NOVÉ PŘÍSTUPY K ŘEŠENÍ DISLOKACÍ SLEZU U SKOTU

ČESKÁ BUIATRICKÁ SPOLEČNOST CZECH ASSOCIATION FOR BUIATRICS IČO: 67007309, Palackého 1-3, 612 42 Brno, Tel: 541 562 402 Fax: 549 248 841, e-mail: hrubai@vfu.cz Klinika chorob přežvýkavců VFU Brno a SBORNÍK REFERÁTŮ ODBORNÉHO SEMINÁŘE NOVÉ PŘÍSTUPY K ŘEŠENÍ DISLOKACÍ SLEZU U SKOTU Odborný garant: Prof. MVDr. Bohumír Hofírek, DrSc. MVDr. Jan Šterc, Ph.D., MVDr. Tomáš Haloun VETfair, Hradec Králové, 12.4.2008

10. LET ČINNOSTI ČESKÉ BUIATRICKÉ SPOLEČNOSTI Před 10 lety byla založena Česká buiatrická společnost. Při této příležitosti bych chtěl poděkovat všem přednášejícím, kteří v uplynulých letech přednáškami obohatili její činnost. V oblasti infekčních chorob to byli zejména prof. Pospíšil, prof. Smola, prof. Čížek, prof. Pavlík, prof. Hofmann, prof. Baumgartner aj. V oblasti poruch látkové výměny se angažovali prof. Stanfenbiel, Doc. Pechová, prof. Hofírek, Doc. Pavlata. S pozitivním ohlasem se setkaly také přednášky věnované výživě prof. Dvořáka nebo také poruchám reprodukce Doc. Doležela. Mimořádnou pozornost vzbudil seminář věnovaný chirurgii a ortopedii skotu autorského kolektivu MVDr. Šterce. Soubor referátů věnovaný problematice mastitid si zasloužil rovněž mimořádnou pozornost. Významným a podnětným seminářem rozšiřujícím diagnostické možnosti v buiatrické praxi se stal seminář věnovaný ultrasonografii (Dr. Franz). Do dalšího desetiletí činnosti České buiatrické společnosti si dovoluji popřát mnoho úspěchů a trvalý zájem českých buiatriků. Prof. MVDr. Bohumír Hofírek, DrSc. Prezident České buiatrické společnosti

Obsah: Dislokace slezu u dospělého skotu výskyt, příčiny, diagnostika a léčba... 7 K. Doll Laparoskopická abomazopexe levo- nebo pravostranné dislokace slezu u skotu... 12 Dr. Heinz Janowitz Instrumentarium pro laparoskopickou repozici dislokace slezu Dr. Rolf Fritz, Dr. Fritz GmbH Zkušenosti s řešením LDS laparoskopickou metodou v ČR... 19 Haloun T., Vokřálová J. Nový prostředek v léčbě poruch a ovlivňování říjového cyklu u krav a jalovic... 21 MVDr. Libor Borkovec, Pfizer 5

DISLOKACE SLEZU U DOSPĚLÉHO SKOTU VÝSKYT, PŘÍČINY, DIAGNOSTIKA A LÉČBA K. Doll Výskyt V posledních 50ti letech se u dojnic kontinuálně zvyšovala četnost výskytu dislokace slezu (DS). V novějších severoamerických studiích je udáváno, že v současnosti je DS postihováno průměrně 3-5 % laktací (laktační incidence). V některých stádech ale incidence přesahuje i 10 %. Postihována jsou především klasická mléčná plemena jako holštýnské, ayshirské, guernseyské, jerseyské, hnědé švýcarské a kříženky simentálského s red holštýnem. Oproti tomu u krav německého Fleckvieh plemene je toto onemocnění stále zřídkavé (laktační incidence 0,15 %; Berchtold a Prechtl, 2007), ačkoli užitkovost u tohoto plemene v posledních desetiletích značně stoupla. Nápadné je, že drtivá většina případů cca 80 % - levostranných dislokací slezu (LDS) vzniká v prvých čtyřech týdnech po otelení. Toto období se vyznačuje hormonálními změnami, vysokou metabolickou zátěží ve spojitosti s přechodem na krmnou dávku bohatou na energii a škroby a poměrně chudou na strukturální vlákninu. Příčiny Zdá se být jisté, že naplnění slezu plynem předchází porucha motility (hypotonie nebo atonie). Ta způsobuje, že plyn, který se dostává do slezu z předžaludku společně se zažitinou nebo se zde tvoří, neuniká zpět do předžaludku, případně, že není přes pyloru transportován dále do tenkého střeva. Nahromadění plynu vede k tomu, že se fundus slezu posouvá pod čepcem a ventrálním bachorovým vakem doleva a se zvyšujícím se naplněním plynem táhne slez (jako nafukovací balon) nahoru mezi bachor a stěnu břišní. Při méně časté pravostranné dislokaci se může plynem a tekutinou naplněný slez ještě navíc přetočit - překlopit doleva = volvulus slezu, do kterého mohou být zapojeny - zahrnuty i kniha a čepec. V četných experimentálních a epidemiologických studiích byly vysledovány různé rizikové faktory (např. krmné dávky s vysokým podílem jádra a chudé na strukturální vlákninu, náhlé změny v krmné dávce, metabolické poruchy, genetické vlivy), které zvyšují pravděpodobnost vzniku DS, ale vlastní příčina onemocnění zůstává stále neznámá. Novější studie se zaměřují na možné poruchy inervace stěny slezu. U pacientek s DS byla prokázána zvýšená aktivita neuronové syntázy oxidu dusného jakož i snížená citlivost k acetycholinu. Dle našich sledování existují výrazné meziplemenné rozdíly v obsahu neurotransmiterů substance P (SP) a vasoaktivní intestinální polypeptid (VIP) ve stěně slezu. U zdravých německých holštýnských krav byl v porovnání s příslušnicemi plemene Fleckvieh obsah motilitu stimulující sustance P snížený, zatímco tlumící VIP byl zvýšený. Společně s dalšími faktory by toto mohlo vysvětlovat, proč jsou holštýnské dojnice dislokací slezu postiženy častěji. Diagnostika K svědomité veterinární péči patří důsledné, případně opakované vyšetřování nemocných krav na přítomnost DS. K tomu patří korektní provádění perkuse a balotáže spojené s auskultací v celém rozsahu žebry vyztužené stěny břišní na levé i pravé straně. Při normální DS jsou slyšitelné více či méně intenzivní zvonivé a šplouchavé zvuky. Rektálně je při přesunutí na levou stranu slez palpovatelný jen v případech extrémní dilatace. U pendlujícího slezu není DS prokazatelná kdykoliv. Všechny krávy se sníženým příjmem krmiva a/nebo ketózou je tedy nutno vyšetřovat na DS opakovaně, i když se v popředí zdá stát jiné onemocnění. K upřesnění diagnózy LDS slouží dvojí auskultace to znamená na levé straně auskultace jak v hladové jámě, tak i v interkostálních prostorech, čímž prověříme zda přítomné bachorové rotace jsou v oblasti předpokládané LDS slyšitelné zeslabeně či jsou dokonce neslyšitelné. Další možností je nechat foukat vzduch sondou do bachoru a současně auskultovat. (V hladové jámě jsou slyšitelné bublavé zvuky. Tam kde slez odtlačuje bachor od břišní stěny nejsou stejně silné). Sonograficky je možno prokázat kontury přesunutého slezu i v něm se nacházející různě echogenní zóny (plyn, tekutina). Ve sporných případech pomůže punkce (ph obsahu slezu je většinou výrazně pod 4), laparoskopické vyšetření nebo diagnostická laparotomie. K laboratorním nálezům svědčícím pro DS patří zvýšený obsah chloridů v bachorové tekutině (nad 30 mmol/l v důsledku abomaso-ruminálního refluxu) současně s hypochloremickou metabolickou alkalózou. 7

