Výroční zpráva za rok 2005
Obsah Úvodní slovo...3 1. Vstupní údaje...4 2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v roce 2005...5 3. Orgány zdravotní pojišťovny...7 3.1 Správní rada ZPŠ...7 3.2 Dozorčí rada ZPŠ...7 3.3 Rozhodčí orgán ZPŠ...8 3.4 Další orgány zdravotní pojišťovny zřízené v souvislosti s dalšími činnostmi 10 4. Činnost zdravotní pojišťovny...11 4.1 Organizační struktura zdravotní pojišťovny k 31. 12. 2005...11 4.2 Informační systém...12 4.3 Kontrola a kontrolní systém...13 4.3.1 Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány, vyčíslení nedostatků z kontrolních zjištění (s výjimkou MZ, MF, která tvoří samostatnou kapitolu hodnocení VZ 2005) a přijatá opatření k jejich odstranění...13 4.3.2 Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření k odstranění zjištěných nedostatků a zaměření činnosti vnitřního auditora...13 4.3.3 Popis systému provádění kontrol výběru pojistného a celkové dosažené výsledky v tis. Kč z příjmů pojistného po lhůtě splatnosti včetně příslušenství (tj. pokut, penále a přirážek).. 15 4.3.4 Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále, objem v tis. Kč a hlavní důvody těchto uskutečněných odpisů v roce 2005. Stav plně odepsaných položek evidovaný k 31. 12. 2005 na podrozvahových účtech....16 4.3.5 Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů formou zasílání "přehledů" podle 25 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů a postup jejich zpracování na zdravotní pojišťovně. Využití 25 a v praxi.. 17 4.4 Zdravotní politika...17 4.4.1 Revizní činnost kontroly poskytovatelů zdravotní péče...27 4.5 Pohledávky..30 4.6 Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry...30 4.7 Zdravotní péče poskytovaná pojištěncům a hrazená nad rámec veřejného zdravotního pojištění...33 4.7.1 Zdravotní péče čerpaná z fondu prevence...40 4.7.2 Zdravotní péče hrazená z jiných zdrojů..41 5. Pojištěnci zdravotní pojišťovny a jejich pohyb v roce 2005...42 5.1 Pojištěnci (porovnání vývoje s údaji ZPP 2005, komentář)...42 5.1.1 Přehled o pojištěncích...43 5.1.2 Přehled o pojištěncích, za které je plátcem pojistného stát.43 5.2 Pohyb pojištěnců...43 6. Tvorba a čerpání fondů zdravotní pojišťovny...45 6.1 ZFZP Základní fond zdravotního pojištění...47 6.1.1 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů...54 Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 1
6.1.2 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na 1 pojištěnce...61 6.1.3 Náklady na léčení cizinců v ČR na základě uzavřených všech typů smluv, jejichž úhrady zúčtovává zdravotní pojišťovna prostřednictvím CMÚ...64 6.1.4 Odvod ze ZFZP do Zajišťovacího fondu...65 6.2 PF Provozní fond Zdravotní pojišťovny...66 6.3 FRM Fond reprodukce majetku zdravotní pojišťovny...73 6.4 SF Sociální fond zdravotní pojišťovny...76 6.5 RF Rezervní fond zdravotní pojišťovny...79 6.6 Fprev Fond prevence zdravotní pojišťovny...82 6.6.1 Otázky související s naplněním usnesení PSP ČR č. 1872/2005...85 6.6.2 Splnění podmínek podle 1 odst. 3 vyhlášky č. 418/2003 Sb....86 6.7 Ostatní zdaňovaná činnost zdravotní pojišťovny...87 6.8 Doplňující údaje podle specifik zdravotní pojišťovny...88 7. Souhrnný přehled vybraných ukazatelů o činnosti zdravotní pojišťovny...89 7.1 Stav pohledávek a závazků zdravotní pojišťovny...93 7.2 Plnění podmínek splátkových kalendářů u jednotlivých druhů úvěrů a půjček a návratných finančních výpomocí...94 8. Plnění podmínek ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., ve znění pozdějších předpisů...95 9. Závěr...96 10. Přílohy...98 10.1 Účetní závěrka včetně přílohy...98 10.2 Auditorská zpráva k účetní závěrce...99 10.3 Auditorská zpráva k výroční zprávě...100 10.4 Stanoviska Správní a Dozorčí rady k výroční zprávě nad rámec povinnosti vyplývající ze zákona pro všechny činné zdravotní pojišťovny...101 10.5 Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy...102 11. Zvláštní část výročí zprávy...103 11.1 Počty pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...103 11.2 Vývoj počtu pojištěnců mezi roky 2004 a 2005 v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...104 11.3 Celkové náklady na zdravotní péči na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...105 11.4 Průměrné náklady na zdravotní péči na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...106 11.5 Průměrný počet nákladných pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...107 11.6 Náklady na zdravotní péči v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví bez části nákladné péče...108 11.7 Nárokovaná část nákladné péče v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...109 11.8 Celková nákladná péče v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví...110 11.9 Přehled bodových hodnost za I. a II. pololetí v letech 2000 až 2005 podle platné legislativy (v Kč)...111 Seznam použitých zkratek...113 Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 2
