Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice Léčba sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Věra Kolínová Vypracovala: Klára Pospíšilová Čelákovice 2012
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. ČELÁKOVICE, 1. srpna 2012 2
O B S A H ÚVOD... 5 1 CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE... 6 1.1. HLAVNÍ CÍL... 6 1.2. DÍLČÍ CÍL... 6 2 TEORETICKÁ ČÁST... 7 2.1. NERVOVÝ SYSTÉM... 7 2.1.1. Nervová buňka... 7 2.1.2. Myelinová pochva... 8 2.1.3. Nervový vzruch... 8 2.1.4. Synapse... 8 2.1.5. Neurotransmitery... 9 2.1.6. Centrální nervový systém (CNS)... 10 2.1.7. Hematoencefalická bariéra... 11 2.2. IMUNITNÍ SYSTÉM... 12 2.2.1. Lymfatické tkáně a orgány... 12 2.2.2. Funkce IS... 13 2.2.3. Nespecifická imunita... 13 2.2.3.1. Buněčná složka nespecifické imunity... 13 2.2.3.2. Humorální složka nespecifické imunity... 14 2.2.4. Specifická imunita... 15 2.2.4.1. Antigen... 15 2.2.4.2. Buněčná složka specifické imunity... 15 2.2.4.3. Humorální složka specifické imunity... 16 2.2.5. Autoimunitní onemocnění... 16 2.2.6. Zánět... 17 2.3. ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA... 17 2.3.1. Faktory ovlivňující vznik RS... 18 2.3.2. Příčiny vzniku RS... 19 2.3.3. Příznaky RS... 19 2.3.4. Průběh onemocnění... 19 2.3.5. Typy průběhu nemoci... 20 2.3.6. Farmakoterapie, její nežádoucí účinky a prevence... 21 2.3.6.1. Kortikosteroidy... 21 2.3.6.2. Léky 1. volby... 22 2.3.6.2.1. Interferon beta... 22 2.3.6.2.2. Glatiramer acetát... 22 2.3.6.2.3. Natalizumab... 23 2.3.6.3. Léky 2. volby... 23 2.3.6.3.1. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG)... 23 2.3.6.3.2. Mitoxantron... 23 2.3.6.3.3. Cyklofosfamid... 24 2.3.6.3.4. Imunosupresiva... 24 2.3.6.4. Novinky v terapii RS - Fingolimod (FTY720)... 25 2.4. SEZÓNNÍ ONEMOCNĚNÍ A JEJICH LÉČBA... 25 2.4.1. Onemocnění respiračního traktu... 25 2.4.1.1. Chřipka (influenza)... 26 2.4.1.2. Onemocnění podobná chřipce (ILI)... 27 2.4.1.3. Rýma (rhinitis)... 27 2.4.1.4. Kašel (tussis)... 28 2.4.1.5. Bolest v krku... 29 2.4.2. Prevence a podpora léčby respiračních onemocnění... 30 2.4.2.1. Echinacea sp.... 30 2.4.2.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides)... 30 3
2.4.2.3. Beta glukany... 31 2.4.2.4. Bakteriální lyzáty... 31 2.4.2.5. Nukleotidy... 32 2.4.2.6. Zinek... 32 2.4.2.7. Vitamin C (Acidum ascorbicum)... 32 2.4.2.8. Omega nenasycené mastné kyseliny... 33 2.4.3. Průjmová onemocnění... 33 2.4.3.1. Léčba průjmových onemocnění... 34 2.4.3.2. Prevence a podpora léčby průjmových onemocnění... 35 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 36 3.1. LÉČBA ONEMOCNĚNÍ RESPIRAČNÍHO TRAKTU... 36 3.1.1. Léčba kašle... 36 3.1.2. Léčba rýmy... 37 3.1.3. Léčba bolesti v krku... 38 3.1.4. Léčba chřipky a nachlazení... 39 3.2. LÉČBA PRŮJMOVÉHO ONEMOCNĚNÍ... 40 3.3. PŘÍPRAVKY POUŽÍVANÉ V PREVENCI A LÉČBĚ... 41 3.3.1. Echinacea sp.... 41 3.3.2. Rakytník řešetlákový (Hippophaë rhamnoides)... 41 3.3.3. Beta glukany... 42 3.3.4. Bakteriální lyzáty... 43 3.3.5. Nukleotidy... 43 3.3.6. Probiotika... 44 3.3.7. Zinek... 44 3.3.8. Vitamin C (Acidum ascorbicum)... 45 3.3.9. Omega nenasycené mastné kyseliny... 45 3.4. VLASTNÍ VÝZKUM... 46 3.4.1. Cíl... 46 3.4.2. Výzkumná metoda... 46 3.4.3. Skupina respondentů... 46 3.4.4. Zhodnocení odpovědí... 47 4 DISKUSE... 51 ZÁVĚR... 53 SUMMARY... 54 BIBLIOGRAFIE... 56 PŘÍLOHY... 59 4
