sp. zn. sukls107414/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PROTRADON tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje tramadoli hydrochloridum 50 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA tvrdá tobolka Žluto-zelené tvrdé želatinové tobolky (víčko zelené a tělo žluté). Tobolky obsahují bílý prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba středně silné až silné bolesti. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta. Obecně by k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka. Obvyklá dávka u dospělých a dospívajících nad 12 let je následující: Léková forma Jednotlivá dávka Denní dávka Protradon, tobolky po 50 mg 1 2 tobolky až 8 tobolek Pokud během 30 60 minut po jednotlivé dávce 50 100 mg léčivé látky (1 2 tobolky) není dosaženo odpovídajícího ústupu bolesti, lze podat další jednotlivou dávku 50 mg. Je-li při těžké bolesti pravděpodobný vyšší požadavek, je možno podat jako iniciální dávku vyšší dávku přípravku Protradon (100 mg tramadolu). Další dávky se podávají podle potřeby, nejdříve však ve 4hodinových intervalech, maximálně 400 mg denně. Účinek přetrvává po dobu 4 8 hodin podle intenzity bolesti. Obvykle není třeba překračovat denní dávku 400 mg tramadolu. Při léčbě těžké pooperační bolesti a bolestí provázejících nádorová onemocnění však může být zapotřebí mnohem vyšších dávek. V časných pooperačních stadiích může pacient k úlevě těžkých pooperačních bolestí vyžadovat dokonce i ještě vyšší dávky. Obecně ale celková dávka podaná během 24 hodin po operaci nepřekračuje normální denní dávku. Při denní dávce vyšší než 400 mg je nutno počítat s vyšším výskytem nežádoucích účinků, proto se doporučuje užívat tohoto vyššího dávkování pouze v onkologii a jinak jen výjimečně po nezbytně krátkou dobu. 1/8
Starší pacienti Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta. Renální insuficience/dialýza a jaterní poškození U pacientů s renální a/nebo jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami. POZNÁMKA: Při léčbě chronických bolestí je doporučováno užívat fixní dávkovací schéma. Protradon tobolky 50 mg se nesmí podávat déle, než je z terapeutického hlediska nezbytně nutné. Pokud je nutná dlouhodobá léčba bolesti, měly by být v krátkých, pravidelných intervalech prováděny kontroly, zda a v jaké dávce je třeba Protradon dále podávat (v případě nutnosti i přerušit léčbu). Způsob podání Tvrdé tobolky přípravku Protradon se polykají celé s dostatečným množstvím tekutin a lze je podávat nezávisle na jídle. 4.3 Kontraindikace - Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6, - akutní otrava léky nebo nadměrný příjem alkoholu, hypnotik, analgetik nebo jiných léků, ovlivňujících centrální nervovou soustavu, - současné podávání s inhibitory MAO nebo podávání v prvních dvou týdnech po ukončení léčby inhibitory MAO, - těžké ledvinné selhání (clearance kreatininu nižší než 10 ml/min), - podávání pacientům s epilepsií, která není přiměřeně kompenzována léčbou. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Tramadol nepodléhá ustanovením o omamných látkách. V níže uvedených případech se přípravek Protradon smí používat pouze po přísném vyhodnocení poměru přínosů a rizik a příslušných bezpečnostních opatření: u pacientů se závislostí na opioidech, s poraněním hlavy, v šoku, se sníženým stupněm vědomí nejasného původu, s poruchami respiračního centra nebo respiračních funkcí nebo se zvýšeným nitrolebním tlakem a u pacientů se středně těžkým až těžkým poškozením funkce jater nebo ledvin. Protradon se nesmí používat v kombinaci s alkoholem. Opatrnost vyžadují i pacienti se sklonem ke vzniku závislosti na opioidech. I u pacientů, kteří dostávali terapeutické dávky tramadolu, byl zaznamenán výskyt křečí. Riziko může být vyšší při dávkách překračujících doporučenou maximální denní dávku (400 mg). Riziko vzniku křečí může být zvýšeno u pacientů, kteří užívají současně tramadol a léky snižující práh pro vznik křečí (viz bod 4.5). Pacienti s anamnézou epilepsie nebo se sklonem ke křečím by měli být léčeni tramadolem pouze jsou-li proto závažné důvody. Tramadol má nízký potenciál k rozvoji závislosti. Při dlouhodobém používání může dojít k rozvoji tolerance a psychické nebo fyzické závislosti. U pacientů se sklonem ke zneužívání léků nebo rozvoji závislosti je nutno léčbu přípravkem Protradon provádět za přísného lékařského dohledu a omezit ji pouze na krátké časové úseky. Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. Ačkoli je tramadol agonistou opioidů, nepotlačuje abstinenční příznaky morfinu. Vzhledem k obsahu léčivé látky nejsou tobolky přípravku Protradon určeny k léčbě dětí do 12 let. 2/8