Léčba levostranné dislokace slezu U nekomplikovaných LDS jsou dobré šance na vyléčení (přes 90 %): terapeutické neúspěchy jsou většinou zapříčiněny interkurentními onemocněními (paznehtů, mastitis, atd.), které je proto nutno zohlednit při stanovování prognózy. 1) Konzervativní postupy Repozice slezu válením: Po položení pacienta na levou stranu tíha bachoru jakož i silné rozhoupání stěny břišní způsobí, že se slez zreponuje a vyprázdní. Jen zřídka je nutné uvést zvíře do hřbetní polohy. Takováto repozice není možná, pokud se již vytvořily fibrinózní adheze mezi slezem a stěnou břišní (např. v důsledku vředu). Nevýhodou této jednoduché metody je vysoké procento recidiv (většinou již během následujících dní). 2) Laparotomie s omentopexií nebo abomasopexií Laparotomie zprava s omentopexií (Dirksen, 1962): Tato metoda byla v Německu dlouhou dobu standardní metodou při léčbě LDS. Postup: Přístup v pravé slabině, zavedení jehly s napojenou hadičkou doleva přes bachor a punkce kopule slezu. Po vypuštění plynu následuje repozice slezu levou rukou zavedenou podél stěny břišní pod bachor a přesouvání orgánu ležícího pod bachorem do prava. Následně je vytažena velká opona z rány, vyhledán pylorus a tažen rovněž na úroveň laparotomické rány. Pro omentopexi se do velké opony upevňuje silným umělohmotným vláknem (metric 8) oválná perlonová destička asi na dlaň daleko od pyloru (obr. 1a). Na dlaň daleko kaudálně od ventrálního okraje rány je proveden malý řez kůží. Do tohoto místa jsou zevnitř vyvedena volná vlákna probodnutím břišní stěny. Na tato vlákna je následně navlečen perlonový knoflík, který je (jako opora) uložen do podkoží (obr. 1b). Alternativně je mnohými operatéry do rány pouze všívána velká opona při uzavření stěny břišní. Laparotomie zleva s ventrální omentopexí (Lagerweij a Numans, 1962): Při této tzv. utrechtské metodě je dutina břišní otvírána zleva trochu níže než při normální laparotomii tak, aby bylo možno se snadno dostat ke kopuli slezu. Do nyní viditelného záhybu opony je na cca 10 cm úseku na velkém zakřivení slezu založeno 2 m dlouhé umělohmotné vlákno. Následně je vypuštěn plyn ze slezu a oba přibližně stejně dlouhé konce vláken jsou vyvedeny skrz stěnu břišní zevnitř ven s pomocí rovné šicí jehly pod manuální kontrolou vpravo paramediálně do oblasti pupku v odstupu cca 5 cm od sebe (obr. 2). Pomocník, který předtím prostřednictví protitlaku (např. jehelcem) označil správné místo pro vyvedení, vytáhne vlákna ven a po repozici slezu je zauzlí přes svitek obinadla. Po asi třech týdnech se vlákna odstřihují těsně u stěny břišní. Mezitím se vytvořily lokální srůsty, které zabrání recidi- Obr. 1a,b: Omentopexe zprava za použití perlonové destičky (z Dirksena, 2002). 8

Obr. 2: Laparotomie zleva a ventrální abomasopexe (podle Turnera a McIllwraitha, 1983). vě. Předností této metody je přímý přístup ke slezu, např. při existenci fibrinových adhezí mezi ním a levou stěnou břišní. Nevýhodou je špatná dosažitelnost ventrálního místa vyvedením vláken u krav velkého rámce a nutnost přítomnosti druhé osoby k vyvlečení a zauzlení vláken. Paramediální abomasopexe (Straiton a McIntee, 1959; Lowe a Loomis, 1965): Tato metoda je prováděna především na severoamerických klinikách. Ve zdejších zemích bylo považováno fixování krávy k operaci v hřbetní poloze za příliš namáhavé, proto se tento postup neprosadil. Přitom má tato metoda několik předností: po otevření dutiny břišní leží slez přímo v operačním poli. Může být přitom důkladně vyšetřena stěna slezu a eventuálně přítomné vředy mohou být vnořeně přešity. Fixace slezu následuje natrvalo v korektní fyziologické lokalizaci. S pomocí moderního hydraulického prokládacího stolu (např. operační stůl firmy Bartmann) může být zvíře uvedeno do hřbetní polohy pohodlně. Postup: po odpovídající přípravě operačního pole a infiltrační anestezii se otevírá stěna břišní na dlaň od linea alba začínajíc asi 8 cm kaudálně od processus xiphoideus v délce 20 cm (obr. 3). Díky hřbetní poloze zaujímá slez většinou normální polohu. Pokud je to nutné, bývá reponován a případně je vypouštěn plyn jehlou s napojenou hadičkou. Pro fixaci se přišívá asi 8 cm dlouhý úsek levé strany velkého zakřivení pomocí jednoduchého pokračovacího stehu nebo několika U stehy k pobřišnici a k vnitřnímu listu pochvy přímého svalu břišního. Následuje uzavření dutiny břišní ve třech vrstvách. Na naší klinice se osvědčilo překrýt ránu jednou náplastí z humánní medicíny (Tegaderm TM + Pad-Pflaster, firma 3M HealthCare). 3. Perkutánní fixace slezu Blind-Stich ( slepý steh ) metoda (Hull, 1972): Při ní je slez přišit naslepo vpravo paramediálně k břišní stěně po uvedení zvířete do hřbetní polohy. Kvůli riziku možných komplikací by se tato metoda již neměla používat. Toggle Pin nebo Bar Suture metoda (Grymer a Sterner, 1982) = perkutánní fixace kolíčky: Nejprve je vyznačena pravá mléčná žíla voskovou křídou, aby bylo vyloučeno její nechtěné nabodnutí, protože ve hřbetní poloze není rozpoznatelná. Následuje příprava operačního pole (mezi linea alba, pravou mléčnou žílou, mečovou chrupavkou a pupkem) vystříháním nakrátko a desinfekcí. Zvíře je povaleno na pravý bok a poté převaleno do hřbetní polohy. Prostřednictvím silného rozhoupání břišní stěny je dosaženo repozice, takže pak plynem naplněný slez naléhá na ventrální břišní stěnu. Pokud je možno lokalizovat v popsaném poli slez na základě jasných Obr. 3: Paramediální abomasopexe (podle Turnera a McIllwraitha, 1983). 9

