VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Aplikace inzulínu Bakalářská práce Autor: Jitka Strnadová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2014
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce: Jitka Strnadová Ošetřovatelství Všeobecná sestra Aplikace inzulínu Cílem práce je zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. Mgr Radka Křepinská Vedoucí bakalářské práce PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Vedoucí katedry Katedra Zdravotnických studií
Anotace Moje bakalářská práce na téma Aplikace inzulínu je rozdělena na dvě části, praktickou a teoretickou, a má výzkumný charakter. Cílem výzkumu bylo zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. Teoretická část bakalářské práce je zaměřená převážně na subkutánní podání inzulínu v léčbě diabetes mellitus, kde jsou shrnuty poznatky o inzulínu z pohledu historického i praktického. Velká část je věnována praktické aplikaci inzulínu, druhům inzulínů, zásadám aplikace i souvisejícím komplikacím inzulínové terapie. V praktické části jsou uvedeny výsledky výzkumu v tabulkách a grafech. Klíčová slova: Diabetes mellitus, inzulín, inzulínové pero, aplikace inzulínu, komplikace Annotation My thesis is called Application of insulin. It s divided to two parts, practical and theoretical one. The whole thesis has research character. The goal of research was to find out practical aspects of techniques of insulin s application and problems related to applying insulin to the patiens suffering from diabetes mellitus. The theoretical part of the thesis is focused mainly on subcutaneous administration of insulin in the treatment of diabetes mellitus, which summarizes the findings of insulin from a historical and practical perspective. A large part is devoted to the practical application of insulin, insulin types, principles of applications and related complications of insulin therapy. In the practical part results of the research are presented in tables and graphs. Key words: Diabetes mellitus, insuline, insulin pen, the ways of application of insulin, complications
Poděkování Touto formou bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce, Mgr. Radce Křepinské, za odborné vedení a užitečné rady při zpracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, kteří se ochotně podíleli na výzkumu prostřednictvím dotazníkového šetření a rodině za podporu.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 2. 5. 2014... Podpis
Obsah 1 Úvod... 8 1.1 Cíl práce... 10 1.2 Hypotézy... 10 2 Teoretická část... 11 2.1 Diabetes mellitus... 11 2.1.1 Definice onemocnění... 11 2.1.2 Klasifikace diabetu... 11 2.1.3 Léčba... 13 2.1.4 Komplikace... 14 2.2 Inzulín... 15 2.2.1 Historický přehled léčby inzulínem... 15 2.2.2 Sekrece inzulínu... 16 2.2.3 Inzulínové preparáty... 16 2.2.4 Inzulín podle původu... 17 2.2.5 Nejčastěji užívané druhy inzulínů... 18 2.3 Aplikace inzulínu... 20 2.3.1 Transdermální aplikace inzulínu... 20 2.3.2 Nazální aplikace inzulínu... 21 2.3.3 Bukální aplikace inzulínu... 21 2.3.4 Inhalační aplikace inzulínu... 21 2.3.5 Intravenózní aplikace inzulínu... 22 2.4 Subkutánní aplikace inzulínu... 22 2.4.1 Inzulínová stříkačka... 22 2.4.2 Inzulínové pero... 24 2.4.3 Jednorázové inzulínové aplikátory... 26 2.4.4 Inzulínová pumpa... 27 2.5 Komplikace subkutánně aplikovaného inzulínu... 28 2.5.1 Alergická reakce na inzulín... 28 2.5.2 Inzulínový edém... 28 2.5.3 Lipodystrofie... 28 2.5.4 Absces v místě aplikace... 29 2.5.5 Hyperglykemie... 29
2.5.6 Hypoglykemie... 29 3 Praktická část... 30 3.1 Metodika výzkumu... 30 3.2 Charakteristika respondentů... 30 3.3 Průběh výzkumu... 30 3.4 Zpracování získaných dat... 31 3.5 Výsledky výzkumu... 31 3.6 Vyhodnocení hypotéz a diskuze... 52 3.7 Doporučení pro praxi... 56 4 Závěr... 57
1 Úvod Diabetes mellitus je chronické civilizační onemocnění, kterým trpí statisíce lidí. První popis příznaků tohoto onemocnění je datován rokem 1552 př. n. l. Ve 2. století př. n. l. řecký doktor Aretaeus ve svých spisech popisuje nemoc projevující se neukojitelnou žízní, která je doprovázena nadměrným močením. Toto onemocnění pojmenovává diabetes neboli úplavice. V 15. století skupina indických lékařů objevila sladkou chuť moče. Díky tomuto objevu byli nadále lidé s cukrovkou oddělováni od ostatních onemocnění s častým močením. V 19. století byly charakterizované pankreatické ostrůvky a rozlišeny na alfa a beta buňky, avšak nebyla známá jejich přesná funkce. Po chirurgickém pokusu, kdy vědci Oskar Minkowski a Joseph von Mering vyvolali po odstranění slinivky břišní u psa diabetes, byla zjištěna spojitost mezi cukrovkou a slinivkou břišní. Zásadní zlom, který změnil osud lidí s diabetem, přišel až ve 20. století objevením inzulínu. Frederick Banting a Charles Best v roce 1921 extrahovali z pankreatu psa látku, která dokáže snížit hladinu cukru v krvi. Toto odhalení přineslo převrat v medicíně ale také v životě lidí s diabetem mellitem. Na podkladě testů pana F. Bantinga a Ch. Besta byl inzulín poprvé podán třináctiletému Leonardu Thompsonovi, trpícímu diabetem mellitem 1. typu. Očekávaný účinek inzulínu byl u chlapce shledán 23. 1. 1922, kdy mu po aplikaci kvalitněji vyrobeného inzulínu klesla hladina glykemie z 30 mmol/l na 6,7 mmol/l (Bartoš, Pelikánová, 2000, Berger a spol., 1995, Bělohradská, Brázdová, 2006). 20. století bylo velkým přínosem pro rozvoj inzulínové léčby. Nastal rozvoj čištění a výroby inzulínových přípravků. Postupem času se zdokonalovala forma dávkování a kompenzace inzulínu. Velký důraz byl také kladen na informovanost a vzdělávání nemocných. Diabetes je onemocnění, které je s lidstvem spojeno už mnoho let. Od doby objevení inzulínu a jeho prvním úspěšném použití již doba výrazně pokročila a přinesla spoustu důležitých poznatků potřebných k dosažení co nejlepší kompenzace diabetu. V této práci na téma Aplikace inzulínu bych chtěla stručně objasnit charakteristiku onemocnění zvané Diabetes mellitus, postupy a zásady správné aplikace inzulínu. Jelikož si myslím, že většina diabetiků je nucena si pomocí inzulínového pera sama 8
