Peroperační prevence adhezí v gynekologii S. Pánková, R. Hudeček, E. Račanská So uhrn: Cíl práce: Analýza zkušeností s aplikací 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů v laparotomické i laparoskopické operativě v rámci reprodukční gynekologi e. Materi ál: So ubor tvoří 39 paci entek, které v období 1. 2. 2009 30. 3. 2009 na Gynekologicko porodnické klinice MU a FN Brno absolvovaly operační výkon s aplikací gelové formy 100% hyaluronové kyseliny v oblasti malé pánve. V 15 případech se jednalo o laparotomicko u (38,5 %) a ve 24 případech (61,5 %) o laparoskopicko u operaci. Operační výkony byly ve sledovaném so uboru indikovány ve 13 případech pro děložní myomatózu (33,3 %), ve 13 případech pro ovari ální cystu (33,3 %) a v 7 případech pro nález adhezí v malé pánvi (17,9 %). Ostatní indikace představují celkem 6 případů (15,4 %). Metodika: Aplikace hyaluronové kyseliny v celkovém objemu 10 ml byla provedena v závěru každého operačního vstupu po dokončení plánovaného výkonu, vždy po pečlivé sanaci krvácení v místě operačního fokusu. Při aplikaci byla zachována integrita gelu tak, aby nanášená vrstva gelu kryla oblast operovaného ložiska a zasahovala a překrývala i okolní zdravo u tkáň. U laparotomických výkonů byla aplikace 10 ml gelu re alizována pomocí silné tupé jehly, u laparoskopických výkonů byl gel aplikován pomocí originální aplikační so upravy 5mm laparoskopickým portem. Výsledky: Ve skupině laparotomických výkonů byla hyaluronová kyselina ve formě gelu aplikována po myomektomii (13 případů, 33,3 %), v jednom případě po cystektomii Samsonské cysty (2,6 %) a v jednom případě po adnexektomii pro nález chronického pozánětlivého adnextumoru (2,6 %). Ve skupině laparoskopických výkonů převažovala aplikace hyaluronové kyseliny po cystektomii ovari álních cyst. Celkem bylo provedeno 12 výkonů (30,8 %), z čehož 10 výkonů pro nález Samsonské cysty (25,6 %) a dva výkony pro nález dermo idální cysty (5,1 %). Po laparoskopické adhezi olýze malé pánve byl gel aplikován v 7 případech (17,9 %), ve 3 případech po laparoskopické salpingektomii (7,7 %), v jednom případě po unilaterální ne ostomii tuby (2,6 %) a v jednom případě po unilaterální adnexetomii (2,6 %). Diskuse: Klinická účinnost a bezpečnost po užití hyaluronové kyseliny byla prokázána multicentricko u studi í prezentovano u roku 2008 na Světovém endoskopickém kongresu v Bari. Studi e zahrnuje so ubor 389 paci entek z 11 italských center po endoskopických operačních výkonech v porovnání s kontrolní skupino u bez anti adhezivní prevence. Při užití hyaluronové kyseliny byl oproti kontrolní skupině shledán signifikantně nižší výskyt adhezí a v obo u skupinách nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu nežádo ucích účinků. Indikační spektrum užití anti adhezivního gelu zahrnuje široko u oblast patologických stavů malé pánve. Závěr: Gelová forma 100% hyaluronové kyseliny představuje vysoce efektivní prostředek peroperační prevence adhezivních stavů v reprodukční gynekologii. Aplikace laparotomické i laparoskopické formy gelu je technicky nenáročná a nevyžaduje speci ální instrumentári um. V multicentrické studii byl prokázán signifikantně nižší výskyt po operačních adhezí po užití 100% hyaluronové kyseliny a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádo ucích účinků oproti kontrolní skupině. Klíčová slova: adheze hyaluronová kyselina peroperační anti adhezivní prevence bari éry Summary: Peri operative adhesi on preventi on in