Příloha č. 1 k č.j.: číslo akce : KONEČNÁ ŽÁDOST/INVESTIČNÍ ZÁMĚR o poskytnutí finančních prostředků v rámci programu 215 110 Program revitalizace říčních systémů podprogram 215 119 Státní podpora Ministerstva životního prostředí při obnově území postiženého povodní v roce 2009 pro rok 2010 x) nevyhovující škrtněte A. NÁZEV AKCE: B. Žadatel : Úplný název právnické osoby (Jméno a příjmení žadatele, je -li žadatelem fyzická osoba): Adresa : PSČ : okres: IČ: Rodné číslo: / DIČ: - Podpis (razítko) žadatele: Typ subjektu : *) práv. osoba fyz. osoba sdružení obcí obec kraj Statutární orgán práv. osoby (jméno, příjmení, funkce) e-mail Telefon (mobil): Fax: Zaměstnanec pověřený jednáním o finančním příspěvku (jméno, příjmení, funkce): Telefon (mobil): Fax: Žadatel je není plátcem DPH **) Prohlášení: V případě poskytnutí prostředků ze státního rozpočtu bezvýhradně souhlasím se zveřejněním své identifikace a výše poskytnuté dotace, případně dalších parametrů. PODPIS : Předmět činnosti žadatelského subjektu (dle obch. rejstříku nebo živn. listu atp.) C. Předmět žádosti : *) křížkem označte typ subjektu **) nevyhovující škrtněte
I. Opatření předmět podpory (uveden v článku 1), kvantitativní jednotky (m, m 3, m 2, m 3 /den) a náklady v Kč. II. Identifikace pozemku/stavby/zařízení, kde je opatření navrhováno: Okres: Kat. území: Obec: Pozemek(p.p.č.) 1
Přílohy žádosti - p o v i n n é (na samostatných přiložených listech) pro opatření 215 119 T Obnova přirozených funkcí vodních toků a přírodě blízkých protipovodňových opatření, 215 119 U - Obnova biodiverzity a 215 119 X Obnova ekologické stability a retenční schopnosti krajiny : 1. Doklady pro identifikaci žadatele: úředně ověřená kopie živnostenského listu, výpis z obchodního rejstříku, kopie zřizovací listiny, u nepodnikajících fyzických osob rodné číslo. 2. Čestné prohlášení o tom, že předmět obnovy není předmětem plnění pojistné události. 3. Čestné prohlášení, že žadatel nežádal o další finanční prostředky ze Státního fondu životního prostředí ČR či z jiných státních zdrojů nebo z prostředků Evropské unie na totéž opatření, na které žádá finanční podporu z tohoto programu. 4. Čestné prohlášení žadatele, že škody vznikly v důsledku povodní v roce 2009. 5. Zpracovaná projektová dokumentace (zadávací dokumentace např. k územnímu řízení pouze v případě předběžného projednání k registraci akce), včetně zdůvodnění předmětu žádosti. 6. Vyplněný formulář Ministerstva financí ČR ISPROFIN S 05. Formulář lze získat na webových stránkách Ministerstva financí. 7. Platné stavební povolení u akcí, jejichž charakter to vyžaduje - u drobných investičních akcí souhlas příslušného orgánu státní správy. 8. Souhrnné stanovisko místně příslušného krajského úřadu odboru životního prostředí, eventuelně správy národního parku nebo chráněné krajinné oblasti (pokud se záměr dotýká území národního parku resp. chráněné krajinné oblasti) k navrhovanému opatření, včetně stanovení podmínek pro realizaci tohoto opatření. Ve stanovisku bude potvrzeno, že opatření se týká odstranění škod způsobených povodní v roce 2009, nebo obnovy území postiženého povodní. 9. Pokud je žadatelem o příspěvek nájemce nemovitosti, předloží souhlas vlastníka s realizací stavby tak, jak je projektována, a smlouvu o podmínkách budoucího užívání stavby, včetně stanovení výše nájmu a povinností údržby. 10. Doložení vlastnických vztahů k předmětu realizace. 11. Návaznosti na vydání registračního listu akce doložení základní dokumentace k zadání, průběhu a výsledkům výběrového řízení na dodavatele stavby (popř. veřejné obchodní soutěže) ve smyslu zákona č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů. Tzn. doložení výzvy potřebnému počtu zájemců, protokol z otvírání obálek, protokol o hodnocení nabídek výběrovou komisí a rozhodnutí o vybrané nabídce. Identifikace vybraného žadatele. Datum Podpis žadatele (razítko) 2
