Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce Bioferm - lihovar Kolín a.s. 46350811 Místo podnikání (u fyzických osob): Kolín Havlíčkova 140 280 02 321752011 Druh lihu/druh destilátu: Množství v litrech 100% etanolu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: líh kvasný rafinovaný neutrální 2 265 350 1.1.2012-21.9. 2012 Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): 96,8 <100 <100 Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 23384/2012 Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy 21.9.2012 Odpovědná osoba výrobce: Ing. Vít Somberg 27.9.12 E-mail: Tel: Mobil: somberg@bioferm-lihovar.cz 321 752 025 737 239 933 Podpis:
2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o. 27904636 Místo podnikání (u fyzických osob) : Plzeň Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu Odpovědná osoba výrobce: Ing. Václav Šitner 27.9.12 Palírenská 641/2 32600 Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/9 Množství v litrech 100% etanolu: 9 964 457 2 119 278,61 E-mail: Tel: Mobil: vaclav.sitner@stock.cz 378 081 278 602 102 727 Podpis: 378081111 Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák 341 899 25 642,4 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák 4 633 888 868 854,0 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák 1 270 980 476 617,5 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák 3 504 3 942,0 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák 1 131 212,1 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P 0,5 37,5% tuzemák 1 066 199,9 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina 31 155 5 140,6 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina 24 954 8 234,8 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka 347 640 26 073,0 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka 1 576 321 295 560,2 Božkov Vodka 1 37,5% vodka 557 208 208 953,0 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér 284 029 28 402,9 Božkov Peprmint 1 20,0% likér 586 834 117 366,8 Božkov Peprmint 3 20,0% likér 1 220 732,0 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 18 1,8 Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina 4 289 750,6 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina 39 736 2 384,2 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina 38 637 5 795,6 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina 24 884 7 465,2 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina 23 729 4 449,2 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina 12 553 4 707,4 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina 119 173 17 876,0 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina 15 112 4 533,6 Božkov Gin 0,5 37,5% gin 20 279 3 802,3 Božkov Gin 1 37,5% gin 4 218 1 581,8 Total 9 964 457 2 119 279
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: E-mail: Tel: viz.níže viz.níže viz.níže Podpis Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/9 Množství v litrech 100% etanolu: 1 101 901,0 281 185,4 Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák 97 143 7 285,7 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák 65 970 12 369,4 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák 331 477 124 303,9 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák 828 931,5 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák 41 7,7 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina 2 580 425,7 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina 8 904 2 938,3 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka 110 302 8 272,7 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka 36 043 6 758,1 Božkov Vodka 1 37,5% vodka 168 163 63 061,1 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér 20 199 2 019,9 Božkov Peprmint 1 20,0% likér 221 174 44 234,8 Božkov Peprmint 3 20,0% likér 396 237,6 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 0 - Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina 165 28,9 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina 9 897 593,8 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina 7 767 1 165,1 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina 10 995 3 298,5 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina 555 104,1 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina 4 490 1 683,8 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina 150 22,5 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina 3 742 1 122,6 Božkov Gin 0,5 37,5% gin 134 25,1 Božkov Gin 1 37,5% gin 786 294,8 Total 1 101 901 281 185
Provozovatel potravinářského podniku Zodpovědná osoba IČO Obec, Ulice, PSČ E-mail Telefon Hradišťská 407, Polabiny, JIP východočeská a.s. 27464822 Pardubice 533 52 Jan Plšek jan.plsek@jip-napoje.cz 602 406 202 Teodor Elko velkoobchod nápojů s.r.o. 26366487 Podnikatelská 20, Plzeň 301 00 Lejsek t.lejsek@elko-napoje.cz 603 870 640 Železná 689/7b, Brno, Horní Tomáš tomas.weinberger@win Wine Life a.s. 28212771 Heršpice 619 00 Weinberger elife.cz 602 504 291 Znojemská 5433/80c, Jihlava Vrtal s.r.o. 26303493 586 01 Aleš Vrtal alesvrtal@seznam.cz 603 223 702 Petr ČAS Čechovský 15579905 Alešova 14, Hodonín 695 01 Čechovský alko@cas-hod.cz 602 509 886 Bohuslav Bohuslav Hruška 16835042 Božetice 66, Milevsko 399 01 Hruška boby.cb@seznam.cz 777 333 619 Bohuslav Europacific spol.s.r.o. 43002234 J.Želivského 2200, Praha 130 00 Hruška boby.cb@seznam.cz 777 333 619 radek.coural@leskozlin.cz LESKO -Velkoobchod nápojů s.r.o. 25521322 K Rybníkům 326, Zlín 760 01 Radek Coural 603 145 245 U Řeky 909, Ostrava Hrabová Benstar s.r.o. 26839148 720 00 Jiří Starostka jiri.starostka@benstar.cz 737 215 050
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Kategorie lihoviny: Číslo šarže/datum výroby: viz. níže viz. níže L2001A00/1-L2258Z59/9 Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu Množství ks spotřebitelského balení: Množství v litrech 100% etanolu: alkoholu: 0 0,0 Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: E-mail: Tel: Podpis Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina - Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina - Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka - Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka - Božkov Vodka 1 37,5% vodka - Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér - Božkov Peprmint 1 20,0% likér - Božkov Peprmint 3 20,0% likér - Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér - Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina - Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina - Božkov Spiced 1 30,0% lihovina - Božkov Gin 0,5 37,5% gin - Božkov Gin 1 37,5% gin - Total - -