zvonivých zvuků při perkusi spojené s auskultací vpichuje se zde trokar (speciální nebo jednoduchý trokar na telata) do slezu. Správný zásah se pozná podle unikajícího plynu nebo podle vystupujícího obsahu slezu (ph menší než 4). Objímkou trokaru je pak do slezu zasunut kolíček mající ve svém středu připevněné 30 cm dlouhé polyamidové vlákno (obr. 4). Zasouván je pomocí kovové sondy (zahnuté, aby mohla propadnout do slezu). Po vytažení objímky trokaru je třeba pomocí peánu zajistit napnutí vlákna na vstupu do břišní stěny. Následně se cca 5 cm kaudálně od prvního (kraniálně pozn. překladatele) zavádí stejným způsobem druhý kolíček a objímkou trokaru se vypustí plyn ze slezu. Volné konce vláken se zauzlí přes dva položené svitky obinadla. Pokud dojde k silnému otoku rány, musí se obinadla odstranit. Po 3 4 týdnech je třeba vlákna přestříhnout těsně u břišní stěny. Úspěšnost této metody se udává 88 %. Repozice a fixace slezu je ztížená, pokud slez obsahuje příliš málo plynu, nebo když je příliš málo naplněn bachor (chybí opora). Komplikace mohou nastat z následujících příčin: nechtěné nabodnutí bachoru nebo volné dutiny břišní nebo chybná fixace slezu v blízkosti pyloru (narušení pasáže) jakož i infekce rány. Laparoskopická repozice a fixace slezu (metoda dle Janowitze, 1998 a Christiansena, 2004): Podobně jako při předchozí Toggle-pin metodě se slez po repozici fixuje v pravé ventrální břišní stěně, což probíhá, jakož i vypuštění slezu, pod endoskopickou kontrolou. Podrobný popis je v tomto sborníku v příspěvku dr. Janowitze. Léčba pravostranné dislokace slezu Prostá pravostranná dislokace slezu má tak jako levostranná DS příznivou prognózu. Podstatně jiná je situace u volvulu slezu trvajícího více než 24 hodin a především u stavu, kdy je do přetočení zapojena i kniha a čepec. Pokud stěna slezu získala hnědočervenou nebo dokonce nazelenalou barvu v důsledku déletrvající poruchy cirkulace, je již stěží možné očekávat uzdravení. Obdobné je to v situaci, kdy jsou již ve velkých cévách přivádějících a odvádějících krev palpovatelné značné trombózy. Indikována je proto vždy okamžitá chirurgická intervence. Pokud není rozsáhlý volvulus zkorigován během několika mála hodin, je nutno počítat s ireverzibilním poškozením ( funkční stenóza s odpovídající poruchou pasáže), i když pacientka přečká první dny po operaci. Pacientky se značnými změnami v krevním Obr. 4: Perkutánní fixace slezu kolíčky dle Grymera a Sternera (1982); lokalizace místa abomasopexe a postup. a = stěna břišní, b = stěna slezu. 10

oběhu je třeba masivně infundovat. V takových situacích se osvědčilo rychlé i.v. podání dvou litrů silně hypertonického roztoku NaCl (7,2%). V případě potřeby je možno po operaci pokračovat v infuzích fyziologickým roztokem (10 40 l). Navíc se doporučuje aplikace glukokortikoidů nebo nesteroidních antiflogistik a antioxidantů (vit. E, Se) k omezení reperfúzních poškození. Operační přístup je veden z pravé slabiny. Prosté dislokace s nepříliš plynem napnutým slezem rotovaným do 180 stupňů se většinou dají zreponovat bez předchozího vypuštění plynu (obr. 5). Za tímto účelem je orgán tlačen plochou rukou doprava kraniálně (téměř ve všech případech se přitom jedná o torzi doleva, tj. proti směru hodinových ručiček). V ostatních případech se ze slezu vypouští plyn jehlou s napojenou hadičkou a následně se reponuje tlakem. Volvulus slezu se napravuje tak, že se kopule slezu s pomocí levého předloktí pohyby podobnými jako při plavání tlačí podél pravé stěny břišní nejprve kraniálně a pak ventromediálně. Repozice rotované knihy se zdaří tehdy, pokud se tekutinou naplněný slez posune pod knihu. Tím se kniha nadzvedne, zakleslé duodenum se natolik uvolní, že je pak možno knihu manuálně zreponovat. Pokud uvedený postup nevedl k úspěchu, je možno do dutiny břišní napustit teplý fyziologický roztok (cca 5 10 l, pomocí irigátoru s hadicí) a docílit určitého vyplavání, které repozici ulehčí. Při masivním přeplnění slezu tekutinou a současných pochybnostech o stavu jeho stěny může být indikováno i vypuštění jeho obsahu prostřednictvím měkké gumové hadice (po založení dvojitého míškového stehu a abomasotomii). Mnohými autory je doporučována pyloromyotomie, tj. protětí svaloviny pyloru až k submukóze, aby se tak ulehčila pasáž zažitiny vrátníkem do duodena. Nejsou ale zatím k dispozici kontrolované klinické studie, které by vyhodnocovaly tento zásah. Před uzavřením dutiny břišní se většinou i při pravostranné dislokaci slezu provádí omentopexe (viz levostranné přesunutí slezu). Adresa autora: Prof. Dr. Klaus Doll, Klinik für Wiederkäuer und Schweine (Innere Medizin und Chirurgie) der Justus-Liebig-Universität Gießen, Frankfurter Str. 110, 35392 Giessen, Deutschland E-Mail: Klaus.Doll@vetmed.uni-geissen.de Obr. 5: a) Prostá dislokace bez volvulu (přitom mírná rotace až do 90 stupňů), b) Rotace doleva o 180 a směr repozice, c) Volvulus s rotací doleva o 360 a směr repozice, d) Úplná repozice a omentopexe (a = abomasum, á = pylorus, b = kniha, b = ostium, omasoabomasicum, c = reticulum a ostium reticuloabomasicum, d = duodenum, e = játra, f = 13. žebro, g = omentum maius, h = perlonová destička k omentopexi, s = linie operační rány; podle Kümpera, 1995). 11

LAPAROSKOPICKÁ ABOMAZOPEXE LEVO- NEBO PRAVOSTRANNÉ DISLOKACE SLEZU U SKOTU Dr. Heinz Janowitz Veterinární praxe, Lübbecke, Westfálsko Tierärztliche Praxis für Groß- und Kleintiere Dr. Heinz Janowitz Grappensteiner Damm 41 32312 Lübbecke info@janowitz-luebbecke.de V posledních letech došlo k výraznému zvýšení počtu onemocnění krav dislokací slezu, protože se změnil chovatelský cíl u mléčného skotu z typu přijímajícího hrubou vlákninu na typ adaptovaný na koncentrované krmivo a došlo ke zvýšení podílu holštýnské krve. Takže v současnosti pozorujeme stoupající tendenci výskytu onemocnění i u hnědého skotu, červenostrakatého skotu a u plemen, u kterých stoupá překřížení holštýnem. Slez, který normálně leží na dně dutiny břišní mírně doprava od středu, může dislokovat buď doleva nebo doprava. Přitom dislokuje mezi bachor a levou stěnu břišní nebo střevní plotnu a pravou stěnou břišní. 80 % všech případů se objeví v prvním měsíci po otelení, ojediněle mohou dojnice onemocnět již před otelením. Dislokace slezu se zřídka mohou také vyskytnout u telat a samčích jedinců. Příčiny vzniku onemocnění nejsou ještě zcela objasněny. Výživářská chyba při rozkrmování dojnice po porodu do počátku laktace velmi často onemocnění spouští. Špatná základní kvalita krmiva zvláště travní siláže může vést ke zvýšenému výskytu onemocnění ve stádě, typické jsou tím jarní měsíce. Přes intenzívní snahu jsou etiologie a patogeneze stále nedostatečně objasněny a preventivní opatření spočívající ve zlepšení podmínek ustájení a krmení většinou dislokaci slezu nezabrání (Fürll, 1998). Dislokace slezu u mléčného skotu Výskyt 1-6 %, v některých stádech až více než 20 % 80 90 % v prvním měsíci post partum Častější po březosti dvojčat a zadržení lůžka Endometritida, mastitida, kulhání, mléčná horečka, ketóza, bachorová acidóza Tepelný stres Nedostatky ve kvalitě krmiva Náhlá změna výživových poměrů Úzký poměr základní objemné krmivo/koncentrát Nadměrný podíl tuků ve výživě Malý podíl jadrného krmiva před porodem Rychlý nárůst podílu koncentrovaného krmiva po otelení Malý podíl hrubých částic potravy (10 15 % > 4 cm) Obsah endotoxinů v krvi Genetické dispozice Jak stanovíme diagnózu? Levostranná dislokace slezu má poněkud chroničtější průběh. Projevuje se střídavou nechutí k příjmu krmiva, klesající mléčnou užitkovostí, hubnutím, střídavým průjmem a stavy zácpy. Často krávy odmítají jádro a objemné krmivo přijímají. Celkový stav zvířete je narušen minimálně, tělesná teplota je normální. Rychle nastupuje sekundární ketóza, ale její ošetření je bez efektu. Podání propylenglykolu nevede ke zlepšení průběhu onemocnění. Při bližším posouzení je nápadné, že zvířata stojí s tupým výrazem a nataženým krkem, strnule zírají dopředu a nepřežvykují. Bachor je v závislosti na době trvání jen mírně nebo málo naplněn, ale levý žeberní oblouk je přitom lehce laterálně vyklenut. Při silném nafouknutí je slez cítit jako balón za posledním žebrem. Poklep prstem nad místem vyklenutí slezu vyvolá při odposlechu fonendoskopem nebo přímo přiloženým uchem typický zvonivý metalický zvuk. Při pravostranné dislokaci slezu vede odlišné uspořádání anatomických struktur k rychlejšímu přetočení a úplnému uzavření výstupu ze slezu. Vedle symptomů, které pozorujeme při levostranné dislokaci, nacházíme u těžkých případů silně narušený celkový stav zvířete, projevy bolestivosti v podobě neklidu, přešlapování a kolikových projevů v podobě inapetence, ileu, vyklenutí břišní dutiny doprava a symptomy šoku. 12