Přílohy žádosti - p o v i n n é (na samostatných přiložených listech) Přílohy žádosti k opatření 215 119 Y Odstranění následků kontaminace půdy na samostatných listech: 1. Doklady pro identifikaci žadatele: úředně ověřená kopie živnostenského listu, výpis z obchodního rejstříku, kopie zřizovací listiny, u nepodnikajících fyzických osob rodné číslo. 2. Čestné prohlášení o tom, že předmět obnovy není předmětem plnění pojistné události. 3. Čestné prohlášení, že žadatel nežádal o další finanční prostředky ze Státního fondu životního prostředí ČR či z jiných státních zdrojů nebo z prostředků Evropské unie na totéž opatření, na které žádá finanční podporu z tohoto podprogramu. 4. Zpracovaná projektová dokumentace (zadávací dokumentace např. k územnímu řízení pouze v případě předběžného projednání), včetně zdůvodnění předmětu žádosti. 5. Vyplněný formulář Ministerstva financí ČR ISPROFIN S 05 (u akcí nad 10 mil Kč až RA 89). Formulář lze získat na webových stránkách Ministerstva financí. 6. Souhrnné stanovisko místně příslušného krajského úřadu odboru životního prostředí a také AOPK ČR, eventuelně správy národního parku nebo chráněné krajinné oblasti (pokud se záměr dotýká území národního parku resp. chráněné krajinné oblasti) k navrhovanému opatření, včetně stanovení podmínek pro realizaci tohoto opatření. Ve stanovisku bude potvrzeno, že opatření se týká odstranění škod způsobených povodní na půdě v roce 2009, že jde o kompenzaci ztrát vyplývajících z uplatnění specifických postupů zohledňujících omezení vstupu rizikových látek do potravního řetězce a omezení dalších ekologických rizik. 7. Obec jako žadatel o příspěvek přikládá zprávu o přezkoumání hospodaření obce ( audit ) za dva předchozí roky, bilanci příjmů a výdajů obce (vč. dluhové služby). 8. Pokud je žadatelem o příspěvek nájemce nemovitosti, předloží souhlas vlastníka s realizací ochranného a sanačního zásahu tak, jak je projektován, a smlouvu o podmínkách budoucího užívání území, včetně stanovení výše nájmu a povinnosti sledovat provedená opatření 9. Doložení vlastnických vztahů k předmětu realizace. 10. V návaznosti na vydání registračního listu doložení základní dokumentace k zadání, průběhu a výsledkům výběrového řízení na dodavatele, (popř. veřejné obchodní soutěže) ve smyslu zákona č. 137/2006 Sb. Sb. o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů. Tzn. doložení výzvy potřebnému počtu zájemců, protokol z otvírání obálek, protokol o hodnocení nabídek výběrovou komisí a rozhodnutí o vybrané nabídce. Kopie smlouvy uzavřené s dodavatelem. Datum Podpis žadatele (razítko) 3
Přílohy žádosti k opatření 215 119 Z Stabilizace a geologický průzkum sesuvů a skalního řícení na samostatných listech: 1. Doklady pro identifikaci žadatele: úředně ověřená kopie živnostenského listu, výpis z obchodního rejstříku, kopie zřizovací listiny, u nepodnikajících fyzických osob rodné číslo. Zdůvodnění naléhavosti akce podle aktuálního stavu. 2. Čestné prohlášení, že svahová nestabilita nebo oživení negativních projevů, na jejíž stabilizaci je požadována dotace, vznikla jako následek povodní v roce 2009 3. Čestné prohlášení o tom, že předmět žádosti není předmětem plnění pojistné smlouvy. 4. Čestné prohlášení, že žadatel nežádal o další finanční prostředky ze Státního fondu životního prostředí ČR či z jiných státních zdrojů nebo z prostředků Evropské unie na totéž opatření, na které žádá finanční podporu z tohoto podprogramu. 5. Žádost o podporu s konkretizací akce a investiční záměr s přiloženou základní projektovou dokumentací. 6. Přehledná situace území v ZM 1:10 000, nebo podrobnější, s vyznačením sledovaného území. 7. *) Platné stavební povolení nebo souhlas příslušného orgánu státní správy (podle typu akce). 8. *) Základní dokumentace k zadání, průběhu a výsledkům výběrového řízení na dodavatele stavby (popř. veřejné obchodní soutěže) ve smyslu zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, tj. doložení výzvy potřebnému počtu zájemců, protokol z otvírání obálek, protokol o hodnocení nabídek výběrovou komisí a rozhodnutí o vybrané nabídce. 9. *) U akce kopie smlouvy uzavřené s dodavatelem. 