BIPOLÁRNÍ PORUCHA U STARŠÍ POPULACE

BIPOLÁRNÍ PORUCHA U STARŠÍ POPULACE E. ÈEŠKOVÁ SOUHRN V následujícím článku je krátce shrnuta problematika bipolární poruchy včetně dostupných údajů týkajících se starší populace. Věnujeme pozornost klinickému obrazu a diferenciální diagnóze relevantní pro gerontopsychiatrické nemocné. Upozorňujeme hlavně na možnost sekundární mánie na bázi organického postižení CNS a na zvýšené riziko suicidálního jednání. Nejpodrobněji je zpracována léčba, tj. léčba mánie, deprese a udržovací léčba. Léčebný účinek je stejný u seniorů jako u mladší populace, avšak starší nemocní jsou citlivější k léčebnému účinku i vedlejším účinkům. Uvádíme specifika terapie jednotlivými preparáty (lithium, valproát, karbamazepin, antipsychotika, antidepresiva) u starší populace. U mánie i profylaktické (udržovací) léčby zůstává lithium stále lékem první volby, musíme však zohlednit snížení lithiové clearence. Zvláště u tohoto preparátu je zapotřebí dodržovat zásadu pomalé titrace a nižších dávek. V léčbě bipolární deprese preferujeme specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a další antidepresiva s minimem anticholinergních a kardiovaskulárních účinků (bupropion). Další možností jsou atypická antipsychotika (quetiapin). U starší populace obecně platí, že při individuální volbě medikace je na prvním místě bezpečnost. ABSTRACT Bipolar disorder in elderly population. Briefly a topic of bipolar disorder, including data concerning elderly population, is summarised. Attention is paid to the clinical picture and differential diagnostics associated with gerontopsychiatric patients. Especially the possibility of secondary mania based on organic brain impairment and risk of suicidal behaviour is mentioned. The treatment, i.e. treatment of mania, depression and prophylaxis is comprehensively described. The treatment efficacy is the same in both elderly and younger populations, but elderly patients are more sensitive to treatment efficacy and side effects. Some special treatment characteristics of individual drugs (lithium, valproate, carbamazepine, antipsychotics, antidepressants) in elderly patients are reviewed. In both acute and maintenance (prophylactic) treatment lithium is a first-choice drug, however decreased lithium clearance must be taken into consideration and the rule of slow titration and lower doses must be kept. In bipolar depression, specific serotonin re uptake inhibitors and other antidepressants with minimal anticholinergic and cardiovascular side effects (bupropion) are preferred. Further possibilities include atypical antipsychotics (quetiapine). Generally, the safety should be placed first when choosing treatment for elderly patients. KLÍÈOVÁ SLOVA bipolární porucha starší nemocní účinnost snášenlivost bezpečnost lithium valproát karbamazepin antidepresiva atypická antipsychotika KEY WORDS bipolar disorder elderly patients efficacy tolerability safety lithium valproate carbamazepine antidepressants atypical antipsychotics ÚVOD Bipolární poruchu (BP) řadíme do skupiny afektivních poruch (F30 34). Dominující charakteristikou je porucha nálady a/nebo afektu ve smyslu plus nebo minus. I když počet nemocných starší věkové kategorie trpících touto poruchou se stárnutím populace roste, nebyla dosud problematice starších nemocných s BP věnována dostatečná pozornost. Specifika léčby gerontopsychiatrických nemocných s BP jsou v dostupných algoritmech zohledňována nedostatečně; relativně nejvíce prostoru bylo těmto otázkám věnováno v algoritmech Americké psychiatrické společnosti [3]. V naší odborné literatuře se obecnými otázkami farmakoterapie psychotropními látkami starší populace zabývala monografie Plevové a Bolelouckého a problematikou deprese Pidrmanova sdělení [21,22,23]. EPIDEMIOLOGIE Celoživotní prevalence BP se pohybuje mezi 1 až 2 % dospělé populace a tvoří 10 20 % všech poruch nálady. U nemocných nad 65 roků se prevalence pohybuje od 0,1 od 0,4 % a podle amerických údajů je příčinou 5 12 % geriatrických psychiatrických hospitalizací [32]. farmakoterapie psychotropiky v séniu prevalence BP ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17 11