Ú V O D Tématem mé absolventské práce je Léčba sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou. Roztroušená skleróza mozkomíšní je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. Její příčina není dosud přesně známá, takže jí nelze předcházet, a zatím nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen zcela zastavit postup choroby. Ve světě je tímto nevyléčitelným onemocněním postiženo cca 2,5 mil. lidí. V České republice statistiky uvádějí přibližně 10 000 nemocných. Tato nemoc postihuje častěji ženy než muže, a to v poměru 3:2. Více než dvě třetiny nemocných se pohybují ve věkové hranici 20 až 40 let. O tuto problematiku jsem se začala zajímat poté, co jsem se dozvěděla, že mně velmi blízký člověk touto nemocí trpí. Chtěla bych nejen jemu, ale i dalším takto postiženým pacientům alespoň částečně usnadnit orientaci ve volně prodejných léčivých přípravcích. Mojí snahou bude shromáždit na jednom místě poznatky, které mohou pomoci pacientům s roztroušenou sklerózou, případně i zdravotnickým pracovníkům, při léčbě běžných infekčních onemocnění. Vycházela jsem z toho, že imunosupresivní léčba, která je součástí farmakoterapie u pacientů s roztroušenou sklerózou, v podstatě vylučuje užití celé řady volně prodejných léčivých přípravků ovlivňujících imunitu, které jsou jinak v těchto indikacích běžně používány. V teoretické části se budu nejprve věnovat nervovému a imunitnímu systému člověka se zvláštním důrazem na ty oblasti, do nichž RS zasahuje. Výstupem mé práce bude seznam volně prodejných léčivých přípravků doporučených, případně zakázaných při terapii běžných infekčních onemocnění u nemocných s RS. 5
1 C ÍLE A B S O L V E N T S K É P R Á C E 1.1. Hlavní cíl Hlavním cílem mé práce je zjistit, které z volně prodejných léčivých přípravků a potravinových doplňků jsou vhodné pro léčbu sezónních onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou. 1.2. Dílčí cíl Dílčím cílem bude zmapovat u konkrétních pacientů, jaké léčivé přípravky a potravinové doplňky jsou zvyklí používat pro předcházení a léčení virových onemocnění. 6
2 T E O R E T I C K Á Č Á S T 2.1. Nervový systém Nervový systém (NS) spolu s imunitním a endokrinním patří k hlavním řídícím systémům lidského těla. Tyto systémy zabezpečují homeostázu - stálost vnitřního prostředí organizmu. Zajišťují přenos informací uvnitř organizmu a zároveň komunikaci s vnějším prostředím. Nervový systém se z anatomického hlediska dělí na centrální (CNS) a periferní (PNS). Do CNS patří mozek (encefalon) a mícha hřbetní (medulla spinalis). Nervová vlákna a neurony v periferních gangliích, pleteních a nervech tvoří PNS. Hlavní činností NS je jednak přenos vzruchů z jedné nervové buňky na druhou, jednak přenos vzruchů z nervové buňky na cílový orgán. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001] 2.1.1. Nervová buňka Základní stavební a funkční jednotkou nervové tkáně je nervová buňka (neuron), specializovaná na rychlý přenos informace. Neurony se dělí podle funkce. Motorické (eferentní) inervují vlákna kosterních svalů - vedou vzruch z CNS do efektorů, somatosenzorické (aferentní), vedou vzruch z receptorů do CNS a autonomní (inervují hladké svaly a žlázy). Obr.č.1: Neuron [www. medicalpicturesinfo.com, 15; vlastní] Neuron se skládá z buněčného těla (perikarya) a výběžků - jednoho axonu (neuritu) a několika dendritů. Tyto výběžky se liší podle směru vedení vzruchů. Dendrity přijímají podněty a vedou vzruchy do těla buňky (dostředivě). Axon vede vzruch odstředivě - směrem 7
od těla buňky k dalším nervovým či svalovým buňkám, svalovým vláknům, žlázám atp. Axony důležitých neuronů jsou většinou obaleny myelinovou pochvou. [ČIHÁK, 2004; DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011] 2.1.2. Myelinová pochva Myelin je ochranný lipoproteinový obal axonů, uspořádaný do segmentů oddělených Ranvierovými zářezy. Na myelinizovaných vláknech se vzruch šíří pouze v místech těchto zářezů, tzv. saltatorně. Tento způsob šíření vzruchu je rychlejší, než na vláknech bez myelinu. V CNS je myelin tvořen podpůrnými (gliovými) buňkami-oligodendrocyty. V PNS vytvářejí myelinovou pochvu Schwannovy buňky. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001] 2.1.3. Nervový vzruch Nervový vzruch je fyzikálně - chemická změna, přenášená membránou nervového vlákna. Je to reakce na určité podráždění. Podnět k podráždění může být elektrický, chemický nebo mechanický. Přenos vzruchů z jedné nervové buňky na druhou probíhá na synapsích. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011] 2.1.4. Synapse Obr.č.2: Synapse [www.scienceblogs.com, 17; vlastní] Vzájemné spojení dvou neuronů se nazývá synapse (synapsis interneuronalis). Na synapsích probíhá předávání informací z neuronu na další neuron, z neuronu na cílový orgán (sval, žláza) a přenos trofických signálů, které v těle buňky ovlivňují proteosyntézu. 8
Předávání vzruchů v synapsi je jednosměrné a probíhá vždy z axonu na následující neuron. Předávání trofických signálů může být obousměrné a může tedy ovlivňovat perikaryon jak následujícího, tak předchozího neuronu. Synapse se skládá z: presynaptické membrány, rozvětveného konce axonu se synaptickými váčky, ve kterých je uložen neurotransmiter, který do synapse přivádí vzruchy; synaptické štěrbiny, prostoru mezi pre a postsynaptickou membránou, ve kterém se nacházejí mimo jiné enzymy, které odbourávají neurotransmitery; postsynaptické membrány - membrány dendritu nebo perikarya neuronu, který podněty v synapsi přijímá. Na postsynaptické membráně jsou uloženy receptory pro navázání neurotransmiteru. Podle mechanizmu přenosů informace se synapse dělí na elektrické a chemické. Elektrická synapse umožňuje přímý, obousměrný elektrický přenos nervového vzruchu na další neuron. Většina synapsí u člověka jsou synapse chemické. V chemických synapsích dochází k přenosu informací pouze jedním směrem (z pre na postsynaptickou membránu). Jejich úkolem je přeměnit elektrický signál na chemický, pomocí chemického mediátoru - neurotransmiteru. [ČIHÁK, 2004; HAVRDOVÁ, 2001] 2.1.5. Neurotransmitery Do synaptické štěrbiny, široké cca 10-20 nm, jsou na podkladě elektrického signálu uvolňovány látky různé chemické povahy - neurotransmitery, které se následně vážou na odpovídající receptory na postsynaptické membráně. Některé neurotransmitery se vážou na více než jeden typ receptoru. Podle své povahy neurotransmiter vyvolává excitační nebo inhibiční reakci a přenos signálu je tak buď aktivován, nebo utlumen. Mezi nejběžnější neurotransmitery patří acetylcholin, noradrenalin, dopamin, serotonin, kyselina glutamová, kyselina gama - aminomáselná (GABA) a glycin. [ČIHÁK, 2004; DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011] 9
2.1.6. Centrální nervový systém (CNS) CNS, tedy mozek a mícha, je tvořen šedou hmotou (substantia grisea) a bílou hmotou (substantia alba). Šedá hmota obsahuje neurony a výběžky neuronů. Bílou hmotu tvoří množství axonů s myelinovými pochvami. Obr.č.3: CNS [www.sensory-systems.ethz.ch, 8; vlastní] Mícha (medulla spinallis) je umístěna v páteřním kanálu. Její délka je 40-45cm a je chráněna třemi mozkomíšními obaly-tvrdou plenou (dura mater), pavučnicí (arachnoidea) a měkkou plenou (pia mater). Šedá hmota míšní má tvar písmene H a je obklopena bílou hmotou. Z míchy vystupují a do míchy vstupují míšní nervy (nervi spinales), které zajišťují její spojení s ostatními částmi těla. Podle místa výstupu rozlišujeme 31 párů míšních nervů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kostrční). Mozek (encefalon) je řídící centrum nervové soustavy. Z anatomického hlediska se rozděluje na mozkový kmen (truncus encephalicus), mozeček (cerebellum), mezimozek (diencephalon) a koncový mozek (telencephalon). Součástí mozkového kmene je prodloužená mícha (medulla oblongata), Varolův most (pons Varoli) a střední mozek (mesencephalon). V mozkovém kmeni jsou integrační a řídící centra motorických reakcí, centra přenosu senzorických informací a centra autonomního nervstva. Hlavní funkcí mozečku je nejen regulace a koordinace pohybů, ale i zajištění mentálních schopností včetně plynulé řeči. Mezimozek se rozděluje na thalamus a hypothalamus. Hlavní funkcí thalamu je integrovat a převádět signály z míchy, mozkového kmene, mozečku a bazálních ganglií do mozkové kůry. Hypothalamus je považován za nejvyšší centrum autonomního nervového systému, podílí se na vytváření emočních reakcí, reguluje základní životní funkce - kardiovaskulární, termoregulační, růstové a sexuální. Z hypothalamu je řízena tvorba hor- 10
