Nežádoucí účinky léčiv z pohledu ošetřovatelské péče

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství Pavlína Štrbová Nežádoucí účinky léčiv z pohledu ošetřovatelské péče Bakalářská práce Vedoucí práce: Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Olomouc 2010

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ANOTACE Název práce: Nežádoucí účinky léčiv z pohledu ošetřovatelské péče Název práce v AJ: Adverse drug reactions: a nursing perspective Datum zadání: 2009-12-08 Datum odevzdání: 2010-05-05 Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Pavlína Štrbová Vedoucí práce: Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce je zaměřena na informovanost všeobecných sester v oblasti nežádoucích účinků léčiv. Zjišťuje také jejich zkušenosti s výskytem nežádoucích reakcí na odděleních geriatrie a na interních klinikách ve FNOL. Průzkumné šetření odpovídá na otázku Jaká je úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti nežádoucích reakcí léčiv na organismus klienta?. Data byla získána formou dotazníku, který obsahoval 18 otázek a byl určen pro všeobecné sestry s minimálně jedním rokem praxe. Šetření bylo provedeno celkem u 50 všeobecných sester. Abstrakt v AJ: The study was aimed for nurses knowledge of adverse drug reactions. Nurses experience with an incidence of adverse drug reactions on geriatric departments and internal clinics of University Hospital in Olomouc, Czech Republic, was also assessed. Experimental question of the study was What is a level of general nurses knowledge on the area of client s adverse drug reactions?. The data were obtained by the questionaire containing 18 questions and the study was performed in general nurses with at least one year of praxis.

Klíčová slova v ČJ: Nežádoucí účinky léčiv, farmakovigilance, léčiva ve stáří, sestry, hlášení nežádoucích účinků léčiv Klíčová slova v AJ: Adverse drug reactions, pharmacovigilance, drugs in the elderly, nurses, adverse drug reaction reporting Místo zpracování: Olomouc Rozsah: 61 stran, 3 přílohy

Obsah Úvod 7 Teoretická část 1. Nežádoucí účinky léčiv 9 1.1. Definice a charakteristiky 9 1.2. Rozdělení nežádoucích účinků 10 1.2.1. Základní rozdělení NÚL 10 1.2.2. Rozdělení NÚL dle závažnosti 10 1.2.3. Rozdělení NÚL dle frekvence výskytu 11 1.2.4. Toxické účinky léčiv 11 2. Typy nežádoucích účinků 12 2.1. Typy NÚL vycházející z anglických názvů 12 2.2. Nejčastější NÚL u geriatrických pacientů 15 3. Hodnocení rizika nežádoucích účinků 15 3.1. Predisponující faktory 15 3.2. Rizikové skupiny pacientů 17 3.3. Rizikové skupiny léků 18 3.3.1. Rizikové skupiny léků z hlediska vzniku alergických reakcí 18 3.3.2. Rizikové skupiny léků u geriatrických pacientů 19 4. Farmakovigilance a hlášení NÚL 20 4.1. Farmakovigilance 20 4.2. Hlášení NÚL 21 5. Nežádoucí účinky léků z hlediska ošetřovatelské péče 21 Praktická část 6. Cíle práce 23 7. Metodika výzkumného šetření 23 7.1. Zdroje odborných poznatků 23 7.2. Užitá metoda šetření.23 7.3. Organizace šetření 24 7.4. Charakteristika souboru respondentů 24 7.5. Zpracování výsledků výzkumného šetření 25 8. Interpretace výsledků výzkumného šetření 26 8.1. Demografické údaje 26 8.2. Informovanost zdravotních sester v oblasti NÚL 29 8.3. Zkušenosti zdravotních sester s výskytem NÚL 44 8.4. Provádění edukace pacientů v oblasti správného užívání léčiv 48 9. Diskuze 51 10. Závěr 54 Literatura a prameny 55 Seznam tabulek a grafů 58 Seznam zkratek 60 Seznam příloh 61 Přílohy

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Doc. MUDr. Karla Urbánka, Ph. D. a uvedla v ní veškerou použitou literaturu i ostatní zdroje. Současně také souhlasím s užitím práce ke studijním účelům. V Olomouci dne. Podpis

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala Doc. MUDr. Karlu Urbánkovi, Ph. D. nejen za jeho cenné rady a připomínky, ale také za ochotu a trpělivost při vedení mé bakalářské práce. Velice také děkuji Bc. Martinu Šamajovi za poskytnutí vhodných prostor a podmínek k provedení výzkumného šetření. Zároveň děkuji všem zdravotním sestrám, které věnovaly svůj drahocenný čas a vyplněním dotazníků se podílely na výzkumném šetření.

Úvod Již v dávných dobách se lidé setkávali s nežádoucím působením léčebných procedur a přípravků používaných k léčbě nemocí. Bylo to zejména v důsledku používání vysoce toxických látek, jako byly například rtuť, arsen a jiné. Z historie je známo, že například i Napoleon Bonaparte trpěl následky iatrogenního poškození léčbou arzenem. Významným momentem, během kterého mělo podcenění rizika farmakoterapie závažné následky, byly dvě takzvané lékové tragédie. První lékovou tragédií byly následky po užívání tzv. sulfonamidového elixíru ve třicátých letech v USA. Na následky nežádoucího působení tohoto přípravku zemřelo tehdy 76 lidí. Tato tragédie donutila kongres USA k přijetí legislativního opatření v oblasti hodnocení rizika léčiv. V roce 1937 byl přijat Food, Drug and Cosmetic Act. Zřízení úřadu pro léky a potraviny (FDA) ochránilo Spojené státy od dalších lékových tragédií, ty ovšem i nadále postihovaly především Evropu. Další významnou lékovou tragédií byla talidomidová tragédie v šedesátých letech, která postihla až 12000 dětí, u kterých došlo k fetálním malformacím v podobě ageneze končetin. Právě po roce 1965 začaly vznikat Komise pro bezpečnost léčiv. Od tohoto roku došlo k rozvoji oblasti hodnocení rizika léčiv. Vznikla centra, kde jsou sbírány veškeré informace o těchto účincích (KRIŠKA, 2000). Velkou část nežádoucích účinků léčiv (NÚL) tvoří NÚL u geriatrických pacientů, a to z důvodu častějšího výskytu u této populace než u té mladší. Výskyt NÚL je zde téměř 3-5 krát vyšší než u osob středního věku. Vyšší riziko u starších osob je zejména důsledkem užívání většího počtu léčiv (polyfarmacie) a mnoha přidružených onemocnění (polymorbidita). Ze studie Senioři a léky v letech 1996-1998, která proběhla na UK v Hradci Králové, vyplývá, že pouhých 14% ze 1747 sledovaných osob nad 60 let neužívalo žádné léky. Výskyt NÚL lze snížit, nebo často i eliminovat správným nastavením dávkování. Řada studií, které jsou prováděny na malých počtech respondentů, poukazuje na efektivitu nízkodávkových režimů u seniorů ve srovnání se současně běžně užívanými režimy. Starší lidé jsou citlivější k účinkům léčiv, tato senzitivita se stoupajícím věkem narůstá a přidávající se i problémy se zhoršením paměti a fyziologickými změnami. Proto je pokládáno za velmi důležité především starší klienty dostatečně poučit o správném užívání předepsaných léčiv a také o jejich rizicích. Edukace může mít mnoho podob, psanou a mluvenou (www.zdn.cz) 7