faktory v etiologii BP suicidalita vývoj suicidálního jednání manické syndromy v séniu ETIOPATOGENEZE Faktory, o nichž víme, že se podílejí na vzniku BP, dělíme z didaktických důvodů na faktory biologické, genetické a psychosociální. Monoaminové neurotransmitery a jejich alterace zde hrají významnou roli. U manické epizody je velká role přisuzována alteraci dopaminu. V posledních letech se výzkum soustřeďuje na přenos signálu uvnitř buňky a na dlouhodobé molekulární změny. Technický pokrok v medicíně umožnil vizualizaci mozku in vivo. Pomocí zobrazovacích metod nacházíme strukturální a funkční změny ukazující na narušení neuronálních okruhů souvisejících s afektivitou. U starších nemocných se často se setkáváme se sekundární mánií na bázi organického postižení centrální nervové soustavy (CNS). Genetická komponenta je u BP výraznější než u depresivní poruchy. Stresové životní události mohou vyprovokovat relaps, jsou častější u recidivujících nemocných a liší se ve svém potenciálu precipitovat depresivní nebo manickou epizodu. Rozvoj mánie/hypomanie často souvisí s událostmi, které narušují cyklus spánek/bdění. KLINICKÝ OBRAZ V rámci BP se jedná o 2 nozologické jednotky manickou epizodu a bipolární afektivní poruchu. F30 MANICKÁ EPIZODA Projevuje se psychopatologickým obrazem hypomanie nebo mánie. Hypomanie je charakterizována mírně povznesenou náladou trvající minimálně 4 po sobě jdoucí dny, zvýšenou energií, aktivitou, pocitem vysoké fyzické a duševní výkonnosti. K projevům mánie patří povznesená nálada až vzrušení (> 1 týden), myšlenkový trysk, zvýšené sebevědomí, velikášství, ztráta sociálních zábran s důsledkem riskantního jednání (utrácení, škodlivé užívání alkoholu, promiskuita). U mánie s psychotickými příznaky jsou přítomny bludy a halucinace kongruentní s náladou. F31 BIPOLÁRNÍ EFEKTIVNÍ PORUCHA Projevuje se střídáním epizod manických, depresivních a/nebo smíšených (rychle se střídající nebo současně přítomné depresivní a manické příznaky). Deprese převažuje, nemocní stráví 3krát delší čas v depresi než v mánii. Současná depresivní epizoda (bipolární deprese) je symptomatologicky stejná jako depresivní porucha, má však určitá specifika. Charakteristická bývá deprese s výrazným psychomotorickým útlumem nebo s atypickými rysy, tj. obrácenými vegetativními příznaky (nadměrná spavost, přejídání). Časté jsou také smíšené fáze (iritabilita, hostilita, psychomotorická excitace), psychotické symptomy, chronicita. Výskyt dokonaných suicidií u BP je vysoký (až 60krát vyšší než v populaci, tj. 400 1 400/ 100 000 ročně). Nízký poměr suicidálních pokusů k dokonaným suicidiím (3 : 1) svědčí pro vysokou závažnost a letalitu suicidálních pokusů. Výskyt u mužů a žen je stejný [6]. Stanovení rizika suicidálního jednání si zaslouží zvláštní pozornost, zvláště u seniorů, kdy hraje roli řada přídatných psychologických faktorů (odchod do důchodu, osamocení). K signifikantním rizikovým faktorům patří předchozí suicidální pokusy, nedávný odchod do důchodu a osamělost, což jsou faktory, které nelze ovlivnit. K dalším rizikovým faktorům patří deprese, úzkost a insomnie, které můžeme ovlivnit