Nádory penisu: Diagnostika a a inguinálních uzlin, místo Hora M a kol. Kacerovská D, Kazakov D, Ferda J, Kreuzberg Pizinger K
120-2010 100 89 100 99 80 72 74 70 64 77 79 70 85 60 59 57 Incidence Mortalita 40 20 29 22 25 26 31 26 35 26 24 31 26 29 27 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Zdroj www.svod.cz
T4
TNM klasifikace 7. edice 2009 C60 T kategorie Tis Ta neinvazivní verukózní karcinom T1 subepiteliální pojivová T1a Bez lymfovaskulární invaze a není T1b S lymfovaskulární invazí anebo je dediferncovaný T2 corpus spongiosum, cavernosum
TNM klasifikace 7. edice 2009 C60 N kategorie cn kategorie N1 palpovatelná mobilní unilaterální inguinální uzlina N2 palpovatelné bilaterální inguinální uzliny uzliny uni- pn kategorie N1 Jedna inguinální uzlina N3 pánevní uzliny uni- extrauzlinové lymfatických uzlin
Stadium 0 Tis,Ta Stadium 1 - T1a Stadium 2 - T1b, T2N0-1, T3N0 Stadium 3a - T1-3N1 Stadium 3b - T1-3N2 Stadium IV - T4NX, TXN3, TXNXM1
Terapie primárního nádoru Prekancerózy, Tis, T1G1-2 Excize, cirkumcize Kryodestrukce, laser (CO 2, Nd:YAG, Er:YAG) Brachyradioterapie Mohsova metoda Resurfacing Glansektomie T1G3, T2 Glansektomie Teleradioterapie, brachyradioterapie T3 Totální amputace penisu T4 emaskulinizace
Resurfacing Palminteri, Eur Urol, 2007, 52: 893-900
Muž 30 let 2009 cirkumcize a biopsie glandu ca T1G1 glansektomii odmítl, radioterapie (brachy- + tele-) 2012 parciální amputace a excize sentinelových uzlin pt1pn0g1
Glansektomie Indikace: Karcinom glandu T1 (2)
Dermoepidermální
Glansektomie s náhradou
Parciální amputace penisu T1-2
Totální amputace penisu T2-3
Emaskulinizace Vybrané T 4 vyplývajících z andropauzy, m.j. osteoporóza Nutná substituce
Lymfadenektomie pn+ 29-51 % Ficarra V: Urology, 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S66-73 kurativní výkon SEER 1988-2005 Johnson TV: Cancer 2010, 116: 2960-6 -4 Jen 26,5 % LAE > 8 uzlin
Problém lymfadenektomie Vysoká morbidita 30 50 % Nekróza kožního laloku Lymforea, lymfokéla Tromboembolická nemoc Specializovaná centra Vybavení Kvalitní sonograf
Nehmatné uzliny (EAU 2010) Nízké riziko - ptis, ptag1-2, pt1g1 riziko Dynamická biopsie sentinelové uzliny s biopsií nanokoloidem a patentní Sensitivita 92% (Sadeghi, J Urol, Jan 2012, 197: 25-31)
Lymfoscintigrafická detekce sentinelové uzliny 1G2 a nehmatné a USG neg. uzliny ráno v den operace Tc - SENTI-SCINT 3-5 dávek á 10-15 MBq (max. do dávky 100MBq) excizi biopsií
individuální dovoz
Uzlina vpravo detekovaná gama sondou a obarvená
Rozsah LAE Modifikovaná Radikální
lymfadenektomii Jedna incize Skin bridge technique
Pohled z mediální stranyna paket uzlin vlevo držící již jen na v. saphena magna
m. adductor longus Ligamentum inguinale v. femoralis a. femoralis
Transpozice m. sartorius
Modifikovaná lymfadenektomie Catalona WJ: J Urol,1988 Aug; 140(2): 306-10 Menší rozsah disekce uzlin femoralis fossa ovalis Kratší V. saphena magna Není nutná transpozice m. sartorius biopsie Její místo sentinelovou uzlinu li tyto
Rozsah LAE Modifikovaná Radikální
Robotic inguinal LAE Josephson, Urology, Jan 2009, 167-71
Hmatné uzliny (EAU 2010) Bilaterální radikální inguinální LAE Radikální IILAE a sentinelové uzliny Negativní Opakování biopsie
Pánevní LAE Indikace dle histologie (EAU 2010) Extranodální metastázy Postižení Cloquetovy uzliny Více než 2 pozitivní inguinální uzliny FDG PET CT
Pánevní LAE Uzliny Ne proximální ilické a paraaortální
Indikace FDG PET CT Klinicky negativní uzliny (cn0) Neindikováno pro nízkou senzitivitu Leijte JAP:, BJU Int, 2009, 104: 640-4 75% senzitivita pro pn+ u cn0, 100% u cn+ Souillac I, J Urol, Feb 2012, 197: 493-7 cytologicky verifikované PET CT standard k diagnostice postižení pánevních uzlin (EAU guidelines 4/2011) Dle literatury senzitivita 91 % a specificita 100 % Graafland NM: Eur Urol, Aug 2009, 56: 339 345
FDG PET CT
FDG PET CT: aktivní vlastní tumor penisu, uzliny
Fixované uzliny Taxany Ulcerózní léze Široká excize Rekonstrukce resekovaných cév Myokutánní laloky
Myokutánní lalok rotovaným m. tensor fasciae latae
Muž 51 bilat, zevní ilické uzliny bilat, infiltrace perineální p16+ (HPV) T3N3M0 Paliativní postup
EAU primárního tumoru
Úloha radioterapie primární tumor Stankušová, CSc., Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol) Brachyterapie ev. kombinovaná se zevní (min. 60 Gy) Problém fixace orgánu Lokální kontrola u 70-90% Je ale možnost salvage chirurgie Komplikace Striktura uretry 20-35%, nekróza glandu 10-20%, pozdní fibróza corpora cavernosa
Techniky brachyterapie Muláž Individuální muláž s plastikovými katétry 2 cylindry -192 Intersticiální brachyterapie Možnost kombinace se zevní radioterapií Gy 3 dny
Úloha radioterapie uzlinové postižení U N0 není indikována Metastatické postižení uzlin EAU guidelines zvažuje jen u extenzivního postižení, ale kumulace nežádoucích vulva, orofaciální oblast
Chemoterapie Metotrexát-bleomycin-cisplatina (BMP) Vysoce toxické v 25-72 % Cisplatina a 5-flurouracil Cisplatina-gemcitabin rinotecan cisplatina s taxany (paklitaxel) Lepší tolerance
karcinomu penisu Nejlépe rovnou s s následnou diagnostickou LAE s FDG PET/CT radikální iliongiunální lymfadenektomie Vhodná koncentrace problematiky
onkologická karcinomu penisu Chemoterapie Základ cisplatina, 5-FU ev. taxany Radioterapie U primárního tumoru Brachyterapie ev. v kombinaci se zevní radioterapií Uzliny N0 není indikována pn+ po kurativní LAE zvážit u extenzivního