aplikovat dávky inzulínu, chtěla bych zde shrnout převážně postupy a zásady subkutánní aplikace inzulínu pomocí inzulínového pera, a uvést návod na manipulaci s perem a potřebnými pomůckami. V poslední řadě bych chtěla zmínit nejčastější komplikace spojené se subkutánní aplikací inzulínu. V praktické části práce se pokusím zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. 9
1.1 Cíl práce Cílem práce je zjistit praktické aspekty techniky aplikace inzulínu i související problémy s aplikací inzulínu u klientů trpících diabetem mellitem. 1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že u více než poloviny diabetiků bude používána subkutánní aplikace inzulínovým perem, inzulín budou aplikovat převážně sami a budou používat kombinaci 2 inzulínů. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že více než polovina diabetiků dodržuje doporučené postupy při aplikaci inzulínu. Tyto postupy zahrnují především čas aplikace, vytváření kožní řasy, úhel vpichu, místo aplikace, střídání místa vpichu, kontrolu místa vpichu a další. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů je informována o rozdílu vstřebávání inzulínu z různých míst i o správném skladování inzulínu. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více než polovina respondentů bude pociťovat omezení vzhledem k aplikaci inzulínu. Méně než čtvrtina respondentů bude mít nějaké kožní komplikace související s aplikací inzulínu. Intenzita bolesti při aplikaci inzulínu nepřesáhne u 3/4 respondentů hodnotu 5 na stupnici 0 až 10. 10
2 Teoretická část 2.1 Diabetes mellitus 2.1.1 Definice onemocnění Diabetes mellitus, nemoc označovaná jako cukrovka, je chronické metabolické onemocnění, pro které je charakteristické poškození látkové výměny tuků, bílkovin, ale převážně cukrů. Jedním z klíčových znaků tohoto onemocnění je hyperglykemie neboli vysoká hladina krevního cukru, která vyplývá z nedostatečné sekrece inzulínu, popřípadě z jeho nedostatečného účinku ve tkáních (Bartoš, Pelikánová, 2000, Jirkovská a kol., 1999, Šafránková, 2006). 2.1.2 Klasifikace diabetu Diabetes mellitus 1. typu Tento typ cukrovky dříve označován také jako IDDM (inzulin dependentní diabetes mellitus). Je charakterizován absolutním nedostatkem inzulínu důsledkem kompletního zániku beta buněk Langerhansových ostrůvků produkujících inzulín. Tento druh diabetu je typický pro dětský a mladiství věk (juvenilní diabetes), ale stejně tak často může manifestovat kolem 40. roku a výjimkou není ani 70. let. Lidé trpící tímto typem diabetu jsou vždy závislí na léčbě inzulínem (Jirkovská a kol, 1999, Bělohradská, Brázdová, 2006, Rybka, 2006, American Diabetes Association, 2005). Diabetes mellitus 2. typu Jedním z dřívějších označení pro diabetes II. typu je NIDDM (non inzulin dependentní diabetes mellitus). Tento typ je charakterizován buď nedostatkem inzulínu, nebo necitlivostí inzulínových receptorů. Cukrovka charakterizovaná nedostatkem inzulínu, se nejčastěji objevuje u dospělých obézních osob. Tvorba inzulínu je zde dostačující, ale nestačí na vysoký přísun cukrů. Tento druh cukrovky lze proto vyřešit dietou. 11
U problému s necitlivostí inzulínových receptorů jsou beta buňky Langerhansových ostrůvků zachovány, a i přes to že inzulín vytvářejí, jsou tkáně nedostatečně senzitivní na jeho účinek. Léčba je zde zahajována dietou a cvičením trvajícím přibližně 8 týdnů. Po osmi týdnech bez zjevného efektu, jsou ordinována perorální antidiabetika (Jirkovská a kol, 1999, Bělohradská, Brázdová, 2006, Rybka, 2006, Bartoš, Pelikánová, 2000). MODY diabetes Modifikací diabetu mellitu 2. typuje takzvaný MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes in the Young). Postihuje mladé jedince. Manifestuje okolo 20. roku života. Bývá s úspěchem léčený dietou spolu s malými dávkami inzulínu, popřípadě perorálními antidiabetiky (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000). Sekundární diabetes Sekundární diabetes nebývá způsoben primárním postižením sekrece inzulínu nebo poruchou jeho účinku, ale vytváří se druhotně jako následek jiného onemocnění, které způsobuje hyperglykemii (Pelikánová, 2003, Bartoš, 2000). Gestační diabetes Jedná se o poruchu glukózové tolerance manifestující okolo 25. týdne těhotenství. Bývá charakterizován inzulínovou rezistencí, podobně jako u diabetu mellitu 2. Typu a po porodu vymizí. Největší riziko pro vznik gestačního diabetu nesou obézní ženy a ženy s velkým nárůstem váhy v těhotenství (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000). Hraniční poruchy metabolismu cukrů Mezi hraniční poruchy metabolismu cukrů je zařazena zvýšená glykemie na lačno (IFG Impaired Fasting Glucose) spolu s poškozením glukózové tolerance (PGT). Tyto dvě poruchy bývají označovány také jako prediabetes. Tvoří hranici mezi normálním stavem a diabetem. Pro diagnostiku obou poruch se využívá ogtt (orálně glukózo toleranční test), (Pelikánová, 2003, Bartoš, Pelikánová, 2000). 12
2.1.3 Léčba Cílem léčby diabetu je docílení kompenzace (normoglykemie) a díky tomu snížit riziko vzniku mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací v diabetu. Samotná léčba cukrovky závisí na typu diabetu. Léčba diabetu mellitu 1. typu Diabetes mellitus 1. typu je léčen pomocí inzulínu. Zároveň je nutné dodržovat dietu a další režimová opatření. Léčba inzulínem je rozlišována dle počtu denních dávek inzulínu na konvenční inzulínovou terapii a na intenzifikovanou inzulínovou terapii. Konvenční terapie inzulínem se užívá převážně u diabetiků s diabetem 2 typu. Intenzifikovaná inzulínová terapie se užívá nejčastěji u diabetiků 1 typu. Je založena na aplikaci tří a více dávek inzulínu denně s cílem co nejpřesněji napodobit normální sekreci inzulinu. Nejčastější intenzifikovaný režim užívaný diabetiky s diabetem 1 typu je v podobě 4 dávek inzulínu, složených ze 3 dávek krátkodobého inzulínu před jídlem a jedné dávky střednědobého inzulínu na noc. Léčba diabetu mellitu 2. typu Prvním léčebným krokem u diabetu mellitu 2 typu je zahájení diabetické diety. Tato dieta spočívá v omezení příjmu nejen sacharidů ale i bílkovin a tuků. Dodržování diabetické diety je důležité u všech typů diabetu ovšem u diabetu 2. typu, který je doprovázen otylostí má zcela zásadní význam. Druhým způsobem léčby diabetu mellitu 2. typu je užívání perorálních antidiabetik (PAD), obsahujících látky s hypoglykemizujícími účinky. Perorální antidiabetika jsou ordinována v případě, nelze-li dosáhnout potřebné kompenzace dietou společně s režimovým opatřením. Perorální antidiabetika se dělí dle účinků na několik typů: - Deriváty sulfonylurey hlavním účinkem je stimulace sekrece inzulínu a zvýšení citlivosti beta buněk vůči glukóze - Biguanidy snižují glukogenezi v játrech a omezují absorpci glukózy ve střevě - Inhibitory alfa-glukozidáz snižují absorpci glukosy pomocí blokování aktivity střevní alfa-glukosidázy 13
