BERA. Dieťa s poruchou sluchu: diagnostika a liečba POSTGRADUÁLNY KURZ November 2016 Horný Smokovec. Doc MUDr Mojmír Lejska. CSc.

BERA Dieťa s poruchou sluchu: diagnostika a liečba POSTGRADUÁLNY KURZ 3.-4. November 2016 Horný Smokovec Doc MUDr Mojmír Lejska. CSc., MBA

BERA Principy metody Historie Popis záznamu Podmínky vzniku Klinické užití Indikace Rizika

BERA Objektivní vyšetřovací metoda BERA = brainstem evoked response audiometry BERA synonymum BAEP, BSARA, BSAP, ABR, EAEP V literatuře ABR = auditory brainstem responses

BERA ERA = electric response audiometry ECoG BERA MERA CERA Lehnhardt 1978: first, fast, middle, slow, late časné střední pozdní 0 10-12 50 300 600 ms

BERA Dělení audiol. metod dle Arlingera: Psychoakustické : prah.tón.audio, slovní, nadprahové testy, šumová Akustické metody: tympanometrie + reflexy, vlastní zvuky ucha Elektrofyziologické metody: evokované potenciály

Zdroj akustické stimulace Zpracování Fyziologická reakce

Něco fyziologie Sluchová buňka je jedinou částí těla, která dokáže měnit mechanickou akustickou energii na energii tzv. bioelektrickou. Mozková analýza periferních signálů probíhá pouze na základě bioelektrické energie Existuje předpoklad, že tam kde je v mozku aktivita, tam musí být i bioelektrická energie

Něco fyziologie Dokážeme měřit především změnu elektrické aktivity. Audiometrie evokovaných potenciálů měří elektrickou aktivitu sluchového nervu a sluchové dráhy. Měříme a posuzujeme vždy signály, které se tvoří v mozku jeho činností. Čím je stimulace intenzivnější, tím je odpověď rychlejší a bouřlivější.

Zdroj akustické stimulace Nutno mít takový zdroj akustické stimulace, který by vytvářel právě jednotkové množství bioelektrické energie Je nutno mít takový akustický stimul, který by vytvářel rychlou změnu bioelektrického potenciálu. Existuje celá řada druhů akustické stimulace, ale při vyšetření kmenových potenciálů se jedná výhradně o frekvenčně nespecifikovaný krátký zvuk tzv. klik.

Zdroj akustické stimulace Stimuly užívané jsou : klik = frekvenčně nespecifikovaný krátký zvuk filtrovaný klik = pravoúhlý elektrický impuls zpravovaný v pásmovém filtru pip (tonpip) = jedna sinusovka burs = několik sinusovek časově zpracovaných Graficky klik v BERA Hortmann:

Další typy stimulace Nefiltrovaný klik Tón burst Shirps %

Další typy stimulace Nefiltrovaný klik Tone burst Chirps

Zpracování 1.fáze Každý akustický stimul vyvolá (evokuje) jednotkový bioelektrický výboj, který se rychle šíří po sluchové dráze. Zaznamenáme tento výboj, jeho elektrický potenciál. 2. fáze V každém okamžiku jsou v mozku miliony bioelektrických výbojů. Musíme nalézt ten, který jsme vyvolali akustickou stimulací.

Nalezení (identifikace) kmenového potenciálu, který vzniká akustickou stimulací se provádí zprůměrněním a sumací na základě časového posouzení. Zpracování Zprůměrnění a sumace vyžaduje opakovní stimulace: nejčastěji 1000-2000 opakování, frekvence 24 Hz ms

Historie

Historie 1929 Berger - EEG u lidí 1951 Dawson Sumační evokovaný potenciál 1958 Clark- použití počítače pro sumaci 1961 Kiang akustické evokované pozdní odpov. 1970 Jewett- BERA u zvířat, pak u lidí 1973 Terkildsen definice stimulace 1977 Clemis a kol. rozpracování BERA Od 1980 široké rozšíření

Popis záznamu

Popis záznamu Výsledkem vyšetření je křivka I. II. III. IV. V.

Popis záznamu Výsledkem vyšetření je křivka I. III. V.