Veškeré studie byly zatím zaměřeny především na frekvenci výskytu jednotlivých nežádoucích účinků. Prozatím však nebyla provedena studie zaměřená na úroveň informovanosti zdravotnického personálu v této oblasti. Přitom je vzdělání zdravotnického personálu v oblasti NÚL velice důležité, především proto, aby mohl správně hodnotit rizika léčiv, včas detekovat výskyt NÚL a vhodným způsobem edukovat klienty o užívání předepsaných léčiv. Z tohoto důvodu jsme se s docentem MUDr. Karlem Urbánkem Ph.D. rozhodli, že provedeme dotazníkové šetření u zdravotních sester, ve kterém se budeme snažit zjistit úroveň znalostí v této oblasti, jejich zkušenosti s NÚL a také, zda probíhá edukace pacientů v nemocničním zařízení. 8

Teoretická část 1. Nežádoucí účinky léků MUDr. J. Mladá uvádí: Nežádoucí účinky se mohou vyskytovat u 1,75 8 % hospitalizovaných pacientů a 3 6 % hospitalizací je jimi zapříčiněno. V roce 2006 bylo v ČR 2 144 936 hospitalizací, což představuje 100 až 300 tisíc pacientů, kteří měli zkušenost s nežádoucím účinkem léčiva a to pouze mezi hospitalizovanými pacienty. Hlásit je nutné především podezření na závažné nebo neočekávané nežádoucí účinky, ale i další lékařsky významné události související s podáním léčivých přípravků, jako jsou např. předávkování, vliv na plod či lékové interakce. Data ze studií prováděných v různých zemích popisují výskyt nežádoucích účinků u různých skupin pacientů, například u hospitalizovaných, nežádoucí účinek jako důvod hospitalizace, výskyt nežádoucích účinků v ordinacích praktických lékařů či u pediatrické nebo starší populace. Závěry metaanalýzy prospektivních studií, zabývající se výskytem nežádoucích účinků u hospitalizovaných pacientů v USA, ukázaly, že celkový výskyt nežádoucích účinků léčiv je u hospitalizovaných pacientů 6,7 % a 0,32 % z nich je smrtících. Nežádoucí účinky tak představují 4. 6. nejčastější příčinu úmrtí v USA. Výskyt nežádoucích účinků u hospitalizovaných pacientů se v dalších publikovaných pracích pohyboval až do 8 %, v závislosti na zemi původu, typu nemocničního oddělení nebo věkové struktuře sledované populace. Jako důvod hospitalizace byly nežádoucí účinky uvedeny u 3,19 % ve francouzské studii, do které byly zařazeny všechny věkové skupiny. V prospektivní britské studii, do které byli zařazeni pacienti ve věku nad 16 let, už byly nežádoucí účinky příčinou hospitalizace u 6,15 % (www.zdn.cz). 1.1. Definice a charakteristiky Nežádoucí účinek léku (NÚL) je každá vedlejší reakce organismu na podané léčivo, která vede ke zhoršení zdravotního stavu organismu. Důsledky nežádoucích účinků léčiv jsou mnohdy velmi závažné. Můžeme mezi ně zahrnout důsledky nejen zdravotní, ale i sociální a ekonomické: značně a mnohdy velmi nepříznivě ovlivňují kvalitu života dále nepříznivě ovlivňují compliance k léčbě 9

přibližně v 6 % případů jsou příčinou hospitalizace způsobují úmrtí v rozmezí od 0,3-1 % (PERLÍK, 2005) Kriška uvádí následující definici nežádoucího účinku: Nežádoucí účinek je každá neočekávaná a škodlivá reakce, která vznikla po podání léku v dávkách určených k preventivnímu, diagnostickému nebo léčebnému účelu, či k ovlivnění fyziologických funkcí, nebo po používání zdravotní pomůcky (KRIŠKA, 2000, s. 28). Je nutné podotknout, že jako nežádoucí účinek léčiva se neoznačují intoxikace, omyly ve farmakoterapii a také reakce, které vznikly v důsledku nesprávného podání léčivého přípravku. 1.2. Rozdělení nežádoucích účinků 1.2.1. Základní rozdělení NÚL Nežádoucí účinek léčivého přípravku - jedná se o nepříznivou a nezamýšlenou reakci na podání přípravku, která se objeví po běžně užívané dávce k profylaxi, léčení, diagnostice či k ovlivnění fyziologických funkcí Nežádoucí příhoda - tou se rozumí kterákoliv nepříznivá změna zdravotního stavu, která postihuje subjekt hodnocení, přičemž zde není jisté, zda je v přímé souvislosti s hodnoceným léčivem Závažný nežádoucí účinek - jako závažný nežádoucí účinek léčivého přípravku považujeme úmrtí léčené osoby, nežádoucí účinek, který ohrožuje pacienta na životě, nebo způsobí trvalé následky na zdraví, hospitalizaci či její prodloužení a také v případě, kdy má za následek vrozenou deformaci potomků Neočekávaný nežádoucí účinek - za něj považujeme veškeré nežádoucí účinky léčivého přípravku, jejichž povaha či závažnost není popsána v souhrnu o přípravku - nejedná se ovšem o příbalovou informaci pro pacienta (ALUŠÍK a kol., 2001) 1.2.2. Rozdělení NÚL dle závažnosti Podle závažnosti (míry poškození organismu) se obvykle nežádoucí účinky rozdělují na mírné, středně závažné a vážné. a) Mírné = mild - tyto nežádoucí účinky nevyžadují přerušení nebo změnu terapie 10

b) Středně závažné = moderate - neohrožují přímo život pacienta, ale je zde již většinou nutná změna farmakoterapie c) Vážné = serious - k jejich léčbě je již nutná hospitalizace pacienta - mohou způsobit snížení společenského uplatnění a také invaliditu či vznik vývojové odchylky nebo také v nejhorším případě smrt pacienta Kriška uvádí: Klasifikace nežádoucích účinků léčiv podle intenzity je součástí procesu diagnózy nežádoucího účinku a upřesňuje se ve spolupráci s Národním centrem pro nežádoucí účinky. Velmi ostře jsou sledovány vážné nežádoucí účinky léčiv, které se musí bezprostředně po vzniku hlásit nejen v průběhu klinického zkoušení léků, ale i v rámci spontánního monitorování (KRIŠKA, 2000, s. 29). 1.2.3. Rozdělení NÚL dle frekvence výskytu Tabulka: frekvence výskytu NÚL (ALUŠÍK a kol., 2001) NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY VÝSKYT VÝSKYT V % Velmi časté nad 1/10 nad 10% Časté 1/100 až 1/10 1% až 10% Méně časté 1/1000 až 1/100 0,1 až 1% Vzácné 1/10 000 až 1000 0,01% až 0,1% Velmi vzácné Pod 1/10 000 pod 0,01% 1.2.4. Toxické účinky léčiv Farmakologické - tento typ toxického účinku léčiv se zmírní při poklesu plazmatické hladiny farmaka v organismu Patologické - vedou k postižení tkáně (jaterního parenchymu) Genotoxické - vznikají na podkladě poškození DNA (karcinogenní účinky) Místní toxicita - tento typ účinku se objeví v místě podání léčivého přípravku 11