Dislokace slezu se tak stala nejčastějším důvodem větší chirurgické intervence u vysokoprodukčních mléčných krav. Jaké ošetření přichází v úvahu? Úspěšnost konzervativní léčby je velmi omezená a frekvence recidiv je velká. Používá se senná dieta, odplynění slezu punkcí kanylou, válení bez fixace nebo vození zvířete po hrbolaté polní cestě. Medikamentózně lze aplikovat kalcium, infuze fruktózy, podávání propylenglykolu a analgetik, spasmolytik nebo prokinetik. Nápadné zlepšení celkového stavu a obnovení chuti k příjmu krmiva vedou k dalšímu vyčkávání s chirurgickým zákrokem. Dochází však často k poklesu užitkovosti, snížení hmotnosti a metabolické zátěži. Proto by se mělo urychleně po stanovení diagnózy rozhodnout mezi včasnou porážkou a operací. Princip všech chirurgických zákroků je repozice, odplynění a fixace slezu, aby se zabránilo recidivám. Jaké máme chirurgické metody? 1) Operace s otevřením dutiny břišní Ve světě se používají nejrůznější chirurgické metody. Dutina břišní se otevírá v levé nebo pravé slabinové jámě, slez se odplyní, reponuje do normální polohy a fixuje se v ní. V Německu je nejpoužívanější Hannoverská metoda. Na stojícím zvířeti se po otevření z pravé slabiny připevní slez za tukovou řasu plastikovým knoflíkem a umělohmotnou ploténkou k pravé břišní stěně. Tato metoda má velké výhody proti ostatní operačním postupům. Je možné s ní ošetřit jak pravo- tak levostrannou dislokaci, operace se může ukončit preventivním připevněním slezu, i když není dislokován, a její terapeutická spolehlivost je velká, protože se pracuje pod přímou kontrolou zraku. Má ale také své nevýhody. Cena operace činí asi 180,- až 220,- EUR, připočíst je nutné také ztrátu tržeb za mléko vyloučené z dodávky z důvodů použití antibiotické terapie. Při neúspěšné léčbě, když kráva nezačne po operaci přijímat krmivo, není z důvodů ochranných lhůt možná nutná porážka. Pokud se zvířata ihned po operaci vrátí do boxového ustájení, vyskytují se častější komplikace hojení operační rány v místě fixace slezu knoflíkem nebo destičkou. Ošetřování v izolační stáji vede ke zvýšení pracovní náročnosti. U krav většího tělesného rámce se v posledních letech pozorují i přes správně provedenou fixaci stále častější recidivy. Z cenových důvodů se přijatelnost této metody pro zemědělce v posledních letech snížila. 2) Válení s fixací naslepo Při nápravě polohy slezu válením se kráva se 2-3 pomocníky povalí nebo se po aplikaci xylazinu položí do pravé boční pozice a pak se převrátí na záda. Přitom dojde k přemístění nafouknutého slezu do střední polohy. Pak se slez poklepem a poslechem fonendoskopem lokalizuje a naslepo se přes stěnu břišní fixuje. Zavede se trokar přes stěnu břišní a stěnu slezu až do jeho lumina a kovový nebo plastikový kolíček spojený s vláknem se fixuje ve slezu a vlákna se zauzlí pod stěnou břišní. Celý zákrok trvá 20 30 minut a cena činí asi 60,- až 80,- EUR. Když odezní účinek xylazinu, je možné krávu odvést zpět do chléva, antibiotika se nepodávají, při přetrvávajícím nechutenství může být kráva odporažena. Vlákna se pod břichem mohou po 3 4 týdnech odstřihnout a můžeme počítat s tím, že slez je na lokalizované ploše díky peritoneální reakci pevně přirostlý ke stěně břišní. Bohužel existují i některé nevýhody této metody. Je proveditelná jen tehdy, když je dislokovaný slez naplněn dostatečným množstvím plynu. Zákrok je nutné přerušit, nepodaří-li se nám slez ve hřbetní poloze jednoznačně lokalizovat fonendoskopem. Někdy může při pokusech o fixaci slezu dojít k poranění dalších orgánů dutiny břišní. Následkem může být úhyn, ileus nebo přetrvávající poruchy pasáže s dlouhodobě sníženou užitkovostí. Při řešení pravostranné dislokace je nutné si uvědomit, že by mohlo dojít k fixaci slezu, který je přetočen. Celkově je úspěšnost této metody v jednotlivých praxích hodnocena rozdílně, realistická je úspěšnost kolem 60 %. 3) Laparoskopicky kontrolovaná abomazopexe Technické zlepšení metod zpracování obrazu a zlepšení jeho kvality způsobilo v posledních dvou letech boom endoskopie v diagnostice a terapii u zvířat. Po rutinním zavedení v humánní medicíně následovalo použití u koní a malých zvířat. O endoskopických vyšetřeních u skotu bylo v posledních desetiletích referováno jen ojediněle, i když první laparaskopie, endoskopie dutiny břišní, byla provedena Götzem již v roce 1928. Tehdy použil jednoduchý trubkový endoskop. 13

