V léčbě keratokonu jsme centrem pro Českou republiku. Kontakt: e-mail: jaroslav.madunicky@uvn.cz, tel: 973 208 492 Co je keratokonus a jak se dá léčit. Počet zjištěných případů keratokonu se za posledních několik let výrazně zvýšil. Roste totiž stále počet lidí, kteří chtějí podstoupit excimer laserovou chirurgii. Ti jsou vyšetřováni rohovkovým topografem, který detailně stanoví tvar rohovky, a tak je každý případ keratokonu ihned odhalen. Keratokonus je způsoben lokálním zeslabením rohovky a z toho důvodu nemůže být laserem korigován. Jde o onemocnění mladých lidí, s počátkem kolem 15. 30. roku věku. Může se při něm vyskytovat snížená tolerance k nošení kontaktních čoček, nebo nejsou kontaktní čočky snášeny vůbec. Korekce zrakové ostrosti brýlemi není příliš úspěšná. Byl vyvinut alternativní způsob korekce, který dovoluje rychlé zlepšení vidění, obnovuje možnost s úspěchem opět používat kontaktní čočky nebo brýle a oddálí transplantaci rohovky. Je to světově uznávaná metoda již dosud podstoupilo vice jak 12,000 patientů. Co je keratokonus? Slovo je složeno z řeckého: kerato, t.j. rohovka (cornea), a konos, t.j. kužel, zkosení. Keratoconus je onemocnění rohovky, při kterém se její obvyklý tvar kulového vrchlíku v určité oblasti kuželovitě vyklene, což poškodí vidění. Progrese onemocnění závisí na věku pacienta a délce trvání. Čím dřívější je začátek, tím rychlejší je vývoj onemocnění. Keratokonus postihuje obě oči, většinou asymetricky. Co je příčinou keratokonu? Keratokonus je dědičné onemocnění a někdy přeskakuje generace. Začíná obvykle v pubertě a má spojitost s fenoménem alergie. Mnutí očí může způsobit urychlení vývoje onemocnění. Jak se léčí keratokonus? 1 / 8
Brýle - v časných stádiích. Tvrdé kontaktní čočky - když už brýle nestačí. Corneal cross linking (CXL) Intrakorneální implantát - když nemocný nesnáší kontaktní čočky a když onemocnění postupuje. Rohovková transplantace - v pozdním stádiu onemocnění. V začátcích onemocnění stačí obvykle použití brýlí. S vývojem onemocnění se zeslabuje a vyklenuje rohovka, což způsobí nepravidelný astigmatismus. Ten již nelze korigovat brýlemi, proto se porucha zakřivení rohovky upravuje nasazením pro vzduch propustných kontaktních čoček. Ačkoliv brýle a kontaktní čočky upraví vidění, nemají vliv na zastavení vývoje onemocnění. Corneal Cross Linking (CXL) Corneal Cross Linking (CXL dříve CCL) Co je CXL? Jde o moderní metodu sloužící k léčbě keratokonu. Jejím zakladatelem je německý profesor T. Seiler, který ji v roce 2000 jako první využil v praxi. Je určena k zastavení (stabilizaci) onemocnění keratokonem. Jaký je průběh zákroku? Zákrok probíhá v lokální anestezii. Rohovka je nasycena 0,1 % riboflavinem (vitamín B2) a poté ozářena ultrafialovým zářením A o vlnové délce 365nm. K aplikaci riboflavinu ve formě očních kapek dochází každé 2 minuty po dobu 30 minut, následuje vlastní ozáření rohovky. Délka celého výkonu je zhruba 60 minut. Co je cílem této metody? Zvýšení počtu vazeb mezi jednotlivými kolagenními vlákny rohovky, což způsobí zpevnění rohovky a stabilizaci vady. Zákrok tedy zabraňuje progresi keratokonu a snižuje riziko pozdější transplantace rohovky. Kdy je nejlepší čas k indikaci CXL? Nejlepšího výsledku je možné dosáhnout u počátečních stadií keratokonu. Nejlépe I-II stadium. Velkou výhodu je možnost kombinace CXL s implantací intrastromálních prstenců, a tím nejen dosažení stabilizace vady, ale zároveň snížení dioptrické vady. Jaká je léčba a pooperační průběh? Po operaci je na oko aplikována kontaktní čočka, která je odstraněna následující den při kontrole. Pacient kape první tři dny antibiotika 5 x denně, poté kapky proti zánětu 3 x denně po dobu 10-ti dnů. Samotný zákrok i pooperační průběh je nebolestivý. Vidění se stabilizuje do 6-8 týdnů. K největšímu kolísání zrakové ostrosti dochází v prvním měsíci. Maximálního efektu dosahujeme až 12 měsíců po operaci. Po samotné zákroku lze očekávat stabilizaci vady a mírné zlepšení dioptrické vady. 2 / 8