gynaecology. The aim of the study: An analysis of experi ences with applicati on of 100% hyaluronic acid for peri operative adhesi on preventi on during laparotomy and laparoscopic surgeri es in reproductive gynaecology. Materi al: The study involved a sample of 39 female pati ents who underwent surgery between 1.2.2009 and 30.3.2009 at the Clinic of gynaecology and obstetrics, Masaryk University and Te aching Hospital in Brno, and who were administered 100% hyaluronic acid gel to the are a of the lesser pelvis. There were 15 (38.5%) laparotomi es and 24 (61.5%) laparoscopic surgeri es. The surgery was indicated for uterine myomatosis in 13 pati ents (33.3%), for ovari an cysts in 13 pati ents (33.3%) and for lesser pelvis adhesi ons in 7 pati ents (17.9%). Six pati ents (15.4%) had another indicati on for surgery. Methods: A total of 10 ml of hyaluronic acid was appli ed at the end of surgery when the planned procedure was completed and after the bleeding at the surgery site was carefully stopped. The integrity of the gel was preserved in order to ensure that the appli ed layer of the gel covers the are a of the operated focus and that it re aches and covers the surro unding he althy tissue. Following laparotomy surgeri es, the gel was appli ed using thick blunt needle, after laparoscopic surgeri es the gel was appli ed thro ugh laparoscopy port using an original applicati on kit. Results: In the laparotomy surgery gro up, hyaluronic acid gel was appli ed following myomectomy (13 pati ents, 33.3%), endometri oma cystectomy in one pati ent (2.6%) and after adnexectomy for chronic post inflammatory adnexal tumo ur in one pati ent (2.6%). Ovari an cyst cystectomy was the main indicati on for hyaluronic acid applicati on in the laparoscopy surgery pati ents; of the total of 12 surgeri es (30.8%), 10 were for endometri oma (25.6%) and 2 surgeri es (5.1%) were to remove dermo id cysts. The gel was appli ed after laparoscopic adhesi olysis of the lesser pelvis in 7 pati ents (17.9%), after laparoscopic salpingectomy in 3 pati ents (7.7%), after unilateral tubal ne ostomy in one pati ent (2.6%) and after unilateral adnexectomy in one pati ent (2.6%). Discussi on: Clinical efficacy and safety of hyaluronic acid applicati on was confirmed in a multicentre study presented at the World Congress of Gynecologic Endoscopy in Bari in 2008. The study involved 389 pati ents from 11 Itali an centres after endoscopy surgery compared to control gro up witho ut an anti adhesi on preventi on. The study showed significantly lower incidence of adhesi ons when hyaluronic acid was used compared to control gro up and no difference in the incidence of adverse events between the gro ups. Indicati ons for the use of anti adhesi on gel include the bro ad spectrum of pathologi es of the lesser pelvis. Conclusi on: 100% hyaluronic acid gel represents a highly effective peri operative adhesi on preventi on in reproductive gynaecology. Applicati on of the laparotomy and laparoscopic forms of the gel is e asy and does not require speci al instruments. A multicentre study showed significantly lower incidence of post operative adhesi ons after the applicati on of 100% hyaluronic acid and no difference in the incidence of adverse events compared to the control gro up. Key words: adhesi ons hyaluronic acid peri operative adhesi on preventi on barri ers