Systémová toxicita - nastává po vstřebání látky do oběhu- může způsobit poškození CNS, kardiovaskulárního systému a parenchymatózních orgánů Akutní toxicita - vzniká náhle a je nutné rychlé nasazení intenzivní terapie (podání antidota, rychlé vyloučení látky z organismu) Chronická toxicita - v tomto případě je nutná prevence dalšího působení toxického účinku léčiva na organismus 2. Typy nežádoucích účinků Nežádoucí účinky léčiv rozdělujeme do pěti základních typů, které se obvykle označují velkými písmeny a těm je přiřazen jako pomůcka význam v anglickém jazyce. 2.1. Jedná se o tyto typy: A (augmented) - tento typ nežádoucí polékové reakce je přímo závislý na podané dávce léčivé látky, úpravou dávky lze toto riziko snížit - příkladem může být hypotenze vyvolaná vyšší dávkou antihypertenziv B (bizarre) - tento typ nežádoucího účinku léku lze také označit jako reakce pacienta - není již závislý na dávce podané léčivé látky a je nepředvídatelný - řadíme sem například reakce lékové přecitlivělosti - zahrnuje nežádoucí účinky u vrozených abnormalit (idiosynkrazie) a imunitních procesů (alergie) ( PERLÍK, 2005). Idiosynkrazie - jedná se o vrozenou abnormální reakci jedince na podaný léčivý přípravek - obvykle vzniká jako následek genetické abnormality - vedlejší účinek nastane po klasické terapeutické dávce - může se objevit již po prvním podání léčivého přípravku, tak i po kterékoliv jiné následující dávce 12

Alergie - jedná se o příliš silnou a vystupňovanou reakci imunitního systému na přímo účinnou látku léčiva nebo na látku pomocnou, která působí jako antigen - během prvního kontaktu s danou látkou dochází k senzibilizaci imunitního systému, dochází k pomnožení B-lymfocytů (tvorba protilátek) a T- lymfocytů (některé z nich pak přetrvávají jako tzv. paměťové buňky) - během druhého kontaktu s danou látkou jsou již protilátky a tzv. paměťové buňky vytvořeny, dále se množí a dochází ke vzniku imunitní reakce, kterou nazýváme jako alergickou reakci Rozlišujeme 4 typy alergických reakcí: Reakce 1. typu = anafylaktická - během tohoto typu reakce dochází po navázání léčiva na protilátku k uvolnění histaminu a jiných mediátorů - u klienta se objeví kopřivka nebo astmatický záchvat, v nejtěžších případech dochází k rozvoji anafylaktického šoku Reakce 2. typu = cytotoxická - dochází ke vzniku komplexu léčivo-protilátka na povrchu krevních buněk - dále pak dochází k aktivaci faktorů komplementu, které mohou porušit buněčnou membránu a buňku tak usmrtit, nebo mohou podpořit fagocytózu a stimulovat zánětlivé reakce - zánik krevních buněk může vyvolat hemolytickou či aplastickou anemii, granulocytopenii až agranulocytózu a trombocytopenii Reakce 3. typu = reakce vyvolaná imunokomplexy - komplex léčivo-protilátka jsou uloženy v cévní stěně, aktivace komplementů způsobí rozvoj zánětlivé reakce v cévní stěně a tím dojde k jejímu poškození - projevy tohoto typu reakce jsou horečka, exantém, zduření lymfatických uzlin, artritida, nefritida či neuritida Reakce 4. typu = pozdní reakce zprostředkována buňkami - nejčastější forma této reakce je kontaktní dermatitida 13

C (continuous) - vzniká při dlouhodobém užívání léčivého přípravku - tento typ nežádoucího účinku léku je závislý na kumulativní dávce léčiva D (delayed) - tyto nežádoucí účinky léčiv se mohou objevit až několik let po terapii - mohou být teratogenní či karcinogenní E (ending) - reakce na náhlé vysazení léku (abstinenční syndrom) (LÜLLMANN, H, MOHR, K, HEIN, L., 2007) Podle Rittera je odhadováno, že většinu nežádoucích účinků tvoří typ A, a to až v 80%. Celá 3% případů z daných 80% musí být řešena hospitalizací pacienta v nemocničním zařízení a 2-3% jsou obvykle řešena v ordinacích praktických lékařů. Mortalita se zde pohybuje v rozmezí 0,3 1%. Nežádoucí účinky léčiv, způsobující smrt, jsou nejčastěji vyvolány podáním kardiotonik, antikoagulancií a intravenózně aplikovanými tekutinami.(martínková a kol., 2001). Mezi nejčastější projevy alergických reakcí na léky jsou kožní projevy. Nežádoucí kožní projevy se mohou objevit v téměř bezvýznamném rozsahu, ale i v rozsahu letálním. Téměř polovina těchto kožních reakcí je připisována antibiotikům a sulfonamidům, celá třetina je pak připisována nesteroidním antiflogistikům a dalším lékům. U kožních reakcí popisujeme nejčastěji tyto klinické obrazy: Makulopapulózní lékový exantém - výsev vyrážky podobné spalničkám či spále Urtikarie = kopřivka- výsev svědících puchýřků v rámci bezprostřední reakce Fixní lékový exantém - výsev několika dobře ohraničených palčivých ložisek - tato ložiska se objeví zejména v intertriginózních oblastech (oblast kolem genitálu, sliznice) Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) a Toxická epidermální nekrolýza (TEN) - dochází k apoptóze keratinocytů a tvorbě velkých puchýřů, odlučuje se epidermis od dermis - tento stav je označován jako toxická epidermální nekrolýza při postižení více jak 30% tělesného povrchu (někdy je tento stav také označován jako Lyellův syndrom) 14

Pemfigoidní projevy - dochází zde také k tvorbě puchýřů, tento stav není ovšem tak závažný a nebezpečný jako při SJS nebo TEN - tyto puchýřky jsou přítomny v nitru epidermis Fotosenzibilizační reakce - k rozvoji této reakce dochází díky působení především UVA složky světelného záření) (LÜLLMANN, H, MOHR, K, HEIN, L., 2007) 2.2. Nejčastější NÚL u geriatrických pacientů Tabulka: nejčastější NÚL u geriatrických pacientů (www.internimedicina.cz) Nežádoucí účinek Vyvolávající léky Zmatenost spazmolytika, antiparkinsonika, fenotiazinové neuroleptika Hypotenze antihypertenziva, nitráty, antiparkinsonika, antidepresiva, antipsychotika, antiarytmika Močová inkontinence diuretika, antidepresiva, hypnotika, antiparkinsonika, blokátory vápníkových kanálů Deprese Anxiolytika, metyldopa, levodopa, digoxin Delirium Diuretika, Digoxin Pády Antihypertenziva, diuretika, neuroleptika, nitráty, benzodiazepiny Zácpy tricyklická antidepresiva 3. Hodnocení rizika nežádoucích účinků 3.1. Predisponující faktory Genetický polymorfismus - každý jedinec má odlišný průběh metabolismu léku, přičemž existuje několik velmi důležitých genetických polymorfismů, které tento průběh ovlivňují a to zejména oxidaci a acetylaci 15

- u jedinců rozlišujeme rychlé a pomalé metabolizátory: - u pomalých metabolizátorů dochází ke zvyšování plazmatické hladiny léku a tak dochází ke zvýšenému farmakologickému účinku - u rychlých metabolizátorů je naopak potřeba vyšších dávek, aby bylo dosaženo standardního farmakologického účinku léku - nedílnou součástí metabolismu léku je cytochromový systém P 450 (CYP), který se nejvíce nachází v játrech, dále pak ve střevní stěně, plících a ledvinách-tento systém obsahuje více jak 50 izoenzymů - jako klinicky významný efekt se považuje stav, kdy lék inhibuje nebo indukuje některý z CYP enzymů - pokud lék inhibuje metabolismus jiného léku, může to vést k akumulaci druhého léku v organismu a tím může dojít k projevům toxicity - pokud naopak lék indukuje druhý lék, může dojít ke snížení koncentrace druhého léku a tím dojde ke snížení jeho účinnosti Pohlaví - je prokázáno, že častěji dochází ke vzniku nežádoucích účinků některých léčiv u žen, např. při léčbě heparinem, digitalisem či kaptoprilem Věk - NÚL se mnohem častěji vyskytují u vyšších věkových skupin, ale také naopak u těch nejmenších, novorozenců a to zejména u těch předčasně narozených Polymedikace (polyfarmacie) - riziko výskytu nežádoucích účinků léků se značně zvyšuje s narůstajícím počtem užívaných léků - příčinou jsou pravděpodobně lékové interakce Orgánová poškození - z hlediska rizika vzniku NÚL hraje velkou roli poškození orgánů, a to zejména těch, které se podílejí na metabolismu léků a tím i na jejich vylučování z organismu- řadíme sem játra a ledviny 16