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Protradon se nesmí podávat současně s inhibitory MAO (viz bod 4.3). Byly pozorovány život ohrožující interakce resultující v postižení respiračních a cirkulačních center CNS (excitace, deprese). Současné podávání tramadolu s jinými léky tlumícími CNS včetně alkoholu může zesilovat účinky na CNS (viz bod 4.8). Výsledky dosud provedených farmakokinetických studií ukazují, že současné nebo předchozí podávání cimetidinu (enzymatický inhibitor) nevedlo ke vzniku klinicky relevantních interakcí. Současné nebo předchozí podávání karbamazepinu (enzymatického induktoru) může snížit analgetický účinek a zkrátit délku působení. Kombinace tramadolu se smíšenými agonisty/antagonisty opioidních receptorů (např. buprenorfinem, nalbufinem, pentazocinem) se nedoporučuje, protože analgetický efekt čistých agonistů může být za těchto okolností redukován. Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol). Současné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu. Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu některého z následujících příznaků: - spontánní myoklonus, - indukovaný nebo oční myoklonus s agitovaností a pocením, - tremor a hyperreflexie, - hypertonie a zvýšení tělesné teploty > 38 C a indukovaný nebo oční myoklonus. Vysazení serotonergního léčivého přípravku obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a intenzitě symptomů. Současné podávání tramadolu a kumarinových derivátů (např. warfarinu), vyžaduje u pacientů pečlivé sledování, protože u několika nemocných bylo popsáno zvyšování INR a vznik ekchymóz. Ostatní inhibitory CYP3A4, například ketokonazol a erythromycin, mohou potlačovat metabolismus tramadolu (N-demethylaci) a jeho aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce není znám. Tramadol zvyšuje riziko toxicity digoxinu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání tramadolu během těhotenství. Pokusy provedené na zvířatech neprokázaly žádné teratogenní účinky. Tramadol však prostupuje placentou, proto se jeho podávání nedoporučuje během 1. trimestru těhotenství, v 2. a 3. trimestru je možno přípravek užívat jen pokud je to nezbytně nutné a po přísném zvážení poměru rizika a prospěchu léčby. Přípravek může být podán při porodu. Je-li tramadol podán před a/nebo v průběhu porodu, neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vést ke změnám dechové frekvence, které obvykle nejsou klinicky významné. Dlouhodobé užívání v těhotenství může u novorozence vést ke vzniku abstinenčních příznaků. Do mateřského mléka se dostává jen klinicky nevýznamné množství (0,1 %). Při kojení by tramadol neměl být podáván. Je-li podání nezbytné, pak při užití jednotlivé dávky není třeba kojení přerušovat. 3/8
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Protradon má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, protože jeho podání může přivodit ospalost a útlum. Tento účinek se dostaví zejména při současném požití alkoholu a jiných léků s tlumícím účinkem na centrální nervovou soustavu. Proto se doporučuje poradit pacientům, aby se zdrželi řízení vozidel či manipulace s nebezpečnými stroji. 