monů v předním laloku hypofýzy (somatotropin, thyrotropin, kortikotropin, folitropin, lutropin, prolaktin a melanostimulační hormon). Do zadního laloku hypofýzy jsou z hypothalamu transportovány hormony oxytocin a antidiuretický hormon vazopresin. Koncový mozek se svými oddíly, mozkovou kůrou, bazálními ganglii a limbickým systémem, je rozdělen na dvě funkčně specializované hemisféry - pravou a levou. V levé hemisféře se nachází centrum pro motorickou a senzitivní složku řeči, převládá v ní analytické zpracování smyslových podnětů a verbální paměť. Je sídlem pro matematické a logické myšlení. Pravá hemisféra umožňuje vnímání složitých zrakových a sluchových podnětů (hudba, výtvarné umění) a je sídlem neverbální paměti (paměť na obličeje a jejich emoční výrazy). CNS je od ostatního těla oddělen systémem bariér, které umožňují průchod pouze některých látek oběma nebo jedním směrem. Jsou to bariéry hematoencefalická (HEB), encefalolikvorová a hematolikvorová. HEB, respektive její propustnost hraje důležitou roli v rozvoji RS. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; ELIŠKOVÁ, NAŇKA, 2006] 2.1.7. Hematoencefalická bariéra Rozhraní mezi mozkovou tkání a krví tvoří hematoencefalická bariéra (HEB). Hematoencefalická bariéra zajišťuje stálost vnitřního prostředí mozku, které je mimořádně důležité pro optimální průběh mozkových funkcí. [DRUGA, GRIM, DUBO- VÝ, 2011, s. 172] Přes HEB volně procházejí voda, O 2, CO 2 a lipofilní látky, jako jsou např. barbituráty, alkohol a nikotin. Proteiny, lipidy a většina antibiotik HEB neprocházejí. Látky rozpustné ve vodě jako např. glukóza a některé aminokyseliny přes HEB procházejí pouze aktivním transportem, ke kterému je zapotřebí určitá energie. Za normálních okolností HEB brání průchodu imunitních buněk do CNS, který je tak oddělen od ostatních částí těla, tedy i od imunitního systému. V případech celkových infekčních onemocnění, která postihují i nervový systém, dochází k rozsáhlému narušení HEB a imunokompetentní buňky mohou do CNS prostoupit a zahájit imunitní reakci. [DRUGA, GRIM, DUBOVÝ, 2011; HAVRDOVÁ, 2001] 11
2.2. Imunitní systém Zásadní význam při obraně organizmu má neporušený povrch kůže a sliznic, který tvoří bariéry a brání vstupu cizorodých látek do tkání. Imunitní systém (IS) netvoří přesně ohraničená anatomická struktura, ale vzájemné působení mnoha různých druhů buněk, molekul a tkání. Obrana organismu je výsledkem elegantního spojení buněčných a molekulárních interakcí v rámci imunitního systému a spojení mezi imunitním systémem a ostatními částmi organismu. [HAVRDOVÁ, 2001, s. 67] Buňky IS tvoří spolu s buňkami pojivovými a ostatními strukturami funkční a anatomické celky - lymfatickou tkáň a lymfatické orgány. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001] 2.2.1. Lymfatické tkáně a orgány Obr.č.4: Lymfatické tkáně a orgány [www.allergydot.com, 14; vlastní] Kostní dřeň (medulla ossea) a brzlík (thymus) patří mezi primární lymfatické orgány člověka. Jsou místem, kde vznikají, diferencují se a zrají buňky imunitního systému. V sekundárních lymfatických orgánech, slezině, lymfatických uzlinách a slizničních lymfatických tkáních, probíhá vlastní imunitní reakce. S ostatními orgány člověka jsou lymfatické orgány propojeny sítí lymfatických a krevních cév. [FUČÍKOVÁ et al., 1994] 12