Vlastnosti léku -zde jsou uplatňovány zejména farmakodynamické vlastnosti léku - jako rizikové skupiny považujeme zejména ty léky, které jsou vylučovány především ledvinami (riziko nastává tehdy, pokud je přítomna nějaká porucha ve funkci ledvin- dochází tak ke kumulaci léku v organismu) (ALUŠÍK a kol., 2001) 3.2. Rizikové skupiny pacientů Gravidní žena nejvíce dochází ke změnám v oblasti farmakokinetiky. V těhotenství dochází ke zvýšení objemu extracelulární vody a cirkulujících tekutin. Dochází tedy k poklesu plazmatické hladiny většiny léčiv a tím může dojít ke snížení terapeutického efektu. Nedonošenec zde je zvýšené riziko toxicity, jelikož teprve dozrávají receptory pro senzitivitu (např. v CNS) a také tkáně orgánů (např. ledviny, játra). Novorozenec novorozené dítě nemá zdaleka rozvinuté funkce eliminačních orgánů (ledviny, játra) ani receptorů (v CNS). Proto je nutné upravit vždy dávkování. Je zejména nutné brát ohled na nižší hladinu plazmatických bílkovin, která by mohla způsobit zvýšení koncentrace léčivé látky v organismu. Starší pacient u starších pacientů (nad 65 let) hraje velkou roli zejména polymorbidita a polypragmazie (sdružení více onemocnění a užívání více léčiv). Dále dochází k určitým změnám v oblasti farmakokinetiky a to zejména v oblasti: absorpce -snížení prokrvení splanchnické oblasti a periferie -snížení motility GIT -pokles absorpční plochy -zvýšení ph žaludku distribuce - pokles celkové tělesné vody -zvýšení celkového tělesného tuku -hypoalbuminemie metabolismus snížení hmotnosti jater a průtoku krve játry -pokles funkce CYP3A4 17

vylučování - snížená tubulární sekrece - pokles glomerulární filtrace -snížení průtoku krve ledvinou Alergický pacient všeobecně je známo, že u pacientů s alergií na více látek je vyšší riziko vzniku alergické reakce i na léčiva. Riziko stoupá zejména u látek s vysokým senzibilizačním potenciálem. Pacient s genetickou či jinou anomálií riziko spočívá hlavně v oblasti nesprávné funkce orgánů či receptorů citlivých na léčivé látky (KRIŠKA, 2000; TOPINKOVÁ, ČERVENÝ aj., 2007) 3.3. Rizikové skupiny léků 3.3.1. Rizikové skupiny léků z hlediska vzniku alergických reakcí Rentgenové kontrastní látky - jedná se o látky s jodovou sloučeninou. Kontrastní látka bývá z těla vyloučena ledvinami. Vždy je nutné pacienta po vyšetření sledovat minimálně 30 minut. Projevy alergické reakce - zrudnutí v obličeji, edém, urtikaria, konjunktivální reakce, cyanosa, vazodilatace s hypotenzí a tachykardií, bronchospasmus, nauzea, zvracení, křeče, pocit dušení a úzkosti Rizikové faktory - atopie, opakované podání, předchozí alergické reakce na podání látky Prevence - podání kortikoidů, antihistaminik (nejčastěji jsou podávány tablety či injekce Dithiadenu) (KRIŠKA, 2000; www.vitalion.cz) Antibiotika - polékové alergie se nejčastěji vyskytují po penicilínových antibioticích, dále pak po aminoglykozidech, sulfonamidech a cefalosporinech. V případě, že měl klient již někdy alergickou reakci na penicilínová antibiotika, nesmí mu být podána antibiotika cefalosporinová, jelikož mají velmi podobnou strukturu. Lokální anestetika dříve byly nejčastěji popisovány alergické reakce na lokální anestetika esterového typu, nyní jsou tato anestetika považována za bezpečná. Po podání lokálních anestetik se spíše objevují reakce typu vazovagálního reflexu, který může být vyvolán například technikou aplikace injekce, konzervačními 18

látkami nebo vazokonstrikční přísadou, která se společně s anestetikem podává k prohloubení účinku. Toxické reakce mohou být vyvolány podáním správné dávky na nesprávné místo nebo podáním nadměrné dávky anestetika (KRIŠKA, 2000; www.akutne.cz) Kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antiflogistika (dále jen KAS a NSA) Riziko vzniku alergické reakce po podání preparátu s KAS stoupá u pacientů s astmatem. Riziko je zde asi 20%. Může také dojít ke zkřížení reakce na NSA a KAS (KRIŠKA, 2000). 3.3.2. Rizikové skupiny léků u geriatrických pacientů Nesteroidní antiflogistika riziko vzniku nežádoucích účinků léčiv u této lékové skupiny stoupá s jejich větším užíváním u osob starších 65 let než u osob nižšího věku. Je známo, že až 80% starší populace tyto léky užívá jako analgetika ke zmírnění bolestí pohybového aparátu, kterými velká většina starší populace trpí. Hlavní riziko spočívá zejména v narušování sliznice gastrointestinálního traktu a tím dochází ke vzniku vředů, které mohou v pozdější fázi i krvácet či perforovat. Dalším rizikem je poškození ledvin a to zejména při současném užívání diuretik. V takovém případě může dojít i k selhání ledvin (KRIŠKA, 2000). Antikoagulancia, antiagregancia u starších pacientů mnohem častěji dochází k hyperergní reakci s krvácivými projevy - do ledvin, trávicího ústrojí, CNS atd. Příčinou může byt zhoršené vstřebávání vitaminu K, který se podílí na srážlivosti krve. Riziko krvácivých projevů se zvyšuje při současném užívání jiných léků, jako jsou například nesteroidní antiflogistika. Dále zvyšuje riziko krvácení porušená integrita cévní stěny, zhoršená metabolická kapacita jater a zhoršená compliance u pacientů (KRIŠKA, 2000; LINCOVÁ, FARGHALI et al., 2007). Antihypertenziva při užívání této lékové skupiny jsou geriatričtí pacienti nejvíce ohroženi ortostatickou hypotenzí, kdy může náhlý pokles krevního tlaku vést až k pádu pacienta. Prudký pokles krevního tlaku dále může vyvolat hypoperfuzi mozkové tkáně a zhoršení stavu ischemie dolních končetin. Některá antihypertenziva mohou vést také ke zhoršení kognitivních funkcí nebo mohou značně ovlivnit jiná probíhající onemocnění (KRIŠKA, 2000; LINCOVÁ, FARGHALI et al., 2007). 19