4.8 Nežádoucí účinky Tramadol je všeobecně dobře snášen. Nežádoucí účinky přípravku se vyskytují zejména při užití vyšších dávek nebo při tělesné námaze. Pro hodnocení nežádoucích účinků byla použita následující klasifikace: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až 1/10); méně časté ( 1/1000 až 1/100); vzácné ( 1/10000 až 1/1000); velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). Poruchy imunitního systému Vzácné: alergické reakce (např. dušnost, bronchsopasmus, sípavé dýchání, angioneurotický edém) a anafylaxe. Poruchy metabolismu a výživy Není známo: hypoglykemie. Psychiatrické poruchy Vzácné: halucinace, zmatenost, úzkost, poruchy spánku, noční můry. Nežádoucí účinky na psychiku po podání přípravku se u jednotlivých pacientů mohou lišit v intenzitě a charakteru (v závislosti na osobnosti pacienta a délce trvání terapie). Patří sem změny nálad (obvykle euforie, příležitostně dysforie), změny aktivity (obvykle snížení aktivity, příležitostně její zvýšení) a změny kognitivní a senzorické kapacity (např. způsoby rozhodování, percepční poruchy). Může dojít ke vzniku závislosti nebo ke zneužívání přípravku. Poruchy nervového systému Velmi časté: závratě. Časté: bolest hlavy, ospalost. Vzácné: změny chuti k jídlu, parestézie, třes, útlum dýchání, epileptiformní křeče, bezděčné svalové kontrakce a synkopa. Jsou-li významně překročeny doporučené dávky a jsou-li současně podávány jiné centrálně působící látky s tlumivým účinkem na CNS (viz bod 4.5), může dojít k útlumu dýchání. Epileptiformní křeče se objevily především po podání vysokých dávek tramadolu a nebo při současné terapii léky, které mohou snižovat práh pro vznik záchvatů nebo samy vyvolávají mozkové křeče (viz body 4.4 a 4.5). Poruchy oka Vzácné: rozmazané vidění. Srdeční poruchy Méně časté: ovlivnění kardiovaskulární regulace (palpitace, tachykardie, posturální hypotenze nebo kardiovaskulární kolaps). Tyto nežádoucí účinky se mohou vyskytnout především po intravenózním podání a u nemocných vystavených zvýšené tělesné zátěži. Vzácné: bradykardie, vzestup krevního tlaku. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Bylo popsáno zhoršení projevů astmatu, avšak kauzální souvislost nebyla stanovena. 4/8
Gastrointestinální poruchy Velmi časté: nauzea. Časté: zvracení, zácpa, sucho v ústech. Méně časté: říhání; gastrointestinální dráždění (pocit tlaku v žaludku, nadýmání), průjem. Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné: po použití tramadolu bylo hlášeno zvýšení jaterních enzymů. Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: pocení. Méně časté: kožní reakce (např. svědění, vyrážka, kopřivka). Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vzácné: motorická slabost. Poruchy ledvin a močových cest Vzácné: poruchy mikce (obtížné proudění moči a retence moči). Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté: únava. Tělesná závislost Mohou se objevit zneužívání, závislost a abstinenční příznaky. Příznaky z vysazení léku, zejména podobné těm, které se vyskytují po vysazení opiátů, mohou být: agitovanost, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální příznaky. Velmi vzácně byly hlášeny atypické abstinenční příznaky: panická ataka, stavy výrazné úzkosti, halucinace, parestézie, tinitus a další neobvyklé CNS příznaky. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10; webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. 4.9 Předávkování Příznaky Po intoxikaci tramadolem lze očekávat v zásadě stejné příznaky jako po předávkování jinými centrálně působícími analgetiky (opiáty). K těmto příznakům patří mióza, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče, útlum dýchání až zástava dechu. Léčba Postupujte dle obecných zásad první pomoci. Je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest (pozor na aspiraci!), v závislosti na příznacích zajistit dýchání a cirkulaci. Vyprázdnit žaludek vyvoláním zvracení (u pacientů při vědomí) nebo výplachem žaludku. Antidotem při útlumu dýchání je naloxon. V pokusech na zvířatech neovlivnil naloxon záchvaty křečí. V případě křečí podejte intravenózně diazepam. Tramadol ze séra lze dialýzou odstranit jen minimálně. Proto samotná hemodialýza nebo hemofiltrace není vhodná k léčbě akutní intoxikace přípravkem Protradon. 5/8
