Co by měl vědět anesteziolog o diabetu?

Transkript

1 Co by měl vědět anesteziolog o diabetu? Milan Kvapil FN v Motole a UK 2. LF

2 Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr

3 Již staří.znali diabetes

4 Zázrak zvaný inzulín

5

7 Glukóza

8 Inzulín a jeho receptor

9 Diabetes mellitus Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení 90% tvoří diabetes 2. typu

10 Diagnostická kritéria diabetu Glykémie nalačno 5,6-7,0 mmol/l = hraniční glykémie nalačno > 7,0 mmol/l = DM náhodná glykémie > 11,1 mmol/l = DM ogtt glykémie ve 120. min. > 7,8 mmol/l = PGT glykémie ve 120. min. > 11,1 mmol/l = DM

11 Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c glykémie čas průměrná glykémie

12 Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c glykémie odběr integrál - vliv času čas

13 Dg DM a Glykohemoglobin HbA 1c Glykovaný hemoglobin vyšší než 4,75% svědčí pro diabetes

14 Současná klasifikace DM (ADA) Diabetes mellitus typ 1 autoimunní nebo idiopatický (absolutní nedostatek inzulínu v důsledku selektivní destrukce B buněk pankreatu) Diabetes mellitus typ 2 Jiné specifické typy diabetu (genetické defekty B buněk a účinku inzulínu, choroby exokrinního pankreatu, endokrinopatie, vyvolané léky či chemikáliemi, infekce, genetické syndromy) Gestační diabetes mellitus

15 Změny FG, PPG, IR a IRI v čase Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6

16 Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální REZISTENCE DEFICIENCE

17 Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress), rezistencí, vysokými TG,a nízkými HDL, a také LDL - C REZISTENCE DEFICIENCE Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress) a LDL - C

18 . DIABETES inzulínová sekrece glykémie let

20 Hypoglykémie - definice Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy arbitrárně stanovené hranice 3,5 mmol/l - dolní hranice normy 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí (neuroglykopenie)

21 Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence hypoglykémie Incidence komplikací min. A1c max.

22 ACCORD INTERVENCE HYPERGLYKÉMIE N Engl J Med 2008

23 ACCORD n = vliv intervence hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie Intenzivní terapie hyperglykémie s cílem dosažení glykovaného hemoglobinu pod 6% (DCCT) N Engl J Med 2008

24 ACCORD v r zastavena větev s intervencí hyperglykémie pro zvýšený počet úmrtí v intenzivně intervenované větvi (257 vs 203) NEJM 2008

25 Circulation 1975

26 Jpn Circ J 1998

27 Jpn Circ J 1998

28 Hypoglykémie = riziko smrti Hypoglykémie je prognostickým ukazatelem pro přežívání u AIM hypoglykémie může precipitovat akutní koronární ischémii hypoglykémie je stressor stress je u diabetiků startován na vyšší hodnotě glykémie proti zdravým riziko hypoglykémie roste se zvyšující se dobou trvání diabetu riziko hypoglykémie je definováno i terapeutickou modalitou riziko hypoglykémie se může zvyšovat v inverzní závislosti na hodnotě A1c

30 Terapie diabetes mellitus I. typu

31 Intenzivní léčba inzulínem systém mnohočetných dávek inzulínu selfmonitoring úprava dávky inzulínu podle aktuální glykémie, množství jídla, fyzické aktivity edukace

32 Schéma IIT

33 Krátkodobě působící analoga lispro (HUMALOG) aspart (NOVORAPID) glulisin (APIDRA)

34 Lispro i.v. Farmakokinetika Farmakodynamika Serum konc., ng/ml 10 1 Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) Rychlost infúze glukózy mg/min Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) Time, hr Time, hr

35 Analoga inzulinu

36 Analoga inzulinu

37 Dlouhodobě působící analoga glargin (LANTUS) detemir (LEVEMIR) NPL (?)

38 CSII INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE

39 CSII KONTINUÁLNÍ NEINVAZIVNÍ MONITORING INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE

40 Terapie diabetes mellitus I. typu Pokrok technologie CSII Kontinuální senzory Pokrok biotechnologie Transplantace vypěstování beta buňky