Má metoda CXL nějaká rizika? Rizika jsou obecně minimální. Nejčastější možnou komplikací přesto zůstává pooperační zánět. Ten je minimalizován pobytem v domácím prostředí (celkem 5 dní po operaci) a užíváním antibiotických kapek. V rozsáhlých klinických studiích nebyl prokázán žádný negativní vliv na čočku či jiné nitrooční struktury související s ozářením rohovky UVA zářením. Jedná se tedy o zákrok bezpečný. Ošetření rohovky metodou CXL však nevylučuje pozdější transplantaci rohovky. Jaká je cena zákroku? Zákrok není hrazen pojišťovnou. Cena je 13.000 Kč za ošetření jednoho oka. CXL po jiném hrazeném nitroočním zákroku provedeném na naší klinice je 5 000 Kč za ošetření jednoho oka. Co je ICRS? ICRS (intrastromální rohovkový segment) je protéza složená ze dvou polokruhových segmentů o průměru 5 nebo 6 mm různé tloušťky. Jsou vyrobeny z Perspex CQ Akrylátu, což je materiál používaný již přes 50 let k výrobě umělých nitroočních čoček. Jsou nejmodernější a bezpečnou léčbou keratokonu. Na Oční klinice 1. LF UK a ÚVN implantujeme rohovkové prstence již 7. rokem. Zpočátku byla operace prováděna manuálně. Od roku 2009 implantujeme ICRS pomocí femtosekundového laseru. V první fázi operace vytvoří tunely pro rohovkové prstence automaticky femtosekundový laser, v druhé fázi operace vsune zkušený rohovkový chirurg do vytvořených tunelů rohovkové prstence. Tento zcela unikátní typ operace zvýšil komfort pacientů a snížil délku operace. Navíc je implantace ICRS za pomocí femtosekudového laseru bezkonkurenční co se týče centrace rohovkových prstenců a hloubky implantace rohovkových prstenců. Tyto pak zásadně ovlivňují výsledek operace, tj kvantitu i kvalitu vidění. 3 / 8
Video implantace ICRS za asistence femtosekundového laseru. {wmv}femtoprstenec_web{/wmv} Kdy se ICRS používají? - K léčbě střední a vysoké krátkozrakosti. - K léčbě vysokého jednoduchého a složeného astigmatismu. - K léčbě nepravidelného astigmatismu: při keratokonu a vzniklého po rohovkové transplantaci. ICRS je nejvíce implantován u pacientů bez rozdílu věku pro postupující keratokonus, když nesnášejí kontaktní čočky nebo u těžkých nepravidelností povrchu rohovky, které obvykle vznikají rohovkovou transplantací. Jaký je průběh chirurgického zákroku? Operace probíhá na operačním sále za aseptických podmínek. Jsou použity anestetické a antibiotické oční kapky. Po desinfekci operačního pole je pacient zakryt operační rouškou. Zákrok trvá kolem 15 minut a je nebolestivý. Operace zahrnuje: - Označení optické osy - Nářez a tvorbu tunelu (zde máme volbu mezi starší manuální metodou a supermoderní metodou femtosekundového laseru) 4 / 8
- Implantaci ringu - Závěrečnou kontrolu Antibiotické a protizánětlivé oční kapky zabezpečují klidný pooperační průběh. Po třech dnech může operovaný vykonávat běžné čisté obvyklé činnosti. Jaká jsou rizika operace? Jsou obecně nízká obdobná jako u všech chrurgických zákroků. Jde především o riziko infekce. Dalšími komplikacemi mohou být vysunutí implantátu nebo jeho migrace. V těchto případech je pozice buď upravena, nebo ring vyndán a po přesterilizování znovu zaveden. Úspěšná operace neznamená odvrácení rizika pozdější transplantace rohovky. Když je ring odstraněn, rohovka se vrátí do svého předoperačního tvaru. Jak vypadá pooperační průběh? Vidění se upraví poměrně rychle, již druhý den po operaci je patrné zlepšení vidění, stabilní výsledek je však až tři měsíce po operaci. Do té doby se projevuje kolísání vidění v tom smyslu, že ráno je vidění obvykle dobré, do večera se může trochu rozmáznout. Také je možné, že k dosažení optimálního vidění bude nutné doplnit brýle, či kontaktní čočky. Nicméně povšechná zraková ostrost by měla být i přes eventuální zbytkové dioptrie dobrá. Příprava k operaci Nejsou dietní omezení, je možno jíst v obvyklém režimu. Pacient by se měl před operací důkladně vykoupat a umýt si vlasy. V určený čas se dostaví na kliniku a převlékne se do sálového oblečení. Do začátku operace jsou v pravidelných intervalech aplikovány oční kapky. Pooperační instrukce: 1. Normální pooperační průběh: Je možné cítit pooperační bolest, světloplachost, slzení a oči mohou být několik dní po operaci červené. Tyto příznaky by měly odeznívat, jejich pozdější objevení je příznakem komplikace a v tom případě je nutné konzultovat lékaře. 