Úvodní slovo Významným mezníkem v působení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, obdobně jako u jiných firem a organizací, je závěrečné hodnocení uplynulého roku formou výroční zprávy, ve které jsou představovány nejen ekonomické ukazatele, ale i významné aspekty činnosti. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 byla vytvořena v souladu s nároky Ministerstva zdravotnictví na její rozsah i obsah, tak jak byly vymezeny v metodice Ministerstva zdravotnictví č. j. 7887/2006 ze dne 8. března 2006 a obsahuje veškeré předepsané náležitosti. Prezentované výsledky za rok 2005 v textové i tabulkové části předložené výroční zprávy jasně dokládají nejen konkurenceschopnost Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, ale i úsilí naplnit statutem daný předmět činnosti stejně jako v minulých obdobích efektivně s maximálním nasazením ve prospěch pojištěnců, smluvních zdravotnických zařízení i plátců pojistného. Svědčí o tom i ten fakt, že se Zaměstnanecké pojišťovně Škoda jako jedné z mála zdravotních pojišťoven podařilo v hodnoceném období zavést systém řízení jakosti a úspěšně prokázat jeho funkčnost a kompatibilitu s ČSN EN 9001:2000 v rámci certifikačního auditu. Navíc nás uspokojuje i ta skutečnost, že Zaměstnanecká pojišťovna Škoda byla následně oceněna titulem nejlepší certifikovaná organizace v kategorii středně velkých organizací. I když si tohoto uznání celý kolektiv Zaměstnanecké pojišťovny Škoda velice váží, je pro něj daleko větší odměnou spokojený klient. Přestože systém veřejného zdravotního pojištění, a tím i Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, prochází složitým obdobím, věřím, že návrhy na transformaci systému povedou k jeho upevnění a posílení jistoty pojištěnců i zdravotnických zařízení prostřednictvím stabilních zdravotních pojišťoven. Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 3
1. Vstupní údaje Obchodní název: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (dále jen ZPŠ) Sídlo: Husova ul. č. 212 293 01 Mladá Boleslav Telefon: 326 579 002 Fax: 326 579 009 e-mail: zpskoda@zpskoda.cz Internet: www.zpskoda.cz IČ: 46354182 Bankovní spojení: ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu 1684766/0300 Zřizovatel zdravotní pojišťovny, zakladatelský subjekt, datum vzniku Zřizovací listinou č. j.: 23-23400/92 9 vydanou dne 19. 10. 1992 Ministerstvem práce a sociálních věcí byla ZPŠ zřízena ke dni 15. 10. 1992 na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní Škoda Auto, a. s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem ZPŠ podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách ve znění pozdějších předpisů bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze (dnes Městský soud v Praze), oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne 21. 12. 1992. Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar předseda Správní rady ZPŠ Tel: 326 811 568 Fax: 326 811 943 e-mail: bohdan.wojnar@skoda-auto.cz Jaroslav Povšík předseda Dozorčí rady ZPŠ Tel: 326 817 431 Fax: 326 814 372 e-mail: jaroslav.povsik@skoda-auto.cz Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ Tel: 326 579 000 Fax: 326 579 009 e-mail: ulmanova@zpskoda.cz Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 4
2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v roce 2005 Vývoj hospodaření ZPŠ probíhal v roce 2005 v souladu s platnými právními předpisy, upravujícími činnost zdravotních pojišťoven. Dle kriterií stanovených Vyhláškou MF ČR č. 418/2004 Sb., hospodařila ZPŠ v roce 2005 vyrovnaně. Znamená to, že vykazovala k 31. 12. 2005 kladný zůstatek bankovního účtu základního fondu zdravotního pojištění, aniž by pro naplnění rezervního fondu, naplnění ostatních fondů a úhradu splatných závazků musela použít úvěr. V oblasti příjmů byl rok 2005 prvním rokem přechodného období na nový způsob, a to 100 % přerozdělování, které má za cíl spravedlivější způsob přerozdělení vybraného pojistného ve vztahu k nákladovosti pojištěnce. Přechodné období představovalo přerozdělování složené ze tří částí. První část tvořila procentuální zálohová platba na nákladného pojištěnce, jejíž objem byl stanoven na základě jednotného propočtu objemu nákladných pojištěnců pro všechny pojišťovny z roku 2004. Druhá část objemu prostředků byla stanovena na základě průměrných nákladů na jednoho přepočteného (standardizovaného) pojištěnce každé pojišťovny (princip 100 % přerozdělení). Z těchto dvou propočtených nároků bylo v roce 2005 použito pouze 35 % jejich objemu. Třetí část, ze které bylo použito 65 % z celého nároku, byl postup dle dosud používaného způsobu na principu počtu pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát. Celková výše vlivu změn přerozdělení do příjmů na jednoho pojištěnce předpokládala nárůst 2,7 %. Ve skutečnosti se posunula na hranici nárůstu 5,2 % na jednoho pojištěnce. Příjmy z veřejného zdravotního pojištění, z přerozdělení a další výnosy z regresů, penále, úroků a dalších ve sledovaném roce téměř plně pokrývaly potřeby ZPŠ v oblasti nákladů na zdravotní péči a provozních potřeb. V oblasti zdravotní péče bylo kritické očekávání výše dopadu aplikace Vyhlášky MZ ČR č. 50/2005 Sb., především v její části financování zdravotnických