Na kongresu BPT v Braunschweigu v roce 1998 referoval Schiller a Staufenbiel o laparoskopii jako vyšetřovací metodě u skotu, jejích komplikacích a fyziologických poměrech dutiny břišní skotu. Ale až když jsme v roce 1998 publikovali laparoskopickou repozici a fixaci levostranné dislokace slezu u skotu, podařilo se nám vzbudit zájem praktických zvěrolékařů o endoskopii. Mezitím došlo k rozšíření endoskopie v diagnostice a terapii jak v Evropě tak v severní Americe. V následujícím textu bude představena metoda laparoskopické korekce levostranné a pravostranné dislokace slezu. Operace poskytuje poměrně značnou terapeutickou jistotu při operaci v dutině břišní a svou časovou a cenovou náročností odpovídá Grymer-Sternerově perkutánní abomezopexi. Operační postup na stojícím pacientovi Operace je proveditelná jen tehdy, když je slez opravdu dislokován. Po diagnostice, vyholíme, zdesinfikujeme a lokálně znecitlivíme dvě jako dlaň velké plochy v levé hladové jámě a v jedenáctém mezižeberním prostoru. Po přípravě operačního pole a bodné incizi na obou místech se do hladové jámy zavede trokar s magnetickým ventilem o průměru 5 mm, břicho se punktuje a zavede se pneumoperitoneum. Při pomalém posouvání kraniodorzálním směrem nás zvuk vnikajícího vzduchu při otevřeném ventilu ubezpečí o správném zavedení trokaru do břišní dutiny. Odšroubování hlavice trokaru urychlí proudění vzduchu do břicha. Trokar s magnetickým ventilem a zavedeným perforátorem o průměru 8 mm se zavede do dutiny břišní a slouží jako vstup pro laparoskop. Přes silikonovou hadici můžeme obsah vzduchu v dutině břišní ještě zvýšit a zlepšit tak viditelnost.. Posoudí se stupeň dislokace slezu a vzhled serózního povrchu stěny. Vyloučit můžeme také adheze nebo srůsty slezu s levou stěnou břišní. V předposledním mezižeberním prostoru se propíchne zaváděcím trokarem stěna břišní a nasměruje se do dobře viditelného vyklenutí slezu. Operaci provádíme soupravou pro laparoskopické ošetření slezu od firmy Dr. Fritz, Tuttlingen. Halogenový zdroj studeného světla s integrovaným insuflátorem se propojí světlovodivým kabelem s optikou endoskopu. Trokary s magnetovými ventily tlouštěk 5 a 8 mm zajišťují přístup do dutiny břišní. Přímá 0 optika může být alternativně vybavena příručním zdrojem světla. Zaváděcí trokar se skládá z pochvy, ostrého perforátoru a mandrénu, kterým se zatlačí fixační roubík (toggle pin) do dutiny slezu. Novější fixační hřeb (toggle pin) tvoří 4 cm dlouhý roubík se zaoblenými konci a 80 cm dlouhé nevstřebatelné dvojité vlákno. Kleště jako poslední součást soupravy slouží k zachycení vlákna uvnitř dutiny břišní Fixační roubík se zatlačí přes zaváděcí trokar do slezu mandrénem. Slez se přes trubici trokaru kompletně zbaví plynu, a tím se posune ventrálně. Volné konce vláken se spustí do ditiny břišní a všechny istrumenty se ze stěny odstraní. Operační postup na položeném pacientovi V druhé fázi operace se kráva podáním 40 mg xylazinu položí na pravý bok a pak přetočí do hřbetní polohy. Alternativně je možné použít operační vůz firmy Bartmann, Lübbecke, krávu upevnit a přetočit o 180. Na dlaň daleko doprava a kraniálně od pupku se připraví operační pole 10x10 cm pro druhou část operace. Trokary s magnetickými ventily pro laparoskop a kleště se zavedou do dutiny břišní a pokusíme se nalézt vlákno. Většinou se táhne příčně od místa vpichu přes bachor směrem ke slezu, který se zpět přemístil do pravého ventrálního kvadrantu. Vlákno identifikujeme, zachytíme do kleští a opatrně vytáhneme z dutiny břišní. Instrumenty se odstraní a v dutině břišní se nacházející vzduch se vypustí přes otevřené trokary. Nyní se vlákny přitáhne slez na místo jeho fixace a vložením smotku gázy mezi vlákna se vytvoří opora vlákna zevně stěny břišní a přes ní se obě vlákna zauzlí, tak aby měla mírnou cca 5 cm vůli pro případný otok stěny břišní. Místa vpichu se ošetří antiseptickým sprayem a většinou se zhojí dobře i bez sutury. Lehkým tahem za smotek gázy se dá přezkoušet, jakou silou je slez fixován. Parenterální antibiotika nejsou nezbytná. Fixaci slezu k ventrální stěně břišní uvolníme nejdříve za 3 4 týdny, abychom dosáhli pevného a trvalého srůstu slezu se stěnou břišní. Laparoskopie tedy nejen ulehčila spolehlivou diagnostiku, ale umožnila také chirurgickou korekturu. Proti laparotomii je mnohem méně invazivní a může se kdykoli opakovat. Velikost, naplnění plynem a stupeň naplnění potravou slezu ani bachoru provedení operace nevadí. Zvláště hodně dilatovaný slez nebo naopak velmi malým množstvím 14

plynu nafouklý slez se dá dobře pod kontrolou zraku punktovat a připevnit ke stěně břišní. Předejde se chybnému nabodnutí pylorické části slezu a poškození ostatních orgánů dutiny břišní. Pro operaci tímto způsobem také mluví možnost kontroly změn v dutině břišní, diagnostikovat můžeme změny stěny slezu, tvorbu adhezí a srůsty slezu s bachorem nebo levou břišní stěnou. Ošetření pravostranné dislokace slezu u skotu Prognóza pravostranné dislokace je závislá na tom, jak velká je dislokace slezu a jak je komplikována torzí orgánů, přičemž může být postižena kniha i čepec. V terénních podmínkách se posuzuje naléhavost operace podle výsledků klinického vyšetření. Významnou vypovídací schopnost o závažnosti onemocnění mají tepová frekvence velikost auskultací detekovatelného plynatého slezu, napětí stěny břišní, zapadnutí oka, snížení elasticity kůže, centralizace, symptomy šoku, množství trusu, jeho konzistence a barva. Snažíme se provádět endoskopické ošetření dislokace slezu u všech krav, u kterých se slez nachází ještě pod, resp. za žeberním obloukem. Pokud se vyklenuje již za posledním žebrem kaudálně laparaskopické řešení nevolíme.v těchto případech předpokládáme již torzi s atonií, přeplnění a nahromadění velkého množství tekutiny v luminu. Při pokládání vzniká nebezpečí ruptury slezu a prognózu v takovýchto případech stavíme velmi opatrně. Operační postup při pravostranné dislokaci slezu 1) Založení pneumoperitonea v levé slabině na stojícím pacientovi (zavedení pneumoperitonea z pravé slabiny je velmi těžké pravá ledvina blokuje přístup kaudálně od posledního žebra, omentum a střevní kličky komplikují vpich kaudálně může dojít k aplikaci vzduchu do omentálního vaku). Již při zavádění 5 mm trokaru dojde k přizvednutí peritonea a vznikají rozsáhlé subperitoneální emfyzémy, i bez aktivní insuflace proudí vzduch mezi jednotlivými vrstvami tkání do pravé slabiny. 2) Položení zvířete na pravou stranu tedy na dislokovaný slez a přetočení do hřbetní polohy. 3) Příprava operačního pole, provedení bodných incizí a zavedení 10 mm trokaru a optiky. 4) Prověření polohy slezu, vyloučení torze, posouzení zbývajících orgánů (čepec, kniha, játra, cékum), zhodnocení stavu peritonitidy. 5) Fixace slezu za fundus pod kontrolou zraku. Při pravostranné dislokaci slezu s torzí jsou velké části slezu a celá kniha pokryty omentem. Jen kaudálně za okrajem opony slez vykukuje ven a může se trokarem odplynit. Po tomto ošetření se kráva převede do nastlaného boxu a zavede se jí infuze 5 10 l fyziologického roztoku. Po 12 hodinách se provede druhá laparoskopie. Plnohodnodnotnost retorze můžeme zhodnotit podle polohy jater, knihy nebo slezu. Zřetelně by měla být patrná kaudálně uložená pylorická část slezu. Nyní se zavede roubík (toggle pin) do lumina slezu, instrumenty se odtraní a do dutiny břišní přivedený vzduch se přes trokary vytlačí. Kráva se přetočí zpět do pravé boční polohy. Slez se za vlákna přitáhne na místo, kde má být fixován, obě vlákny od roubíku se propíchnou skrz smotek gázy a zauzlí se. Vláknům poskytneme při dotahování vůli cca 5 cm, což je naznačeno černými značkami na komerčně vyráběních implantátech, aby rána měla prostor při otoku a vlákna se nezařezala do kůže. Místa vstupu trokarů přes kůži se lokálně ošetří antiseptickým sprayem a většinou se zhojí sekundárně bez komplikací. Lehkým tahem za smotek gázy ověříme napětí fixačních vláken a polohu slezu. Parenterální aplikace antibiotik není nezbytná. Fixační stehy můžeme vyjmout po 3 4 týdnech, kdy již můžeme počítat s dlouhodobým srůstem stěny slezu se stěnou břišní. Připevnění slezu pod endoskopickou kontrolou se díky dobrým operačním výsledkům v Německu rychle etablovalo (Janowitz, 1998). Frekvence recidiv zjištěná různými studiemi je uváděna shodně na úrovni 1 3 % (Leeuwen a Müller, 2002). Spolehlivost metody byla na základě klinické studie prověřena v rámci dizertační práce (Seeger, 2004). Od roku 1998 do roku 2007 byla v naší praxi výše popsaná dvoustupňová operace provedena u více než 3000 pacientů, jednostupňová operace v roce 2004 u 50 pacientů. Položení a přetočení dojnice do hřbetní polohy je obtížné a vyžaduje více času, ale má své výhody. Laparoskopie omezená pouze na vstup z levé hladové jámy poskytuje velmi omezený přehled o stavu dutiny břišní, při paramediální laparoskopii může být posouzena téměř celá dutina břišní. Asi 10 % pacientů vykazuje příznaky peritonitidy s vysráženým fibrinem, zmnoženou peritoneální tekutinou a někdy i nálepy hnisu. Tato zvířata 15

ošetřujeme po operaci antibiotiky. Velikost, barva a konzistece jater poskytuje informaci o funkci jater a metabolismu a umožňuje indikovat intenzívní pooperační ošetření. Dvě třetiny nám předvedených pacientů vykazovaly endometritidu a onemocnění pazanehtů. Přetočení dojnice do hřbetní polohy usnadnilo zpravidla vyprázdnění děklohy, a když už kráva ležela na operačním stole, tak jsme měli možnost zkontrolovat stav paznehtů, a provést jejich ošetření. Prognosticky důležité bylo vytvořit si názor na primární onemocnění, které mohlo vést k dislokaci slezu, a zavést jeho léčbu. Principem fixace slezu roubíkem je úmyslné vyvolání lokální peritonitidy mezi slezem a stěnou břišní. U dojnic ve špatném imunitním stavu (horečka, horečnátá endometritida, silné ztučnění, geneticky podmíněná vysoká mléčná užitkovost, ztučnění jater, dlouhodobé onemocnění) aplikujeme antibiotika intraperitoneálně, protože by se u nich mohla rozvinout rozsáhlá peritonitida. Pro vyvolání dostačujících adhezí mazi slezem a stěnou břišní ponecháváme fixační stehy na svém místě 3 až 4 týdny. Pokud dojde u dojnic k pooperační flegmóně břišní stěny nebo ke zvýšení teploty trvajícímu několik dnů, tak je výhodné vlákna vyjmout již za 8 až 10 dní. Jednostupňová operace podle Christiansena nebo Barisaniho našla své uplatnění v několika praxích v Německu, severní Itálii a Holandsku (Christiansen, 2003). Na rozdíl od Christiansena, který používá pomocné vlákno, které lancetou protáhne ventrální břišní stěnou a zavede ho nahoru, kde k němu přiváže vlákno roubíku, aby ho mohl fixovat ke stěně břišní, používá Barisani dlouhý perforační nástroj, do kterého dá přímo vlákno roubíku a zavede jej mezi bachorem a slezem distálně přes stěnu břišní, kde jej fixuje. Při použití pomocného vlákna, je nutné dbát na asepsi při jeho zavádění, aby nebylo dalším zdrojem peritoneální reakce. Zavedení perforačního zavaděče vlákna mezi stěnu břišní a bachor a perforace stěny vyžaduje použití značné hrubé síly a nemusí se vždy podařit vlákno vyvést dostatečně daleko na pravou stranu, zvláště u velkých krav dosáhneme jen na dno břicha a doprava se nedostaneme. Jestli se tím zvyšuje frekvence recidiv, musí být ještě prověřeno. Pokud se nepovede zavaděč dostat mezi bachorem a stěnou dostatečně daleko, provede se klasická dvoustupňová metoda. Operace pravostranné dislokace omentopexí v pravé slabině je velmi názorně popsána panem Kümperem z Giessenu (Kümper, 2002). Předpokladem korektury pravostranné dislokace pod endoskopickou kontrolou je stabilní hřbetní poloha dojnice. Oproti levostranné dislokaci se po zavedení pneumoperitonea provádí všechny ostatní kroky na položeném zvířeti. My používáme operační vůz firmy Bartmann, Lübbecke, který byl speciálně vyvinut pro endoskopii. Alternativně mohou být končetiny dojnice po položení připevněny ke stěně nebo k čelnímu nakladači traktoru. Čistá pravostranná dilatace a dislokace slezu může být ošetřena abomazopexí, při torzích do 180 můžeme dosáhnout retorze a abomazopexe. Dislokace s torzí větší než 180 a nahromaděním velkého množství tekutiny ve slezu vyžaduje laparatomii na stojícím zvířeti, protože položení krávy v tomto stavu již hrozí reálným nebezpečím ruptury sklezu. Kritériem pro volbu metody je stupeň torze slezu. Endoskopicky řešíme pravostrannou dislokaci slezu, když slez nepřečnívá oblouk posledního žebra, pokud ano volíme raději laparotomii. Díky pečlivost farmářů se dostavují v naší praxi dojnice na operaci včas, tak že asi 70 % pravostranných dislokací jsme schopni ošetřit laparoskopicky. Výhody a nevýhody operace slezu podle Dirksena (Hannoverská metoda) Výhody je možno operovat pravo- i levostrannou dislokaci je vždy proveditelná bez ohledu na to, zda je nebo není slez dislokován má velkou terapeutickou spolehlivost Nevýhody klesá obliba u chovatelů operační náklady kolem 150,- až 220,- EUR při antibiotické léčbě vyřazení mléka z dodávky Výhody a nevýhody kolíčkové metody podle Grymera a Sternera Výhody proveditelná ve 20 30 minutách cena 50 80 EUR zvíře může ihned po zákroku zpět do stáda žádná ochranná lhůta Nevýhody proveditelná jen když je slez dostatečně naplněn plynem operace musí být přerušena pokud se slez nedá ve hřbetní poloze lokalizovat při pravostranné dislokaci je fixace slezu možno provést v přetočené pozici malá terapeutická spolehlivost (případy úhynu, vadná fixace, ileus, přetrvávajcící poruchy pasáže, funkční stenózy) 16