Diuretika jako nežádoucí účinek mohou vyvolat močovou inkontinenci, delirium a pády, jako následek předchozí zmatenosti. Diuretika v kombinaci s digoxinem mohou působit karditoxicky ve smyslu poruch srdečního rytmu (KRIŠKA, 2000). Antidiabetika riziko vzniku hypoglykémie u geriatrických pacientů stoupá v důsledku porušené výživy a také v důsledku jednotlivých interakcí mezi perorálními antidiabetiky a sulfonamidy, dále s NSA, perorálními antikoagulancii a betablokátory. Psychofarmaka riziko vzniku nežádoucích účinků léčiv během užívání psychofarmak u geriatrických pacientů stoupá především z důvodu chybění cytochromu P450, čímž dochází ke snížení možnosti eliminace léčiva v organismu. Riziko také stoupá s větším užíváním této lékové skupiny u geriatrických pacientů než u pacientů nižšího věku, jelikož se u starších osob více vyskytují depresivní poruchy, poruchy spánku a poruchy chování vyvolané demencí. Některá neuroleptika mohou vyvolat syndrom ortostatické hypotenze, v kombinaci s podáváním hypnotik může vzniknout dezorientace. Některá antidepresiva typu SSRI mohou v kombinaci s NSA (nesteroidní antiflogistika) zvyšovat riziko vzniku žaludečního vředu (LINCOVÁ, FARGHALI et al., 2007). 4. Farmakovigilance a hlášení NÚL 4. 1. Farmakovigilance Farmakovigilance je dohled nad léčivými přípravky v období po jejich registraci. Provádí se z důvodu zajištění co největší bezpečnosti a snížení rizika vzniku nežádoucích komplikací při užívání daného léčivého přípravku. Hlavním úkolem farmakovigilance je sběr veškerých informací o NÚL a jejich následné vyhodnocování (LINCOVÁ, FARGHALI et al., 2007). V praxi v sobě zahrnuje aplikaci technik z mnoha vědních oborů, je včleněna do lékové politiky a povinností státní správy (spojuje medicínu, statistiku, demografii, klinickou farmakologii, epidemiologii, právo, informační technologie a média). Těžištěm systému jsou farmakovigilanční centra, kde se shromažďují a vyhodnocují relevantní informace. V České republice je národním farmakovigilančním centrem Státní ústav pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz) 20

4. 2. Hlášení NÚL Systém hlášení nežádoucích účinků léčiv se týká: Lékařů a jiných zdravotníků Lékárníků Držitelů rozhodnutí o registraci Provozovatelů - výrobce léčiv - distributor léčiv - fyzická nebo právnická osoba oprávněná k poskytování zdravotní péče podle zvláštních předpisů (zdravotnické zařízení) - fyzická nebo právnická osoba provádějící výzkum léčiv - fyzická nebo právnická osoba, která získala živnostenské oprávnění k nákupu, skladování a prodávání vyhrazených léčiv (www.sukl.cz) Ze zákona o léčivech vyplývá, že lékař či jiný zdravotník musí hlásit jakékoliv podezření na závažný nebo neočekávaný nežádoucí účinek léčivého přípravku. Důležité je také hlášení zneužití nebo zneužívání, předávkování nebo také, zda má podezření na lékové interakce, teratogenní účinky i neúčinnost léčiv (www.sukl.cz) 5. Nežádoucí účinky léků z hlediska ošetřovatelské péče Potíže s rozpoznáním nežádoucích účinků léčiv v klinické praxi nabízí rozšíření příležitostí pro sesterskou profesi právě v oblasti nežádoucích účinků léčiv. Zdravotní sestry jsou nedílnou součástí multidisciplinárních programů zaměřených na detekci a vyhodnocování NÚL v nemocničních zařízeních. Sestry nenaplňují tedy pouze roli ošetřovatelky, ale také edukátorky a zejména pozorovatelky. Mezi každodenní činnosti zdravotních sester patří podávání medikamentů pacientům na jednotlivých nemocničních odděleních a také sledování účinků podaných léčiv. Sestry mohou využít několika strategií v pozorování nežádoucích účinků léčiv a také jejich spojitosti s nemocností a úmrtností. 21

Příležitosti pro sesterské intervence v oblasti pozorování, hlášení a prevenci NÚL (ARNOLD G.J., 1998): 1. Vývoj potenciálních kontrolních strategií 2. Pochopení farmakodynamiky léčiv 3. Častěji provádět školení v oblasti NÚL 4. Poučení pacientů o NÚL 5. Spolupráce s lékaři a lékárníky v oblasti NÚL 6. Zlepšit zmapování podezření na NÚL 7. Zvýšit počet hlášení NÚL sestrami V současnosti jsou sestry výrazně zapojeny do farmakovigilančních systémů především ve Velké Británii (MORRISON-GRIFFITHS S et al., 2003) a ve Švédsku (ULFVARSON J. et al., 2007). V těchto zemích se zvyšuje počet NÚL, které odhalí a nahlásí sestry. U nás neexistují publikované údaje o současném stavu, avšak počet hlášených NÚL je ve srovnání se západoevropskými státy velmi malý a i podíl sester na hlášení je zřejmě zanedbatelný. V terénní praxi je detekce nežádoucích účinků složitější, jelikož se objevují méně známé nebo i neznámé NÚL. K odhalení těchto účinků léčiv je potřeba bystrosti nejen praktických lékařů, ale také zdravotních sester, které jsou v primární péči klientům nejblíže (KRIŠKA, 2000). Sestry se mohou dobře uplatnit i vytvořením jedné z úrovní hlášení a kontroly lékových pochybení, jak dokládají aktuální výsledky analýzy autorů z USA (KENNEDY Y.G. et al, 2008.) 22

PRAKTICKÁ ČÁST 6. Cíle práce 1. Zmapovat rozsah informovanosti zdravotních sester v oblasti nežádoucích účinků léčiv. 2. Zjistit jaké mají zkušenosti zdravotní sestry s výskytem nežádoucích účinků léčiv. 3. Zjistit, zda ve zdravotnických zařízeních probíhá edukace klientů v oblasti správného užívání léků. 7. Metodika výzkumného šetření 7.1. Zdroje odborných poznatků Odborné poznatky pro výzkumné šetření byly získány především z prostudované odborné literatury. Dále také z internetu a odborných časopisů vztahujících se k dané problematice. Poté bylo přistoupeno k tvorbě dotazníku. 7.2. Užitá metoda šetření Pro výzkumné šetření byla použita metoda sběru dat pomocí dotazníků. Tento dotazník byl specificky vytvořen pouze pro účely tohoto výzkumného šetření. V úvodu dotazníku byli respondenti seznámeni s hlavním účelem provádění tohoto šetření a také zde bylo zdůrazněno zajištění naprosté anonymity všech zúčastněných respondentů. Celkový počet položek v dotazníku byl 18. Při sestavování dotazníku byl kladen důraz především na to, aby byly všechny položené otázky srozumitelné a jasné. Dotazník obsahoval uzavřené (strukturované) položky, tzn. respondentům byl předložen vždy určitý počet předem připravených odpovědí. Dále také dotazník obsahoval otázky otevřené, kdy se sami respondenti vyjadřovali k dané otázce. Předkládaný dotazník obsahoval položky typu polynomického (položky s více než dvěma odpověďmi), dichotomického (dvě navzájem se vylučující odpovědi) i otevřené položky (respondenti se sami mohli vyjádřit k dané otázce a mohli uvést i více odpovědí). 23

Výzkumné šetření pomocí dotazníku bylo zaměřeno na získání dat v těchto oblastech: 1. Demografické údaje: délka praxe, věk respondentů, dosažené vzdělání - položky 1, 2, 3 2. Cíl 1: Zmapovat rozsah informovanosti zdravotních sester v oblasti nežádoucích účinků léčiv - položky 4, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16 3. Cíl 2: Zjistit jaké mají zdravotní sestry zkušenosti s výskytem nežádoucích účinků léčiv - položky 10, 11, 12 4. Cíl 3: Zjistit, zda ve zdravotnických zařízeních probíhá edukace klientů v oblasti správného užívání léků - položky 17, 18 7.3. Organizace šetření Vytvořený dotazník byl nejprve zkonzultován s Doc. MUDr. Karlem Urbánkem, Ph.D. na ústavu farmakologie. Poté byl předložen 5 zdravotním sestrám z fakultní nemocnice v Olomouci, které splňovaly kritérium minimální praxe 1 rok. Na základě jejich poznatků byl dotazník ponechán v původní formě a poté bylo přistoupeno k vlastní realizaci šetření. Dotazník byl vyhodnocen ve spolupráci s Doc. MUDr. Karlem Urbánkem, Ph.D., byla jsem jím instruována a řídila jsem se jeho pokyny a doporučeními. 7.4. Charakteristika souboru respondentů Výzkumné šetření bylo prováděno na I. a II. Interní klinice a na odděleních geriatrie ve fakultní nemocnici v Olomouci s písemným souhlasem manažera ošetřovatelské péče Bc. Martina Šamaje. Byly vybrány zdravotní sestry s minimálně jedním rokem praxe. Výzkumné šetření probíhalo od počátku ledna do konce února roku 2010. Pro zjištění potřebných dat bylo připraveno celkem 60 dotazníků, které jsem respondentům osobně rozdala společně s instrukcemi, jak dotazníky vyplnit. Bylo tedy rozdáno celkem 60 dotazníků. Navráceno jich bylo 55, z tohoto počtu však bylo možno zpracovat 50 dotazníků, což je přibližně 91% z navrácených dotazníků. Zbylých 5 dotazníků bylo vyplněno nepřesně nebo neúplně. 24

7.5. Zpracování výsledků výzkumného šetření Získané odpovědi jsou uváděny v pořadí předem stanovených cílů. Získaná data byla zpracována do tabulek s vyjádřenou absolutní četností (n) a relativní četností (v %). Ke každé tabulce je připojeno vyhodnocení dat. Relativní četnost je graficky vyjádřena pomocí sloupcových grafů, výsledky jsou zaokrouhleny na celá čísla. Výsledky výzkumného šetření byly zpracovány pomocí tabulkového procesoru Microsoft Excel a textového editoru Microsoft Word 2007 operačního systému Windows XP. 25

8. Interpretace výsledků výzkumného šetření bakalářské práce 8.1. Demografické údaje Položka č. 1 - Zastoupení respondentů podle délky praxe Tabulka a graf č. 1 podávají informace o délce praxe respondentů vyjádřené v četnosti výskytu i procentuálně. V tomto demografickém údaji bylo zjištěno, že 17 (34%) z celkového počtu dotázaných respondentů je v praxi 1-5 let, 10 (20%) je v praxi 6-10 let, 13 (26%) 11-15 let, 5 (10%) 16-20 let a 5 (10%) 21 a více let. Tabulka č. 1- Zastoupení respondentů podle délky praxe Délka praxe n % 1-5 let 17 34% 6-10 let 10 20% 11-15 let 13 26% 16-20 let 5 10% 21 let a více 5 10% Σ 50 100% Graf č. 1 - Zastoupení respondentů podle délky praxe 26

Položka č. 2 - věk respondentů Tabulka a graf č. 2 udávají, do jakých věkových kategorií jednotliví respondenti spadají. Údaje jsou vyjádřeny ve výskytu četnosti i v procentech. V tomto demografickém údaji bylo zjištěno, že 23 (46%) respondentů spadá do věkové kategorie 20-29 let, 21 (42%) dotázaných spadá do věkové kategorie 30-39 let a zbývajících 6 (12%) spadá do věkové kategorie 40 let a více. Tabulka č. 2 - Věk respondentů Věk n % 20-29 let 23 46% 30-39 let 21 42% 40 let a více 6 12% Σ 50 100% Graf č. 2 - Věk respondentů 27

Položka č. 3 - dosažené vzdělání respondentů v daném oboru Tabulka a graf č. 3 podávají informace o stupni dosaženého vzdělání respondentů, vyjádřené v četnosti výskytu i procentuálně. V tomto demografickém parametru bylo zjištěno, že 32 (64%) respondentů dosáhlo středoškolského vzdělání, 10 (20%) respondentů dosáhlo vyššího odborného vzdělání a 8 (16%) respondentů dosáhlo vysokoškolského vzdělání v daném oboru. Tabulka č. 3 Dosažený stupeň vzdělání respondentů v daném oboru Vzdělání n % Středoškolské 32 64% Vyšší odborné 10 20% Vysokoškolské 8 16% Σ 50 100% Graf č. 3 Dosažený stupeň vzdělání respondentů v daném oboru 28

8.2. Informovanost zdravotních sester v oblasti nežádoucích účinků léčiv: Položka č. 4 - Jsou nežádoucí účinky léčiv u pacientů starších 65 let častou příčinou zhoršení jejich zdravotního stavu? Tabulka a graf č. 4 podávají informace o tom, zda jsou dle názoru respondentů nežádoucí účinky léčiv častou příčinou zhoršení zdravotního stavu u pacientů starších 65 let, vyjádřené v četnosti výskytu i procentuálně. V tomto údaji bylo zjištěno, že 38 (76%) dotázaných respondentů se domnívá, že jsou nežádoucí účinky léčiv častou příčinou zhoršení zdravotního stavu u pacientů starších 65 let a 12 (24%) dotázaných respondentů je opačného názoru. Tabulka č. 4- Jsou nežádoucí účinky léčiv u pacientů starších 65 let častou příčinou zhoršení jejich zdravotního stavu? Odpověď n % Ano 38 76% Ne 12 24% Σ 50 100% Graf č4 a - Jsou nežádoucí účinky léčiv u pacientů starších 65 let častou příčinou zhoršení jejich zdravotního stavu? 29

Graf č. 4b - Jsou nežádoucí účinky léčiv u pacientů starších 65 let častou příčinou zhoršení jejich zdravotního stavu? (podle dosaženého vzdělání) 30

Položka č. 5 - Kolik procent přijetí je podle Vašeho názoru způsobeno nažádoucím účinkem léků? V tabulce a grafu č. 5 udalo celkem 19 (38%) respondentů, že se domnívá, že jsou nežádoucí účinky léků příčinou hospitalizace v 1% případů, 21 (42%) se domnívá, že jsou příčinou ve 3% případů a 10 (20%) respondentů se domnívá,že jsou nežádoucí účinky léků příčinou hospitalizace v 5% případů. Tabulka č. 5 - Kolik procent případů hospitalizace je způsobeno NÚL? Odpověď n % do 1% případů 19 38% do 3% případů 21 42% do 5% případů 10 20% Σ 50 100% Graf č. 5a - Kolik procent případů hospitalizace je způsobeno NÚL? 31

Graf č. 5b- Kolik procent případů hospitalizace je způsobeno NÚL? (podle dosaženého vzdělání) 32

Položka č. 6 - Znáte zákonem stanovený postup při hlášení nežádoucích účinků léčiv? V tabulce a grafu č. 6 uvedlo 31 (62%) respondentů, že zná zákonem stanovený postup při hlášení nežádoucích účinků léčiv a 19 (38%) respondentů uvedlo, že tento zákonem stanovený postup nezná. Tabulka č. 6 - Znáte zákonem stanovený postup při hlášení NÚL? Odpověď n % Ano 31 62% Ne 19 38% Σ 50 100% Graf č. 6a - Znáte zákonem stanovený postup při hlášení NÚL? 33

Graf č. 6b - Znáte zákonem stanovený postup při hlášení NÚL? (podle dosaženého vzdělání) 34

Položka č. 7 - Domníváte se, že jako zdravotní sestra můžete hlásit podezření na nežádoucí účinky léčiv? Tabulka a graf č. 7 podávají informace o tom, zda se zdravotní sestry domnívají, že se mohou podílet na hlášení nežádoucích účinků léčiv, v případě, že na ně mají podezření. Získané informace jsou vyjádřeny v četnosti výskytu i procentuálně. Z celkového počtu 50 respondentů odpovědělo 31 (62%) na danou otázku kladně, tedy, že se domnívají, že se na hlášení nežádoucích účinků léčiv mohou podílet. Zbylých 19 (38%) zvolilo opačnou odpověď. Tabulka č. 7- Můžete jako zdravotní sestra hlásit podezření na NÚL? Odpověď n % Ano 31 62% Ne 19 38% Σ 50 100% Graf č. 7a - Můžete jako zdravotní sestra hlásit podezření na NÚL? 35

Graf č. 7b- Můžete jako zdravotní sestra hlásit podezření na NÚL? (podle dosaženého vzdělání) 36

Položka č. 8 - Kterému orgánu státní správy jsou hlášeny NÚL? Tabulka a graf č. 8 poskytují informace o tom, zda dotazované zdravotní sestry ví, kterému orgánu státní správy jsou povinně hlášeny nežádoucí účinky léčiv. Veškerá data jsou vyjádřena ve výskytu četnosti i v procentech. Z 50 dotazovaných respondentů uvedlo 36 (72%), že se NÚL povinně hlásí Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (dále už jen SÚKL). Zbylých 14 (28%) respondentů na tuto otázku odpověď neznalo a uvedly do dotazníku odpověď nevím, nebo zde žádnou odpověď neuvedli. Tabulka č. 8 - Kde jsou hlášeny NÚL? Odpověď n % SÚKL 36 72% Nevím 14 28% Σ 50 100% Graf č. 8a - Kde jsou hlášeny NÚL? 37

Graf č. 8b - Kde jsou hlášeny NÚL? (rozdělení podle dosaženého stupně vzdělání) 38

Položka č. 9 - Které NÚL jsou povinně hlášeny? Tabulka č. 9 podává informace o tom, jaké uváděli dotazovaní respondenti odpovědi na otázku: Které nežádoucí účinky léčiv se podle jejich názoru musí hlásit příslušnému orgánu státní správy? Na tuto otázku mohli respondenti odpovědět libovolné množství nežádoucích účinků léčiv. Největší počet respondentů, tedy 27, uvedl, že se musí hlásit všechny nežádoucí účinky léčiv. Druhou nejčastější odpovědí bylo, že neví, které nežádoucí účinky jsou povinně hlášeny, tuto odpověď uvedlo celkem 15 respondentů. Respondenti, kteří neuvedli, ani jednu ze zmíněných dvou odpovědí pak uváděli jednotlivé konkrétní nežádoucí účinky léčiv- alergie, nefropatie, krvácení, ovlivnění fyziologických funkcí, NÚL ohrožující pacienta na životě, bušení srdce a porucha vědomí. Tabulka č. 9 - Povinně hlášené NÚL Odpověď n Všechny NÚL 27 Nevím 15 Jiná odpověďjednotlivé NÚL Alergie 2 Nefropatie 1 Krvácení 1 Ovlivnění FF 2 Život ohrožující 2 Bušení srdce 1 Porucha vědomí 1 39

Položka č. 13 - Které skupiny léků způsobují nejčastěji nežádoucí účinky u pacientů starších 65 let? Na danou otázku mohli dotazovaní respondenti odpovědět libovolné množství jednotlivých lékových skupin. Mezi nejčastěji uváděné lékové skupiny patří: antibiotika (dále už jen ATB) v počtu 34 respondentů, nesteroidní antiflogistika (dále už jen NSA) 14 respondentů, antikoagulancia 14 respondentů, opiáty 11 dotazovaných, hypnotika 11 respondentů a analgetika 10 dotazovaných. Mezi další zvolené lékové skupiny či konkrétní léčivý přípravek patřily: Digoxin 6 respondentů, cytostatika 2 respondenti, ve stejném zastoupení (2) antihypertenziva a Kodynal. Pouze 1 respondent uvedl mezi zvolenými lékovými skupinami také antidepresiva. Celkem 7 respondentů neuvedlo u této otázky žádnou odpověď. Tabulka č. 13 - Lékové skupiny nejčastěji způsobující NÚL u osob starších 65 let Odpověď n ATB 34 NSA 14 Antikoagulancia 14 Opiáty 11 Hypnotika 11 Analgetika 10 Digoxin 6 Cytostatika 2 Antihypertenziva 2 Kodynal 2 Antidepresiva 1 Žádná odpověď 7 40

Položka č. 14 - Které skupiny léků vedou nejčastěji k rozvoji alergických reakcí? Tabulka č. 14 podává informace o tom, jaké uvedli dotazovaní respondenti odpovědi na otázku: Které skupiny léčiv vedou dle Vašeho názoru nejčastěji k rozvoji alergických reakcí? Na tuto otázku opět mohli respondenti odpovědět libovolným počtem lékových skupin či konkrétním názvem léčivého přípravku. Nejčastěji volili respondenti ATB a to v počtu 43, dále pak kontrastní látky 8, analgetika 4, salicyláty a jodové přípravky 2. Pouze 3 dotazovaní respondenti neuvedli žádnou odpověď. Tabulka č. 14 - Lékové skupiny vedoucí k alergickým reakcím Odpověď n ATB 43 Kontrastní látky 8 Analgetika 4 salicyláty 2 Jodové přípravky 2 Žádná odpověď 3 41

Položka č. 15 - Které NÚL jsou nejčastější u pacientů starších 65 let? Na tuto otázku mohli dotazovaní respondenti odpovědět libovolné množství nežádoucích účinků. Nejčastěji uváděli kožní reakci - 17, druhou nejčastější odpovědí bylo krvácení a zvracení (12), dále pak předávkování lékem (11), zmatenost a nevolnost (10). Snížení krevného tlaku udalo 6 respondentů, zvýšení tělesné teploty 3, zácpu a průjem 2, kolapsový stav, zhoršené dýchání, spavost a nechutenství udal vždy 1 respondent. Celkem 9 z dotazovaných 50 respondentů neuvedlo žádnou odpověď. Tabulka č. 15 - Nejčastější NÚL u osob starších 65 let Odpověď N Kožní reakce 17 Krvácení 12 Zvracení 12 Předávkování lékem 11 Zmatenost 10 Nevolnost 10 Snížení krevního tlaku 6 Zvýšení tělesné teploty 3 Zácpa 2 Průjem 2 Kolapsový stav 1 Zhoršené dýchání 1 Spavost 1 Nechutenství 1 Žádná odpověď 9 42

Položka č. 16 - Může správná edukace pacientů či pečujících příbuzných omezit výskyt nejčastějších NÚL? V tabulce a grafu č. 16 udalo 30 (60%) respondentů, že se domnívají, že správná edukace pacientů a jejich pečujících příbuzných v oblasti správného užívání léků může snížit výskyt NÚL. 17 (34%) uvedlo odpověď spíše ano, 3 (6%) uvedlo odpověď spíše ne a odpověď ne nevybral nikdo z dotazovaných respondentů. Tabulka č. 16 - Má edukace význam v prevenci rizik léků? Odpověď n % Ano 30 60% Spíše ano 17 34% Spíše ne 3 6% Ne 0 0% Σ 50 100% Graf č. 16 - Má edukace význam v prevenci rizik léků? 43

8.3. Zkušenosti zdravotních sester s výskytem NÚL: Položka č.10 - Zaznamenala jste během posledního měsíce na Vašem oddělení nějaký NÚL? Pokud ano, uveďte jaký. Graf č. 10 podává informace o tom, kolik dotazovaných respondentů zaznamenalo na svém oddělení nějaký NÚL během posledního měsíce. Získané informace jsou vyjádřeny procentuálně. Tabulka č. 10a udává získané informace, které jsou v grafu č. 10 uvedeny procentuálně, ve výskytu četnosti. Tabulka č. 10b udává počty jednotlivých zvolených odpovědí- a to, jaké konkrétní nežádoucí účinky léčiv zaznamenali dotazovaní respondenti na svém oddělení během posledního měsíce. Celkem 38 (76%) respondentů uvedlo, že během posledního měsíce nezaznamenali žádné nežádoucí účinky léčiv na svém oddělení. Zbylých 12 (24%) uvedlo, že nějaký NÚL na svém oddělení během posledního měsíce naopak zaznamenali. Mezi uváděné nežádoucí účinky patřily: kožní reakce 5 respondentů, krvácení 5, nauzea 3, zvracení 2, zmatenost, průjem a předávkování Digitalisem 1. Tabulka č. 10a - Zkušenost s výskytem NÚL Odpověď n % Ano 38 76% Ne 12 24% Σ 50 100% Tabulka č. 10b - Nežádoucí účinky léčiv Konkrétní nežádoucí účinky léčiv n Kožní reakce 5 krvácení 5 Nauzea 3 Zvracení 2 Zmatenost 1 Průjem 1 Předávkování Digitalisem 1 44

Graf č. 10 - Zkušenost s výskytem NÚL 45

Položka č. 11 - Zaznamenala jste během posledního měsíce na Vašem oddělení chybu v aplikaci léku? V tabulce i grafu č. 11 jsou získané informace vyjádřeny ve výskytu četnosti i procentuálně. Chybu v aplikaci léku na svém oddělení zaznamenalo celkem 6 (12%) respondentů. Velká většina dotazovaných respondentů, tedy 44 (88%) chybu v aplikaci léku na svém oddělení nezaznamenala. Tabulka č. 11 - Zkušenosti s chybou v aplikaci léku Odpověď n % Ano 6 12% Ne 44 88% Σ 50 100% Graf č. 11 - Zkušenosti s chybou v aplikaci léku 46

Položka č. 12 - Pokud jste zaznamenala na svém oddělení chybu v aplikaci léku, uveďte prosím jakou. V tabulce č. 12 jsou uvedeny informace pouze ve výskytu četnosti. Získaná data podávají informace o tom, k jakým chybám v aplikaci léku došlo u dotazovaných respondentů na jejich oddělení během posledního měsíce. Z předchozí tabulky i grafu č. 11 plyne, že s chybou v aplikaci léku se setkalo pouze 6 respondentů. Ze 6 respondentů uvedlo, jako chybu v aplikaci léku, se kterou se setkali záměnu gramáže léku, tuto odpověď uvedlo 5 respondentů. Pouze jeden respondent uvedl jako chybu v aplikaci záměnu léku. Tabulka č. 12 - Chyba v aplikaci léku Odpověď n Záměna gramáže 5 Záměna léku 1 47

8.4. Provádění edukace pacientů v oblasti správného užívání léků: Položka č. 17 - Jsou klienti propuštění do domácí péče dostatečně informováni o rizicích a správném užívání léčiv, která jsou jim doporučena? Tabulka a graf č. 17 podávají informace o tom, zda jsou podle názoru zdravotních sester pacienti propuštění do domácí péče dostatečně informování o rizicích a správném užívání léčiv, která jsou jim doporučena. 25 (50%) respondentů uvedlo, že jsou dostatečně informováni. 16 (32%) vybralo odpověď spíše ano, 9 (18%) udalo spíše ne a odpověď, že pacienti nejsou edukováni, nevybral nikdo z dotazovaných respondentů. Tabulka č. 17 - Jsou pacienti správně edukováni v oblasti užívání léčiv? Odpověď n % Ano 25 50% Spíše ano 16 32% Spíše ne 9 18% Ne 0 0% Σ 50 100% Graf č. 17 - Jsou pacienti správně edukováni v oblasti užívání léčiv? 48

Položka č. 18- Podílíte se na edukaci pacientův oblasti správného užívání léků? Získané informace jsou v tabulce i grafu č. 18 vyjádřeny ve výskytu četnosti i procentuálně. Z celkového počtu 50 dotazovaných respondentů odpovědělo na danou otázku 44 (88%) respondentů kladně, tedy, že se na edukaci pacientů podílí. 6 (12%) respondentů uvedlo, že se na edukaci pacientů nepodílí. Tabulka č. 18 - Provádíte edukaci pacientů v oblasti užívání léčiv? Odpověď n % Ano 44 88% Ne 6 12% Σ 50 100% Graf č. 18a - Provádíte edukaci pacientů v oblasti užívání léčiv? 49

Graf č. 18b - Provádíte edukaci pacientů v oblasti užívání léčiv? ( rozdělení dle dosaženého stupně vzdělání) 50

9. Diskuze Nežádoucí reakce na podané léčivo je závažným faktorem, který musí být vždy během hospitalizace každého pacienta neustále monitorován. Úlohou zdravotních sester není tedy pouze léčivou látku podat, ale monitorovat odezvy pacienta na její podání a sledovat vlastní působení léčiva (MORRISON-GRIFFITHS S, PIRMOHAMED M, 2000). K tomu, aby byly tyto reakce včas odhaleny, je velmi důležitá informovanost zdravotnického personálu v oblasti nežádoucích účinků léčiv. Tato práce byla zaměřena zejména na rozsah informovanosti zdravotních sester v oblasti nežádoucích účinků léčiv. Další sledovanou oblastí byly vlastní zkušenosti sester s výskytem nežádoucích reakcí na podaná léčiva a také provádění edukace pacientů v oblasti užívání předepsaných léčiv. Soubor dotazovaných respondentů obsahoval celkem 50 všeobecných zdravotních sester. Celých 64% má v daném oboru pouze středoškolské vzdělání, 20% dosáhlo v daném oboru vyššího odborného vzdělání a 16% získalo během studia oboru všeobecná sestra titul bakalářka studiem na vysoké škole. Věk dotazovaných respondentů se pohyboval v rozmezí 20-29 let v 46% a v rozmezí 30-39 let ve 42%, zbylých 12% respondentů se pohybovalo ve věkovém rozmezí nad 40 let. Zkušenosti a informovanost zdravotních sester může také ovlivnit i samotná délka praxe, proto jsme se v dotazníkovém šetření zajímali také o tento fakt a zjistili jsme, že celkem 34% dotazovaných je v praxi po dobu 1-5 let, 26% po dobu 11-15 let, 20% 6-10 let, 16 a více let je v praxi pouhých 20% dotazovaných. V části výzkumu věnované informovanosti zdravotních sester v oblasti NÚL bylo zjištěno, že 42% dotazovaných respondentů se domnívá, že výskyt nežádoucích účinků u pacientů starších 65 let je nejčastější příčinou zhoršení zdravotního stavu do 3% případů a 20% uvedlo výskyt do 5% případů, což odpovídá výsledkům dosavadních studií. MUDr. Jana Mladá například uvádí, že výskyt nežádoucích účinků je v rozmezí 3-6% (www.zdn.cz). Je samozřejmé, že výskyt NÚL na interních klinikách a geriatrických odděleních či LDN je vyšší než na chirurgických klinikách, z důvodu hospitalizace vyššího počtu pacientů starších 65 let. V recentní studii, provedené ve FN Olomouc, byly nežádoucí účinky léčiv příčinou přijetí na interní oddělení v 5,3 % případů (HAJDU D. et al, 2010). Informovanost zdravotních sester v této oblasti můžeme hodnotit jako velmi dobrou. V oblasti hlášení nežádoucích účinků léčiv bylo zjištěno, že celých 62 % dotazovaných se správně domnívá, že zná zákonem stanovený postup pro hlášení NÚL a také, že se jako zdravotní sestra na jejich hlášení mohou podílet. Podle 90 51