zařízení následné péče, kde hodnota bodu byla stanovena nad rámec legislativy na hodnotu 1,13 Kč (hrazeno v konečném vyúčtování 1,10 dle Výměru MF ČR č. 01/2005, kterým se vydává seznam zboží s regulovanými cenami, vydaného na základě zákona o cenách) a u lůžkových zdravotnických zařízení stanovení hranice minimálních nákladů na drahého pojištěnce na nereálnou částku 300 tis. Kč. Oba tyto vlivy měly do hospodaření ZPŠ dopad ve výši cca 25 mil. Kč a byly hlavním důvodem pro nárůst zdravotní péče na jednoho pojištěnce proti roku 2004 o 6,2 %. K žádným výrazným změnám oproti minulým obdobím nedošlo ani v čerpání provozních nákladů. Povolené procento provozních nákladů 3,8 % představuje celkový objem použitelných prostředků na provoz ve výši 76 352 tis. Kč. Vzhledem Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 5
k nenaplnění plánovaného počtu zaměstnanců v roce 2005 bylo čerpání provozních prostředků pouze 2,92 %, nákladově v objemu 58 820 tis. Kč. Významná položka provozních prostředků byla spojena s investiční akcí rekonstrukce a dostavby sídla ZPŠ, které ve svém konečném důsledku soustředí poskytování služeb klientům pojišťovny a některé obslužné činnosti, provozované v nájemních prostorách do jednoho centra s cílem maximální úspory provozních nákladů. I v roce 2005 na základě platné legislativy pokračovala ZPŠ v aplikaci preventivních zdravotních programů, hrazených z prostředků získaných mimo příjmy z veřejného zdravotního pojištění. Hlavním zdrojem finančních prostředků fondu prevence jsou úroky z termínovaných vkladů přechodně volných peněžních prostředků a vybrané penále a pokuty. Podrobnosti, číselné údaje a návaznosti o hospodaření ZPŠ jsou uvedeny v jednotlivých kapitolách výroční zprávy s vazbou na tvorbu a čerpání fondů a s přihlédnutím k dalším okolnostem, které činnost ZPŠ v roce 2005 ovlivňovaly. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 6
3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1 Správní rada ZPŠ Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2005 celkem šestkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně průběžnou zprávu o činnosti ZPŠ a finanční zprávu. Zabývala se schvalováním způsobů financování zdravotní péče pro jednotlivá pololetí roku 2005, schvalováním zdravotních programů na rok 2006 a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Dále jí bylo předloženo čerpání z fondu prevence, analýza nákladů na léky a informace o vývoji pojištěnců. Správní rada ZPŠ projednala a schválila také Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 2004 a Zdravotně pojistný plán na rok 2006. Správní rada ZPŠ byla rovněž informována o zavedení systému managementu jakosti podle normy ČSN EN ISO 9001:2000, na jehož základě byl ZPŠ udělen firmou CERT - ACO, s. r. o mezinárodně uznávaný certifikát jakosti a byla seznámena se změnami právních předpisů v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zdravotnictví. Dále byla Správní rada ZPŠ pravidelně informována o průběhu rekonstrukce budovy ZPŠ, schválila nákup nového interiérového vybavení a byla seznámena s novým pobočkovým uspořádáním. V průběhu roku 2005 došlo ke změnám ve složení Správní rady ZPŠ u zástupců státu. Ke dni 27. 11. 2005 byly odvolány Mgr. Květa Hamzová a paní Zdeňka Vlčanová a na jejich místo byl jmenován MUDr. Vladimír Dryml s rozhodovacím právem dvou hlasů. Složení Správní rady ZPŠ bylo tedy k 31. 12. 2005 následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové MUDr. Vladimír Dryml státu Mgr. Lukáš Krejčí zaměstnavatele Jaroslav Martinec pojištěnců Ing. Jan Miller pojištěnců Ing. Pavel Podhaiský zaměstnavatele Josef Vaníček pojištěnců 3.2 Dozorčí rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ zasedala v roce 2005 celkem sedmkrát. Na svých zasedáních se zabývala přípravou stanovisek ke zprávám určeným k projednání Správní radou ZPŠ, zejména hospodařením ZPŠ a dodržováním platné legislativy. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 7
V roce 2005 došlo ke změně ve složení Dozorčí rady ZPŠ. K 30. 9. 2005 byla z funkce zástupce státu odvolána Ing. Vladimíra Chobotová a na její místo byla jmenována Ing. Jarmila Fuchsová. Složení Dozorčí rady ZPŠ tedy bylo k 31. 12. 2005 následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Jaroslav Povšík pojištěnců Místopředseda Ing. Vladimír Hamáček zaměstnavatele Člen Ing. Jarmila Fuchsová státu 3.3 Rozhodčí orgán ZPŠ Rozhodčí orgán ZPŠ projednal v roce 2005 na svých pěti zasedáních celkem 39 případů. Počet Rozhodčím orgánem ZPŠ projednávaných případů se oproti roku 2004 zvýšil o 58 %. Na jednání Rozhodčího orgánu ZPŠ dne 9. 9. 2005 byla schválena změna Jednacího řádu Rozhodčího orgánu ZPŠ s účinností od 1. 1. 2006. Při posuzování žádostí o odstranění tvrdosti zákona bylo prominuto penále v plné výši u 9 případů za 302 609,-- Kč a potvrzeno v plné výši v 10 případech za 1 323 712,-- Kč. Částečně bylo prominuto penále v 18 případech, což představovalo celkem 402 899,-- Kč. V 1 případě nemohl Rozhodčí orgán ZPŠ zohlednit námitky podané povinnou osobou, neboť by tím porušil zákaz poskytování veřejné podpory de minimis dle Nařízení Evropské komise č. 69/2001 a v 1 případě zrušil po doložení nových skutečností své rozhodnutí, znovu projednal doplněné podání plátce, zohlednil námitky podané povinnou osobou a zcela prominul povinnost k úhradě vyměřeného penále. Celkem bylo za rok 2005 na základě rozhodnutí Rozhodčího orgánu ZPŠ prominuto penále v úhrnné výši 705 508,-- Kč a potvrzeno či neprojednáno penále v úhrnné výši 1 876 976,-- Kč. Všechny žádosti byly posuzovány individuálně na základě všech dostupných podkladů. Důvodem pro odstranění tvrdosti zákona byla u právnických osob ve většině případů skutečnost, že plátce prokazatelně poukazoval úhrady na veřejné zdravotní pojištění nepříslušné zdravotní pojišťovně z důvodu, že jeho zaměstnanec nesplnil svou oznamovací povinnost. Dále pak byla tvrdost zákona odstraněna v případech, kdy plátci zjistili nesrovnalosti v úhradách pojistného samokontrolou. Úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění byla ve všech případech nezbytnou podmínkou pro odstranění tvrdosti zákona, v případě podnikatelských subjektů pak také respektování principů veřejné podpory de minimis a neuvalení konkurzu na plátce či jeho nevstoupení do likvidace. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 8
V průběhu roku 2005 došlo v Rozhodčím orgánu ZPŠ k personálním změnám. Předsedou Rozhodčího orgánu ZPŠ byl zvolen člen Správní rady ZPŠ Mgr. Lukáš Krejčí a členku Dozorčí rady ZPŠ Ing. Vladimíru Chobotovou nahradila nová členka tohoto orgánu Ing. Jarmila Fuchsová. Rozhodčí orgán ZPŠ pracoval ke dni 31. 12. 2005 v následujícím personálním složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda Mgr. Lukáš Krejčí SR ZPŠ Místopředseda Mgr. Ivana Dortová MZ ČR Členové Ing. Jarmila Fuchsová MF ČR Ing. Vladimír Hamáček DR ZPŠ Jarmila Kvajsarová MPSV ČR Ing. Jan Miller SR ZPŠ Ing. Pavel Podhaiský SR ZPŠ Jaroslav Povšík DR ZPŠ Mgr. Jitka Šálová MF ČR JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ Rozhodnutí v kompetenci ZPŠ Dle zákonného rozdělení kompetencí v oblasti odstraňování tvrdosti zákona, které by se vyskytlo při vyměření penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění, Komise ZPŠ pro odstraňování tvrdosti zákona, která byla zřízena v souladu s Metodickým pokynem č. 11/2002 Postup při rozhodování o odstranění tvrdosti zákona, projednala v roce 2005 na svých třech zasedáních celkem 145 žádostí. Meziročně se zvýšil počet projednávaných případů o 30 %. Komise pro odstraňování tvrdosti zákona zaujímala stanovisko jako podklad pro rozhodnutí ředitelky ZPŠ k žádostem o odstranění tvrdosti zákona a prominutí povinnosti k úhradě penále, jehož výše nedosáhla u plátce 20 000,-- Kč. Komise doporučovala stanovisko vůči pohledávkám ZPŠ za jednotlivými skupinami plátců pojistného z titulu penále v celkové částce 759 693,-- Kč. V 82 případech ZPŠ prominula nebo částečně prominula vyměřené penále v celkové výši 242 654,-- Kč. Svým rozhodnutím ZPŠ potvrdila povinnost k úhradě dlužného penále v celkové výši 517 039,-- Kč. Kritéria pro zmírnění tvrdosti zákona jsou dlouhodobě stabilní a jsou obdobná jako v případě Rozhodčího orgánu ZPŠ. U fyzických osob, zejména plátců zařazených v kategorii OBZP, u kterých se jedná o menší částky v rozmezí 1-12 tis. Kč, jsou žádosti posuzovány také ze sociálního hlediska osobního stavu plátce. Ve všech případech je však nezbytným předpokladem pro odstranění tvrdosti zákona úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění a v případě podnikatelských subjektů respektování principů veřejné podpory de minimis a neuvalení konkurzu na plátce či jeho nevstoupení do likvidace. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 9
3.4 Další orgány zdravotní pojišťovny zřízené v souvislosti s dalšími činnostmi Další orgány v souvislosti s dalšími činnostmi ZPŠ zřízeny nemá. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 10
4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1 Organizační struktura zdravotní pojišťovny k 31. 12. 2005 Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ dne 11. 12. 2003 a platným od 1. 1. 2004. ZPŠ se člení na úsek ředitele a odborné útvary. Celkové organizační uspořádání znázorňuje následující schéma. Správní rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ Ředitel Odbor pojistných vztahů a marketingu Odbor organizace a informačního systému Pobočky Personalistika a řízení lidských zdrojů Ekonomický odbor Interní audit, controlling Odbor právní a kontrolní Sekretariát Zdravotní odbor Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 11