agresivní léčbou. Pokud je riziko vysoké, je nutné podniknout nezbytné kroky (trvalý dohled, eventuelně hospitalizace, zahájení léčby), o kterých otevřeně informujeme nemocného a jeho nejbližší [6]. Suicidální jednání má obyčejně svůj vývoj. Při tzv. presuicidálním syndromu pozorujeme: 1. stažení do sebe se ztrátou zájmů, 2. obrácení agrese vůči sobě s pocity provinění, 3. snění o smrti. Suicidální myšlenky nemají nejprve konkrétní obsah a člověk se jim brání. Při suicidálních tendencích je již nezapuzuje, má k nim ambivalentní a pasivní postoj. Následují suicidální úvahy, kdy člověk promýšlí konkrétní postup; posléze dojde k rozhodnutí a realizaci, což může paradoxně vyvolat uklidnění. Relativně málo často dochází k náhlému suicidálnímu aktu v rámci impulzivního či zkratkového jednání. DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA Základem diagnostiky je klinické interview a zhodnocení psychického stavu, které spočívá v hodnocení základních psychických funkcí (u afektivních poruch je v popředí detailní zhodnocení emotivity a afektivity). Nedílnou součástí je objektivní anamnéza. Někdy je nutné při podezření na sekundární afektivní poruchu doplnit psychiatrické vyšetření základním (eventuálně speciálním) laboratorním vyšetřením. Manické syndromy u geriatrických pacientů mohou být spojeny s obecně medicínskými okolnostmi, hlavně s postižením CNS, medikací nebo abúzem. Při rozvoji mánie v pozdním věku nacházíme méně často rodinnou zátěž a delší a častější epizody [34]. Počátek onemocnění 12 ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17

v pozdním věku je také spojen s vysokým výskytem somatických a neurologických onemocnění, časté jsou léze pravé hemisféry. Při srovnání se staršími nemocnými s opakovanými epizodami mají pacienti s první manickou epizodou v pokročilejším věku vyšší riziko mortality. Z toho vyplývá nutnost pečlivého zhodnocení možných medicínských a neurologických příčin [32,34,25]. Stejně jako u depresivní poruchy je velká část nemocných s BP nediagnostikována a neléčena. Většina nemocných vyhledá pomoc kvůli depresi, což vede často ke špatné nebo opožděné diagnóze. Diferenciální diagnóza oproti jiným psychickým poruchám je komplikována skutečností, že řada psychických poruch se může vyskytnout současně (komorbidita) nebo může předcházet či následovat. Významný je současný abúzus návykových látek. O diferenciální diagnózu se musíme snažit hlavně v případě, kdy by nesprávná diagnóza vedla k volbě léčby, která by nemocnému nepomohla nebo by pro něho mohla být nebezpečná. ÚZKOSTNÉ PORUCHY (F4) Mezi nejvýznamnější klinické ukazatele deprese patří časné ranní probouzení, psychomotorický útlum, výčitky, beznaděj a suicidální myšlenky; objevuje se tendence k remisi. Příznaky úzkostné poruchy spíše přetrvávají; na rozdíl od deprese úzkostné poruchy většinou nezačínají v pozdějším věku. Starší populace je citlivější vůči léčebným i toxickým účinkům benzodiazepinů. DEPRESIVNÍ PORUCHA (F32) Důležité je odlišení od unipolární deprese, tj. depresivní epizody v rámci rekurentní deprese. Základní léčbou rekurentní depresivní poruchy je podávání antidepresiv, BP-tymoprofylaktik (aktuálně je preferováno označení stabilizátory nálady, z anglického mood stabilizers MS). Podávání antidepresiv v monoterapii u BP může vést k přesmyku do manické fáze. PORUCHY OSOBNOSTI (F6) Nejčastěji jde o diferenciální diagnózu vzhledem k hraniční poruše osobnosti, což je problém hlavně u mladší věkové kategorie. DEMENCE (F0) Rozlišení počínající demence a deprese může být obtížné. Je to problematika, která se týká hlavně starší věkové kategorie. Pomůckou je stanovení začátku, trvání a