Popis záznamu Výsledkem vyšetření je křivka

Popis záznamu I. vlna je generována v oblasti kochleárního jádra a sluchového nervu III. vlna je generována v n.olivaris sup. V. colliculus inferior

Popis záznamu Popis vlny existence / neexistence tvar vlny amplituda vlny latence vlny Popis komplexu existence / neexistence latence v komplexu tvar komplexu

Popis vlny existence / neexistence Existence = bioelektrický impuls evokovaný akustickou stimulací byl přepojen v odpovídají mozkové struktuře Neexistence = nelze dělat jednoznačné závěry

Popis vlny existence / neexistence

Popis vlny tvar vlny Jednovrcholová = základní tvar Dvou- a vícevrcholová = bez klinického významu

Popis vlny tvar vlny

Popis vlny amplituda vlny Malý klinický význam Měří se ve stovkách nv (nanovolty) Velmi závislá na vlastnostech stimulace

Popis vlny amplituda vlny nv

Popis vlny latence vlny Nejdůležitější parametr I. III. V. ms

Popis vlny latence vlny Nejdůležitější parametr Existuje řada tabulek výsledků: Hölmann a kol. (1997) Praxis der Neuroaudiologie norm. hodnoty rozdíl uší I. 1,69 +- 0,35 ms 0,02 +- 0,2 ms III. 3,84 +- 0,46 ms 0,03 +- 0,25 ms V. 5,71 +- 0,58 ms 0,01 +- 0,32 ms

Popis komplexu existence / neexistence Existence = existuje průchodná sluchová kmenová dráha až do oblasti collicullus inf. Neexistence = významná porucha funkce (sluchového orgánu, kmenové oblasti mozku)

Popis komplexu existence / neexistence I. III. V.

Latence Popis komplexu latence v komplexu Kromě latencí jednotlivých vln jsou popisovány i latence mezi vlnami (IPI) V. III. I.

Latence Popis komplexu latence v komplexu Kromě latencí jednotlivých vln jsou popisovány i latence mezi vlnami (IPI) V. III. I. Hölmann a kol. (1997) IPI I-III 2,15 +- 0,36 ms IPI III-V 1,87 +- 0,36 ms IPI I V 4,02 +- 0,49 ms

Posuny latencí Popis komplexu latence v komplexu Posuny latencí v rámci IPI jsou základním hodnotícím kriterium BERA. I. III. V.

Posuny latencí Popis komplexu latence v komplexu Posuny latencí v rámci IPI jsou základním hodnotícím kriterium BERA. I. III. III1. V. V1.

Popis komplexu tvar komplexu Velmi rozdílné hodnocení dle literatury Rozlišujeme: Normální tvar (latence) komplexu Posuny tvarových (latenčních) parametrů Destrukce komplexu

Popis komplexu tvar komplexu Nejčastěji popisujeme hodnocením stavu sluchu

destrukce komplexu retrokochlární vady a postižení CNS Popis komplexu tvar komplexu Rozlišujeme: normální tvar (latence) komplexu normakusis, lehká kochleární vada posuny tvarových (latenčních) parametrů u kochleární vady s recruitmentem prodloužení L-I zkrácení I-V u převodní poruchy prodloužení L - I normální I-V u retrokochleární vady normální L I prodloužené I-V

Popis komplexu Normacusis I. tvar komplexu III. V.

Popis komplexu Normacusis I. tvar komplexu III. V. Kochleární vada s recruitmentem I. L III. V. L-I I-V

Popis komplexu Normacusis I. tvar komplexu III. V. Převodní porucha L I. III. V. L-I I-V

Popis komplexu Normacusis I. tvar komplexu III. V. Retrokochleární vada sluchu L I. III. V. L-I I-V

Podmínky vzniku

Podmínky vzniku Vnitřní Osoba celkově pohlaví, věk Sdružené se sluchovým orgánem Sdružené s CNS Vnější Uložení elektrod Stimulace Kvalita přístroje Rušení

Pohlaví: Podmínky vzniku vnitřní: Pohlaví a věk Ženy mají obvykle kratší latence všech vln i kratší mezivrcholové hodnoty. Amplitudy vln jsou u většiny žen větší Věk: Věk je významným faktorem a mění BERA S narůstajícím věkem se prodlužují latence všech vln, prodlužuje se IPI a snižují se amplitudy

Podmínky vzniku vnitřní: Sdružené se sluchovým orgánem Podle stavu sluchu norm. převod kochlear. retrokochl