4.2 Informační systém ZPŠ i v roce 2005 využívala ke své činnosti informační systém, který je postaven na unixové platformě se serverem RM400. V ZPŠ bylo v roce 2005 využíváno databázové prostředí Informix pro obě klíčové aplikace AVA a RIS. AVA slouží pro správu transakcí, které jsou nutné z hlediska veřejného zdravotního pojištění, aplikace RIS je pro vedení účetnictví. Systémy jsou průběžně aktualizovány dle potřeb zaměstnanců a přijatých legislativních norem. V roce 2005 se podařilo zabezpečit na informační úrovni bezproblémové fungování ZPŠ. Informační systém pomohl uživatelům i ostatním subjektům v ulehčení jejich práce. Sehrál klíčovou úlohu při tvorbě nejrůznějších analýz, ať se jednalo o analýzy pro nastavení sofistikovaných systémů financování, či rozbory určené pro rozhodovací procesy vedení ZPŠ nebo statistická šetření určená pro státní správu. V roce 2005 se významně rozšířily služby Portálu ZP, který slouží ZPŠ pro elektronickou komunikaci s jejími klienty. ZPŠ spustila 9 nových funkcí Portálu ZP vedoucích k vyšší stabilitě, automatizaci a pohodlí uživatelů. Z významnějších změn lze jmenovat např. kontrolu platnosti evropské karty pojištěnce, kontrolu příslušnosti pojištěnců k pojišťovně, a to jak jednotlivě, tak i hromadně při příjmu vyúčtování či hromadného oznámení zaměstnavatele, automaticky generované rekapitulace vyúčtování pro zdravotnická zařízení a především vznik nových funkcí pro všechny druhy klientů Portálu ZP. Pro pojištěnce přibyl přehled dob pojištění, pro OSVČ potvrzení o ročním vyúčtování, pro OSVČ a OBZP přehled plateb, předpisů a záloh, pro zdravotnická zařízení výpis registrovaných pojištěnců v kapitaci, pro zaměstnavatele přehled odeslaných hlášení, přehled zaměstnanců a přehled plateb. ZPŠ přijala prostřednictvím Portálu ZP v roce 2005 celkem 4 983 faktur, 57 hromadných oznámení zaměstnavatele, 252 hlášení přehledů zaměstnavatele, 270 podání přes elektronickou podatelnu a dalších 47 podání ostatních služeb. Celkem ZPŠ odeslala Portálem ZP 10 762 sestav. I v roce 2005 klienti využívali aktuálních zpráv dění v ZPŠ pomocí Internetu. Zde se i nadále rozvíjely interaktivní formy poskytování informací, a proto se návštěvnost na stránkách ZPŠ nadále zvyšovala. Stránky Internetu byly průběžně po celý rok aktualizovány a představovaly zajímavý komunikační nástroj. Za rok 2005 navštívilo internetové stránky 23 433 klientů. Systém datových uložišť DWH, který byl vybudován vlastními silami v roce 2004, byl plně využíván i v roce 2005. Systém pracuje v prostředí MS Access a obsahuje 6 oblastí : zdravotní péče; indukovaná péče; léky a zdravotnické prostředky; Klaudiánova nemocnice v Mladé Boleslavi; účetnictví; klasifikační systém DRG. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 12
Analýza v prostředí DWH představuje rychlý a účinný nástroj a skýtá desítky pohledů na položky účtování zdravotní péče v historii 6-ti let. Data byla každý týden aktualizována. 4.3 Kontrola a kontrolní systém 4.3.1 Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány, vyčíslení nedostatků z kontrolních zjištění (s výjimkou kontrol MZ, MF, která tvoří samostatnou kapitolu hodnocení VZ 2005) a přijatá opatření k jejich odstranění V roce 2005 nebyly v ZPŠ ze strany vnějších kontrolních orgánů provedeny žádné kontroly. Dne 21. 10. 2005 byla protokolárně zahájena kontrolní skupinou MZ ČR a MF ČR kontrola ZPŠ ve smyslu zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a ust. 2 b) zákona č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, ve znění pozdějších předpisů, se stanoveným termínem začátku kontroly na den 7. 11. 2005. Do 31. 12. 2005 nebyla ze strany kontrolní skupiny kontrolní činnost započata z důvodu plnění jiných naléhavých úkolů. 4.3.2 Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření k odstranění zjištěných nedostatků a zaměření činnosti vnitřního auditora Kontrolní činnost v ZPŠ je v souladu se zákonem č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, ve znění pozdějších předpisů, zajišťována výkonem interního auditu. Interní auditor je přímo podřízen ředitelce ZPŠ a organizačně oddělen od řídících výkonných struktur. Jeho postavení, pravomoci, odpovědnosti a pracovní postupy jsou upraveny interními předpisy. Základním rámcem pro činnost interního auditora v roce 2005 byl roční plán interního auditu schválený ředitelkou ZPŠ. V roce 2005 provedl interní auditor celkem 6 interních auditů, z toho 3 plánované audity (Regresní náhrady řádný audit, Identifikace poskytovatelů zdravotní péče v IS AVA následný audit, Přijímání a evidence pojištěnců následný audit) a na základě rozhodnutí ředitelky ZPŠ 3 operativní audity. Příčinami zjištěných nedostatků z auditů byly zejména nejednotnost postupů v důsledku neexistence interních předpisů upravujících auditovanou oblast, praktikování vžitých zvyklostí a nedodržování platných předpisů. V průběhu provedených auditů nebyly shledány nedostatky závažného charakteru, které by zásadně ohrožovaly činnost ZPŠ. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 13
