ŽÁDOST O VYDÁNÍ ZÁKLADNÍHO POVOLENÍ určena správnímu orgánu: Ministerstvo financí ČR Letenská 15, 118 10 Praha 1 IČ: 00006947 Prostor vyhrazený pro razítko / ID štítek podatelny MF Žadatel (název nebo obchodní firma) Sídlo Doručovací adresa Identifikační číslo nebo jiný obdobný údaj Oprávněná osoba činící úkony / vystupující jménem žadatele Funkce Kontakt Místo pro vylepení kolků / údaje o platbě Žadatel touto žádostí po Ministerstvu financí žádá o vydání základního povolení podle ustanovení 86 zákona č. 186/2016 Sb., o hazardních hrách (dále jen ZHH ), jejíž specifikace jsou uvedeny níže: Druh hazardní hry: Specifikace jednotlivých hazardních her: Způsob provozování hazardní hry: Doba, na kterou má být základní povolení vydáno: LAND-BASED INTERNET - 1 -
Datum požadované účinnosti od: 1 Klikněte sem a zadejte datum. PŘÍLOHY I OBECNÉ POŽADAVKY NA PROVOZOVATELE 2 podle 6 odst. 1 písm. b) ZHH; včetně 87 odst. 1 písm. c) ZHH FINANCÍ 3 1) Doložení formy 4 a sídla právnické osoby 2) Doložení organizační struktury 3) Doložení zřízení kontrolního orgánu 4) Doložení vlastních zdrojů v min. výši 2.000.000 5) Doložení průhledného a nezávadného původu zdrojů Daňová přiznání (za období ) Účetní závěrka (viz podklad dle bodu 4.) Smlouva o prodeji nemovitosti (doplňte identifikátory dokumentů ) Úvěrová smlouva (doplňte identifikátory dokumentů ) Emisní podmínky (doplňte identifikátory dokumentů ) Usnesení soudu ve věci dědictví (doplňte identifikátory dokumentů ) Další smlouvy (doplňte názvy a identifikátory dokumentů ) 6) Doložení průhledné vlastnické struktury 1 Vyplňte pouze v případě, že nežádáte o účinky základního povolení již od nabytí právní moci. 2 Povinné pro všechny druhy hazardních her vyžadujících základní povolení. 3 Vyžádáním podkladů z jiného spisového materiálu žadatel deklaruje, že se stav dokládaných skutečnosti nezměnil. Pokud žadatel uvede jakoukoli 4 Podle 6 odst. 1 písm. b) ZHH je nutné doložit, že se jedná o právnickou osobu. - 2 -
7) Doložení věcných, personálních a organizačních předpokladů 8) Doložení neexistence likvidace/úpadku v posledních 3 letech PŘÍLOHY II PODKLADY podle 88 odst. 2 ZHH (stáří příloh max. 3 měsíce) 5 1) Seznamy osob FINANCÍ 6 2) Doklad o poskytnutí kauce 3) Doklad o bezdlužnosti potvrzení z finančního úřadu potvrzení z celní správy potvrzení ze zdravotní pojišťovny potvrzení z okresní správy sociálního zabezpečení jiné: 4) Doklad o bezúhonnosti 5) Herní plán 7 6) a. Doklad o odborném posouzení b. Osvědčení o provozuschopnosti 5 Dokládá se pro všechny či většinu hazardních her vyžadujících základní povolení, více viz pokyn. 6 Vyžádáním podkladů z jiného spisového materiálu žadatel deklaruje, že se stav dokládaných skutečnosti nezměnil. Pokud žadatel uvede jakoukoli 7 Výchozí stav zaškrtnuto, neboť herní plán se dokládá vždy, a to pouze tímto způsobem. - 3 -
7) Dokument o umístění serveru PŘÍLOHY III SPECIÁLNÍ PODKLADY podle 88 odst. 3, 4 a 5 ZHH (stáří příloh max. 3 měsíce) 8 1) ŽIVÁ HRA sada znehodnocených vzorů hodnotových a hracích žetonů FINANCÍ 9 2) PENĚŽITÁ / VĚCNÁ / OKAMŽITÁ LOTERIE a. Vzor losu b. Dokumentace prokazující zabezpečení losu / výrobní specifikace 3) KURSOVÁ SÁZKA / TOTALIZÁTOROVÁ HRA a. Seznam míst, kde bude umožňována účast na hře b. Smlouva uzavřená se subjektem monitorujícím ovlivňování sportovních výsledků PŘÍLOHY IV OSTATNÍ PODKLADY DOKLÁDAJÍCÍ JINÁ TVRZENÍ ÚČASTNÍKA 10 V dne Klikněte sem a zadejte datum. 8 Dokládá se pouze pro níže uvedené druhy hazardních her. 9 Vyžádáním podkladů z jiného spisového materiálu žadatel deklaruje, že se stav dokládaných skutečnosti nezměnil. Pokud žadatel uvede jakoukoli 10 Jedná se pouze o fakultativní položku. Pokud žadatel zvolí vyplnění této části formuláře, musí uvést název podkladu a tvrzení, které touto přílohou dokládá. - 4 -
- 5 - podpis oprávněné osoby, razítko