41 Terapie diabetes mellitus 2. typu

42 Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie METFORMIN Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6

43 Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie Metformin + PAD + Inzulin 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6

44

45 Efekt GLP 1 je závislý na glykémii Placebo GLP PBO GLP PBO GLP-1 20 PBO GLP-1 Glucose (mg/dl) * * * * * * * Insulin (pmol/l) * * * * * * * * Glucagon (pmol/l) 10 * * * * Čas (min) Čas (min) Čas (min) N = 10; Mean ±SEM; *P < Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:

46 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté inkretinová mimetika (exenatid) inkretinová analoga (liraglutid)

47 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté GLP1 Inaktivní GLP 1

48 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 GLP1 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Inaktivní GLP 1

49 Sitagliptin Placebo Metformin 1g hypoglykémie (%) Sitagliptin a riziko hypoglykémie vždy NS 5 0 Charbonnel Aschner Rosenstock Goldstein Scott Raz

50 Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii postprandiální glykémie Hladina plazmatické glukózy 7 mmol/l inzulín lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6

51 Léčba nočním/bazálním inzulínem INSULIN PAD NOC DEN

52 Léčba I. Nespecifická intervence postprandiální hyperglykémie glykémie (mmol/l) snídaně oběd večeře

53 Léčba I. Nespecifická intervence postprandiální hyperglykémie glykémie (mmol/l) pokles FG sníží celodenní glykemický profil včetně PPG - 4,0 mmol/l snídaně oběd večeře

54 4T Bazální inzulín má stejný efekt a nižší riziko hypoglykémie

55 Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii Hladina plazmatické glukózy postprandiální glykémie 7 mmol/l lačná glykémie Relativní funkce β- buněk inzulínová rezistence sekrece inzulínu Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6

56 EBM

57 EBM bere vše

58 Co po metforminu? Pomůže EBM? sulfonylurea? a která? glinidy? glitazony? gliptiny? akarbóza? agonisté GLP 1? inzulín? nebo něco jiného? Celkem 295 dvou- a troj kombinací Celkem 590 S orlistatem

60 Komplikace diabetu Pozdní komplikace jsou důvod Chart Titlepro terapii DM Komplikace DM Akutní Chronické hyperglykémie hypoglykémie specifické nespecifické retinopatie neuropatie nefropatie ateroskleroza diabetická noha

61 Komplikace komplikací ICHS manifestace kardiální insuficience autonomní neuropatie atonie žaludku, retence moči, maligní arytmie nefropatie zhoršení renální insuficience, hyperhydratace

63 UKPDS 2008 potvrzení smyslu (Steno II, DCCT/EDIC, ADVANCE) % Incidence per 1000 pacientů/rok <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-< HbA 1c (%) Infarkt myokardu Mikrovaskulární komplikace UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

64 Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence hypoglykémie Incidence komplikací min. A1c max.

65 Cílová glykémie pro intenzivní péči? Studií je hodně Názorů ještě více

66 Studie on Mar. 24, 2008.

67 Studie on Mar. 24, 2008.

68 EBM 4. Expert opinion

69 Cílová glykémie pro intenzivní péči? Výška glykémie definuje metabolický status organizmu a rezervy regulačních systémů Hyperglykémie škodí sama o sobě, je současně signálem selhávání zpětných vazeb, vyčerpání rezerv Až na výjimečné situace, bude organizmu prospívat normoglykémie Předpokladem je vyloučení rizika hypoglykémie iatrogenní etiologie,..ale

70 Cílová glykémie pro intenzivní péči! Rozpor, mezi výsledky dosaženými na chirurgických a ostatních ICU vede k úvaze, že. Cílová glykémie musí být stanovena individuálně I s ohledem na potenciální přínos normoglykémie

72 Snad důležité, možná i zajímavé Diabetes mellitus Nová diagnostická kritéria DM2 je progresivní nemoc s nutností extenze terapie Hypoglykémie minimalizovat riziko Vliv terapie diabetu na. Analoga inzulínu Terapie DM 2 typu se mění, inkretinová léčba Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie - individuální Závěr

73 Děkuji za pozornost