Opatření a doporučení vyplývající z provedených interních auditů se týkala zejména: definování a zavedení pracovních postupů s cílem zajistit jejich jednotnost v jednotlivých odborných útvarech a na pobočkách; úprav pracovních postupů majících za následek zvýšení jejich efektivnosti, jasné vymezení odpovědností a posílení kontrolních mechanizmů; úprav identifikačních údajů poskytovatelů zdravotní péče v informačním systému s cílem zajistit jednoznačnost identifikací a soulad s číselníkem VZP; definování, zavedení a dokumentování řídící kontroly vedoucích zaměstnanců v souladu s požadavky zákona o finanční kontrole. Zjištění, navržená opatření k nápravě a doporučení byla součástí zpráv z interních auditů předkládaných řediteli auditovaného odboru k projednání a následně ředitelce ZPŠ. Opatření k nápravě a doporučení byla projednána na poradách vedení a uložena k realizaci odpovědným osobám ve formě úkolů z porady vedení. Interní auditor průběžně sledoval a evidoval přijetí nápravných opatření. Na základě výsledků a závěrů z interních auditů byla ředitelce ZPŠ v rámci roční zprávy interního auditu za rok 2005 předložena doporučení ke zkvalitnění řízení a vnitřního kontrolního systému, která jsou směrována zejména do oblasti provádění řídící kontroly vedoucími zaměstnanci. Významnou součást činnosti interního auditora představovala konzultační činnost poskytovaná zaměstnancům ZPŠ zejména v oblasti zavádění řídících a kontrolních mechanizmů resp. zkvalitňování již existujících, dále v oblasti opatření přijímaných k nápravě zjištěných nedostatků a při tvorbě či aktualizaci interních předpisů. Z ostatních činností pak interní auditor zajišťoval průběžnou aktualizaci evidence interních předpisů v informačním systému a evidence razítek ZPŠ. V souvislosti s implementací systému managementu jakosti (dále jen SMJ ) do činnosti ZPŠ a jeho následnou certifikací pro oblast poskytování veřejného zdravotního pojištění se interní auditor spolupodílel na jeho zavedení do praxe ZPŠ a na základě platného osvědčení i na přípravě a realizaci interních auditů SMJ u definovaných procesů. V důsledku zavedení nových principů a postupů, jejich dokumentování a ověřování došlo nejen ke zvýšení úrovně poskytovaných služeb, ale i ke zkvalitnění řídících a kontrolních mechanizmů a kontrolního prostředí vůbec. Plánované zvyšování odborné způsobilosti interního auditora bylo v průběhu roku 2005 naplňováno účastí na seminářích pořádaných Českým institutem interních auditorů, jehož členem je ZPŠ od roku 2003. Získané poznatky týkající se vnitřního kontrolního systému a praktické realizace řídící kontroly byly předávány managementu ZPŠ. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 14
4.3.3 Popis systému provádění kontrol výběru pojistného a celkové dosažené výsledky v tis. Kč z příjmů pojistného po lhůtě splatnosti včetně příslušenství (tj. pokut, penále a přirážek) Kontroly plátců pojistného Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, rozděluje plátce pojistného na veřejné zdravotní pojištění, kteří platí toto pojistné přímo na účet zdravotní pojišťovny do tří skupin, a to na zaměstnavatele, kteří hradí pojistné za své zaměstnance, osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). V tomto členění byly v roce 2005 tyto subjekty cílem kontroly plateb pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Kontroly zaměstnavatelů ZPŠ svými kontrolními zaměstnanci v průběhu roku 2005 provedla a uzavřela 450 fyzických kontrol u plátců pojistného zaměstnavatelů. V rámci tohoto počtu kontrol bylo podrobeno kontrole 61 plátců, na něž byl prohlášen konkurz a 24 plátců, kteří vstoupili do likvidace, a to jako kontroly urgentní mimo plán kontrol, tak aby ZPŠ mohla uplatnit své nároky v rámci konkurzního řízení či likvidace. V rámci plánovaných kontrol byl uplatňován výběr plátců ke kontrole podle výše a stáří dluhu také s přihlédnutím k dalším faktorům, jako je neplnění dalších, zejména oznamovacích povinností zaměstnavatele, spočívající v absenci předávání hlášenek o platbách pojistného. V souvislosti s kontrolami zaměstnavatelských subjektů bylo v roce 2005 zjištěno a vyčísleno 21 147 tis. Kč dlužného pojistného. Zároveň bylo vyčísleno 18 514 tis. Kč penále. Kontroly osob samostatně výdělečně činných Kontroly plateb OSVČ byly prováděny při příležitosti předání přehledu o jejich příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování záloh či úhradě pojistného za předchozí kalendářní rok. Kontrolovány byly na účet ZPŠ došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. Z celkového počtu 9 716 OSVČ, které byly v úhradovém roce 2004 v této kategorii ZPŠ evidovány, bylo v průběhu roku 2005 zkontrolováno 9 593 plátců, tj. 98,7 % jejich počtu. Učiněno tak bylo v souvislosti se zúčtováním OSVČ za rok 2004, které bylo provedeno v zákonných termínech v roce 2005. Zbývajících 123 OSVČ, které nesplnily svou povinnost zúčtovat své zálohy za rok 2004, bylo písemně vyzváno ke splnění zákonného povinnosti a při jejich další nečinnosti přikročila ZPŠ k zákonným prostředkům předpisu pojistného v součinnosti s finančními úřady či ČSSZ. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 15