2.2.2. Funkce IS Základní funkcí IS je nejen schopnost organizmu rozlišit látky tělu vlastní od cizorodých, ale také rozlišení a zásah proti patologicky změněným buňkám vlastního těla. Mezi nejdůležitější úkoly IS patří: obranyschopnost - obrana před parazity a patogenními mikroorganizmy (bakterie, viry, plísně a jejich toxické produkty); autotolerance - rozpoznání vlastních tkání a buněk a udržování tolerance vůči nim; imunitní dohled - rozpoznání vnitřních škodlivin a jejich průběžné odstraňování (staré, poškozené a některé změněné buňky). IS likviduje nejen cizorodé, ale i patologicky přeměněné tělu vlastní látky jednak rychlou, nespecifickou cestou, jednak pomalejší cestou specifickou. V obou případech je imunita zprostředkována mechanizmy humorálními a buněčnými. [HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.3. Nespecifická imunita Nespecifická imunita je evolučně starší, je vrozená a není vázána na dřívější zkušenost. Složky nespecifické imunity nemají tzv. imunologickou paměť - nejsou ovlivněny předchozím setkáním s cizorodou látkou a na podnět reagují rychle, řádově v minutách. Všechny buňky IS se vyvíjejí z kmenových buněk kostní dřeně, které mají schopnost se množit a diferencovat v buňky různých funkcí. Rozdělují se na dvě základní linie - myeloidní (granulocyty, monocyty, makrofágy, trombocyty, erytrocyty) a lymfoidní (T a B lymfocyty a NK buňky). Většina buněk podílejících se na vrozené imunitě pochází z myeloidní řady (kromě NK buněk). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.3.1. Buněčná složka nespecifické imunity Buňky nespecifické neboli přirozené imunity se částečně překrývají se složkami specifické imunity. Mezi buňky přirozené imunity patří fagocytující a antigen prezentující buňky (krevní monocyty, tkáňové makrofágy, neutrofily, eosinofily) a pomocné buňky (NK buňky, bazofily, žírné buňky a destičky). 13
Granulocyty (neutrofily, eozinofily, bazofily) jsou polymorfonukleární leukocyty účastnící se akutní zánětlivé odpovědi. Monocyty - mononukleární buňky, které se vyvíjejí v kostní dřeni a po krátkém čase pobytu v krvi se přeměňují na makrofágy (intenzivně fagocytující buňky, schopné efektivní protinádorové aktivity). NK (natural killers) buňky tvoří důležitou část přirozené imunity. Mají schopnost zničit antigenně odlišné buňky bez předchozího kontaktu s antigenem. Chrání organizmus před nádorovými buňkami a viry. Buňky prezentující antigen (APC - antigen presenting cells) jsou fagocytující buňky, které jsou schopny zpracovat a předkládat antigen T lymfocytům. Patří mezi ně dendritické buňky (buňky kůže - Langerhansovy buňky), monocyty a makrofágy. Krevní destičky (trombocyty) a červené krvinky (erytrocyty) mají v IS pomocnou funkci (např. produkují cytokiny, či jiné mediátory, usnadňují plnění funkce buňkám IS). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.3.2. Humorální složka nespecifické imunity Kromě řady bariér (neporušená kůže a sliznice chráněné mukózním sekretem s řasinkami) se na humorální složce nespecifické imunity podílí systém asi 30 tkáňových a membránových bílkovin (komplement) a interferony. Interferony (alfa, beta, gama) jsou imunoregulační proteiny patřící do skupiny cytokinů. Tvoří je různé buňky IS (T lymfocyty, makrofágy, NK buňky) jako odpověď na stimulaci viry. Mají antivirové, antiproliferativní a imunomodulační vlastnosti. Interferony beta se pro své imunomodulační vlastnosti používají k léčbě roztroušené sklerózy. Komplement se nachází v krevním séru nebo na povrchu buněk v neaktivním stavu. Po setkání s patogenním mikrobem nebo imunokomplexem tvořeným antigenem s protilátkou se aktivuje a postupným štěpením (komplementovou kaskádou) dochází k rozrušení membrány mikroorganizmu a jeho zániku. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 14
