Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

Transkript

1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

2 Self-monitorning glykémie: Jak můžeme být úspěšní? Jan Šoupal 3. Interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

3 Hodnocení kompenzace diabetu Glykémie nalačno Glykovaný hemoglobin (HbA 1c ) Profily ze selfmonitoringu pomocí glukometru Kontinuální monitorace glukózy v podkoží

4 Kazuistika 56letá pacientka Obezita 1. stupně dle WHO (BMI 30,5 kg/m 2 ) Arteriální hypertenze (telmisartan, amlodipin) Dráždivý tračník Pozitivní rodinná anamnéza DM 2. typu. Bratr, sám nemocný s DM 2. typu, při rodinné oslavě změřil své sestře glykémii vlastním glukometrem. Glykémie byla 19,6 mmol/l. Pro jistotu provedli kontrolu ještě ráno nalačno, glykémie byla 15,1 mmol/l. Následující den přichází k lékaři.

5 Které vyšetření je v tuto chvíli nejvhodnější pro potvrzení diagnózy diabetu 2. typu? 1. Vyšetření glykémie z venózní krve nalačno. 2. O-GTT 3. Vyšetření glykémie z kapilární glykémie. 4. Nepotřebuji provádět další vyšetření, 2 vysoké hodnoty z glukometru k diagnóze postačují. (jediná odpověď možná)

6 Diagnóza diabetu dle ADA American Diabetes Association Je založena na venózní glykémii nalačno. Normální: < 5,5 mmol/l Mírná hyperglykémie na lačno: 5,5 6,6 mmol/l Diabetes: 6,9 mmol/l (při 2 měřeních)

7 O-GTT Stanovení glykemie 2 h (ve 120 minutě) po požití 75 g glukózy. Měl by se stanovovat jen u těhotných žen s odlišnými normami pro depistáž gestačního diabetu. Normální: < 7,7 mmol/l Intolerance glukózy: 7,7-11,0 mmol/l Diabetes: 11 mmol/l

8 Stanovení HbA 1c Nezbytné pro monitoraci diabetu. Může být užitečný pro depistáž diabetu v případě urgentního stavu, u pacienta v akutním stavu (stresu). Normální : < 6% «Pre - diabetes» : 6-6,5% Diabetes : > 6,5%

9 Kapilární glykémie Pro monitoraci diabetu. Užitečná pro rychlou orientaci při podezření na diabetes. Užitečná v případě plošné depistáže. Musí se vzít v úvahu, zda je pacient lačný nebo ne. Nezbytné hodnoty mimo normu ověřit stanovaním venózní glykémie. Normální : Podezřelý nález v závislosti na okolnostech: Pravděpodobný diabetes: < 5,5 mmol/l 5,5-11,0 mmol/l 11 mmol/l

10 Kazuistika Druhý den přichází pacientka na kontrolu. V poslední době je více unavená, mírné příznaky diabetu. Glykémie z venózní krve ráno nalačno je 14,8 mmol/l HbA 1c 10,1% (IFCC: 87 mmol/mol) Kreatinin 81 umol/l, urea 6,0 mmol/l Celkový cholesterol: 6,9 mmol/l, HDL: 0,95 mmol/l, TAG: 4,5 mmol/l Potvrzena diagnóza DM 2. typu.

11 Jakou otázku si pokládáme jako první při úvahách o zahájení nebo změně léčby DM 2. typu? 1. Mám zahájit léčbu inzulínem nebo PAD? 2. Jaká je individuální cílová hodnota kompenzace DM (cílový HbA 1c )? 3. Bude pacient potřebovat glukometr nebo ne? 4. Mám pacienta poslat ke specialistovi na diabetologii/endokrinologii? (jediná odpověď možná)

12 Jaká je INDIVIDUÁLNÍ cílová hodnota HbA 1c? dlouhá krátká < 7% (<53mmol/M) + Pravidelné přehodnocení cílových hodnot v průběhu léčby. Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012 ; 55 :

13 Zahájení léčby DM 2. typu při vysokém vstupním HbA 1c HbA 1c při diagnóze > 9% (75 mmol/mol) PŘÍZNAKY DIABETU NE DUÁLNÍ LÉČBA Metformin + Sulfonylurea/Glinidy Tiazolidindiony Inhibitory a-glukosidáz SGLT-2 inhibitory DPP-4 inhibitory GLP-1 RA Bazální inzulín BAZÁLNÍ INZULÍN + METFORMIN Účinnost+ Možnost titrace Edukace Využití šoku dietních z dg a ostatních Glukometr, režimových proužky Motivační opatření. prvek ANO INZULÍN BAZÁLNÍ INZULÍN IIT (Intenzifikovaná inzulínová léčba), příp. konvenční inzulínové terapie. + METFORMIN Upraveno podle: AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015