Kontroly osob bez zdanitelných příjmů Tyto kontroly probíhaly v IS AVA, kde automaticky v návaznosti na zadávané pojistné doby byly generovány předpisy pojistného, které byly vyhodnocovány vůči platbám. Pravidelně byli dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti ZPŠ dosud pojistné neuhradili. Postupně byly vystavovány platební výměry a následně vymáhány dlužné částky podle stejných pravidel, jako u ostatních kategorií plátců. V této kategorii plátců byly veškeré listiny obtížně doručitelné, bylo tedy často využíváno zákonné fikce doručení nebo způsob náhradního doručení veřejnou vyhláškou na úřední desce ZPŠ. V činnosti vyměřovací ZPŠ v roce 2005 předepsala vůči zaměstnavatelským subjektům 127 platebními výměry celkové dlužné pojistné ve výši 12 322 tis. Kč, 204 platebními výměry penále za prodlení s úhradou pojistného celkem ve výši 10 421 tis. Kč a 28 platebními výměry pokuty za neumožnění provedení kontroly plateb v úhrnné výši 500 tis. Kč. Vůči OSVČ bylo vyměřeno 52 platebními výměry dlužné pojistné úhrnem ve výši 1 312 tis. Kč a penále v celkové výši 1 705 tis. Kč ve 116 případech. Vůči OBZP vystavila ZPŠ 285 platebních výměrů na dlužné pojistné celkem ve výši 3 073 tis. Kč a 418 platebních výměrů, jimiž v úhrnu předepsala penále ve výši 4 405 tis. Kč. 4.3.4 Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále, objem v tis. Kč a hlavní důvody těchto uskutečněných odpisů v roce 2005. Stav plně odepsaných položek evidovaný k 31. 12. 2005 na podrozvahových účtech. Odpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v 26c, zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: ukončení konkursního řízení; soudní vyrozumění o nedostatku nebo absenci jakéhokoliv majetku zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné; dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce; náklady na vymáhání by byly neúměrně vysoké v porovnání s vymoženou částkou. Zasedání komise proběhlo v roce 2005 třikrát s těmito výsledky: Navrženo k odpisu bylo: pojistné 17 288 tis. Kč penále 8 714 tis. Kč Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 16
Odepsáno bylo: pojistné 15 527 tis. Kč penále 7 288 tis. Kč Dále byly odepsány rozdíly mezi úhradou ZPŠ a předepsanou částkou u regresů, které byly nevymahatelné v celkové částce 256 tis. Kč. Odepsané pohledávky, u kterých lze předpokládat uplatnění dalších nároků, jsou nadále vedeny v podrozvahové evidenci ZPŠ pro případnou účetní potřebu nebo identifikaci platby. K 31. 12. 2005 bylo na podrozvahovém účtu evidováno odepsaných pohledávek v celkové hodnotě 35 105 tis. Kč, a to 19 749 tis. Kč na pojistném a 15 356 tis. Kč na penále. 4.3.5 Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů formou zasílání přehledů podle 25 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a postup jejich zpracování na zdravotní pojišťovně. Využití 25 a v praxi. Zaměstnavatelé jsou povinni dle zákona č. 592/1992 Sb., 25 odst. 3 ve znění pozdějších předpisů, splnit svoji oznamovací povinnost k platbě pojistného za dané období prostřednictvím podání měsíčního přehledu o platbách za zaměstnance. Tyto přehledy jsou zapracovány do účetnictví formou tvorby pohledávek za příslušným plátcem pojistného. Pokud tato povinnost není splněna, je znemožněno určení vyměřovacího základu pro stanovení reálné výše předpisu pojistného. Plnění této povinnosti zaměstnavateli je v současné době na velmi dobré úrovni a dosahuje 98,4 % úspěšnosti v předávání přehledů. Přesto jsou stále ještě zaměstnavatelé, kteří nepředávají přehledy pravidelně. Pro maximální eliminaci tohoto problému používá ZPŠ ustanovení 25a výše uvedeného zákona, které jí dává možnost na základě známých skutečností a zákonem daných postupů stanovit pravděpodobnou výši pojistného (PVP). Tento postup nestanoví skutečnou výši pojistného, kterou lze ve správním a exekučním řízení vymáhat, ale vytváří předpoklad k možnosti vyměření platné sankce, která motivuje plátce k nápravě vadného stavu v zobrazení jeho povinností vůči pojišťovně. Použití PVP se řídí vnitřním metodickým pokynem a je ve svém důsledku velmi účinným prostředkem pro vytvoření reálného stavu pohledávek za touto kategorií plátců pojistného. 4.4 Zdravotní politika Prioritou ZPŠ v oblasti zdravotní a lékové politiky bylo v roce 2005, obdobně jako v předchozích letech, zabezpečení dostupné a potřebné zdravotní péče pro klienty ZPŠ a ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče včasné plnění úhrad vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zdravotní péče v rámci smluvně dohodnutých principů financování, které odpovídaly výsledkům Dohodovacích řízení o cenách zdravotní péče na příslušná pololetí roku 2005. Dalším hlediskem při posuzování dostupnosti a potřeb zdravotní péče bylo územní, převážně regionální rozložení klientů. Realizace Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 17