Výhody a nevýhody laparoskopické metody dle Janowitze Výhody proveditelná za 20 30 minut cena 100 EUR zvíře může po zákroku ihned zpět do stáda krátká ochranná doba (lokální anestetikum 1 den) nedislokovaný slez může být fixován je proveditelná i tehdy když jsou slez i bachor silně dilatovány nebo když je slez naplněn vzduchem minimálně je možné se vyvarovat chybného napíchnutí a přišití pylorické části slezu a poranění ostatních orgánů dutiny břišní velmi dobré diagnostické posouzení abdominálního prostoru Nevýhody technické vybavení stojí cca 5000 EUR pravostrannou dislokaci s torzí větší než 180 není možné touto metodou ošetřit Prevence dislokace slezu Vyšší výskyt dislokace slezu ve stádě shledáváme v rámci své praxe v provozech se střední až nižší užitkovostí a nedostatky v managementu stáda. Tyto podniky nejsou zpravidla schopny správně nakrmit genetický potenciál svých zvířat, mají nedostatky v ustájení a komfortu krav a většinou dělají vážné chyby při krmení zvířat při stání na sucho a v přechodné periodě. Ve špičkových závodech se setkáváme s větším pochopením problému, daří se jim vysokoprodukční dojnice nakrmit a zabezpečit a dokazují i přes zvyšování užitkovosti snižovat frekvenci výskytu poruchy. Při odebírání anamnézy v rozhovorech s farmáři se nám podařilo zjistit, že asi v jedné třetině případů nelze majiteli téměř nic vytknout, nezjišťujeme žádné sekundární onemocnění a přesto k dislokaci slezu dochází. Naše pravidla prevence dislokace slezu příjem krmiva udržovat na vysoké úrovni; dbát na příjem vlákniny (1,5 2,5 kg/den v přechodné fázi); BSC a.p. (body conditions score ante partum); omezit výskyt doprovodných onemocnění, jejich včasnou detekcí a ošetřením; optimalizovat používání koncentrátů. Literatura: Bartlett PC, Kopcha M, Coe PH, Ames NK et al. Economic comparison of the pyloro-omentopexy vs the roll- -and-toggle procedure for treatment of left displacement of the abomasum in dairy cattle. J Am Vet Med Assoc 1995 April 15; 206(8): 1156-62. Brentrup H, Kaufhold B. Schrifttumsübersicht über verschiedene Techniken zur perkutanen Labmagenfixation. Prakt Tierarzt 1987; 68: 12-16. Christiansen K. Die endoskopische Labmagen-Repositionstechnik am nicht abgelegten Patienten. 7. Int. Workshop Laparoskopische Diagnostik und Therapie beim Rind. Gießen 2003. Dirksen G. Gegenwärtiger Stand der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der dislocatio abomasi sinistra des Rindes. Dtsch Tierärztl Wschr 1967; 74: 625-33. Fischer AT, Lloyd KCK, Carlson GP, Madigan JE. Diagnostic laparoscopy in the horse. J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 289-92. Fischer AT. Standing laparoscopic surgery. Vet Clin N Am Equine Prac 1991; 7: 641-47 Fürll M (Hrsg.). Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, Prognose, Therapie und Prophylaxe der Dislocatio abomsai. Proc Int Workshop. Leipzig 1998. Leipzig: Leipziger Universitätsverlag, 2000. Gabel A, Heath R. Correction and right-sided omentopexy in treatment of left-sided displacement of the abomasum in dairy cattle. J Am Vet Med Assoc 1969; 155: 632-41. Geishauser T, Leslie K, Duffield T, LeBlanc S. Displaced Abomasum: Risk Factors, Monitoring and Prevention. Workshop III. XXII World Buiatrics Congress Hannover 2002. Gertsen K. Surgical correction of the displaced abomasum. Vet Med 1967; 62: 679-82. Grymer J, Sterner KE. Percutaneous fixation of left displaced abomasum, using a bar suture. J Am Vet Med Assoc 1982; 180 (12): 1458-61. Grymer J, Sterner KE. Closed suturing technique using a bar suture for correction of left displaced abomasum - a review of 100 cases. Bovine Pract 1982; 17: 80-4. Grymer J, Bartlett PC, Houe H, Sterner KE. One year survival of cows with left displacement of the abomasum corrected with the role-and-toggle procedure. Bovine Pract 1997; 31(2): 80-2. 17

Heinze H. Pelviskopie bei Pferd und Esel. Hannover, Tierärztl Hochsch, Diss 1972. Janowitz H. Laparoskopische Reposition und Fixation des nach links verlagerten Labmagens beim Rind. Tierärztl Praxis 1998; 26(G): 308-13. Janowitz H. Laparoskopische Reposition und Fixation des nach links verlagerten Labmagens beim Rind. Proc Int. Workshop Leipzig 1998; 249-53. Kelton DF, Garcia J, Guard CL, Dinsmore RP et al. Bar suture (toggle pin) vs open surgical abomasopexy for treatment of left displaced abomasum in dairy cattle. J Am Vet Med Assoc 1988; 193: 557-9. Kelton DF, Fubini SL. Pyloric obstruction after toggle pin fixation of left displaced abomasum in a cow. J Am Vet Med Assoc 1989; 194: 677-80. Kümper H. The surgical treatment of abomasal volvulus with omasal and reticular involvement in cattle. Proc XXII World Buiatrics Congr, Hannover; 2002:31. Leeuwen E van, Janowitz H, Willemen MA. Laparoscopic treatment of left displaced abomasum. Cattle Practice 2000; 8: 363-5. Leeuwen E van, Müller K. Laparoscopic treatment of left displaced abomasum in cattle and results of 108 cases treated under field conditions. Proc XXII. World Buiatrics Congr, Hannover 2002; 33. Lowe J, Loomis W, Kramer L. Abomasopexy for repair of left abomasal displacement in dairy cattle. J. Am Vet Med Assoc 1965; 147: 389-93. Nottebrock A, Frerking H. Zur perkutanen Fixation - oder das Dübeln - des links- und rechtsseitig verlagerten Labmagens bei Milchkühen. Dtsch tierär ztl Wschr 1997; 104: 295-97. Saint Jean GD, Constable PD, Hull BL, Rings DM. Abomasal volvulus uin cattle following correction of left displacement by casting and rolling. Cornell Vet 1989 Oct 1; 79(4): 345-51. Seeger T. Kontrollierte klinische Studie über die laparoskopische Behandlung von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung (Methode Janowitz) im Vergleich zur Reposition mit Omentopexie nach Laparotomie von rechts (Methode Dirksen). Diss med vet, Gießen 2004. Překlad: MVDr. Zdeněk Žert, CSc., Dipl. ECVS, Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinrání a farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1/3, 612 42 Brno, zertz@vfu.cz 18