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, anodyna, ATC kód: N02AX02 Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Je to neselektivní čistý agonista opioidních receptorů mí, delta a kappa, s vyšší afinitou k receptoru mí. Další mechanismy, které přispívají k analogetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a zvyšování uvolňování serotoninu. Tramadol má antitusický účinek. Na rozdíl od morfinu nepůsobí analgetické dávky tramadolu v širokém rozpětí útlum dechového centra. Není ovlivněna ani gastrointestinální motilita. Vliv na kardiovaskulární systém je obvykle nepatrný. Účinnost tramadolu je uváděna jako 1/10 až 1/6 účinnosti morfinu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po podání per os se absorbuje více než 90 % tramadolu. Průměrná absolutní biologická dostupnost je přibližně 70 %, bez ohledu na současný příjem potravy. Rozdíl mezi absorbovaným a nemetabolisovaným biologicky dostupným tramadolem je dán nejspíše nízkým first-pass efektem. First-pass efekt je po perorálním podání nejvýše 30 %. Po perorálním podání 100 mg v tekuté formě je vrcholová plazmatická koncentrace C max po 1,2 h 309 ± 90 ng/ml. Po podání stejné dávky v pevné perorální formě je C max za 2 hodiny 280 ± 49 ng/ml. Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (V d,ß = 203 ± 40 l). Vazba na plazmatické proteiny činí přibližně 20 %. Tramadol prochází hematoencefalickou i placentární bariérou. V mateřském mléce jsou nalézána velmi malá množství látky a jejího O-desmethyl derivátu (0,1 % resp. 0,02 % podané dávky). Eliminační poločas t 1/2,ß je přibližně 6 hodin a není závislý na způsobu podání. U pacientů starších 75 let může být prodloužen přibližně 1,4krát. Tramadol se v lidském organismu metabolizuje především prostřednictvím N- a O-demethylace a konjugace O-demethylačních produktů s kyselinou glukuronovou. Farmakologicky aktivní je pouze O-desmethyltramadol. Mezi dalšími metabolity existují značné kvantitativní interindividuální rozdíly. Doposud bylo v moči nalezeno jedenáct metabolitů. V pokusech na zvířatech bylo zjištěno, že O- desmethyltramadol je 2 4krát účinnější než mateřská látka. Jeho poločas t 1/2,ß (u 6 zdravých dobrovolníků) je 7,9 hodiny (rozmezí 5,4 9,6 hodiny) a je přibližně roven tramadolu. Plazmatická koncentrace tramadolu nebo jeho aktivních metabolitů může být ovlivněna inhibicí jednoho a/nebo obou izoenzymů CYP3A4 a CYP2D6, účastnících se biotransformace tramadolu. Dosud nebyly popsány klinicky významné interakce. Tramadol a jeho metabolity se vylučují téměř zcela ledvinami. Kumulativní močová exkrece činí 90 % celkové radioaktivity podané dávky. Při poruše jaterních a renálních funkcí může být poločas mírně prodloužen. U nemocných s jaterní cirhózou byly zjištěny eliminační poločasy 13,3±4,9 hod (tramadol) a 18,5±9,4 hod (O-desmethyltramadol); nejvyšší hodnoty dosahovaly 22,3 resp. 36 hodin. U nemocných s renální insuficiencí (clearance kreatininu < 5 ml/min) činily hodnoty eliminačního poločasu 11±3,2 hod a 16,9±3 hod, nejvyšší hodnoty 19,5 hod resp. 43,2 hod. Tramadol má v terapeutickém dávkovacím rozmezí lineární farmakokinetický profil. Vztah mezi sérovou koncentrací a analgetickým účinkem je závislý na dávce, avšak v jednotlivých případech dosahuje podstatných rozdílů. Obvykle je účinná sérová koncentrace 100 300 ng/ml. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. 6/8
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mikrokrystalická celulosa sodná sůl karboxymethylškrobu koloidní bezvodý oxid křemičitý magnesium-stearát želatina žlutý oxid železitý oxid titaničitý indigokarmín 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 4 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě 15 25 C v původním vnitřním obalu a v krabičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí a světlem. 6.5 Druh obalu a obsah balení Blistr, krabička. Velikost balení: 10, 20 nebo 500 tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Saneca Pharmaceuticals a.s., Nitrianska 100, 920 27 Hlohovec, Slovenská republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 65/657/97-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 30.7.1997 Datum posledního prodloužení registrace: 9.12.2009 7/8
10. DATUM REVIZE TEXTU 6.8.2014 8/8