R E G I O N Á L N Í G R A N T Y 2 0 1 0 FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O GRANT Vyplní zástupce Nadace O2: Pořadové číslo: Vyplní žadatel: Název projektu Název organizace Město Ulice a ČP PSČ Telefon Fax e-mail www IČO Číslo, datum a místo registrace Bankovní spojení - název banky, č. účtu/kód banky Jméno řešitele a garanta projektu Mobil: e-mail: Jméno osoby oprávněné jednat za organizaci Telefon: Forma organizace občanské sdružení Pro který Ústecký, Liberecký a Karlovarský (podtrhněte) obecně prospěšná společnost církevní právnická osoba spojený kraj je projekt určen (podtrhněte) Královéhradecký a Pardubický Jihočeský a Plzeňský Jihomoravský a Vysočina Olomoucký a Zlínský Moravskoslezský Středočeský Praha Zaškrtněte, do které kategorie přihlašujete projekt a zároveň zaškrtněte výši požadovaných prostředků od Nadace O2: kategorie VELKOROZPOČTOVÉ projekty Výše požadovaného grantu: 400 000 Kč 350 000 Kč 300 000 Kč kategorie MALOROZPOČTOVÉ projekty Výše požadovaného grantu: 100 000 Kč 50 000 Kč 1
*Vyplňte pouze v případě, že projekt inicioval/a a hodlá jej realizovat jednotlivec nebo skupina mladých lidí ve věku 16-26 let pod záštitou vaší organizace a pod odborným vedením zástupce vaší organizace garanta projektu uvedeného výše Jména mladých lidí*: Věk: Jména mladých lidí*: Věk: Motivace mladých lidí: Jedna organizace = jedno IČO, může v rámci celého jednoho ročníku grantového programu podat pouze jednu žádost o grant 2
1. POPIS PROJEKTU Cílová skupina, které se v projektu věnujete Jedná se o popis a charakteristiku cílové skupiny dětí a mladých lidí, kterým je projekt určen (klienti/příjemci vašich služeb). Popis cílové skupiny: (max. 10 řádků) Věkové složení této skupiny: Počet dětí a mladých lidí, které projekt zasáhne a jejich věk: Věk 0-5 6-10 11-15 16-18 19-26 Počet dětí a mladých lidí Výchozí situace projektu: Stručně popište výchozí situaci cílové skupiny, která vás přiměla realizovat váš projekt/vaše služby. Tato situace by měla být výchozím bodem pro stanovení hlavního cíle projektu. (max. 5 řádků) Cíle projektu Cíle projektu jsou nejdůležitější částí projektu. Uveďte jeden hlavní cíl projektu: stručně a konkrétně specifikujte, co primárně chcete změnit / čeho chcete zejména dosáhnout u cílové skupiny oproti výchozí situaci projektu. Z hlavního cíle vyvoďte dílčí cíle, které blíže specifikují, jakých konkrétních změn chcete dosáhnout u vaší cílové skupiny pro dosažení hlavního cíle. Počet dílčích cílů stanovte dle specifik svého projektu. Pamatujte na to, že cíle by měly být konkrétní, dosažitelné v průběhu realizace projektu a měly by být skutečně prokazatelné/měřitelné. Hlavní cíl vašeho projektu: Dílčí cíle projektu: 1. 2. 3. Hodnotící ukazatele projektu Kvantitativní ukazatele vám pomohou zmapovat konkrétní výstupy vašich činností. Kvantitativní data vyjadřujete čísly, např. navýšení počtu účastníků, udržení docházky, plán počtu akcí, apod. Proto si přesně ujasněte, jakých měřitelných výsledků chcete na konci projektu dosáhnout. Konkrétní záznamy těchto dat tvoří metody a zdroje vyhodnocení, proto je přesně specifikujte (zda se jedná o docházkovou listinu, databázi klientů, statistiky, atd..) 3
Počet kvantitativních ukazatelů stanovte dle specifik vašeho projektu. Nezáleží na počtu ukazatelů, ale na jejich vypovídající hodnotě. Kvantitativní ukazatele Zdroje/metody vyhodnocení ukazatele: 1. 2. 3. 4
Popis projektu: Podrobně popište podstatu projektu a plánované konkrétní činnosti, které povedou k dosažení cíle projektu. (max. 40 řádků) Personální zajištění projektu: (max. 15 řádků) Uveďte, jaké bude personální zajištění projektu tzn. jména realizačního týmu, vzdělání a zkušenosti, údaj o pracovním poměru k organizaci žadatele hlavní pracovní poměr, vedl. prac. poměr, DPP, DPČ, dobrovolník. V případě, že hlavním realizačním týmem je jednotlivec či skupina mladých lidí ve věku 16 26 let, uveďte jakým způsobem bude probíhat odborné vedení garanta projektu. Časový harmonogram projektu: Výše popsané činnosti shrňte v bodech do časového harmonogramu. (Měsíc realizace označte křížkem) aktivita (musí korespondovat s aktivitami uvedenými v popisu projektu) Rok 2010 Rok 2011 XI. XII. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Spolupráce s dalšími organizacemi/institucemi Uveďte s jakými organizacemi/institucemi spolupracujete. Uveďte jakým způsobem tato spolupráce probíhá a přispívá k dosažení cíle projektu. Udržitelnost projektu: Uveďte, zda bude projekt pokračovat po vyčerpání grantu od Nadace O2. Popište zejména, jaké konkrétní kroky činíte pro dlouhodobou udržitelnost projektu a z jakých zdrojů bude projekt financován pro další období. 5
Reference o projektu: Uveďte jméno, profesi, adresu a telefon osob, které mohou podat reference o Vámi předkládaném projektu: Další nepovinné informace o projektu: Zde můžete doplnit důležité informace, které jste neměli možnost vyplnit do kolonek výše (max. 10 řádků): 6
2. PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET PROJEKTU: Celkové náklady na projekt na období od do Způsobilé jsou pouze náklady vzniklé v době realizace projektu, nejdříve však od 1. listopadu 2010 a nejpozději do 31. prosince 2011. Specifikace by měla co nejpřesněji identifikovat daný náklad na realizaci projektu (např. vedoucí projektu a jeho jméno DPP na 100 hod. na dobu 5 měsíců 1 hod. 150 Kč; ubytování 50 účastníků akce 500 Kč osoba/den; ) Typ nákladů Specifikace Celkové náklady na projekt v Kč Výše předpokládaného krytí nákladu z grantu Nadace O 2 v Kč A. Osobní náklady mzdové náklady B. Materiálové náklady C. Nemateriálové náklady (služby) D. Jiné náklady (pojištění účastníků, správní poplatky, investice) E. Celkem 7
Předpokládané zdroje pro spolufinancování tohoto projektu - finanční spoluúčast na projektu musí tvořit minimálně 20 % z celkového rozpočtu projektu Příklad: Je-li celkový rozpočet vašeho projektu 125 tis. Kč, můžete požádat o grant v max. výši 100 tisíc Kč, protože 25 tisíc Kč musí tvořit spoluúčast od jiných subjektů. Zdroj (název subjektu) Výše finančních prostředků Procento z celkových nákladů na projekt Finanční spoluúčast klientů/příjemců vašich služeb Hradí si částečně vaši klienti vámi poskytovanou službu? Uveďte ceny všech poskytovaných služeb souvisejících s projektem, které si částečně hradí vaši klienti. Uveďte jakou částkou/procentem se na jednotlivých službách finančně podílí sám klient. Plánovaný počet Popis poskytované služby Cena služby na jednoho klienta Částka, kterou si připlácí klient klientů v období čerpání grantu od Nadace O2 8
3. POPIS ORGANIZACE: Poslání organizace a hlavní činnost organizace (max. 10 řádků) Členství vaší organizace v asociacích, akreditace, registrované sociální služby apod. (max. 5 řádků) Dosavadní zkušenosti vaší organizace s tématikou projektu (max. 10 řádků) Postavení organizace vzhledem k regionu / k České republice Usilujete o systémové změny v neziskovém sektoru? Pokud ano, uveďte jakým způsobem a v jakých oblastech jste byli úspěšní a co se vám případně nepodařilo. - nepovinné 9
Příjmy a výdaje vaší organizace (uveďte údaje za rok 2009): CELKEM Kč (v tis.) A. Příjmy celkem Z toho: ze státního rozpočtu Z dotací krajů a obcí Z grantových řízení nadací a dalších subjektů Ze zahraničních zdrojů Z darů Z vlastních příjmů (členské příspěvky, vlastní činnost, úhrady uživatelů) B. Výdaje celkem Z toho: Osobní náklady Materiálové náklady Nemateriálové náklady Jiné náklady Hospodářský výsledek (Příjmy Výdaje) Jméno, profese, adresa a telefon členů správní rady nebo jiného řídícího subjektu: Prohlašuji, že všechny poskytnuté informace jsou úplné a pravdivé. Souhlasím s tím, že projekt a fotografie přiložené k projektu mohou být veřejně představený v tisku a na internetu: Jméno a příjmení řešitele a garanta projektu: Funkce v organizaci: Podpis: Jméno a příjmení statutárního zástupce žadatele: Funkce a adresa: Datum: Podpis a razítko organizace: Před odesláním si prosím zkontrolujte zda je žádost o příspěvek kompletní a obsahuje veškeré požadované dokumenty. 10