ZKUŠENOSTI S ŘEŠENÍM LDS LAPAROSKOPICKOU METODOU V ČR Haloun T., Vokřálová J., Levostranná dislokace slezu patří i v České republice mezi velmi známá a poměrně častá onemocnění. K její vyšší incidenci dochází od 90. let vzhledem k nárůstu užitkovosti skotu. Průměrná incidence tohoto onemocnění dosahuje v našich chovech úrovně asi 3%. Tam kde není zajištěna kvalitní krmná dávka a je zvýšená morbidita krav po otelení může dosahovat výskyt dislokace slezu i 15%. Je zřejmé, že při zvýšené incidenci dislokací slezu v chovu spočívá těžiště opatření v oblasti prevence. Tato opatření mají vést ke snížení výskytu onemocnění. Nicméně u zvířat již postižených dislokací slezu je nutný neodkladný zákrok. Z toho vyplývá potřeba volby efektivní metody řešení vzniklých onemocnění. Zejména i s ohledem na skutečnost, že k výskytu dislokací slezu dochází i v chovech s dobrou úrovni výživy a s dobrým managementem stáda. Tuto skutečnost můžeme potvrdit i na základě našich zkušeností. V rámci naší praxe zajišťujeme zdravotní péči v chovech s celkovým počtem asi 1300 dojnic. I když to jsou chovy na velice dobré úrovni, s dislokací slezu se setkáváme poměrně často. Ročně ošetříme asi 50-60 dojnic postižených dislokací slezu. Potřeba dalšího vzdělávání v této oblasti nás vedla k tomu, že jsme se zúčastnili v září 2007 v Giessenu 11. mezinárodního workshopu na téma Laparoskopická diagnostika a terapie u skotu. Poté co jsme se seznámili s metodami laparoskopické repozice dislokace slezu jsme pořídili potřebné vybavení a začali jsme se věnovat laparoskopii u skotu.. V naší praxi standartně provádíme ventrální laparoskopickou abomasopexi, metodou dle Janowitze. Operaci provádíme přímo ve stáji, kdy je kráva fixována k zábraně. Místa pro zavedení trokaru a laparoskopu jsou oholena, umyta a znecitlivěna infiltrací 10ml 2% lidokainu. Rabiátním kravám aplikujeme 1ml 2% xylazinu. V obou znecitlivěných místech se provede krátká kožní incise a incisí pro laparoskop zavedeme Veresovu jehlu pro insuflaci vzduchu. Zde považujeme za vhodné zejména ze začátku provést zkoušku správnosti zavedení, kdy aplikujeme fysiologický roztok na okraj konusu jehly. Pokud je tekutina nasávána do jehly, je jehla správně zavedena. Pokud roztok nasáván není, je jehla zavedena do bachoru nebo subperitonealního prostoru. Po dostatečné distenzi dutiny břišní je jehla vyjmuta a v tomto místě je vytvořen pomocí trokaru pracovní kanál, kterým je zaveden do dutiny břišní laparoskop. Laparoskopicky je zrevidovaná dutina břišní a je identifikován dislokovaný slez. Pak je přes krátkou incisi v kůži v posledním mezižebří zaveden do dutiny břišní dlouhý trokar. Ten je následně zaveden do lumina slezu. Trokarem je založen speciální kolíček na dlouhém dvojitém vlákně a je provedena dekomprese slezu. Při dekompresi slezu je nutno zabránit úniku obsahu slezu do dutiny břišní. Další část operace, kdy je nutno krávu uvést do hřbetní polohy jsme museli modifikovat. To proto, že nemáme k dispozici speciální otočný stůl. Postupujeme tak, že dojnici sedujeme intravenózní aplikací 2-3 ml 2% xylazinu, položíme ji balíkovou metodou na pravý bok a převalíme ji do hřbetní polohy. Sedaci pacienta považujeme za nezbytnou, protože k otáčení krávy využíváme většinou nekvalifikované pracovníky. Možný negativní vliv na motilitu trávicího traktu si uvědomujeme. Poté jsou připraveny a znecitlivěny místa na dně dutiny břišní. Po znecitlivění míst jsou vytvořeny pracovní kanály pro laparoskop a kleště a do dutiny břišní je zaveden laparoskop. Pro snažší identifikaci vlákna doporučujeme opakovat insuflaci vzduchu. Nezbytná je též dokonalá hřbetní poloha zvířete. Při naklonění na stranu může vlákno zůstat uvízlé na stěně dutiny břišní. Po identifikaci vlákna je vlákno uchopeno kleštěmi a vytaženo pracovním kanálem pro kleště ven z dutiny břišní.. Kráva je převalena na pravý bok a slez fixován (po přitažení ke dnu dutiny břišní) provlečením vláken přes smotek obinadla a jejich zauzlením. Zde doporučujeme věnovat maximální pozornost fixaci obvazu. Většina recidiv se dává do souvislosti s jeho ztrátou. Všechna místa, která sloužila pro zavedení nástrojů se ponechávají bez sutury a jsou ošetřena antibiotickým sprejem. Vzhledem k absenci speciálního otočného vozíku nedosahujeme doby operace 28 minut publikované v zahraničí. Průměrná doba provedení operace se po osvojení metody pohybuje kolem 50 minut, časově nejnáročnější je uvedení zvířete do hřbetní polohy. Pacient po provedení operace většinou sám vstává, a je obvykle ponechán 3-4 hodiny v samostatném boxu, poté je vrácen do sekce. 19

Chovatelům doporučujeme vynechat jedno dojení zvířete. Pacientům neaplikujeme celkově antibiotika, ale doporučujeme monitorování tělesné teploty při každém dojení. Pro zvýšení komfortu pacienta jednorázově aplikujeme NSAID (Ketofen 10% inj.). Po dobu 10 dní chovatel provádí nálevy 1 litru glycerolu a 170 g uniruminalu. Doporučujeme také velkoobjemové nálevy a aplikace bachorové tekutiny z kanylovaných krav. Důležitá je léčba případných interkurentních onemocnění. Fixační stehy odstraňujeme za 3 4 týdny. Při delším ponechání na místě se mohou vytvářet hnisavé léze. V naší praxi jsme od října 2007 do února 2008 provedli 24 ošetření LDS metodou ventrální laparoskopické abomasopexe (dle Janowitze). Jednalo se o krávy na 1. až 8. laktaci, 6-45 dní po otelení. Plemenné zastoupení bylo: 18 kusů čistokrevné holštýnské plemeno, 5 kříženek a 1 ks červenostrakatého skotu. Diagnóza byla stanovena na základě pozitivního pink při perkusi a auskultaci z levé strany a dle anamnézy chovatele (snížený příjem potravy, užitkovosti, krátká doba po otelení). Šest pacientů bylo postiženo navíc nějakým interkurentním onemocněním (mastitis, dermatitis digitalis, ulcus Rosterholzi, endometritis, retence secundin). Operace proběhla u všech dojnic bez komplikací a obtíží (pokud nepočítáme naši neobratnost u prvních pacientů). U 22 dojnic došlo během několika dní po operaci k úpravě motoriky bachoru a odpovídajícímu zvýšení užitkovosti. Užitkovost byla opakovaně kontrolována za 30 dní po operaci. Průměrná užitkovost u těchto krav byla 27,5 litru (17-47 l). Jedna dojnice (postižená v době operace dermatitis digitalis, endometrididou a parenchymatózní mastitidou) byla i přes zvýšení nádoje ze 2 na 12 litrů vyhodnocena chovatelem jako neperspektivní a byla odeslána na nutnou porážku. Jedna dojnice uhynula za tři dny po operaci. Tato kráva byla ztučnělá (BCS 5) a při pitvě u ní byla prokázána silná steatóza jater. Ve srovnání s perkutánní fixací slezu považujeme za výhodu u laparoskopických technik vizuální kontrolu prováděných úkonů. Možné komplikace jako fixace bachoru, zavedení kolíčku mino lumen slezu, fixace střeva nebo omenta zde vůbec nepřipadají v úvahu. Oproti laparotomickým metodám považujeme za největší výhodu minimální invazivnost (kdy odpadají komplikace hojení laparotomické rány). Chovatelé oceňují zejména rychlejší návrat mléčné produkce a to, že není nutná aplikace antibiotik. Z ekonomického hlediska je pro veterináře nevýhodou vysoká pořizovací cena přístroje. V rámci naší praxe jsme vykalkulovali, že pokud bude celková cena za laparoskopickou operaci stejná jako cena za laparotomii, investice do přístroje se vrátí po provedení 50-60 operací. Závěrem můžeme potvrdit, že metoda dle Janowitze je bezpečnou, málo invazivní a jednoduchou možností řešení levostranné dislokace slezu. Lze předpokládat, že poptávka po těchto zákrocích (zejména ve špičkových chovech skotu) bude v budoucnu výrazně stoupat. 20