progrese příznaků. Kognitivní narušení u počínající demence je charakterizováno deficitem paměti a zachovalou pozorností. U deprese je narušena pozornost a motorická rychlost, deficit paměti je sekundární a vyplývá z narušení pozornosti a motivačního deficitu. Terapeutický test podáním antidepresiv není pochybením. FARMAKOLOGICKÉ PØÍÈINY Je známa řada příčin, které mohou vést k depresi. S manickými projevy je nejčastěji spojováno podávání kortikosteroidů, i když depresivní symptomatologie je častější. PRÙBÌH S věkem se častěji objevují závažné manické epizody. U nemocných s počátkem mánie v pozdním věku měla přibližně polovina depresivní epizodu řadu let před rozvojem mánie [25]. Obecně přetrvávající symptomy v období mezi epizodami jsou spojeny s vyšším výskytem recidiv a opožděné zahájení léčby MS je spojeno se zvýšeným počtem rehospitalizací a suicidálních pokusů. Nonadherence k léčbě (relativně vysoká hlavně při dlouhodobé aplikaci lithia) vede až u 20 % nemocných k rehospitalizaci. LÉÈBA Léčba BP by měla zohledňovat jak obecné zásady farmakoterapie u starší populace, tak principy léčby BP, které jsou u geriatrických nemocných podobné jako u mladších pacientů. Nejdůležitější zásadou léčby starší populace je zvažovat podstatně nižší dávky psychotropních látek ve všech fázích léčby. Důvody spočívají v následujícím: 1. vyšší věk je spojen s redukcí renální clearence a distribučním objemem, 2. současná medikace a medicínské podmínky mohou měnit metabolizmus a/nebo exkreci podávané psychotropní látky, 3. starší pacienti jsou senzitivnější vůči vedlejším účinkům [24,26]. K obecným zásadám léčby BP patří: 1. podávat MS v každé fázi léčby BP, 2. pokud je nemocný na MS, je prvním krokem při zhoršení optimalizace hladin, u mírné formy je dostačující monoterapie MS, 3. u nemocných nereagujících na monoterapii máme možnost změnit na jiný MS (lze předpokládat, že nemocní nereagující na jednu léčbu budou reagovat na léčbu s odlišným mechanizmem účinku), nebo sáhnout ke kombinaci [3]. Do skupiny MS řadíme lithium, valproát, karbamazepin, lamotrigin a některá antipsychotika (AP). FÁZE LÉÈBY U akutní léčby je cílem dosažení plné remise (stav bez příznaků, event. s minimem příznaků) diferenciální diagnóza senzitivita k benzodiazepinům BP-tymoprofylaktika obecné zásady léčby ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17 13

LÉÈBA BIPOLÁRNÍ DEPRESE U méně závažných forem se doporučuje lamotrigin (jediné nové antikonvulzivum, které je resnášenlivost kontraindikace dávkování vedlejší účinky interakce neurointoxikace dávkování snášenlivost a adekvátního fungování. Na akutní léčbu navazuje pokračovací léčba (4 6 měsíců po odeznění akutních příznaků) s hlavním cílem zabránit přesmyku a/nebo relapsu a udržet remisi. Léčba udržovací (profylaktická) má za cíl prevenci rozvoje nových epizod a bývá celoživotní. LÉÈBA MÁNIE A SPECIFIKA JEJÍ LÉÈBY U STARŠÍ POPULACE LITHIUM Stále představuje lék první volby. Starší nemocní jsou citlivější vůči terapeutickým a toxickým účinkům lithia; tolerují pouze nízké hladiny lithia (0,4 0,6 me/l) a mohou na ně úspěšně reagovat. Jako obecné pravidlo platí nízká počáteční dávka, tj. 150 450 mg denně se zvyšováním o 150 300 mg týdně. Vedlejší účinky jako je tremor a gastrointestinální účinky pozorujme ve všech věkových skupinách. Lithium má řadu účinků na srdce, které jsou obyčejně benigní. Nejčastější je oploštění nebo inverze T-vlny na EKG. Lithium má však také schopnost ovlivnit kardiální vedení, což může být zvláště relevantní u starších nemocných. Proto se u starších pacientů doporučuje vyšetření EKG. Starší nemocní jsou náchylnější k lithiové