2.2.4. Specifická imunita Specifická imunita je získaná během života jedince, aktivuje se až po setkání s příslušným antigenem. K úplnému rozvoji imunitní reakce je zapotřebí dnů až týdnů. Vyznačuje se imunologickou pamětí. Setkání s konkrétním antigenem vyvolává stále silnější a rychlejší reakci. 2.2.4.1. Antigen Jakákoli makromolekula (nejčastěji bílkovinné povahy), která má schopnost vyvolat imunitní odpověď, se nazývá antigen. Nejčastěji pocházejí z vnějšího prostředí (viry, bakterie, plísně), případně to mohou být i patologicky pozměněné tělu vlastní struktury (autoantigeny vyvolávající autoimunitní, respektive autoagresivní reakce). Antigeny jsou v organizmu rozpoznávány T a B lymfocyty. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.4.2. Buněčná složka specifické imunity T lymfocyty a B lymfocyty spolu se všemi pomocnými buňkami IS zajišťují specifickou imunitu organizmu. T lymfocyty jsou základní buňky specifické imunity, vznikají v kostní dřeni. Hlavní část jejich vývoje probíhá v thymu, kde se učí rozeznávat všechny antigeny, které jsou tělu vlastní a které by měly tolerovat. Převážná většina T lymfocytů s nedostatečnou rozlišovací schopností je zničena apoptózou, malá část z nich však thymem prochází a dostává se do periferie. Po určitém signálu, kterým může být např. virové onemocnění nebo dlouhotrvající stres, se začnou množit a v případě RS napadat myelin a nervová vlákna v CNS. Nazývají se autoagresivní lymfocyty. B lymfocyty jsou odpovědné za tvorbu protilátek proti konkrétnímu antigenu. Jejich vývoj probíhá v kostní dřeni a dokončuje se po setkání s antigenem v sekundárních lymfoidních orgánech (uzliny, slezina). Některé T a B lymfocyty se po setkání s antigenem přeměňují na paměťové buňky, které jsou odpovědné za tzv. imunologickou paměť. Jejich schopnosti pamatovat si se využívá např. při očkování. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 15
2.2.4.3. Humorální složka specifické imunity Z prekurzorových B lymfocytů se vyvíjejí plazmatické buňky, které jsou jako jediné buňky v těle schopné sekrece protilátek. Protilátky jsou základní molekuly IS, patří mezi imunoglobuliny. Nacházejí se převážně v plazmě, ale i v tělních tekutinách a tkáních. Vytvářejí se při specifické imunitní reakci na antigen. Po navázání na antigen vytváří komplex antigen - protilátka a aktivují komplementovou kaskádu, v jejímž výsledku dochází ke zničení patogenního organizmu. Podle stavby molekuly se rozdělují do pěti tříd (IgM, IgG, IgA, IgD, IgE). Jsou součástí specifické i systémové imunitní reakce, účastní se alergických reakcí, chrání organizmus proti infekci, mají imunologický dozor nad vlastními tkáněmi. Imunoglobuliny se používají v terapii roztroušené sklerózy. Cytokiny jsou proteiny IS, produkované leukocyty (lymfocyty, monocyty), případně jinými typy buněk. Působí prostřednictvím specifických receptorů a jejich hlavní funkcí je regulace imunitních reakcí (směr, rozsah a doba trvání), zajišťování vzájemné komunikace mezi buňkami a modifikace biologické odpovědi. Koordinují interakce buněčné a látkové imunity. Cytokiny se dělí podle funkce a podle buněk, které je uvolňují nebo na které působí. Většina z nich zajišťuje široké spektrum účinku. Mezi cytokiny jsou řazeny interleukiny, tumor nekrotizující faktory (TNF) a interferony. [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.5. Autoimunitní onemocnění Ztráta tolerance vůči vlastním buňkám a tkáním vede ke vzniku autoimunitních onemocnění. Důsledkem je poškození organizmu jeho vlastními mechanizmy. Na tomto selhání se podílejí faktory vnější (infekce, stres, UV záření, léky a jiné chemikálie) i vnitřní (genetická predispozice, hormonální faktory, buněčná imunodeficience, porucha procesu apoptózy), respektive jejich kombinace. Autoimunitní choroby mohou postihovat jakýkoliv orgán nebo tkáň a dělí se na systémové (např. systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, systémová 16