1. Adhezivní procesy v malé pánvi a možnosti jejich řešení 1.1 Epidemi ologi e a význam postoperačních adhezí Vznik srůstů patří mezi nejčastější komplikace abdominálních operací, a zejména pak operací v malé pánvi. Postoperačně vzniklé adheze so uvisí s rizikem vzniku obstrukčního ile u nebo chronické pánevní bolesti. Dalším negativním důsledkem přítomných srůstů v malé pánvi jso u reprodukční dysfunkce. Jedná se zejména o sekundární sterilitu, nejčastěji na podkladě tubárního faktoru, či dyspare unii. Adhezivní proces so učasně představuje potenci ální příčinu obtíží při iterativním operačním vstupu. Zvyšuje riziko morbidity a mortality paci enta i ekonomicko u nákladnost invazivního vstupu [9]. Adheze vznikají u 60 90 % paci entek, které absolvovaly velko u gynekologicko u operaci. I přes pokrok, který v posledních letech jednotlivé chirurgické techniky zaznamenaly, se zátěž paci enta způsobená komplikacemi so uvisejícími s adhezemi nezměnila. Tyto komplikace jso u navíc často nepředvídatelné a moho u se objevit i po mnoha letech po primárním operačním vstupu. Vzniklé sekundární stavy tak bývají často ošetřovány jinými lékaři nebo speci alisty, a nikoli těmi, kteří tvořili původní operační tým. I přesto, že eti ologi e vzniku adhezí v malé pánvi není dosud zcela komplexně odhalena [2], modifikace chirurgických technik ve smyslu minimálně invazivní operativy jednoznačně snižuje riziko vzniku po operačních srůstů [6]. Globální dopad vzniku adhezí v so uvislosti s operačním výkonem na zdravotnický systém jako celek je obrovský a jednoznačně negativní. 1.2 Eti ologi e srůstů a význam peritone a Adhezivní proces lze definovat jako abnormální spojení mezi tkáněmi a orgány, které může být buď vrozené, či Tab. 1. Sekundární etiologické faktory rozvoje adhezivního procesu. posttraumatická reakce peritonea iatrogenní použitá operační technika působení infekčního agens iritace peritonea střevním obsahem lokální ischemizace podráždění cizím tělesem (šicí materiál, pudr z rukavic) normální fibrinolytická aktivita resorbce fibrinu proliferace fibroblastů mezotelové buňky Tab. 2. Patofyziologické mechanismy vzniku adhezí. defekt peritonea zvýšení propustnosti cévní stěny (histamin) inflamatorní exsudát fibrinová matrix složená z monocytů, histiocytů polymorfonukleárů fibrinolýza plazminogen se mění na plazmin, fibrin je štěpen, vznikají degradační produkty fibrinu potlačená fibrinolytická aktivita v ischemickém prostředí organizace fibrinové matrix proliferace fibroblastů tvorba adhezí získané. Vznik sekundárních adhezí je ve své podstatě posttra umaticko u re akcí peritone a. Toto poškození může být buď i atrogenní, v so uvislosti s po užito u operační techniko u, nebo může zahrnovat řadu dalších eti ologických faktorů. Mezi ty nejvýznamnější patří působení infekčního agens, iritace peritone a střevním obsahem, lokální ischemizace, podráždění cizím tělesem, jako je šicí materi ál, pudr z rukavic apod. Nejrizikovějším obdobím pro vznik srůstů je 3. až 5. postoperační den [2] (tab. 1). Významno u roli v po operační tvorbě srůstů hraje peritone um. Je to nejrozsáhlejší serózní membrána v těle, která slo uží k minimalizaci tření a usnadňuje volný pohyb abdominálních orgánů v dutině břišní. Podílí se na ochraně proti infekci a na jejím případném ohraničení a lokalizaci. Peritone um je tvořeno jednoducho u vrstvo u buněk mezotelu ležících na submezotelové matrici pojivové tkáně, která obsahuje četné kapiláry a lymfatické kanálky. Povrch peritone a je kryt fosfolipidovo u vrstvo u. Drobná mikrotra umata peritone a v průběhu operace vedo u k narušení peritone álního mezotelu, který uvolňuje fibrin a řadu dalších prvků, včetně Prakt Gyn 2009; 13(2)