neurotoxicitě. Neurotoxické příznaky anterográdní amnézie, dezorientace, afázie, neklid a podrážděnost mohou být prvními projevy nadměrné dávky lithia i při nižších hladinách. U některých pacientů může být neurotoxicita spojena s přítomným neurologickým onemocněním. Někdy je problematické odlišit předávkování od primárního kognitivního postižení. Dalšími časnými známkami jsou pohybové abnormity, zvláště extrapyramidový syndrom, dyskineze a mozečková dysfunkce včetně špatné chůze, snížené koordinace a dysartrie [2,16,3]. VALPROÁT Ve srovnání s lithiem může mít rychlejší nástup účinku, protože větší terapeutická šíře dovoluje rychlejší titraci, aby bylo co nejrychleji dosaženo hladin v rozmezí 50 100 μg/l [18]. Starší nemocní valproát obecně dobře tolerují, avšak i zde platí zásada nižších dávek. Mají vyšší nevázanou frakci, proto celková koncentrace může být zavádějící. Nejčastější jsou u této populace opět nežádoucí příznaky neurologické (tremor, sedace, ataxie), symptomatická elevace jaterních transamináz, alopecie, zvýšená chuť k jídlu a přírůstek hmotnosti. Iniciální sedativní efekt může být užitečný u mánie, agitovanosti a insomnie. KARBAMAZEPIN Při podávání karbamazepinu se řídíme hlavně snášenlivostí. Dávky postupně titrujeme, vzhledem k autoindukci po 14 týdnech zvyšujeme. U starší populace je relativní kontraindikací jeho podávání kromě narušených jaterních funkcí AV-blok, protože může způsobovat bradykardii [16]. Nejčastější jsou neurologické příznaky, vůči kterým jsou starší pacienti citlivější diplopie, neostré vidění, nystagmus, závratě a ataxie, může dojít k projevům kvalitativní změny vědomí (zmatenost). Tyto příznaky jsou závislé na dávce a jsou obyčejně přechodné. Relativně častější je také hyponatremie, i delší dobu po nasazení karbamazepinu. Nejzávažnější je deprese funkce kostní dřeně, která se však vyskytuje velmi sporadicky. Karbamazepin má důležité interakce s řadou léků, což může být problém zvláště u starší populace s polymorbiditou a polyfarmacií: 1. je induktorem katabolických enzymů, a proto stimuluje metabolizmus a snižuje plazmatické hladiny řady látek včetně antipsychotik, antiastmatik (prednison, teofylin), warfarinu, valproátu, tricyklických antidepresiv, benzodiazepinů, 2. protože metabolismus karbamazepinu je převážně jaterní, kombinace s látkami inhibujícími nebo indukujícími (antiepileptika) jaterní enzymy může ovlivňovat jeho metabolizmus a zvyšovat jeho hladiny včetně metabolitů a zvyšovat toxicitu, 3. nezanedbatelná je i možnost farmakodynamických interakcí [24]. ANTIPSYCHOTIKA Těžší mánie vyžadují podávání AP. U starších nemocných se častěji rozvíjí extrapyramidová symptomatologie a tardivní dyskineze, proto preferujeme AP II. generace, která jsou bezpečnější z hlediska neurologických vedlejších účinků a některá jsou dostupná v různých galenických formách (risperidon, olanzapin, ziprasidon) [12]. Současné podávání AP a MS vede na rozdíl od monoterapie k razantnějšímu a rychlejšímu nástupu účinku. Užití benzodiazepinů a AP je spojeno s vyšším rizikem pádů a fraktur krčku femuru [20]. U klasické, euforické mánie preferujeme lithium a atypická AP, u dysforické mánie a smíšené fáze valproát, event. atypická AP v monoterapii nebo kombinaci [5,7]. 14 ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17