14 Kazuistika Léčba metfominem: Léčba zahájena nízkou dávkou 500 mg 1x denně večer S doporučením při dobré toleranci po 1 týdnu zvýšit na 500 mg 2x denně (ráno a večer). CAVE: dráždivý tračník u této pacientky Léčba bazálním inzulínem v iniciální dávce 0,2-0,3 U na kilogram tělesné hmotnosti. Pacientka váží 70 kg -> 0,2 U x 70 kg = 14 U.

15 Za těchto okolností, co si myslíte o vhodnosti selfmonitoringu glykémie? 1. Měl by se provádět systematicky. 2. Může a nemusí být vhodný. 3. Je zbytečný a není u takových pacientů v odborných doporučeních. (pouze jedna správná odpověď)

16 Kazuistika Pacientka byla vybavena glukometrem. Po 10 dnech přichází na kontrolu (glukometr stažen do PC) Glykémie ráno nalačno Zvýšena dávka bazálního inzulínového analoga. Pacientka poučena o titraci inzulínu podle selfmonitoringu. Diasend: program pro stažení glukometrů

17 Kazuistika 6 měsíců od diagnózy diabetu. HbA 1c 7,8 % (62 mmol/mol), před zahájením léčby byl 10,1 % Glukometr opět stažen do počítače.??? Doporučeno stanovení glykémií po jídle a v noci. Diasend: program pro stažení glukometrů

18 Kazuistika Za 3 měsíce přichází pacientka opět na kontrolu. HbA 1c 7,6 % (60 mmol/mol), glykémie nalačno 7,2 mmol/l Glukometr opět stažen do počítače. Postprandiální hyperglykémie Diasend: program pro stažení glukometrů

19 Kazuistika Srovnání selfmonitoringu glykémií.??? S odstupem 3 měsíců Diasend: program pro stažení glukometrů

20 Postprandiální hyperglykémie (PPG) Rizikový faktor KV komplikací i smrti z kardiovaskulárních příčin Donahue RP. Postchallenge glucose concentration and coronary heart disease in men of Japanese ancestry. Honolulu Heart Program. Diabetes.1987;36:

21 Podíl postprandiální glykémie a glykémie nalačno na hladině HbA 1c PPG se významně podílí na hladině HbA 1c U HbA 1c < 8,4% se na jeho hodnotě PPG podílí přibližně z 50% Ve všech skupinách, PPG přispívá k HbA 1c alespoň ze 30% Glykémie nalačno Postprandiální glykémie Upraveno podle: Monnier L. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care. 2003;26:

22 Kazuistika Jak bychom mohli upravit léčbu u naší pacientky? Postprandiální hyperglykémie Diasend: program pro stažení glukometrů

23 Jak můžeme ovlivnit postprandiální glykémii? Dietou (například jídla s nízkým glykemickým indexem) Fyzickou aktivitou Snížení PPG při léčbě gliptiny a GLP-1 agonisty Perorálními antidiabetiky Glinidy Inhibitory alfa glukosidázy DPP-4 inhibitory SGLT-2 inhibitory Injekční léčba Baseline Sitagliptin Exenatid Rychle působící inzulínová analoga GLP1 agonisté

24 Kazuistika Po 3 měsících přichází pacientka opět na kontrolu. HbA 1c 6,6 % (49 mmol/mol), glykémie nalačno 6,2 mmol/l. Glukometr opět stažen do počítače. Metformin 2g/d DPP-4 i + (linagliptin 5 mg) + Bazální analog (glargin 24 U/d) + EDUKACE? Diasend: program pro stažení glukometrů

25 Jak nejlépe hodnotit kompenzaci pacientů s diabetem? LIMITACE TŘI PILÍŘE MODERNÍHO SELFMONITORINGU Hypoglykémie SMBG? CGM Glykemická variabilita! Glykovaný hemoglobin SMBG Self-monitoring of blood glucose, CGM - Continuous glucose monitoring

26 Závěr Selfmonitoring pomocí glukometru je základem selfmonitoringu diabetu. Měl být strukturovaný. Lepší orientaci umožní analýza dat po stažení glukometru do PC. Umožňuje ušít léčbu na míru. Budoucností selfmonitoringu je kontinuální monitorace glukózy v podkoží (CGM).

27 Děkuji za pozornost.

28 Otázky? Odpovědi!