le ukocytů a buněk mezotelu. Příčino u následného vzniku adhezí je pak lokální zánětlivá re akce. V důsledku uvolnění histaminu roste perme abilita tkáně, která podporuje rozvoj zánětlivého exsudátu a následno u tvorbu fibrinové matrix [9]. Za normálních okolností je tato destruována pomocí fibrinolytických mechanismů. Významno u roli v tomto procesu hraje zachování poměru aktivátoru a inhibitoru tkáňového plasminogenu [1] (tab. 2). 1.3 Možnosti řešení existujících adhezí a prevence jejich vzniku V so učasné době je jedino u metodo u řešení již vzniklých srůstů další operační vstup s provedením adhezi olýzy. Tento iterativní výkon však sám o sobě představuje rizikový faktor opětovného vzniku adhezí. Proto má zásadní význam preventivní snaha o snížení rizika vzniku adhezí v průběhu každého operačního vstupu. Dominantní roli v této prevenci nepochybně hraje pečlivá chirurgická technika [5]. Ta v rámci reprodukční gynekologi e Obr. 1. Subserózní myom v pravé hraně při rohu děložním. nabývá na významu především při laparoskopických operacích v so uvislosti s léčbo u pánevní formy endometri ózy, kde hrozí zvýšená zánětlivá re akce a angi ogeneze. Neméně významno u úlohu v peroperační prevenci vzniku srůstů má pečlivá hemostáza. V peroperační prevenci adhezí byla zko umána řada pomocných látek a strategi í včetně farmakologických činidel a fyzikálních bari ér. Kvalita výzkumu po užitých přípravků pro redukci tvorby adhezí je proměnlivá, většina studi í zko umala redukci adhezí jako cíl [4]. Ve většině případů studi e srovnávaly po užité přípravku s případy bez léčby, často u téhož paci enta. V literárních zdrojích je k dispozici velmi málo studi í, které se zabývaly dopadem po užití anti adhezivního přípravku na klinické výsledky, jako je třeba následná gravidita. Proces vytváření adhezí poskytuje různé te oretické možnosti farmakologické intervence [9]. Byla zko umána řada farmakologických přípravků včetně antibi otik, nestero idních antiflogistik, kortikostero idů a fibrinolytik. Doposud žádné klinické studi e neprokázaly redukci adhezí po po užití farmakologických režimů a u některých přípravků byla zpochybněna i jejich bezpečnost. Te oreticky moho u být léčivé přípravky omezeny svo u neschopností dosáhno ut potřebného místa a zůstat in situ dostatečně dlo uho u dobu, aby mohly být účinné. Negativní roli hraje i nedostatečná vaskularizace operačního místa. Řada procesů podílejících se na vytváření adhezí je však také so učástí normálního procesu hojení ran, takže jakýkoliv farmakologický anti adhezivní přípravek by měl jednak redukovat ukládání fibrinu, jednak so učasně umožňovat i fyzi ologicko u reepitelizaci tkáně [2]. 1.3.1 Role fyzikálních separátorů a bari ér v prevenci vzniku srůstů Bari éry jso u efektivní a dostupno u pomůcko u pro redukci tvorby adhezí. Hlavním požadavkem na funkci bari éry je schopnost účinné separace tra umatizované peritone ální plochy během kritického období vývoje adhezí. To znamená po celo u dobu třech až pěti po operačních dnů, během kterých dochází k hojení peritone a. 1.3.1.2 Lokálně specifické mechanické bari éry V klinické praxi byly původně po užívány v rámci tzv. graftingu omentální nebo peritone ální štěpy. V poslední době byly zavedeny inertní bari éry po užívané lokálně v místě operační intervence. Příkladem lokální aplikace bari érových metod je oblast plastické sutury myometri a po myomektomii. Mezi tyto inertní bari éry po užívané lokálně patří například Preclude (Gore tex), Interceed, Seprafilm, SurgiWrap [10]. 1.3.1.3 Tekuté přípravky s širokým pokrytím Mezi základní operační techniky charakteru zlatého standardu byla vždy řazena hydroflotace. Tuto metodu možno definovat jako zavedení tekutiny Obr. 2. Laparoskopická enukleace myomu. Obr. 3. Léze perimetria po laparoskopické enukleaci myomu. Obr. 4. Aplikace Hyalobarrier gelu po provedené myomektomii. 3