gistrováno v indikaci bipolární deprese) nebo lithium. U lamotriginu představují nejproblematičtější vedlejší účinky kožní komplikace, které mohou mít charakter benigního až závažného rashe. Lithium má antidepresivní vlastnosti, avšak jeho účinnost je ve srovnání s AD menší. U starší populace jsou antidepresiva (AD) stejně účinná jako u mladších. V klinické praxi nejčastěji podáváme AD nebo atypická AP, protože se jedná většinou o závažné deprese. Podávání AD bez MS není vhodné pro riziko přesmyku. Za riziková z hlediska přesmyku se pokládají tricyklická AD a inhibitory monoaminooxydázy. Preferujeme AD s minimálními anticholinergními a kardiovaskulárními účinky. Z tricyklických AD desipramin a nortriptylin vedou ve srovnání s ostatními relativně nejméně často k ortostatické hypotenzi a pádům. Nejčastěji užívaná jsou SSRI (specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Patří k nim fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram a paroxetin. V současné době vyrábí SSRI řada generických farmaceutických firem pod různými názvy. Doporučuje se začínat na nižších dávkách (např. fluoxetin 5 mg, sertralin 12,5 mg, paroxetin 10 mg) a pomalu zvyšovat. V našich podmínkách je preferován citalopram, který má pro svoje farmakokinetické vlastnosti minimální riziko interakcí při kombinaci s ostatními látkami, a sertralin. Fluoxetin může vést k agitovanosti a insomnii. Další vhodnou možnost představuje bupropion, který podobně jako SSRI nemá anticholinergní vedlejší účinky a nevede k ortostatické hypotenzi. Sedativní účinky a absence anticholinergních vedlejších účinků jsou výhodné u trazodonu, zvláště u starších agitovaných nemocných. Trazodon může vést k ortostatické hypotenzi a velmi zřídka u nemocných s dřívějším postižením kardiovaskulárního aparátu ke kardiální arytmii [4,13]. INTERNATIONAL ASSOCIATION OF GERONTOLOGY AND GERIATRICS 6 TH EUROPEAN CONGRESS HEALTHY AND ACTIVE AGEING FOR ALL EUROPEANS ORGANIZED BY THE GERONTOLOGIC SOCIETY OF RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES ON BEHALF OF EUROPEAN REGION INTERNATIONAL ASSOCIATION OF GERONTOLOGY AND GERIATRICS ST. PETERSBURG, RUSSIA REGISTRATION ON LINE: WWW.ONLINEREG.RU/GERONTOLOGY ABSTRACTS TILL: 15 TH MARCH 2007, WWW.ONLINEREG.RU/GERONTOLOGY

Další možností jsou atypická AP v monoterapii nebo v kombinaci, nejčastěji s SSRI. Z teoretického i praktického důvodu podáváme hlavně multireceptorová AP, olanzapin a quetiapin. V monoterapii je v této indikaci u nás již registrován quetiapin [29,11,14]. I u starší populace je v terapii těžké a/nebo psychotické deprese velmi účinná ektrokonvulzivní léčba [24]. UDR OVACÍ (PROFYLAKTICKÁ) LÉÈBA BP Pro strategii léčby je důležitý typ poslední prodělané epizody a převažující typ epizod [27]. Lithium je účinnější v prevenci manických epizod [9,10]. S věkem nedochází ke snížení jeho účinnosti. Významná je rovněž schopnost lithia zabránit suicidálnímu jednání [28,1]. Jeho rychlé vysazení vede u řady nemocných k rozvoji nové epizody, proto by mělo být lithium vysazováno postupně [33]. U starších nemocných jsou při lithioprofylaxi doporučovány hladiny > 0,5 me/l, čehož lze dosáhnout průměrnou denní dávkou 400 mg v jedné večerní dávce. Renální lithiová clearence se s věkem postupně snižuje, proto pozorujeme vyšší hladiny na standardních dávkách v relaci s mladšími pacienty. Vhodná je proto periodická redukce dávky lithia při dlouhodobém podávání a pečlivé monitorování kvůli možnému rozvoji neurotoxicity. Je také větší pravděpodobnost rozvoje kognitivní poruchy [2,16,3]. Valproát a lamotrigin se jeví úspěšnější v prevenci depresivních epizod [8,9,10]. Karbamazepin je užíván jako alternativa u nemocných, kteří nereagovali na lithium nebo je netolerovali [17]. Obecně se doporučují nižší hladiny než při léčbě akutní fáze a u mladší věkové kategorie, hlavním kritériem je snášenlivost. Další možnost nabízí atypická AP, hlavně olanzapin nebo kombinace s MS [31,30]. PSYCHOTERAPEUTICKÁ LÉÈBA BP Je nepochybně důležitým doplňkem léčby. V