- Nesulfonamidová perorální antidiabetika nová skupina léčiv snižující inzulínovou rezistenci. Dalším způsobem léčby diabetu je léčba pomocí konvenční inzulínové terapie. Ta spočívá v aplikaci jedné či dvou injekčních dávek inzulínu denně v kombinaci s užíváním perorálních antidiabetik (Anděl, 1996, Kocinová, Štěrbáková, Erbanova, 2007, Bartoš, Pelikánová, 2000, Jirkovská a kol, 1999, Olšovský, 2012). 2.1.4 Komplikace Jako s každým onemocněním, i s cukrovkou jsou spjaté určité komplikace. V základu se tyto komplikace rozdělují na: A. Akutní Hyperglykemie - Koncentrace glukózy v organizmu je zvýšená důsledkem neléčeného stavu, špatného dodržování diety, vynechání potřebné dávky inzulínu, nebo jako následek jiného probíhajícího onemocnění. Hypoglykemie - Koncentrace glukózy v organizmu je zde snížená. Rozvíjí se například po podání vysoké dávky inzulínu, a následným lačněním. U zdravého člověka by hladina glykemie na lačno neměla klesnout pod3,4 mmol/l a vystoupat nad 6 mmol/l. Po jídle by u zdravého člověka hladina glykemie neměla přesáhnout hodnotu 6,5 mmol/l. U správně kompenzovaného diabetika by glykemie po jídle neměla přesahovat 7,8 mmol/l. B. Chronické Makroangiopatie Aterosklerotické poškození velkých cév u diabetiků. Rozdíl mezi makroangiopatií u diabetiků a aterosklerózou u nediabetiků je pouze kvantitativní. Makroangiopatie má oproti ateroskleróze až 4 krát častější výskyt, objevuje se v mladším věku a má rychlejší průběh. Mikroangiopatie Onemocnění menších cév vznikající díky dlouhodobě trvající hyperglykemii. Postihuje převážně cévy sítnice, ledvin, a cévy zásobující nervový systém. 14
Neuropatie - Zasahuje senzitivní motorické nervy s postupně vyvíjející se svalovou slabostí, poruchou citlivosti až atrofií Nefropatie Zde jsou postižena ledvinová klubíčka, která zanikají. Důsledkem komplikací se rozvíjí nefrotický syndrom. Při zhoršení dochází k selhání ledvin. Retinopatie - Jedná se o postižení cév sítnice. Neléčený stav končí slepotou. Diabetická noha Jedná se o ischemii akrálních částí těla, především na dolních končetinách. Napomáhá vzniku nekrózy až gangrény. Často zde dochází k amputací postižené končetiny. (Rybka, 2006, Bělohradská, Brázdová, 2006, Bartoš, Pelikánová, 2000, Lukáš, Žák, 2010). 2.2 Inzulín 2.2.1 Historický přehled léčby inzulínem 1921 Frederick Banting a Charles Best získávají ze slinivky psa hormon, který snižuje hladinu cukru v krvi 1922 Na podkladě testů pana F. Bantinga a Ch. Besta byl inzulín poprvé podán třináctiletému Leonardu Thompsonovy, trpícímu diabetem mellitem 1. typu. Očekávaný účinek inzulínu byl u chlapce shledán 23. 1. 1922, kdy mu po aplikaci kvalitněji vyrobeného inzulínu klesla hladina glykemie z 30 mmol/l na 6,7 mmol/l. 1923 Časopis Journal of Metabolic Research zveřejnil publikaci o prvotních zkušenostech s používáním inzulínu Inzulínová léčba byla zahájena i v Německu a Československu 1924 Elliot P. Joslin prosadil střídání míst vpichu pro aplikaci inzulínu a ukázal na absorpční rozdíly mezi místy vpichu. G. A. Harrop vydal publikaci o inzulínové léčbě, která je zároveň považována za nejstarší dílo tohoto druhu 15
1925 Elliot P. Joslin zavedl školící kurzy a semináře pro diabetiky, kde se nemocní mohli seznámit s informacemi o propojení dávky inzulínu s příjmem potravy a tělesnou aktivitou. 1928 Zřízení první diabetologické poradny v Československu 1936 H. C. Hagedorn odhalil, že vázáním inzulínu na protamin se doba působení inzulínu výrazně prodlužuje 1956 S. A. berson a R. S. Yalow zavedli postup určení imunoreaktivního inzulínu v plazmě 1986 Lidský inzulín se začal připravovat metodou DNA rekombinace. (Bartoš, Pelikánová, 2000, Berger, Jorgens, Chlup, 1995) 2.2.2 Sekrece inzulínu Inzulín je proteohormon, který produkují B-buňky Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní. U zdravého jedince se denní tvorba inzulínu pohybuje okolo 20-40 IU. Počet denně vyrobených jednotek je rozdělen přibližně 1:1 mezi stimulovanou a bazální sekreci inzulínu. Hladina bazální sekrece se pohybuje v rozmezí 0,25-1,5IU/hod. Inzulín je uvolňován pulsatilně (malé dávky v 5-15 minutových intervalech) a zároveň souvisle po celý den i noc. Při prandiální (stimulované) sekreci je vyplavování inzulínu stimulováno příjmem stravy. Po jídle se markantně zvýší vyplavování inzulínu. Přibližně po 30 minutách dosáhne obohacení inzulínu v plasmě svého vrcholu. V průběhu 2-3 hodin se pomalým klesáním vrátí na bazální hodnotu. Zvýšení a tempo uvolňování inzulínu řídí činnost CNS. Nastane-li porucha sekrece inzulínu, zapříčiněná autoimunitním rozpadem B-buněk, je nutná náhrada hormonu (Vávrová, 2002, Bartoš, Pelikánová, 2000). 2.2.3 Inzulínové preparáty Preparáty inzulínu určené k léčbě jsou neutrální, vysoce purifikované vodné roztoky inzulínu. Jelikož existuje několik druhů inzulínových roztoků, jsou tyto přípravky charakterizovány podle původu a délkou působení (Bartoš, Pelikánová, 2000).. 16
2.2.4 Inzulín podle původu Zvířecí inzulín Zvířecí inzulín byl získáván z pankreatu hovězího dobytka a prasat a býval vysoce čištěný. Od lidského inzulínu se vepřový inzulín lišil pouze v jedné aminokyselině, zato hovězí inzulín se lišil ve 3 aminokyselinách. V současné době v české republice zvířecí inzulíny nejsou na trhu (Bartoš, Pelikánová, 2000). Humánní inzulín Humánní neboli lidský inzulín, označovaný jako HM, je laboratorně vyráběným přípravkem. Stavba molekuly humánního inzulínu je prakticky totožná s molekulí inzulínu lidského. Jeho zhotovení je založeno na biosyntetickém přesunu genu do bakteriální buňky Escherichia coli nebo Saocharomyces bakterie. Tento způsob je označován jako technologie s použitím rekombinační DNA. Dříve byl tento inzulín vyráběn synteticky, náhradou alaninu za threonin v řetězci vepřového inzulínu (Bartoš, Pelikánová, 2000, Bělohradská, Brázdová, 2006, Jirkovská a kol, 1999). Analoga inzulínu Inzulínová analoga jsou biosynteticky vyrobené molekuly inzulínu. Dokáží nejlépe imitovat prandiální (stimulovanou) sekreci inzulínu. Díky malé změně stavby molekuly lze změnit rychlost a délku jejich působení. Analoga se dělí na krátkodobě a dlouhodobě působící. U krátkodobých, analog se zrychluje nástup účinku, a zkracuje doba působení. Aplikují se těsně před jídlem nebo při jídle, ovšem dají se použít i těsně po jídle. Užívá-li krátkodobá analoga diabetik 1. typu, je nezbytné skombinovat jejich užívání se středně či dlouze působícím inzulínem a to proto, že díky své krátké době působení nejsou schopna pokrýt čas mezi jednotlivými jídly. Dlouhodobě působící analoga mají za úkol co nejpřesněji napodobit bazální sekreci inzulínu. Aplikují se zpravidla jednou denně a to kdykoli během dne (u dospělých), avšak je zde nutné dodržovat 24 hodinový interval. U pacientů s diabetem 1 typu bývá doplňován krátkodobým inzulínem. Výhoda dlouhodobě působících analog spočívá v prodlouženém účinku trvajícím až 24 hodin (Bartoš, Pelikánová, 2000, Bělohradská, Brázdová, 2006, Jirkovská a kol, 1999). 17
2.2.5 Nejčastěji užívané druhy inzulínů Krátkodobé inzulíny Actrapid penfill (100m.j/ml) je humánní inzulin určený k subkutánnímu podání do břišní stěny, stehen, hýždí nebo do oblasti deltového svalu přibližně 30 minut před jídlem. Účinek tohoto inzulínu trvá přibližně 8 hodin. Velmi často bývá kombinován s dlouhodobě působícími inzulíny. Kvůli riziku tvorbě sraženin jej nelze užívat pomocí inzulínových pum (Novonordisk). Apidra (100m.j/ml) je humánní inzulin, který by se měl aplikovat cca 15 minut před jídlem. Jeho účinek setrvává okolo 4 hodin. Bývá aplikován subkutánně do oblasti břicha, stehna nebo deltového svalu. Tento inzulín není možno smíchat s Ringerovým roztokem a glukózou. Při subkutánní aplikaci se nesmí mísit s ostatními léčivými přípravky kromě NPH inzulínu (Sanofi). Humulin R (100m.j/ml), zařazený mezi humánní inzulíny, je určen k subkutánní aplikace do horní části ramene, stehna hýždí či břicha. Tento inzulín by měl být aplikován 30 minut před jídlem. Maximální účinek nastupuje okolo 2-4 hodin a trvá přibližně 7-8 hodin. Místo vpichu by nemělo být masírováno (EliLilly). Insuman rapid (100m.j/ml) je humánní inzulín aplikován by měl být 15-20 minut před jídlem. Aplikace tohoto inzulínu je doporučená do horní části paže, břicha a hýždí. Účinek inzulínu přetrvává přibližně 7-8 hodin. Nelze jej aplikovat pomocí inzulínové pumpy ani míchat s inzulínovými analogy (Sanofi). Humalog (100m.j/ml) je inzulínové analogum. Aplikován bývá 15 minut před jídlem, subkutánně do horní části paží, stehna, hýždí nebo břicha a účinkuje po dobu 2-5 hodin. Bývá kombinován s déle působícími lidskými inzulíny a lze jej aplikovat pomocí inzulínové pumpy (Eli Lilly). Novorapid penfill (100m.j/ml) je inzulín řazen mezi analoga. Tento inzulín by měl být aplikován přibližně 10-20 min před jídlem, ale je možné jej aplikovat i těsně po jídle. Nejvyšší účinek nastupuje po 1-3 hodinách a přetrvává okolo 3-5 hodin. Mezi vhodná místa pro aplikaci se řadí přední strana břicha, horní část paže a přední strana stehen (Novonordisk). 18
Střednědobé inzulíny Humulin N (100m.j/ml) je humánní inzulín obsahující suspenzi inzulinu, díky které je účinek tohoto přípravku prodloužen. Aplikován bývá 1-2 hodiny před jídlem. Maximální účinek nastává po 2-4 hodinách a setrvává 14-16 hodin. Mezi vhodná místa vpichu se řadí oblast břicha, hýždí a paže. Před aplikací je nutno inzulín promíchat (Eli Lilly). InsumanBasal (100m.j/ml) je humánní inzulín v podobě suspenze. InsumanBasal by se měl podávat 45-60 minut před jídlem subkutánně do oblasti břicha paže nebo hýždí. Účinek tohoto inzulínu trvá okolo 14-15 hodin. Není určený k aplikaci pomocí inzulínové pumpy. Před podáním je důležité inzulín promíchat (InsumanBasal) Insulin HM-NPH (100m.j/ml) je suspenze humánního inzulínu určená k subkutálnímu podání do ramene, břicha či stehna 60 až 90 min před jídlem. Maximálního účinku dosahuje mezi 4-10 hodinou po aplikaci a trvá 16-20 hodin. Přípravek je nutno před podáním promíchat (Sanofi). Dlouhodobě působící inzulíny Insulatard penfill (100m.j/ml) je humánní inzulín. Aplikuje se subkutánně zpravidla hodinu a půl před podáním jídla a účinkuje 24 hodin. Bývá kombinován s rychle působícími inzulíny. Doporučená místa vpichu jsou hýždě, přední část stehen, paže a břicho. Před aplikací je nutno inzulín promíchat (Novonordisk). Lantus (100m.j/ml) je inzulínové analogum. Aplikován bývá zpravidla jednou denně ve stejnou dobu. Přípravek Lantus bývá kombinován s rychle působícím inzulínem (Sanofi). Levemir (100m.j/ml) je analog inzulínu, který bývá kombinován s perorálními antidiabetiky nebo rychle působícími inzulíny, které se podávají před, během nebo těsně po jídle. Dlouhodobě a stabilně snižuje hladinu glykemie. Maximální účinek nastupuje za 3-4 hodiny a trvá po dobu 24 hodin (Novonordisk). 19
Kombinované inzulíny Novomix 30 Penfill(100m.j/ml) se řadí mezi inzulínová analoga. Má krátkodobý i prodloužený účinek. Působí 10-20 minut po podání. Nejvyšší účinek se objevuje za 1-4 hodiny a trvá až 24 hodin. Vhodná místa pro aplikaci jsou hýždě, břicho, stehna a paže (Novonordisk). Mixtard 30 Penfill (100m.j/ml) je humánní inzulin v podobě suspenze. Má taktéž krátkodobý i prodloužený účinek. Obvykle bývá aplikován jednou nebo dvakrát denně, vždy ve stejnou dobu. Aplikace by měla být provedena 30 minut před jídlem (Novonordisk). Humulin M3 (100m.j/ml) suspenze humánního inzulínu, je určen k subkutánnímu podání do oblasti horní části paží, stehna, břicha či hýždí, přibližně 30 minut před jídlem. Místa vpichů by měly být střídána rotačním způsobem, aby nedošlo k aplikaci do stejného místa vícekrát jak jednou za měsíc (Eli Lilly). 2.3 Aplikace inzulínu Mezi nejčastěji užívaný způsob aplikace inzulínu patří subkutánní podání injekce do podkoží. V průběhu let se nejrůznější instituce snažily a stále snaží vyvinout alternativní metodu aplikace inzulínu, u které by nebylo třeba aplikace injekcí. Mezi testované bezinjekční metody aplikace inzulínu patří aplikace inzulínu pomocí náplastí (transdermální), aplikace přes sliznici nosu (nazální), aplikace pomocí rozprašovače do úst (bukální) a inhalační aplikace. 2.3.1 Transdermální aplikace inzulínu Transdermální podání je založeno na principu aplikace inzulínu pomocí náplastí obsahujících léčivou emulsi, která je vstřebávána do organismu přes kůži. I přes to, že se tato metoda ukázala jako účinná, její výsledky jsou velice neefektivní (Doležalová a spol., 2005) 20
2.3.2 Nazální aplikace inzulínu Při nazální aplikaci je inzulín vpravován do organismu vstřebáváním z nosní sliznice. Podání je prováděno pomocí aplikátoru podobnému jako u nosních kapek. Díky nestabilnímu a velmi rychlému vstřebávání se tato metoda projevila jako velice nevýhodná (Edelsberger, 2010). 2.3.3 Bukální aplikace inzulínu Bukální neboli orální aplikace je perspektivní alternativou v podávání inzulínu. Tato metoda spočívá v aplikaci léčebného roztoku inzulínu pomocí rozprašovače do úst, kde se následně vstřebává přes vnitřní sliznici tváří. Mnohočetné studie prokázaly, že bukální podání přípravku Oralin má podobně jako u inhalačního inzulínu rychlejší nástup vyvrcholení než subkutánně aplikované inzulíny, avšak mnohem nižší účinnost. Oproti inhalačnímu podání má ovšem mnohem vyšší hranici biologické dostupnosti, která se pohybuje až okolo 70%. Studie ovšem také popsaly rozdílnost účinků mezi jednotlivými pacienty, což značně komplikuje uvedení této formy aplikace do praxe (Doležalová a spol., 2005). 2.3.4 Inhalační aplikace inzulínu Inhalační aplikace inzulínu, označována jako inhalační inzulín, je považována za jednu z dalších alternativních možností aplikace inzulínu. Inhalační inzulín se díky svým vlastnostem nejvíce podobá inzulínovým analogům. Biologická vstřebatelnost inhalačním podáním je pouze 10-15%, proto je zapotřebí jej aplikovat ve vyšších dávkách. Podáván bývá jako aerosol nebo prášek pomocí různých typů inhalátorů. Díky svému rychlému působení efektivně ovlivňuje postprandiální glykemii. Nejrůznější studie zaměřené na srovnání inhalační a subkutánní aplikace inzulínu prokázaly, že inhalační léčba je lépe tolerována a kompenzace diabetu je lepší nebo srovnatelná se subkutánním podáním (Doležalová a kol, 2005, Vlasáková, 2006). 21
2.3.5 Intravenózní aplikace inzulínu Intravenózní aplikace je metoda podání inzulínu, využívaná převážně ve zdravotnických zařízeních a to pouze při akutních situacích jako například akutní dekompenzace diabetu, poúrazové stavy, stres či před operačním zákrokem. Předoperační intravenózní podání inzulínu je indikováno převážně u dekompenzovaných diabetiků, kterým bývá intravenózně podána infuze s krátkodobým inzulínem společně s roztokem glukózy (nejčastěji 10%)v infuzích o rychlosti maximálně 100 ml za hodinu, jelikož rychlejší aplikace by mohla být příčinou vysoké glykemie (Bělohradská, Brázdová, 2006, Doležalová, 2005). 2.4 Subkutánní aplikace inzulínu Subkutánní aplikace je nejčastěji užívaným způsobem aplikace inzulínu u diabetiků s diabetem mellitem1. typu. Při subkutánní aplikaci je vpich veden do podkoží. 2.4.1 Inzulínová stříkačka Inzulínová stříkačka, nazývaná také jako inzulínka, je pomůcka k aplikaci inzulínu používaná převážně zdravotnickými pracovníky ve zdravotnických zařízeních. Tělo injekční stříkačky je vyrobené z umělé hmoty a na něj pevně fixovaná velmi tenká jehlička. Díky pevnému fixování je redukován reziduální prostor, což umožňuje přesné dávkování. Díky vysoké penetrační schopnosti jehly je vpich prakticky bezbolestný. Tělo stříkačky má válcovitý tvar a obsahuje stupnici objemu. Nejčastěji užívané jsou inzulínové stříkačky o objemu 1 ml, které jsou dále rozděleny na jednotlivé dílky. Při aplikaci inzulínu pomocí inzulínky, je velice důležité zkontrolovat, zdali dílky na stříkačce odpovídají koncentraci inzulínu, který je užíván. Stříkačky mohou být zaměřené na 40 nebo 100 jednotkový inzulín. Ve 40 jednotkovém inzulínu se obsah jednoho mililitru rozděluje na čtyřicet dílků. Obsah jednoho mililitru sto jednotkového inzulínu je rozdělen na 100 dílků. Vnitřní prostor těla inzulínové stříkačky, prostor mezi jehlou a vnitřním okrajem pístu, je nazýván jako komora. Koncová část těla obsahuje oporu pro zaklínění prstů. Uvnitř těla stříkačky se nachází pístní tyč, která je na vnitřní straně opatřena rozšířením (okraj pístu). Na vnější straně se nachází rozšíření stejně jako u těla stříkačky, které slouží jako opora palce (Berger a spol., 1995, Jirkovská, 1999). V dnešní době ovšem většina inzulínů v ČR obsahuje 100 j v 1 ml. 22
Postup natažení inzulínu do inzulínové stříkačky Celý postup natažení inzulínu zahájíme nachystáním potřebných pomůcek, mezi které patří dezinfekce, inzulínová stříkačka a inzulín. Je-li potřebný inzulín dlouhodobější (zakalený) je třeba jej před natažením promísit válením mezi dlaněmi. V žádném případě se nesmí lahvička inzulínu protřepávat. Protřepáním ampule se její obsah napění, což výrazně přemění obsah inzulínu nataženého ve stříkačce. Víčko ampule inzulínu dezinfikujeme dezinfekcí, kterou necháme zaschnout. Do stříkačky natáhneme vzduch o stejných jednotkách jako požadovaný inzulín. Poté zabodneme inzulínovou stříkačku do víčka ampule s inzulínem a vpravíme do ní vzduch. Ampuli otočíme dnem vzhůru a jehličku nastavíme tak, aby zůstala pod úrovní hladiny roztoku. Posunutím pístu vpravíme do stříkačky o něco více inzulínu než je potřeba. Poté vyjmeme inzulínovou stříkačku z ampule, odstříkneme přebytečný vzduch a odměříme potřebnou dávku inzulínu. Je-li potřeba natáhnout směs krátkodobého a dlouhodobějšího inzulínu, je žádoucí vpravit počet jednotek vzduchu nejprve do ampule s dlouhodobějším inzulínem a až poté do ampule s krátkodobým. Do stříkačky poté vpravíme jako první krátkodobý a až poté dlouhodobější inzulín. Pokud by došlo k přimísení depotního inzulínu při natahování do ampule s krátkodobým inzulínem, došlo by k podstatné změně jeho vlastností (Jirkovská, 1999, Rybka 2006). Postup při aplikaci inzulínovou stříkačkou Stejně jako při natahování inzulínu si nejprve nachystáme pomůcky potřebné pro aplikaci. Mezi tyto pomůcky by měla patřit dezinfekce, tampony a inzulínová stříkačka s nataženým inzulínem. Místo vpichu dezinfikujeme příslušnou dezinfekcí, která se nechá na kůži zaschnout, popřípadě pomocí dezinfikovaného tampónu. Vytvoříme kožní řasu, je-li potřeba, a pod úhlem 45 0 nebo kolměji zabodneme jehlu do podkoží. Provedeme aspiraci, kdy se povytáhnutím pístu stříkačky ujistíme, že nedošlo k nabodnutí cévy. Po vyjmutí jehly by se místo vpichu stejně jako při aplikaci heparinu nemělo masírovat (Jirkovská, 1999, Rybka 2006, Mikšová, 2006). 23
2.4.2 Inzulínové pero Inzulínové pero se skládá ze tří částí a to z uzávěru pera, zásobního pouzdra a mechanické části. Zásobní pouzdro je určeno k umístění zásobní cartridge inzulínu. Je opatřeno kontrolním okénkem, díky kterému má osoba manipulující s perem přehled jak o používaném typu inzulínu, tak o zbývajícím množství inzulínu v cartridgi. Obsahuje také stupnici pro odečítání jednotek, která informuje o zbývajícím počtu jednotek v náplni. Na mechanické části pera nalezneme hlavu pístu, displej s indikátorem dávky a dávkovací tlačítko. Displej, umístěn na horní části pera v blízkosti dávkovacího tlačítka slouží jako ukazatel počtu natažených jednotek inzulínu. Na číselníku displeje jsou výrazně vyznačená pouze sudá čísla. Liché jednotky jsou zobrazeny v podobě čárky. Otočné dávkovací tlačítko nám umožňuje přesně nastavit požadovaný počet jednotek. Při natahování jednotek, vytváří cvakavý zvuk, díky kterému si i lidé s horším zrakem mohou pomocí počítání bezpečně nastavit přesný počet jednotek inzulínu (Novonordisk). Příprava inzulínového pera V první řadě odstraníme uzávěr a pero rozšroubujeme. Tím oddělíme zásobní pouzdro od mechanické části pera. Z mechanické části nám díky odstranění zásobního pouzdra vyčnívá pístový závit. Ten zatlačením zasuneme zpět dovnitř pera, tak aby již nevyčníval ven. Poté uchopíme zásobní cartridge. Pečlivě se ujistíme, že vkládáme do pera správný typ inzulínového přípravku. Je-li zásobní inzulín správný, vložíme jej do zásobního pouzdra barevným koncem uzávěru napřed a pero sešroubujeme. Na označený uzávěr našroubujeme jednorázovou injekční jehlu a odstraníme její ochranný kryt (Novonordisk). Kontrola průtoku inzulínu Za prvé zkontrolujeme, zda je inzulínová jehla správně připevněna k dávkovači. Vytažením a postupným otáčením dávkovacího tlačítka nastavíme počet jednotek. Je-li v peru uložena nová zásobní cartridge, natahujeme 4 jednotky, je-li v peru cartridge, která se již používá, natahujeme 1 jednotku inzulínu. Pero uchopíme tak, aby jehla byla natočena směrem vzhůru, a stlačíme dávkovací tlačítko tak silně, až se čísla na displeji vrátí zpět na nulu. Na hrotu jehly by se měla objevit kapka 24
inzulínu. Jestliže se kapka na hrotu jehly neobjeví, celý postup se zopakuje. Kontrola průtoku by měla být provedena před každou aplikací inzulínu (Novonordisk). Nastavení jednotek inzulínu K nastavení jednotek inzulínu na dávkovači slouží dávkovací tlačítko. To je nutno před zahájením nastavování jednotek povytáhnout. Je-li vytaženo, otáčíme jím do té doby, dokud se na displeji nezobrazí potřebný počet jednotek. Podaří-li se nám nastavit více jednotek než je třeba, zpětným otáčením dávkovacího tlačítka je možno nepotřebné jednotky odstranit. V jedné injekční dávce je možné podat maximálně 60 jednotek inzulínu. Pokud je potřebná dávka inzulínu vyšší, je nutné dávku rozdělit do dvou injekcí. V případě že pero obsahuje suspenzi inzulínu, je třeba před nastavením jednotek pero lehce proválet mezi dlaněmi, aby se inzulíny promíchaly (Novonordisk). Aplikace injekce Před aplikací injekce vyhmátneme a odezinfikujeme zvolené místo vpichu. Odstraníme uzávěr pera a opatrně sejmeme krytku jehly. Dle potřeby vytvoříme kožní řasu a provedeme vpich. Stlačením podávacího tlačítka aplikujeme dávku inzulínu. Po stlačení ponecháme jehlu v kůži ještě nejméně 10 sekund. Díky tomu zajistíme aplikaci zvolené dávky inzulínu. Po vyjmutí pera opatrně nasadíme zpět krytku jehly (Novonordisk). Vhodná místa pro subkutánní aplikaci Po výslovném doporučení lékaře je možné inzulín aplikovat intramuskulárně, avšak nejčastějším způsobem jeho aplikace je formou subkutánní injekce, kdy je inzulín vpraven do podkoží. Vhodná místa pro subkutánní podání inzulínu jsou horní zevní část paží, břicho, stehna a hýždě. Každá z oblastí má odlišnou dobou vstřebávání. Nejrychleji se inzulín vstřebá z podkoží břicha, dále paží, stehna a nejpomalejší vstřebávání je z oblasti hýždí. Při vybírání oblasti vpichu bychom se měli řídit pokyny uvedené v příbalové informaci používaného inzulínu, jelikož jednotlivé druhy inzulínu mají své doporučené oblasti aplikace (Jirkovská, 1999, Rybka, 2006). 25
Jak a kam inzulín aplikovat Vzhledem k tomu, že se z každého místa inzulín vstřebává odlišnou dobu, a tudíž se odlišuje i doba jeho nástupu a působení, je nejlepším řešením v případě aplikací více dávek inzulínu denně, aplikovat inzulín ve stejnou dobu do stejné oblasti. Při aplikaci injekcí do stejné oblasti by vpichy měly být vedeny sestupně shora dolů a měly by být od sebe vzdálené přibližně 3 cm. Střídání aplikace do pravé a levé strany je vhodné střídat přibližně po jednom týdnu. Stejně jako u subkutánního podání nízkomolekulárního heparinu, i u aplikace inzulínu se nedoporučuje místo vpichu masírovat. Jsou-li na kůži v místě aplikace přítomny patologické projevy jako například otok, podlitina, zatvrdlost, bolestivost či jiné patologie, v žádném případě by do tohoto místa neměla být aplikována dávka inzulínu, jelikož se inzulín s takového místa nemusí vstřebat a hrozí tak riziko těžké hyperglykemie (Jirkovská, 1999, Rybka, Pelikánová, 2006). Skladování inzulínu a inzulínových per Zásobní inzulín, ať už se jedná o lahvičku, cartridge nebo přednaplněná jednorázová pera, je doporučeno uchovávat v lednici o teplotě 2-8 0 C a v co největší vzdálenosti od mrazicího boxu. Inzulínové dávkovače obsahující právě používaný inzulín by měli být skladovány při pokojové teplotě do 25 0 C. Od prvního použití by cartridg neměla být v peru déle jak 28 dní. Každý inzulínový dávkovač by měl být dále uložen ve svém ochranném pouzdře, které jej chrání před poškozením a udržuje teplotu inzulínu vhodnou k aplikaci. Neměl by být vystaven přímému slunci ani poblíž tepelného zdroje, který by mohl způsobit velké kolísání teploty. Před výměnou a aplikací zásobního inzulínu je nutné jej zavčas vyndat z lednice a nechat jej, aby se sám přizpůsobil teplotě těla. Nikdy inzulín neprohříváme (Rybka, Pelikánová, 2006). 2.4.3 Jednorázové inzulínové aplikátory Klasické inzulínové dávkovače bývají čím dál častěji nahrazovány přednaplněnými jednorázovými inzulínovými pery. Vizuálně a funkčně se od klasických dávkovačů neodlišují. Jednorázová inzulínová pera mají stejně jako klasická pera s vyměnitelnou náplní zásobník na 300 IU inzulín, ovšem není možně je znovu naplnit. Díky tomu, že u těchto per není zapotřebí zabývat se výměnou cartridge, se pacientům pero snadněji ovládá, jelikož jediné čím se musí zabývat je výměna jehly. Naplněné dávkovače jsou 26
prodávány v baleních obsahujících 5 kusů dávkovačů. Jelikož se pera vyrábí se všemi typy inzulínů, jsou od sebe rozlišena jak barvou, tak hmatem (Novonordisk). 2.4.4 Inzulínová pumpa Terapie pomocí inzulínových pump neboli kontinuální subkutánní inzulínová infuze (continuous subcutaneous insulin infusion CSII), je používaná převážně u diabetu 1. typu. Pumpa podává v časových intervalech malé dávky převážně krátkodobého analogového inzulínu, kterým napodobuje bazální a prandiální sekreci inzulínu. Do těla je inzulín aplikován kanylou, která je zavedena do podkoží po dobu tří dnů. Nejčastěji se set zavádí do oblastí paží, stehen, hýždí nebo břicha (Berger, 1995, Jirkovská, 1999, Bartoš, Pelikánová, 2000). Indikace k terapii inzulínovou pumpou Pomocí kontinuální subkutánní inzulinové terapie může být léčen každý diabetik s nedostatkem inzulínu, avšak je důležité zhodnotit přínos a nedostatky spojené s tímto způsoben léčby. Vhodní kandidáti pro léčbu pomocí inzulínové pumpy jsou nevyrovnaní diabetici s nepravidelným denním režimem. Indikaci k této metodě léčby diabetu zvažuje vždy lékař, ovšem pacient ji musí přijmout (Berger, 1995, Jirkovská, 1999, Bartoš, 2000). Výhody a nevýhody terapie inzulínovou pumpou Díky kontinuálnímu podání inzulínu se výrazně zvýší kvalita života klienta, který si již nemusí pravidelně aplikovat injekce inzulínu inzulínovými pery, sníží riziko hypoglykemií a umožňuje lepší zvládnutí komplikací způsobených cukrovkou. Jednou z hlavních nevýhod je fakt, že inzulínovou pumpu musí mít diabetik pořád u sebe. Dojde-li k ucpání infuzního setu, nastává, na rozdíl od inzulínových per, rychlý rozvoj ketoacidózy. Možný je i výskyt alergické reakce na set. Nepoměř je také v ceně léčby, jelikož terapie inzulínovou pumpou je mnohonásobně dražší než u terapie inzulínovými pery (Rybka, 2006). 27
2.5 Komplikace subkutánně aplikovaného inzulínu S aplikací inzulínu jsou spojené i nejrůznější kožní komplikace. Mezi tyto komplikace řadíme alergickou reakci na podaný inzulín, inzulínové edémy, lipodystrofie, lipohypertrofie, hematomy a abscesy v místě vpichu (Bartoš, Pelikánová, 2000). 2.5.1 Alergická reakce na inzulín Alergická reakce je nepřiměřená reakce organismu na dráždivou látku. Alergenem u alergie na inzulín mohou být konzervační a kontaminační látky, molekula inzulínu nebo látky prodlužující účinek inzulínu (protamin). Včasná alergická reakce způsobená protilátkami IgE se po injekci inzulínu rozvine přibližně za 5 120 minut. Na kůži je viditelné neostře neohraničené zarudnutí pokožky doprovázené pruritem (svěděním). Příznaky zpravidla do několika hodin vymizí. Další alergická lokální reakce projevující se 6-8 hodin po aplikaci inzulínu bolestivým svědivým uzlíkem, který má sklony k nekrotizaci, je vzácnou alergií, známou jako Arthusův fenomén. Reakce opožděné hypersenzitivity je alergií, projevující se po prvním až druhém týdnu v začátcích inzulínové terapie v podobě pálivých tmavočervených infiltrátů. Tyto infiltráty se ukazují 12-24 hodin po poslední dávce inzulínu (Bartoš, Pelikánová, 2000). 2.5.2 Inzulínový edém Inzulínový edém je kožní projev, vznikající na začátku terapie inzulínem. Projevují se otoky dolních končetin, které v průběhu několika měsíců sami vymizí. Etiologie inzulínových edémů není známá (Bartoš, Pelikánová, 2000). 2.5.3 Lipodystrofie Lipodystrofie je souhrnný název pro poruchy metabolismu rozložení tělesného tuku (lipidů). Lipodystrofie je rozdělena na lipoatrofii a lipohypetrofii. Lipoatrofie je kožní komplikace vznikající v okolí míst vpichů inzulínu, kde vytváří prohlubeniny. Ty jsou vyvolány úbytkem tukové tkáně. Pravděpodobná příčina vyvolání úbytku tukové tkáně je stavěna na imunologickém podkladě. Při aplikaci inzulínu je velice důležité se takto poškozeným místem vpichu vyhnout a vybrat si jiné místo pro aplikaci injekce, jelikož zde není možné zaručit pravidelné vstřebávání inzulínu. V rámci prevence lipoatrofie se doporučuje místa aplikace pravidelně střídat. Lipohypertrofie 28
je ztluštění kožní vrstvy a tvorba měkkých tukových uzlů. Ty vznikají jako důsledek lokálního účinku inzulínu v místě opakovaného podání inzulínu. Jelikož tato místa jsou pro vpich nebolestivá, jsou velice často vybírána, k opakovaným injekcím inzulínu. Prevencí lipohypertrofie je stejně jako u lipoatrofie důkladné střídání míst vpichu (Bartoš, 2000). 2.5.4 Absces v místě aplikace Infekční komplikací v místě aplikace inzulínu je tzv. absces. Jsou-li dodržovány hygienické návyky, jsou velice vzácné. Vyskytne-li se absces v místě aplikace inzulínu je nutná antiinfekční léčba, jelikož takovýto absces může být příčinou závažné dekompenzace (Bartoš, Pelikánová, 2000). 2.5.5 Hyperglykemie Je stav zvýšené koncentrace glukózy v těle. Vzniká jako následek vynechané, nebo nedostačující dávky inzulínu. Mezi hlavní příznaky hyperglykemie patří žízeň, poruchy vidění, suchá kůže, poruchy dýchání, časté močení, dech s acetonovým zápachem, únava až spavost. Nastane-li hyperglykemie, je nutné podat dávku krátkodobého inzulínu a zajistit dostatečný přísun tekutin (Lukáš, Žák, 2010). 2.5.6 Hypoglykemie Hypoglykemie je stav snížené koncentrace glukózy v těle. U diabetiků je hlavní příčinou hypoglykemie související s aplikací inzulínu, nadbytečná dávka inzulínu či opožděný příjem potravy. Mezi hlavní příznaky hypoglykemie patří, pocení, bolest hlavy, třes, nevolnost, nauzea, tachykardie, zmatenost až stráta vědomí. Nastane-li hypoglykemie, podáváme 5 20 g sacharidů formou nenaředěných ovocných šťáv, či podáním cukru (Lukáš, Žák, 2010). 29
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Při sběru informací pro praktickou část práce jsem využila kvantitativní výzkum za pomocí dotazníkového šetření zaměřeného na aplikační techniku inzulínu a s ní souvisejícími problémy u klientů s diabetem mellitem. Dotazník se skládal z 25 otázek, a obsahoval 1 otevřenou otázku, 12 polootevřených a 12 uzavřených otázek. V otázkách dotazníku bylo respondentům nabízeno průměrně 2 6 možných odpovědí, kdy u většiny otázek byla nabídnuta i možnost volné odpovědi. Pouze u otázky č. 24 bylo poskytnuto 10 možných odpovědí a u otázky č. 13 měli respondenti možnost označit více možností. K hypotéze č. 1 se vztahují otázky č. 4, 5, 7. K hypotéze č. 2 se vztahují otázky č. 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 21, 23. K hypotéze č. 3 se vztahují otázky č. 17, 18, 19, 20. K hypotéze č. 4 se vztahují otázky č. 22, 24,25. 3.2 Charakteristika respondentů Jako cílová skupina pro dotazníkové šetření byla oslovena veřejnost s diabetem mellitem užívající inzulín pomocí inzulínového pera nebo inzulínové stříkačky. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum byl prováděn od prosince 2013 do března 2014 na jednotlivých odděleních Nemocnice Třebíč a pomocí sociální sítě Facebook. V rámci dotazníkového šetření jsem osobně oslovila pacienty s diabetem mellitem aplikující si inzulín a s každým jsem osobně vyplnila dotazník formou strukturovaného rozhovoru. Touto formou se mi podařilo získat celkem 30 dotazníků (36 %). Prostřednictvím sociální sítě Facebook, kdy jsem dotazník v elektronické podobě spolu s žádostí o jeho vyplnění vložila do speciální skupiny lidí trpící diabetem mellitem, se mi podařilo získat 54 dotazníků (64 %) z nichž 4 respondenti byli mladší 18 let a to ve věku 3, 5, 9, 16 let. Celkem jsem tedy získala 84 vyplněných dotazníků. 30
3.4 Zpracování získaných dat Data získaná prostřednictvím dotazníkového šetření jsem zpracovala pomocí programu Microsoft Office Excel a Microsoft Word. 3.5 Výsledky výzkumu Pohlaví respondentů Tabulka č. 1 Pohlaví respondentů Pohlaví Počet respondentů Relativní počet Muži 27 32 % Ženy 57 68 % Celkem 84 100 % Dotazník vyplnilo celkem 84 respondentů (100 %) z toho celkem 57 žen (68 %) a 27 mužů (32 %). Věk respondentů Tabulka č. 2 Věk respondentů Věková kategorie Počet respondentů Relativní počet 0 9 let 3 4 % 10 19 let 6 7 % 20 29 let 13 15 % 30 39 let 13 15 % 40 49 let 14 17 % 50 59 let 8 10 % 60 69 let 13 15 % 70 79 let 8 10 % 80 89 let 6 7 % Celkem 84 100 % Nejvíce respondentů se nacházelo ve věkových kategoriích od 20 do 50 let. 31
BMI (body mass index) Tabulka č. 3 BMI respondentů BMI Dospělí Děti Celkem Relativní počet Podváha 2-2 2 % Norma 20 2 22 26 % Nadváha 35 1 36 43 % Obezita 19-19 23 % Závažná obezita 3-3 4 % Těžká obezita 2-2 2 % Celkem 81 3 84 100 % Po zhodnocení výšky a hmotnosti respondentů jsem zjistila, že 2 respondenti (2 %) trpí podváhu, 22 respondentů (26 %) má normální váhu, 36 respondentů (43 %) trpí nadváhou, 19 respondentů (23 %) trpí obezitou, 3 respondenti (4 %) trpí závažnou obezitou a 2 respondenti (2 %) trpí těžkou nadváhou. Při hodnocení BMI u dětí jsem použila pro výpočet BMI dětskou tabulku s ohledem na věk. Tabulka č. 4 Hodnoty BMI Význam BMI dospělí Podváha Méně než 18,5 Norma 18,5 29,9 Nadváha 25,0 29,9 Obezita 30,0 34,9 Závažná obezita 35,0 39,9 Těžká obezita 40,0 a více Tabulka hodnocení BMIč.4 slouží jako pomocná tabulka k určení výsledků BMI u respondentů. Hodnota BMI byla počítána pro srovnání s vytvářením řasy při aplikaci inzulínu. 32
Způsob aplikace Tabulka č. 5 Způsob aplikace Způsob aplikace Počet respondentů Relativní počet Inzulínovým perem 84 100 % Inzulínovou pumpou - 0 % Inzulínovou stříkačkou - 0 % Celkem 84 100 % Celkem 84 oslovených respondentů (100 %) si aplikují inzulín inzulínovým perem. Osoba aplikující inzulín Tabulka č. 6 Osoba aplikující inzulín Osoba aplikující inzulín Počet respondentů Relativní počet Sám 77 92 % Rodinný příslušník 5 6 % Všeobecná sestra 2 2 % Celkem 84 100% Z 84 dotazovaných respondentů si 77 oslovených (92 %) aplikuje inzulín sám, 5 respondentům (6 %) aplikuje inzulín rodinný příslušník a 2 respondentům (2 %) podává inzulín všeobecná sestra. 33
Délka léčby inzulínem Tabulka č. 7 Délka léčby inzulínem Doba Počet respondentů Relativní počet 1 2 roky 23 27 % 3 5 let 22 26 % 6 10 let 18 21 % 11 15 let 8 10 % 16 20 let 4 5 % Více jak 20 let 9 11 % Celkem 84 100% Tabulka znázorňuje délku užívání inzulínu u respondentů. 23 (27 %) respondentů uvedlo, že užívá inzulín 1 2 roky, 22 (26 %) respondentů užívá inzulín 3-5 let, 18 (21 %) respondentů užívá inzulín 6 10 let, 8 (10 %) respondentů užívá inzulín 11 15 let, 4 (5 %) respondentů užívá inzulín 16 20 let a 9 (11 %) respondentů uvedlo, že si inzulín aplikuje více jak 20 let. Počet užívaných inzulínů Tabulka č. 8 Počet užívaných inzulínů Počet užívaných inzulínů Počet respondentů Relativní počet Užívání jednoho inzulínu 14 17 % Kombinace dvou inzulínů 70 83 % Celkem 84 100 % Z celkového počtu 84 respondentů 14 (17 %) respondentů užívá pouze jeden typ inzulínu a 70 (83 %) respondentů užívá kombinaci dvou typů inzulínů. 34
Druhy užívaných inzulínů Tabulka č. 9 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů Název inzulínu Počet respondentů Relativní počet Actrapid 16 19 % Apidra 7 8 % Humulin R 12 14 % Humalog 8 10 % Novorapid 24 29 % Insuman Rapid 1 1 % Počet respondentů 30 25 20 15 10 5 0 24 16 12 7 8 1 Actrapid Apidra Humulin R Humalog Novorapid Insuman Rapid Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů Graf č. 1 Druhy užívaných krátkodobě působících inzulínů Tabulka a graf znázorňují nejčastěji užívané krátkodobé inzulíny. Z hodnot zde uvedených jsem došla k závěru, že nejčastěji užívaným denním inzulínem je Novorapid, který užívá celkem 24 (29 %) respondentů. Jak v tabulce č. 9 tak v tabulce č. 10 jsou ve sloupci relativní počet procenta u jednotlivých inzulínu vypočítána z celkového počtu respondentů 84 (100 %). Jelikož někteří z respondentů, užívají zároveň dva typy inzulínů, není možně celkové zhodnocení relativního počtu u všech daných inzulínů dohromady. 35