do peritone ální dutiny na konci operačního výkonu za účelem zajištění fyzikální tekuté bari éry in situ v rámci prevence vzájemného doteku poškozených peritone álních ploch. Za tímto účelem lze využít roztok chloridu sodného, Ringerův roztok s laktátem nebo Hartmannův roztok. Avšak tyto roztoky krystalických látek jso u z peritone ální dutiny absorbovány rychlostí 30 50 ml/ hod. Do 24 hod. po operaci zůstává v pánvi prakticky minimální množství po užitého roztoku. Studi e také ukázaly, že některé irigační přípravky včetně Ringerova roztoku s laktátem moho u mít škodlivý účinek na jemno u mezotelovo u výstelku peritone a [1]. Jediným v ČR registrovaným preparátem charakteru tekutého přípravku s širokým pokrytím pro redukci adhezí je roztok 4% icodextrinu (Adept). Má dostatečně dlo uho u peritone ální rezidenci, aby zajistil pokrytí v peritone ální dutině a přetrval během kritického období vytváření adhezí. Ostatní přípravky s širokým pokrytím tak byly postupně vytlačeny z klinické praxe (Hyskon) nebo byly staženy z bezpečnostních důvodů (Intergel) nebo pro nedostatečno u účinnost (Sepraco at). 1.3.1.4 Gelové bari éry v prevenci srůstů Gelové bari éry představují lokální mechanické prostředky, které tvorbu adhezí omezují nebo jí zabraňují. Předpokladem dobré funkce této bari éry je predikce rizikových fokusů možného vzniku po operačních srůstů chirurgem již v průběhu primárního operačního vstupu. To předpokládá empiricko u zkušenost a schopnost předpovědět pravděpodobná místa, kde se budo u tvořit klinicky významné adheze [7]. Do těchto predilekčních lokalizací lze v závěru operačního vstupu aplikovat gelovo u bari éru (SprayGel, Oxiplex, Hyalobarri er gel). Aplikace 100% kyseliny hyaluronové byla zavedena do rutinní klinické praxe a je úspěšně využívána jako peroperační prevence po operačních srůstů v oblasti břišní chirurgi e. V oblasti reprodukční gynekologi e se nabízí celá řada operačně řešených patologických stavů, kde tato forma gelové bari éry představuje výhodno u profylakticko u možnost k redukci výskytu adhezí [8]. 2. Klinické vyhodnocení aplikačních možností 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů 2.1 Cíl práce Cílem práce je prezentace klinického vyhodnocení aplikačních možností 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů v laparotomické i laparoskopické operativě v rámci reprodukční gynekologi e. 2.2 Materi ál Sledovaný so ubor tvoří 39 paci entek, které v období 1. 2. 2009 30. 3. 2009 na Gynekologicko porodnické klinice MU a FN Brno absolvovaly operační výkon s aplikací gelové formy 100% hyaluronové kyseliny v oblasti malé pánve. V 15 případech se jednalo o laparotomicko u (38,5 %) a ve 24 případech (61,5 %) o laparoskopicko u operaci. Operační výkony byly ve sledovaném so uboru indikovány ve 13 případech pro děložní myomatózu (33,3%), ve 13 případech pro ovari ální cystu (33,3%), v 7 případech pro nález adhezí v malé pánvi (17,9 %). Ostatní indikace představují celkem 6 případů (15,4%). 