sklerodermie nebo Sjögrenův syndrom) a orgánově specifické (např. Graves-Basedowova choroba, Hashimotova choroba, myasthenia gravis). Roztroušená skleróza (sclerosis multiplex) patří mezi orgánově specifická autoimunitní onemocnění. Vzhledem k tomu, že zánět je hlavním rysem autoimunitních chorob, používá se v současné době označení IMID (immune mediated inflammatory disorders). [FERENČÍK et al., 2005; HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.2.6. Zánět Zánět je základní obrannou reakcí organizmu na poškození a je součástí vrozené imunity. Vzniká koordinovaným působením buněk a humorálních faktorů. Klasickými projevy lokálního zánětu jsou: zčervenání (rubor), zvýšená teplota (calor), otok (tumor) a bolestivost (dolor). Typickým příznakem systémového zánětu je horečka. Podle délky trvání může být zánět akutní (odezní bez následků) nebo chronický (dochází k destrukci tkáně a jejímu nahrazení vazivem). Hlavním cílem zánětlivé reakce je odstranění poškozujícího agens z tkáně, udržení infekce v místě vzniku, podpora specifické imunitní reakce a regenerace poškozené tkáně. Příčinou zánětu mohou být živé mikroorganizmy (bakterie, paraziti, viry, houby) nebo fyzikální a chemické vlivy (trauma, tepelná a radiační energie, chemické látky). [HAVRDOVÁ, 2001; HOŘEJŠÍ, BARTŮŇKOVÁ, 2002] 2.3. Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé demyelinizační autoimunitní onemocnění postihující CNS. Cílem útoku vlastního imunitního systému je nejen myelin v CNS, autoagresivní lymfocyty napadají i samotná nervová vlákna - axony. Buňky CNS dokáží poškozený myelin částečně nahradit, poškození nervových vláken je nevratné a odpovědné za nevratné zhoršení zdravotního stavu. [HAVRDOVÁ, 2009] 17
2.3.1. Faktory ovlivňující vznik RS RS postihuje převážně lidi v mladém věku (mezi 20. a 40. rokem), dvakrát více ženy než muže. U malého procenta populace se první příznaky projevují již v dětství, případně v pozdním dospělém věku. Na vzniku onemocnění se podílejí faktory zevní, i vnitřní a celá řada z nich dosud není známa. Jedním z faktorů, které mají vliv na výskyt RS, se zdá být zeměpisná šířka. Mezi oblasti naší zeměkoule s vysokým rizikem výskytu onemocnění (více než 30 nemocných na 100 tis. obyvatel) patří severní Evropa, severní část USA, jižní Kanada, jižní Austrálie a Nový Zéland. Jižní státy USA, jižní Evropa a většina území Austrálie patří mezi oblasti se středním rizikem výskytu onemocnění RS (5-29 nemocných na 100 tis. obyvatel). Naopak mezi oblasti, kde se RS téměř nevyskytuje, patří Asie, Latinská Amerika, většina území Afriky a Středního východu. V České republice je postiženo zhruba 100-150 osob na 100 000 obyvatel. Další faktor, který může mít vliv na vznik RS, je genetická predispozice. Nedědí se onemocnění jako takové, nelze vypočítat procento pravděpodobnosti, s jakou se choroba přenese do další generace. Dědí se pouze určitá genetická náchylnost k RS a teprve vzájemné působení s dalšími faktory vede k rozvoji onemocnění. Nedostatek vitaminu D se uvádí jako jeden z hlavních faktorů podílejících se na vzniku RS. S přihlédnutím k výše uvedeným údajům o zeměpisné šířce existuje předpoklad, že výskyt RS může souviset se slunečním zářením, které tvorbu vitaminu D v kůži vyvolává. Rozvoj RS ovlivňuje také kouření. Vyskytuje se prokazatelně 2x častěji u kuřáků než u nekuřáků. Jedním ze spouštěcích faktorů může být i porod a s ním související změny hladin pohlavních hormonů. Je obecně známo, že pohlavní hormony ovlivňují funkce IS. U žen se často první příznaky RS objevují v prvních měsících po porodu, kdy je žena pod dlouhodobým stresem. Hormon prolaktin, důležitý v období kojení, je sám schopen aktivovat lymfocyty, které mohou zahájit agresivní útok vůči vlastní tkáni. Kromě výše uvedených příčin se na vzniku onemocnění podílejí dlouhodobý stres, neléčené virové infekce a kvalita výživy. [HAVRDOVÁ, 2000; 2001] 18