těchto cílů byla podmíněna dostatečnými finančními zdroji pro zachování a udržení finanční bilance ZPŠ. V rámci zdravotní politiky byla největší pozornost věnována: stabilizaci stávající sítě zdravotnických zařízení a posuzování její dostatečnosti dle rozložení a potřeb klientů v jednotlivých regionech prostřednictvím jmenované komise tak, aby byla zabezpečena v optimální struktuře potřebná zdravotní péče ve všech medicínských oborech; zabezpečení systémů financování zdravotní péče dle jednotlivých segmentů včetně regulačních omezení a smluvně dohodnutých termínů úhrad zdravotnickým zařízením; nabídce zdravotních preventivních programů hrazených z fondu prevence, které umožňují klientům zapojit se do péče o své zdraví včetně podpory nových léčebných metod a zejména včasného záchytu závažných onemocnění; aktualizaci oblasti revizní činnosti zejména v informačním systému vyúčtované zdravotní péče, která byla v roce 2005 doplněna dalším mechanizmem postrevize; sledování vývoje nákladovosti zdravotní péče včetně léčivých přípravků a zdravotnických prostředků v porovnání s vývojem ve srovnatelných časových obdobích; uplatnění regulačních mechanizmů v oblasti preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a indukované zdravotní péče vyplývajících z výsledků Dohodovacích řízení a smluvně dohodnutých s jednotlivými poskytovateli zdravotní péče; sledování vývoje nákladných pojištěnců vyžadujících zvýšené finanční prostředky, zejména v lůžkových zdravotnických zařízeních a v oblasti nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, jejichž úhrada zdravotní péče přesáhla v období kalendářních pololetí roku 2005 částku 300 tis. Kč; poskytnutí individuálních účtů klientům ZPŠ o jim uhrazené zdravotní péči. V roce 2005 byla rozšířena pro klienty ZPŠ nabídka více typů individuálních účtů, a to zaměřených na veškerou uhrazenou péči, na stomatologickou péči, na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nebo dle speciálního požadavku klienta. V roce 2005 o individuální účet požádalo celkem 1 732 klientů ZPŠ, to je o 425 více než v roce 2004. Kromě poskytnutých informací slouží individuální účty ke kontrolám ze strany samotných klientů. sledování spokojenosti hospitalizovaných klientů u objemově největšího smluvního partnera akutní lůžkové péče, Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi, prostřednictvím dotazníkového šetření spokojenosti hospitalizovaných pojištěnců propuštěných do domácího ošetřování. V průběhu roku 2005 bylo rozesláno 3 967 dotazníků, vráceno zpět vyplněných do ZPŠ bylo 1 634, což je více než 41 % úspěšnosti; poskytování poradenské činnosti klientům ZPŠ v oblasti zdravotní péče a o síti smluvních zdravotnických zařízení. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 18
Používané mechanizmy úhrad v jednotlivých segmentech zdravotní péče Dohodovací řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče (DŘ) probíhala pro rok 2005 odděleně pro jednotlivá pololetí. Výsledky DŘ pro 1. pololetí 2005, kde došlo k dohodám, a to v oblasti skupiny poskytovatelů ambulantní stomatologické péče, lázeňské péče a mimoústavní laboratorní a radiodiagnostické péče, byly publikovány ve Věstníku MZ ČR v částce 12/2004. Pro nedohodnuté segmenty v 1. pololetí 2005, a to v části skupiny poskytovatelů ústavní péče a mimoústavní ambulantní specializované péče byla vydána dne 25. 1. 2005 Vyhláška MZ ČR č. 50/2005 Sb. U ostatních nedohodnutých skupin poskytovatelů zdravotní péče, a to domácí zdravotní péče, zdravotní péče fyzioterapie nelékařské profese v odbornosti 902 a 918, péče praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost, zdravotnické záchranné služby, dopravy raněných nemocných a rodiček a lékařské služby první pomoci, byla využita dikce zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to konkrétně 17, odst. 7 a byly ponechány v platnosti výše úhrad včetně regulačních omezení i po skončení období, na které byly původně sjednány se změnou referenčních období. Výsledky DŘ pro 2. pololetí 2005, kde došlo k dohodám, a to v oblasti skupiny poskytovatelů praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost, ambulantní stomatologické péče, mimoústavní ambulantní specializované péče, mimoústavní laboratorní a radiodiagnostické péče, zdravotnické záchranné služby, dopravy raněných nemocných a rodiček a lékařské služby první pomoci a lázeňské péče byly publikovány ve Věstníku MZ ČR v částce 7/2005. U nedohodnutých segmentů ve 2. pololetí 2005, a to u skupin poskytovatelů zdravotní péče fyzioterapie nelékařské profese v odbornosti 902 a 918, domácí zdravotní péče bylo postupováno na základě sdělení ministryně zdravotnictví dopisem č. j. MZDR 21816/2005 ze dne 4. 7. 2005 dle dikce zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to konkrétně 17, odst. 7 a byly ponechány v platnosti výše úhrad včetně regulačních omezení i po skončení období, na které byly původně sjednány se změnou referenčních období. U ústavní péče, kde rovněž nedošlo pro 2. pololetí 2005 k dohodě, bylo citovaným dopisem sděleno zachování platnosti Vyhlášky MZ ČR č. 50/2005 Sb. V následujícím textu jsou mechanizmy úhrad blíže popsány. Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost U této skupiny poskytovatelů zdravotní péče nedošlo pro období 1. pololetí 2005 k dohodě a ZPŠ pro uvedené období využila dikce zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a to konkrétně 17, odst. 7 a byly ponechány v platnosti výše úhrad včetně regulačních omezení i po skončení období, na které byly původně sjednány se změnou referenčních období, a to dle publikace ve Věstníku MZ ČR částka 13/2003. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2005 19