akutní fázi se omezujeme na psychoterapii podpůrnou. Při udržovací léčbě se používá několik přístupů, jejichž použití u vyšší věkové kategorie může být problematické. Pozorování, že pacienti s BP jsou méně emočně labilní, pokud udržují pravidelné vzorce denní aktivity (včetně spánku, jídla, tělesné a sociální aktivity a emocionální stimulace) vedlo k vytvoření formalizovaného psychoterapeutického přístupu nazývaného interpersonální terapie a terapie sociálních rytmů. Při kombinaci s farmakoterapií významně snižuje počet relapsů [15]. Pro kognitivně behaviorální terapii jsou hlavní cílovou skupinou pacienti v remisi, kdy se učí, jak ovlivnit náchylnost k dalším recidivám [19]. ZÁVÌRY Starší nemocní jsou citlivější na lékovou odezvu i vedlejší účinky psychotropních látek, což je dáno změnami farmakodynamických a farmakokinetických parametrů ve stáří. Z toho vyplývá nutnost nižších terapeutických dávek, abychom se vyhnuli toxickým projevům, hlavně neurotoxicitě. Vhodné jsou časté návštěvy, stálý kontakt, pečlivé monitorování somatické komorbidity, medikace, kompliance, léčebného účinku a snášenlivosti. Podporováno Výzkumným záměrem MSMT 0021622404. LITERATURA 1. Ahrens B, Muller-Oerlinghausen B. Does lithium exert an independent antisuicidal effect? Pharmacopsychiatry 2001; 34: 132 136. 2. Abu-Saleh MT, Doplen A. The efficacy of low-dose lithium: clinical, psychological and biological correlates. J Psychiatr Res 1989; 23: 157 162. 3. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2002; 159(Suppl): 1 50. 4. Anders M, Kitzlerová E. Trazodonum. Remedia 2004 14: 452 463. 5. Baker RW, Brown E, Akiskal S et al. Efficacy of olanzapine combined with valproate or lithium in the treatment of dysphoric mania. Br J Psychiatry 2004; 185: 472 478. 6. Baldessarini RJ, Pompili M, Tondo L. Suicide in bipolar disorder: risks and management. CNS Spect 2006 11: 465 471. 7. Benabarre A, Vieta E, Colom F et al. Treatment of mixed mania with risperidone and mood stabilizers. Can J Psychiatry 2001; 46: 866 867. 8. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL et al. Divalproex Maintenance Study Group. A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481 489. 9. Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G et al. A placebocontrolled 18 month trial od lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 392 400. 10. Calabrese JR, Bowden ChL, Sachs G et al. A placebo-controlled 18 month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1013 1024. 11. Calabrese JR et al. A Ranodomized, double-blind, placebo-controlled trial od quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351 1360. 12. Caligiuri MR, Jeste DV, Lacro JP. Antipsychoticinduced movement disorders in the elderly: epide- 16 ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17

miology and treatment recommendations. Drugs Aging 2000; 17: 363 384. 13. Češková E. Trazodon v neurologické praxi. Neurol pro praxi 2006; 7: 114 116. 14. Češková E. Novinky v léčbě bipolární deprese. Psychiatr pro praxi 2006; 7: 128 130. 15. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000; 48: 593 604. 16. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive Illness. New York: Oxford University Press 1990. 17. Hirschfeld RM, Kasper S. A review of the evidence for carbamazepine and oxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder. Int J Neuropsychopharmacology 2004; 7: 507 522. 18. Keck PE, McElroy SL, Tugrul KC, Bennett JA. Valproate oral loading in the treatment of acute mania. J Clin Psychiatry 1993; 54: 305 308. 19. Lam DH, Hayward P, Watkins ER et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005; 162: 324 329. 20. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and metaanalysis, I: psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30 39. 21. Pidrman V. Deprese seniorů. Čes Ger Rev 2005; 3(2): 45 52. 22. Pidrman V. Terapie deprese u seniorů. Čes Ger Rev 2005; 3 (3): 37 43. 23. Plevová J, Boleloucký Z. Psychofarmakoterapie vyššího věku. Praha: Grada Publishing 2000. 24. Schatzberg AF, Nemeroff CHB. Textbook of psychopharmacology. Washington: America Psychiatric Press 2005. 25. Shulman KI, Hermann N. The nature and management of mania in old age. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 649 665. 26. Sproule BA, Hardy BG, Shulman KI. Differential pharmacokinetics of lithium in elderly patients. Drugs Aging 2000; 16: 165 177. 27. Suppes T, Dennehy EB, Hirchfeld RM et al. The Texas Implementation of Medication Algorithms: Update to the Algorithms for Treatment of Bipolar I Disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 870 886. 28. Švestka J. Therapy and prophylaxis of manicdepressive psychosis with lithium carbonate, with respect to possibility of prediction to the therapeutic result. In: Advances in psychopharmacology and psychopharmacotherapy. Acta Facult Med Uni Brun 1979; 65: 25 102. 29. Tohen M, Vieta E, Calabrese J et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1079 1088. 30. Tohen M, Chengappa K, Suppes T et al. Relapse prevention in bipolar I disorder: 18 month comparison of olanzapine plus mood stabiliser v. mood stabiliser alone. Br J Psychiatry 2004; 184: 337 345. 31. Tohen M, Marneros A, Greil W et al. Olanzapine versus lithium in relapse/recurrence prevention in bipolar disorder: a randomized double-blind controlled 12-month clinical trial. Am J Psychiatry 2005; 162: 1281 1290. 32. Van Terpen MW, Johnson JE, Winstead DK. Mania in the geriatric patient population: a review of the literature. Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: 188 222. 33. Yazici O, Kora K, Polat A, Saylan M. Controlled lithium discontinuation in bipolar patients with good response to long-term lithium prophylaxis. J Affect Disord 2004; 80: 269 271. 34. Young RC, Klerman GL. Mania in late life: focus on age at onset. Am J Psychiatry 1992; 149: 867 876. doručeno do redakce 5. 1. 2007 přijato k publikaci 8. 1. 2007 PROF. MUDR. EVA ÈEŠKOVÁ, CSC. PSYCHIATRICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO ECESKOVA@FNBRNO.CZ PROF. MUDR. EVA ÈEŠKOVÁ, CSC. (1946) Promovala na LF UJEP v Brně (1969). Složila atestaci 1. a 2. stupně v oboru psychiatrie (1973 a 1976). Obhájila kandidátskou disertační práci na téma Efektivnost biologických metod v léčbě manických stavů a byla jí udělena vědecká hodnost CSc. (1983). Habilitovala se na LF MU prací Alternativy antidepresivní léčby akutních fází endogenních psychóz (1992) a byla posléze jmenována profesorkou (1998). Po promoci působila na Psychiatrické klinice FN Brno, nejprve jako sekundární lékařka (1969 1977), poté jako odborná asistentka (1978 1991), docentka (1992 1997) a posléze jako profesorka (od 1998). Je autorkou nebo spoluautorkou více než 300 odborných sdělení, spoluautorkou 3 monografií (Psychofarmaka v klinické praxi, Grada Publishing 1995, dále Klinická výživa v psychiatrii, Maxdorf 2000 a např. Psychopatologie a psychiatrie, Portál 2006). Je členkou České psychiatrické společnosti ČLS JEP, Společnosti pro biologickou psychiatrii, České neuropsychfarmakologické společnosti, European College of Neuropsychopharmacology, Collegium International Neuropsychopharmacologicum. Působí v redakční radě časopisů Česká a slovenská psychiatrie a Neuroendocrinology letters. ÈES GER REV 2007; 5(1): 11 17 17