Podmínky vzniku vnitřní: Sdružené se sluchovým orgánem POZOR!!! Musí být určitá kapacita sluchu, aby se vyvolal vznik bioelektrické energie a tím i možnost měření latence ve sluchové dráze

Podmínky vzniku vnitřní: Sdružené s CNS Předpokladem kvalitního vyšetření je normální vedení vzruchu v CNS Pokud tomu tak není, pak i normální stav sluchu vykazuje hrubé deformity v záznamu BERA Nelze sluch posoudit (auditory neuropathy)

Podmínky vzniku vnější: Uložení elektrod Poloha elektrod ovlivňuje latenci, a to především latenci I. vlny a IPI L-I. Poloha elektrod menší měrou ovlivňuje amplitudu I.vlny.

Podmínky vzniku vnější: Stimulace Tvar stimulu klik, pip, gaus, burst Polarita stimulace alterační, rarefakční, kondenzační Intenzita stimulu viz dále Frekvence stimulace v praxi se používá 10-30 Hz Zvyšování vede k prodloužení latence, zmenšení amlitudy

Podmínky vzniku vnější: Intenzita stimulace Nejdůležitější vnější podmínka Se klesající se intenzitou stimulace se: Prodlužuje latence vln Zmenšuje amplituda vln

Podmínky vzniku vnější: Intenzita stimulace 80 db I. III. V. 50 db

Podmínky vzniku vnější: Intenzita stimulace

Klinické užití

Klinické užití BERA 1. Všude, kde nelze provést stanovení sluchového prahu jinými metodami BERA prahová 2. Posouzení funkčnosti oblasti koutu mostmozečkového a mozkového kmene BERA nadprahová

Klinické užití BERA 1. Všude, kde nelze provést stanovení sluchového prahu jinými metodami BERA prahová

Stanovení sluchového prahu

Klinické užití BERA 2. Posouzení funkčnosti oblasti koutu mostmozečkového a mozkového kmene BERA nadprahová

Funkčnost mozkového kmene

Indikace

Indikace 1. Nalezení sluchového prahu 2. Posouzení funkčnosti kmene

Indikace 1. Nalezení sluchového prahu u malých a nespolupracujících dětí u nespolupracujích dospělých agravace, simulace

Indikace 2. Posouzení funkčnosti kmene vyšetření sluchové dráhy u centrálních OVŘ centrální degenerativní choroby: SM, myast.gr, icterus cévní léze oblasti tumory traumata záněty: neuritidy, arachnoitidy, meningitidy monitoring bezvědomí či narkózy

Indikace 1. Nalezení sluchového prahu u malých a nespolupracujících dětí u nespolupracujích dospělých agravace, simulace 2. Posouzení funkčnosti kmene vyšetření sluchové dráhy u centrálních OVŘ centrální degenerativní choroby: SM, myast.gr, icterus cévní léze oblasti tumory traumata záněty: neuritidy, arachnoitidy, meningitidy monitoring bezvědomí či narkózy

Rizika vyšetření BERA

Rizika vyšetření BERA I. Medicínská II. Nemedicínská

Rizika vyšetření BERA I. Medicínská jen z narkózy (nevzniká poškození sluchu) II. Nemedicínská z pacienta z přístroje a metody z vyšetřujícího z vnějšího prostředí

Rizika vyšetření BERA II. Nemedicínská z pacienta z přístroje a metody z vyšetřujícího z vnějšího prostředí

Rizika vyšetření BERA II. Nemedicínská z pacienta fyzický neklid pohyby, žvýkání, točení hlavou iritace oblasti C páteře nemoci svalové a nervové činnosti: Parkinsson, SM Auditory neuropathy z přístroje a metody z vyšetřujícího z vnějšího prostředí

Rizika vyšetření BERA II. Nemedicínská z pacienta z přístroje a metody vyšetření není frekvenční nepřesné ve vysokých intenzitách stimulace nelze diferencovat stav sluchu při postižení centr. z vyšetřujícího z vnějšího prostředí

Rizika vyšetření BERA II. Nemedicínská z pacienta z přístroje a metody z vyšetřujícího špatná interpretace výsledků neobvyklé, nestandardní jevy z vnějšího prostředí

Rizika vyšetření BERA II. Nemedicínská z pacienta z přístroje a metody z vyšetřujícího z vnějšího prostředí elektrické rušení