10. Zkrácený finanční projekt. Jeho přílohou budou vyplněné formuláře RA 80, 81, 82. 11. Bilance příjmů a výdajů obce pro příslušný rok. 12. Souhrnné stanovisko místně příslušného krajského úřadu, odboru životního prostředí a také AOPK ČR, eventuálně správy národního parku nebo chráněné krajinné oblasti (pokud se záměr dotýká území národního parku resp. chráněné krajinné oblasti), včetně stanovení podmínek realizace opatření z pohledu ochrany přírody a krajiny. 13. Odborné vyjádření České geologické služby, obsahující především zjištění, zda se jedná o exodynamický fenomén svahové nestability, stupeň a charakter rizikovosti. Doložení vlastnických vztahů k pozemku, na kterém vznikl nebo ho negativně ovlivnil uvedený jev. V žádosti je nutné přesně uvést, jaké pozemky jsou jevem zasaženy, na jakých pozemcích bude prováděn monitoring a průzkum a na kterých pozemcích budou provedena případná stabilizační opatření. 14. Pokud je žadatelem nájemce nemovitosti, předloží souhlas vlastníka s realizací stavby tak, jak je projektována, a smlouvu o podmínkách budoucího užívání stavby, včetně stanovení případného výše nájmu a povinností údržby. 4
15. Souhlas vlastníků zasažených pozemků se vstupem na pozemky a s realizací stabilizačních opatření. V případě, že příjemce dotace není vlastníkem zasažené nemovitosti (pozemku), je třeba souhlas vlastníka s budoucím vložením věcného břemene v rozsahu uvedeném v bodě 18.**) 16. Žadatel předloží závazek o budoucí, časově neomezené údržbě a péči o stavbu či objekt stabilizačního zákroku (např. opěrné zdi, apod.) a zajištění případného následného monitoringu. V případě, že investice bude provedena na nemovitosti (pozemku), která není ve vlastnictví příjemce dotace, se příjemce dotace zaváže uzavřít s vlastníkem nemovitosti písemnou smlouvu o věcném břemeni a provést o věcném břemeni vklad do katastru nemovitostí. *) Přílohy č. 8, 9 a 10 budou vyžadovány až po registraci akce. Přílohy žádosti - p o v i n n é (na samostatných přiložených listech) Přílohy žádosti k opatření 215 119 W Obnova ČOV poškozených bleskovými povodněmi 2009 a dekontaminace vod na samostatných listech: 1. Doklady pro identifikaci žadatele: úředně ověřená kopie živnostenského listu, výpis z obchodního rejstříku, kopie zřizovací listiny, u nepodnikajících fyzických osob rodné číslo. 2. Zdůvodnění naléhavosti akce podle aktuálního stavu. 3. Čestné prohlášení, že akce, na níž je požadována dotace, vznikla jako následek povodní v roce 2009 4. Čestné prohlášení o tom, že předmět žádosti není předmětem plnění pojistné smlouvy. 5. Čestné prohlášení, že žadatel nežádal o další finanční prostředky ze Státního fondu životního prostředí ČR či z jiných státních zdrojů nebo z prostředků Evropské unie na totéž opatření, na které žádá finanční podporu z tohoto podprogramu. 6. Žádost o podporu s konkretizací akce a investiční záměr s přiloženou základní projektovou dokumentací. 7. Přehledná situace území v ZM 1:10 000, nebo podrobnější, s vyznačením sledovaného území (v případě dekontaminace vod). 8. *) Platné stavební povolení nebo souhlas příslušného orgánu státní správy (podle typu akce). 9. *) Základní dokumentace k zadání, průběhu a výsledkům výběrového řízení na dodavatele stavby (popř. veřejné obchodní soutěže) ve smyslu zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve zněné pozdějších předpisů, tj. doložení výzvy potřebnému počtu zájemců, protokol z otvírání obálek, protokol o hodnocení nabídek výběrovou komisí a rozhodnutí o vybrané nabídce. 10. *) U akce kopie smlouvy uzavřené s dodavatelem. 11. Stanovisko ČIŽP a místně příslušného krajského úřadu, odboru životního prostředí. 12. Doložení vlastnických vztahů k pozemku, na kterém vznikl nebo ho negativně ovlivnil uvedený jev. V žádosti je nutné přesně uvést, jaké pozemky jsou jevem zasaženy, na 5
jakých pozemcích bude prováděn monitoring a průzkum a na kterých pozemcích budou provedena případná stabilizační opatření (pro dekontaminaci vod). *) Přílohy č. 8, 9 a 10 budou vyžadovány až po registraci akce. 6