2.3 Metodika Aplikace hyaluronové kyseliny v celkovém objemu 10 ml byla provedena v závěru každého operačního vstupu po dokončení plánovaného výkonu, vždy po pečlivé sanaci krvácení v místě operačního fokusu. Při aplikaci byla zachována integrita gelu tak, aby nanášená vrstva gelu kryla oblast operovaného ložiska a zasahovala a překrývala i okolní zdravo u tkáň. U laparotomických výkonů byla aplikace 10 ml gelu re alizována pomocí silné tupé jehly, u laparoskopických výkonů byl gel aplikován pomocí originální aplikační so upravy 5mm laparoskopickým portem. 2.4 Výsledky Ve skupině laparotomických výkonů byla hyaluronová kyselina ve formě gelu aplikována po myomektomii (13 případů, 33,3 %), v jednom případě po cystektomii Samsonské cysty (2,6 %) a v jednom případě po adnexektomii pro nález chronického pozánětlivého adnextumoru (2,6 %). Ve skupině laparoskopických výkonů převažovala aplikace hyaluronové kyseliny po cystektomii ovari álních cyst. Celkem bylo provedeno 12 výkonů (30,8 %), z čehož 10 výkonů pro nález Samsonské cysty (25,6 %) a dva výkony pro nález demo idální cysty (5,1 %). Po laparoskopické adhezi olýze malé pánve byl gel aplikován v 7 případech (17,9 %), ve 3 případech po laparoskopické salpingektomii (7,7 %), v jednom případě po unilaterální ne ostomii tuby (2,6 %) a v jednom případě po unilaterální adnexetomii (2,6 %) tab. 3. 2.5. Diskuse Na našem pracovišti po užíváme v rámci peroperační prevence adhezí Hyalobarri er gel. Jedná se o 100% kyselinu hyaluronovo u, sterilní, průhledný, vysoce vizkózní gel, který je bi odegradován od 7. dne po peroperační aplikaci. Na trhu je dostupný ve dvo u formách: pro laparotomické a pro endoskopické výkony. Tab. 3. Aplikační spektrum 100% kyseliny hyaluronové ve sledovaném souboru. laparotomie myomektomie 13 33,3 % ovariální cystektomie 1 2,6 % adnexektomie 1 2,6 % celkem laparotomicky 15 38,5 % laparoskopie cystektomie 12 30,8 % adheziolýza 7 17,9 % salpingektomie 3 7,7 % adnexektomie 1 2,6 % neostomie 1 2,6 % celkem laparoskopicky 24 61,5 % celkem výkonů 39 100,0 % Prakt Gyn 2009; 13(2)
Klinická účinnost a bezpečnost po užití hyaluronové kyseliny byla prokázána multicentricko u studi í prezentovano u roku 2008 na Světovém endoskopickém kongresu v Bari. Studi e zahrnuje so ubor 389 paci entek z 11 italských center po endoskopických operačních výkonech v porovnání s kontrolní skupino u bez anti adhezivní prevence. Dvě analýzy proběhly ve skupině laparoskopických výkonů (celkem 79 paci entů) a čtyři analýzy byly provedeny ve skupině hysteroskopických výkonů (celkem 310 paci entů). Výsledky byly zpracovány metaanalyticky. Dále byla provedena kombinovaná meta analýza nežádo ucích účinků (metrorrhagi e, teplota, dysmenorrhoe a) s frekvencí vyšší než 5 % pomocí Mantel Haenszel statistiky. Byl shledán signifikantně nižší výskyt adhezí při užití Hyalobarri er gelu proti kontrolní skupině a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádo ucích účinků mezi sledovano u a kontrolní skupino u [3]. Ačkoliv se běžně má zato, že laparoskopi e může být méně adhezi ogenní než laparotomi e, objevují se při posuzování epidemi ologických údajů o výsledcích v so uvislosti s adhezemi určité nesrovnalosti. I když je laparoskopi e minimálně invazivní, existují vzrůstající obavy, že oxid uhličitý po užitý při tvorbě pne umoperitone a může být významným adhezi ogenním faktorem. Předpokládaným mechanismem účinku CO2 je indukce lokálních změn, jako je intraperitone ální acidóza, nebo