2. Pooperační léčba 1. - 7. den 8. - 14. den 1. - 30.den 5 / 8
Oční kapky Tobradex 1 kapka 5 x denně Flucon 1 kapka 3x denně Refresh Důležité: Tyto kapky se kapou v intervalu nejméně patnácti minut po nakápnutí výše uvedených 1 kapka 5 x denně, nebo dle potřeby Prášky proti bolesti Brufen 400 mg 1 tableta po 6-8 hodinách při bolesti 3. Ochrana před infekcí Jeden měsíc je z důvodu zanesení infekce zakázáno: - koupání (plovárna, bazén, vířivka, vana); - sauna; - těžká fyzická práce; - mnutí očí; 6 / 8
- oční make-up. Prvních deset dnů po operaci je možno se sprchovat od krku dolů, potom Vám někdo může umýt vlasy, ale s hlavou zakloněnou tak, aby voda nepřišla do očí. Dodržujeme hygienu očního okolí. Před hygienou tváře a zvláště očí a před nakapáním očních kapek je důležité si ruce důkladně umýt desinfekčním mýdlem a utřít jednorázovými kapesníčky. V prvním měsíci po operaci se vyvarujte pobytu v přeplněných prostorech. Je nutno spát na neoperované straně těla. Kapací ústí očních kapek se nesmí dotknout řas, ani kůže. 4. Rozložení kontrolních vyšetření Kromě bezprostředního pooperačního období jsou termíny pravidelných kontrol za 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci. Nejčastější otázky ohledně ICRS Používá se ICRS i na léčbu krátkozrakosti? Rohovkový prstenec oploští a zpravidelní centrum rohovky, proto se dá použít ke korekci krátkozrakosti i astigmatismu. Pálení očí, rozmazání vidění, světloplachost, jsou to příznaky keratokonu? Zmizí po implantaci prstenců? Ano, tyto příznaky jsou často způsobeny keratokonem a obvykle se po operaci výrazně sníží. Jaké ja největší procento úspěšnosti implantace? Závisí to případ od případu? 7 / 8
Úspěšnost operace je přímo závislá na stupni onemocnění. Čím dříve je operace provedena, tím je úspěšnější, takže v raných stádiích je úspěšnost 95%. Jaké jsou výhody a nevýhody implantace prstenců ve srovnání s rohovkovou transplantací? Výhody ringů oproti transplantaci jsou: - rychlejší obnovení vidění; - není rejekce (transplantační reakce); - snazší aplikace kontaktních čoček (když jsou potřeba) - reversibilita; - zpomalení nebo zastavení vývoje onemocnění na neurčitou dobu. Přinese transplantace lepší výsledky než implantace? Rohovková transplantace má dlouhé pooperační období, kolem 12ti měsíců a kdykoliv může nastat rejekční reakce. Také stoprocentně nezaručí vyléčení keratokonu. Dík pooperačním nepravidelnostem rohovky je k dosažení slušného vidění většinou potřeba nosit brýle nebo kontaktní čočky, či implantovat ring. Je implantace Keraringu náhradou rohovkové transplantace ringů? Ne. Hlavním účelem implantace ICRS je zraková rehabilitace. Ring může zpomalit nebo zastavit vývoj onemocnění na neurčitou dobu. Léčba astigmatismu Implantace rohovkových prstenců u pacientů s astigmatismem Intrastromální rohovkové prstence pro astigmatismus jsou modifikací intrastromálních prstenců (Mediphacos). Jsou určeny pro pacienty s vysokým stupněm astigmatismu (nad 3 dioptrie). Technika operace i pooperační péče je stejná jako u implantace klasických ICRS. Před operací je nutno podstoupit speciální vyšetření, které ukáže, zda je metoda pro daného pacienta vhodná. Korekce astigmatismu je také možná pomocí laserových metod, zejména PRK a nitroočních implantátů - fakických torických čoček a zadněkomorových torických čoček. 8 / 8