2.3.2. Příčiny vzniku RS K původcům nemoci patří převážně autoagresivní T lymfocyty. Po překročení porušené HEB způsobují ničení myelinu a nervových vláken v bílé hmotě mozku a míchy a vytvářejí tak řadu zánětlivých ložisek. V těchto ložiscích lze nalézt také B lymfocyty a makrofágy, které se na destrukci myelinu podílejí. 2.3.3. Příznaky RS Podle toho, jaká nervová dráha v CNS je postižena narušením myelinu či ztrátou axonu, se odvíjí i neurologické příznaky nemoci, mezi které nejčastější patří: poruchy citlivosti - mohou být spojené s nepříjemným brněním, mravenčením, pálením nebo svěděním. Může dojít ke ztrátě vnímání tepla, chladu nebo bolesti. poruchy hybnosti - postihují častěji dolní končetiny a jsou provázeny zvýšením svalového tonu spasticitou. optická neuritida - je způsobena poruchou jednoho nebo obou zrakových nervů. Projevuje se výpadky zrakového pole, dvojitým nebo zamlženým viděním až ztrátou zraku a bolestivostí při pohybu bulbu. postižení drah mozečku - může způsobit intenční třes končetin nebo trupu, poruchy koordinace chůze a může být spojena s poruchou rovnováhy. sfinkterové poruchy - vznikají postižením nervových drah vedoucích k močovému měchýři a střevům. Poruchy močení (inkontinence, retence a imperativní mikce) jsou spojeny s poruchou hybnosti dolních končetin, protože jde o postižení velmi dlouhých drah. Ke sfinkterovým poruchám patří poruchy vyprazdňování a sexuální poruchy. Velmi častým příznakem je únava, deprese a další psychické problémy, které se projevují ve všech fázích nemoci. [HAVRDOVÁ, 2000; 2001] 2.3.4. Průběh onemocnění Onemocnění RS probíhá buď ve vývojových nárazech - atakách, střídaných remisemi nebo trvalým zhoršováním zdravotního stavu (bez typických atak). 19
Ataka je náhlé zhoršení hybnosti, vidění nebo citlivosti, trvající déle než 24 hodin. Může následovat po infekčním onemocnění, nadměrné fyzické námaze, úrazu, oslunění nebo naopak podchlazení, případně po velkém duševním vypětí. Remise je úprava a ústup neurologických změn. V tomto období dochází ke zlepšení průběhu choroby, částečně se obnovuje vedení nervových vláken a zmírňují se klinické příznaky choroby. [HAVRDOVÁ, 2000; 2009] 2.3.5. Typy průběhu nemoci a) relaps - remitentní Asi u 80% pacientů se tento typ objevuje na počátku onemocnění. V tomto stadiu se střídají ataky s různě dlouhými obdobími remise. Druhou ataku může od první oddělovat i několik let. Neurologické změny, k nimž po atakách dochází, mohou být dočasné nebo trvalé. Toto období trvá přibližně 5-15 let. b) relaps - progresivní U tohoto typu průběhu dochází po atakách k minimálnímu zlepšení. Kromě neúplného uzdravení z atak je toto stadium charakterizováno zhoršením zdravotního stavu i mezi atakami. Každý relaps zanechává trvalé neurologické poškození a během několika málo let vede k invaliditě. c) sekundárně chronicko progresivní Po období atak a remisí nemoc pozvolna přechází do chronicko progresivní fáze. Počet atak se snižuje a nejsou zpravidla tak nápadné. Převažují degenerativní pochody v CNS a dochází spíše k pomalému nárůstu invalidity. d) primárně progresivní Charakteristické pro tento poněkud odlišný typ choroby je pozvolný vznik invalidity bez typických atak, s menší přítomností zánětu. Ve větší míře dochází k degenerativním změnám na nervových strukturách i oligodendrocytech. Postihuje asi 15% pacientů, více muže než ženy, a začíná v pozdějším věku než remitentní forma. [HAVRDOVÁ, 2000; 2009] 20