pokud není prováděno zvlhčování, vysychání mezotelu. Intraperitone ální tlak spojený s prolongovaným působením pne umoperitone a může mít nežádo ucí účinky na lokální mikrocirkulaci a vyvolat i hypoxemii tra umatizovaných tkání [2]. V neposlední řadě nelze opomeno ut významno u roli edukace operantky před výkonem a zdůraznění negativního dopadu adhezí v informovaném so uhlasu. Důležitá je i informace o případných rizicích spojených s komplikacemi vyplývajícími z adhezí. Tato snaha by měla redukovat procento ne adekvátně informovaných operantek a měla by omezovat riziko forenzních dopadů pro domnělé lékařské zanedbání. Další výzkum po užívání přípravků pro redukci adhezí má zásadní význam pro lepší pochopení jejich dopadu na klinické výsledky. 3. Závěr Gelová forma 100% hyaluronové kyseliny představuje vysoce efektivní prostředek peroperační prevence adhezivních stavů v reprodukční gynekologii. Aplikace laparotomické i laparoskopické formy gelu je technicky nenáročná a nevyžaduje speci ální instrumentári um. Indikační spektrum užití anti adhezivního gelu zahrnuje široko u oblast patologických stavů malé pánve. V multicentrické studii byl prokázán signifikantně nižší výskyt po operačních adhezí po užití 100% hyaluronové kyseliny a nebyl shledán rozdíl ve výskytu nežádo ucích účinků proti kontrolní skupině. Pro snížení rizika adhezí by měli operatéři aktivně zvažovat po užití anti adhezních strategi í, zejména u vysoce rizikových gynekologických výkonů, jako jso u operace ovari í, endometri ózy nebo vejcovodů, myomektomi e a adhezi olýza. Literatura 1. Weinberger V, Crha I. Hojení peritone a, tvorba adhezí a možnosti jejich prevence. Prakt Gyn 2005; 9(1):10 12. 2. Metwally M et al. Hyaluronic acid for adhesi on preventi on. Gynec Surg 2007; 87(5). 3. Mais V et al. Hyalobarri er for preventing postoperative adhesi ons: Systematic revi ew and meta analysis of safety results in randomized controlled tri als. Italy, Bari: Světový endoskopický kongres 2008. 4. Darmas B. Use of barri er products in the preventi on of adhesi on formati on following surgery. Jo urnal of Wo ud care 2008; 17(9): 405 408. 5. DiZerega GS, Tulandi T. Preventi on of intraabdominal adhesi ons in gynaecological surgery. Reprod Bi omedicine Online 2008; 17(3): 303 306. 6. Baakdah H, Tulandi T. Adhesi on in gynecology complicati on, cost and preventi on: a revi ew. Surg technology Internati onal 2005; 14: 185 190. 7. Aytekin FO et al. Role of hyaluronic acid derivate in preventing surgical adhesi ons and abscesses related to dropped bile and gallstones in experimental model. Americ Jo urnal of Surgery 2004; 188(3): 288 293. 8. Pellicano M, Bramante S et al. Effectiveness of a utocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile pati ents: a prospective, randomized, controlled study. Fertility and sterility 2003; 80(2): 441 444. 9. Reijnen M et al. Pathophysi ology of intraabdominal adhesi on and abscess formati on, and the effect of hyaluronan. British Jo urnal of Surgery 2003; 90(5): 533 541. 10. Besim H et al. Preventi on of intraabdominal adhesi ons produced by polypropylene mesh. Europe an Surgical Rese arch 2002; 34(3): 239 243. 11. Račanská E, Petrenko M, Ventruba P et al. Digitální obrazový archív. Prakt Gyn 2007; 4: 179 183. Doručeno do redakce: 7. 4. 2009 Přijato po recenzi: 22. 4. 2009 MUDr. Soňa Pánková prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D. MUDr. Eva Račanská, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno