UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Klenba nožní v dětském věku Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Tereza Nováková, Ph.D. Vypracovala: Bc. Kateřina Kellerová Praha 2011
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Terezy Novákové, Ph.D. a všechny zdroje, ze kterých jsem čerpala, jsem uvedla do seznamu literatury. V Praze dne... Bc. Kateřina Kellerová
Poděkování Ráda bych poděkovala PhDr. Tereze Novákové, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při tvorbě této diplomové práce. Mé poděkování patří také Mgr. Rudolfu Půlpánovi ze společnosti Ortopedické pomůcky s.r.o. za zapůjčení plantografu. Dále bych chtěla poděkovat kolektivu mateřských škol Pražačka a Kukučínova za ochotnou spolupráci. A v neposlední řadě mé poděkování patří také rodičům probandů za svolení k účasti jejich potomků na výzkumu provedeném v rámci této diplomové práce.
Abstrakt Autor: Bc.Kateřina Kellerová Název: Klenba nožní v dětském věku Vymezení problému: Nejčastější diagnózou v ortopedických ordinacích, která se týká klenby nožní u dětí je bezpochyby flexibilní plochá noha neboli pes planovalgus. Proto byla tato diplomová práce zaměřena převážně na tuto diagnózu. O flexibilní ploché noze bylo napsáno poměrně velké množství článků a provedeno hodně studií a přestože se autoři těchto prací liší v názorech, jaké faktory mají vliv na vývoj pes planovalgus i v otázce zda a jakou provádět terapii, téměř všichni se shodují v tom, že stav klenby nožní se zlepšuje se zvyšujícím se věkem dítěte a v návaznosti na to se tedy výskyt této diagnózy snižuje. Ovšem dynamika změn probíhajících na klenbě nožní není podrobně popisována. Cíl práce: Cílem této práce bylo posoudit vývoj klenby nožní u dětí předškolního věku. Tedy na podkladě plantografického a doplňujících vyšetření dokumentovat změny na klenbě nožní dětí předškolního věku, k nimž dojde v průběhu šesti měsíců. Metoda řešení: V rámci výzkumu byla zjištěna anamnéza formou dotazníku pro rodiče probandů a byla provedena tato vyšetření: zhotovení plantogramu nohy, vyšetření laxicity vazů, vyšetření rozsahu pasivní rotace v kyčelních kloubech, zhodnocení postavení kolenních kloubů, čéšek a pat, Jack s test, vyšetření zkrácení m. triceps surae, schopnost provést abdukci palce nohy. Tato procedura se opakovala po šesti měsících a následně byly porovnány výsledky z obou etap výzkumu a vyhodnoceny změny, ke kterým v době mezi vyšetřeními došlo. Výsledky: Výsledky tohoto výzkumu potvrdily, že u předškolních dětí se s rostoucím věkem snižuje prevalence pes planovalgus. Výsledky dále ukazují, že pes planovalgus se vyskytuje častěji u děvčat než u chlapců. Současně s tím, že děvčata mají průměrně plošší klenbu nožní než chlapci. Co se týče dynamiky vývoje klenby nožní, k největší pozitivní změně za šest měsíců došlo u chlapců ze skupiny mladších dětí, tj. mladších než čtyři roky a deset měsíců. Klíčová slova: klenba nožní, plochá noha, pes planovalgus, předškolní věk
Abstract Author: Bc. Kateřina Kellerová Title: Foot Arch in Childhood Problem definition: The most often diagnosis related to the foot arch in childhood is definitely flexible flat foot also called pes planovalgus. Because of that this thesis will be mostly oriented on this diagnosis. There are many articles about flexible flat foot and many studies were oriented on this problem. The informations about etiology, influencing factors or therapy are sometimes discordant in different articles. But almost all of them contain one same statement which says that the prevalence of this diagnosis is decreasing as the foot arch is changing during the child s growth. It means in older children there is not flexible flat foot so often as in the younger ones. But there is no detailed description of the dynamics of these changes of the foot arch in childhood. Aim of this thesis: The aim of this thesis is to find out the development of the foot arch in children of pre-school age. In other words to run the survey to find out the changes of the foot arch in children of pre-school age which occurs in six months. Method: The survey contains anamnesis questionnare for parents and also these examinations: footprints, examination of joint laxity, mobility of hip joint, position of knee, patellae and heel, Jack s test, posibility to strech m. triceps surae, ability to perform active abduction of the big toe. This procedure will be repeated after six months. Then the results from first and second measurement will be compared and the changes which occurs during this six months will be set. Results: Results from this survey confirmed that the prevalence of the flexible flat foot is decreasing with increasing age of pre-school children. The results show that the flexible flat foot is more often in girls than in boys and also that in average girls have flatter foot than boys. The biggest positive change of foot arch was found in boys younger than four years and ten months. Key words: Foot Arch, Flat-Feet, Pes Planovalgus, Pre School Children
Obsah 1 Úvod... 8 2 Dosavadní teoretické poznatky... 9 2.1 Funkce a anatomie nohy člověka... 9 2.1.1 Kosti, vazy a klouby nohy... 9 2.1.2 Svaly... 12 2.1.2.1 Svaly nohy... 12 2.1.2.2 Svaly bérce mající podíl na udržování kleneb nohy... 14 2.2 Biomechanika dolní končetiny a nohy... 15 2.3 Klenba nožní... 17 2.3.1 Možnosti diagnostiky a hodnocení stavu klenby nožní... 18 2.3.2 Vývoj klenby nožní... 24 2.3.3 Vliv svalů na udržení nožní klenby... 25 2.3.4 Vztah mezi obezitou a strukturou nohy... 27 2.3.5 Vliv obuvi na klenbu nožní... 29 2.3.5.1 Zásady správného obouvání dětí... 30 2.4 Deformity nohy... 31 2.5 Pes cavus... 32 2.5.1 Definice... 32 2.5.2 Etiologie... 32 2.5.3 Klinický obraz... 32 2.5.4 Terapie... 32 2.6 Plochá noha... 33 2.6.1 Vrozený strmý talus... 33 2.6.2 Tarzální koalice... 34 2.6.3 Pes planovalgus... 34 2.6.3.1 Definice... 34 2.6.3.2 Etiologie... 34 2.6.3.3 Klinický obraz... 35 2.6.3.4 Diagnostika... 36 2.6.3.5 Prevalence... 37
2.6.3.6 Terapie... 38 3 Cíle práce a hypotézy... 41 4 Metodika výzkumu... 42 4.1 Výzkumná skupina... 42 4.2 Provedená vyšetření... 42 4.3 Sběr a analýza dat... 43 4.4 Rozsah platnosti... 44 4.5 Průběh akcí... 44 5 Výsledky... 45 5.1 Četnost výskytu pes planovalgus... 45 5.1.1 Vstupní měření... 45 5.1.2 Výstupní měření... 47 5.1.3 Porovnání výsledků ze vstupního a výstupního měření... 48 5.2 Výsledky jednotlivých probandů... 50 5.3 Výskyt pes planovalgus u jednotlivých pohlaví... 53 5.3.1 Dívky... 53 5.3.2 Chlapci... 54 5.3.3 Porovnání výsledků mezi pohlavími... 56 5.4 Dynamika vývoje klenby nožní... 58 5.4.1 Skupina mladších dětí... 58 5.4.2 Skupina starších dětí... 59 5.4.3 Porovnání výsledků věkových skupin... 60 5.5 BMI... 61 5.6 Laxicita vazů a valgozita paty... 62 6 Diskuze... 64 6.1 Hypotézy... 64 6.2 Komentář k jednotlivým výsledkům... 69 6.3 Použité testy... 71 6.4 Omezení studie... 73 7 Závěr... 75 8 Seznam použité literatury... 8 9 Přílohy... 16 9.1 Seznam zkratek... 16 9.2 Seznam obrázků... 16
9.3 Seznam tabulek... 16 9.4 Seznam grafů... 17 9.5 Seznam příloh... 18
1 Úvod K výběru tohoto tématu mne vedlo hned několik důvodů. Pro zvolení tématu týkajícího se oblasti nohy hovořil fakt, že noha tvoří jakousi základnu lidského těla a tudíž hraje významnou roli u mnoha poruch, s nimiž se ve fyzioterapii setkáváme. Výběr věkového období, na nějž jsem se v diplomové práci zaměřila byl podmíněn skutečností, že vývoj a zdravotní stav v dětství a jeho případné odchylky od normy také tvoří jakýsi základ a významně ovlivňují zdravotní stav jedince v jeho dospělosti. Ke stanovení konkrétní výzkumné otázky pak vedlo studium dostupné literatury. Ačkoliv bylo o plochonoží v dětském věku napsáno poměrně velké množství článků a většina z nich se shoduje, že četnost výskytu pes planovalgus se snižuje se zvyšujícím se věkem dětí, není podrobněji popisováno, jak vývoj klenby nohy probíhá. Až na jedinou výjimku (Pfeiffer et al., 2006), pokud je mi známo, není nikde uvedeno, ve kterém věku dochází k největším změnám na nožní klenbě, kdy je tento vývoj nejprudší a kdy naopak zpomaluje, zda se liší u chlapců a dívek. Výzkumné otázky této diplomové práce by tedy bylo možné formulovat následovně: Jaký je stav klenby nožní a jaké změny se na jejím tvaru odehrají v průběhu šesti měsíců u dětí předškolního věku. Jaká je dynamika těchto změn. Odpověď na tuto otázku by měla pomoci objasnit, ve kterém věku lze očekávat další vývoj klenby a tudíž není nutné se příliš znepokojovat plochonožím, které se u dítěte vyskytuje před dosažením tohoto věku. Dále by tato vědomost mohla omezit zbytečné výdaje za terapii, která není v daném věku opodstatněná. Toto platí v případě, že se nejedná o patologickou plochou nohu, ale kdy jde o mírnou formu flexibilní ploché nohy, která většinou nezpůsobuje obtíže a u níž obvykle nebývá výrazně změněná funkčnost nohy.(dungl, 2005) Samozřejmě není možné v rámci diplomové práce provést výzkum na tak velkém počtu probandů, aby bylo možné podle této studie stanovovat normu pro populaci České republiky. Jedná se tedy spíše o jakousi pilotní studii, která má poukázat na výzkumnou otázku, která byla doposud opomíjena. - 8 -
2 Dosavadní teoretické poznatky V této části diplomové práce bude popsána anatomie, funkce a vývoj stavby nohy v rámci ontogeneze. Budeme se v ní zabývat také různými typy deformit, které se na této části těla mohou vyskytovat v dětském věku, včetně jejich příčin, klinického obrazu a možných způsobů léčby. 2.1 Funkce a anatomie nohy člověka Nohu lze považovat za jakousi základnu lidského těla, která nese hmotnost celého těla. Přes nohu je po většinu času v průběhu života člověka zprostředkováván styk těla s terénem, který je noha schopna i aktivně uchopovat, čímž zajišťuje potřebnou oporu, která je nezbytná při stoji a především chůzi na nerovném terénu (Véle, 2006). Navíc jsou přes receptory v oblasti nohy přenášeny informace o vlastnostech terénu do mozku a lze tedy říci, že spolu se zrakem se noha podílí na orientaci v prostoru. Další funkcí nohy je tlumení nárazů tak, aby nedocházelo k jejich přenosu na vyšší etáže těla. V neposlední řadě je funkcí nohy udělovat tělu propulzní sílu, která umožňuje chůzi (Klenerman, 1991). Z uvedeného vyplývá, že noha musí být stabilní i flexibilní strukturou podle momentálního úkolu. Pružnost nohy je zajišťována již tvarem jednotlivých kostí nohy, ligamentózními spojeními mezi nimi a svalovým aparátem nohy a bérce. Co se týče anatomie nohy, mezi kostmi je vytvořeno několik desítek kloubních spojení. Ačkoliv je pohyb v mnohých z nich výrazně omezen, určitá míra pružení v těchto kloubech je nezbytná pro zachování správné funkce nohy (Dylevský, 2009). Vzhledem k tomu, že struktura nohy musí být uzpůsobena všem těmto funkcím, je anatomická stavba poměrně složitá. 2.1.1 Kosti, vazy a klouby nohy Skelet nohy se skládá celkem z 26 kostí. Jedná se o 7 tarzálních kůstek talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum a ossa cuneiformia (I. III.). Dále je zde 5 metatarzálních kůstek a 14 falang. Mezi kostmi nohy je řada kloubů, které přispívají k její flexibilitě a naopak, pokud je omezena kloubní vůle či funkční pohyblivost těchto kloubů, mohou se stát příčinou pohybových omezení (Véle, 2006). Klouby nohy zahrnují několik etáží skloubení. - 9 -
Kloub hlezenní neboli horní kloub zánártní (art. talocruralis) je skloubením vidlice bércových kostí s talem. Jedná se o kloub kladkový, hlavici tvoří trochlea tali, jamka je vidlice tvořená tibií s vnitřním kotníkem a s připojeným zevním kotníkem. Kloubní pouzdro je ventrálně i dorsálně slabé, po stranách je zesíleno kolaterálními vazy lig. collaterale mediale (deltoideum) et laterale. Základní postavení v kloubu je zaujato ve stoji, z tohoto postavení je možné provést plantární flexi v rozsahu do 30 až 35 a dorsální flexi do 20 až 25 (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). Při plantární flexi dochází zároveň k inverzi nohy a tažení fibuly vpřed, kdežto při dorzální flexi nohy dochází k everzi a tažení fibuly nahoru a vzad (Dylevský, 2009). Dolní kloub zánártní je tvořen dvěma samostatnými oddíly, které tvoří funkční celek. V zadní části se jedná o skloubení mezi talem a calcaneem (art. subtalaris), podle nějž bývá někdy celý dolní zánártní kloub nazýván. Jedná se o válcový kloub, jehož hlavice je tvořena facies art. posterior na calcaneu, jamka je na spodní straně talu. Pouzdro kloubu je zesíleno vazy (lig. talocalcaneum posterius, interosseum, mediale et laterale). Přední část je tvořena dvěma částmi, jedná se o skloubení talu, calcaneu a os naviculare (art. talocalcaneonavicularis) na mediální straně a o skloubení calcaneu a os cuboideum (art. calcaneocuboidea) na straně laterální. Art. talocalcaneonavicularis je kloub sféroidního tvaru, jehož hlavice je tvořena caput tali a dvě ploškami talu, jamku tvoří os naviculare, calcaneus a chrupavčitě zesílený úsek pouzdra fibrocartilago navicularis. Art. calcaneocuboidea je spojení vlnovitě prohnutých ploch calcaneu a os cuboideum. Pohyby v dolním zánártním kloubu jsou pohyby kombinované, jedná se o plantární flexi s addukcí a inverzí a dorzální flexi s abdukcí a everzí nohy (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). Primární funkcí subtalárního kloubu je absorpce rotace dolní končetiny ve stoje. Dojde-li v situaci, kdy je noha v kontaktu s podložkou k vnitřní rotaci femuru a tibie, jako je tomu na začátku stojné fáze, nebo naopak k zevní rotace, která se děje při konci stojné fáze, jsou tyto rotace absorbovány subtalárním kloubem v podobě pronace a supinace. V průběhu stojné fáze chůze by tedy měly pohyby ve smyslu pronace a supinace korespondovat s rotacemi tibie a femuru. Druhou funkcí subtalárního kloubu je absorpce nárazů (Hamill et al., 1995). Základní postavení v kloubu je zaujato při stoji. Dolní a horní zánártní kloub tvoří funkční jednotku, v níž je umožněna funkční kompenzace rozsahů pohybu v obou kloubech (Dylevský, 2009). - 10 -
Kloubní linie, která prochází napříč nohou a zahrnuje v sobě skloubení talu a calcaneu s os naviculare a skloubení calcaneu s os cuboideum je nazývána Chopartův kloub (art. tarsi transversa). Tato funkční jednotka umožňuje pérovací pohyby nohy. Zpevnění Chopartova kloubu je zajištěno předozadně probíhajícími vazy na plantární a dorsální straně. Na plantární straně jsou vazy překryty dlouhými snopci lig. plantare longum, probíhajícími od calcaneu na art. tarsometatarsales (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). V Chopartově kloubu je umožněn pohyb do plantární flexe, abdukce, addukce, inverze a everze. Za normálních okolností není pohyb v tomto kloubu příliš velký. Jeho rozsah se však může zvětšit v rámci kompenzace při omezení pohybu ve funkční jednotce tvořené dolním a horním zánártním kloubem. Je ještě důležité poznamenat, že Chopartův kloub je pod kontrolou dolního zánártního kloubu. Tato kontrola se projevuje například je-li noha v kontaktu s podložkou, v této situaci, kdy je v dolním zánártním kloubu everze dojde k uvolnění Chopartova kloubu, což umožní lepší tvarové přizpůsobení nohy terénu (Dylevský, 2009). Dále je zde systém kloubů articulatio cuneonavicularis zahrnující v sobě skloubení mezi os naviculare a ossa cuneiformia, mezi ossa cuneiformia navzájem a skloubení mezi os cuboideum a os cuneiforme laterale (art. cuneocuboidea). Pohyby v těchto kloubech jsou malé, účastní se pérovacích pohybů v tarsu a nepatrně i everze a inverze nohy. Jelikož jsou synoviální štěrbiny těchto kloubů propojeny, dochází při zániku jednoho z těchto kloubů k patologiím i v ostatních kloubech (Čihák, 2001). Lisfrankovým kloubem je nazývána funkční jednotka tvořená skloubením tarzálních kůstek s kůstkami metatarzálními (art. tarsometatarsales) a skloubením bazí metatarzálních kůstek mezi sebou (art. intermetatarsales). Jedná se o pevné klouby, které se účastní pérovacích pohybů nohy (Čihák, 2001). Dále jsou zde klouby spojující metatarzy s proximálními články prstů (art. metatarsophalangeae), kde hlavice jsou tvořeny hlavicemi metatarzů a jamky jsou na proximálních falangách. Pohyby možné v těchto kloubech jsou flexe a extenze a malá abdukce a addukce. Poslední skloubení jsou kladkové klouby spojující články prstů (art. interphalangeae pedis) (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). - 11 -
V této části je ještě nutné zmínit se o důležité vazivové struktuře nohy, totiž o plantární aponeuróze. Jedná se o vazivovou vrstvu šlašitého charakteru, která je srostlá s povrchem m. flexor digitorum brevis a pevně zabudovaná na místo fascie do podkoží chodidla. Rozpíná se od tuber calcanei v podélných snopcích, které se rozbíhají ke všem prstům nohy. Jednotlivé podélné snopce plantární aponeurózy jsou propojeny útvary zvanými fasciculi transversi a ligamentum metatarsale transversum superficiale, které je nejdistálnějším transversálním pruhem a v úrovni těsně distálně od metatarsofalangových kloubů tvoří souvislý vazivový pruh v meziprstních řasách (Čihák, 2001). Plantární aponeuróza je vlastně vazivové lano rozepjaté od paty k prstům, které svým protažením absorbuje otřesy. Plantární fascie také brání zborcení podélné klenby nohy ve stoji (Sammarco, 1995). 2.1.2 Svaly V této kapitole se budeme věnovat nejen svalům nohy jako takové, ale i svalům, které se podílejí na udržování kleneb nohy. 2.1.2.1 Svaly nohy Svaly nohy dělíme na svaly na hřbetu nohy a na svaly v plantě. Svaly hřbetu nohy jsou funkčně extenzory palce a prstů a jsou inervovány z n. fibularis profundus (kořenový rozsah L 4 až S 1 ). Jedná se o m. extensor hallucis brevis a m. extensor digitorum brevis, jejichž funkcí je extenze v metatarzofalangových a proximálních interfalangových kloubech palce a 2. až 4. prstu nohy (Čihák, 2001). Svaly planty dělíme do čtyř skupin, zaprvé jde o svaly palce, zadruhé o svaly malíku, zatřetí o svaly tzv. střední skupiny a začtvrté o mm. interossei. Inervace svalů planty je zajišťována dvěma větvemi n. tibialis, které se nazývají n. plantaris medialis a n. plantaris lateralis (Čihák, 2001). Skupina svalů palce zahrnuje tři svaly, jedná se o m. abductor hallucis, inervovaný z n. plantaris medialis, jehož funkcí je, mimo abdukce palce, participace na udržování podélné klenby nohy. Dále se jedná o m. flexor hallucis brevis, který vytváří dvě hlavy, caput mediale a caput laterale, inervace je variabilní, buď jsou obě hlavy zásobeny pomocí n. plantaris medialis, nebo je laterální hlava zásobena z n. plantaris lateralis. Funkcí tohoto svalu je flexe palce - 12 -
v metatarzofalangovém kloubu a stejně jako předchozí sval se podílí na udržování podélné klenby nohy. Posledním svalem této skupiny je m. adductor hallucis, který má dvě hlavy, caput obliquum a caput transversum sbíhající se na laterální sezamské kůstce palce. Celý sval je inervován z n. plantaris lateralis a jeho funkcí je addukce palce a pomocná flexe v metatarzofalangovém kloubu palce (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). Palcové svaly jsou významně aktivovány při adaptaci nohy na tvar terénu a také zabezpečují odvinutí paty v koncové fázi kroku (Dylevský, 2009, s. 163). Skupina svalů malíku je tvořena třemi svaly, které jsou všechny inervovány z n. plantaris lateralis. Prvním z nich je m. abductor digiti minimi, jehož funkcí je abdukce se současnou mírnou flexí v metatarzofalangovém kloubu 5. prstu. Druhým svalem této skupiny je m. flexor digiti minimi brevis, který provádí flexi v metatarzofalangovém kloubu malíku. Posledním svalem této skupiny, který není vždy zřetelně oddělen od svalu předešlého, je m. opponens digiti minimi, jež addukuje a plantárně táhne 5. metatarz (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). Mezi svaly střední skupiny patří mohutný m. flexor digitorum brevis překrývající mm. lumbricales a m. quadratus plantae. M. flexor digitorum brevis začíná na calcaneu a od plantární aponeurózy, s níž ve své proximální části srůstá a jíž je ve svém průběhu částečně kryt. Pro 2. až 5. prst vysílá šlachy upínající se na plantární plochu středních článků prstů. Funkcí tohoto svalu, jež je inervován z n. plantaris medialis, je flexe v proximálních interfalangových kloubech 2. až 5. prstu a přitlačení prstů k podložce při chůzi. Mm. lumbricales jsou čtyři svaly začínající od mediálních stran šlach m. flexor digitorum longus a upínající se z tibiální strany do dorsálních aponeuróz 2. až 5. prstu. Jejich funkcí je flexe metatarzofalangových kloubů 2. až 5. prstu při současné extenzi interfalangových kloubů těchto prstů. Inervace dvou tibiálních svalů, mm. lumbricales I a II, je zajišťována pomocí n. plantaris medialis. Dva fibulární svaly, mm. lumbricales III a IV, jsou inervovány z n. plantaris lateralis. M. quadratus plantae je pomocným svalem pro m. flexor digitorum longus při flexi v distálních interfalangových kloubech, je inervován z n. plantaris lateralis (Čihák, 2001). Poslední skupinou svalů, která patří do svalů planty jsou mm. interossei. Jedná se o svaly uložené v intermetatarzálních prostorech, inervované z n. plantaris lateralis. Stejně jako na ruce, máme i na noze tři plantární a čtyři dorzální mezikostní - 13 -
svaly. Mm. interossei plantares jsou na tibiálních stranách 3. až 5. prstu a jejich funkcí je svírání vějíře prstů, jinými slovy addukce 3., 4. a 5. prstu k prstu druhému. Mm. interossei dorsales jsou uloženy na fibulární straně metatarzů 3. a 4. prstu a na obou stranách metatarzu 2. prstu, upínají se do dorzálních aponeuróz svých prstů. Jejich funkcí je rozevírání vějíře prstů, to znamená odtažení 3. a 4. prstu od 2. prstu a participace na flexi v metatarzofalangových kloubech a na extenzi v interfalangových kloubech, jsou synergisty tedy mm. lumbricales (Čihák, 2001). 2.1.2.2 Svaly bérce mající podíl na udržování kleneb nohy Jak velký je vliv svalů na udržování klenby nožní či dokonce, zda se na jejím udržení vůbec podílí je otázka, v odpovědi na niž se autoři velmi různí. Tato tématika bude probrána níže. Ať už je odpověď na tuto otázku jakákoliv, v této kapitole budou probrány svaly bérce, které se mohou podílet na udržování kleneb nožních, tak jak je ve své knize anatomie uvádí Čihák (2001). Jedná se o tyto svaly: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior, m. tibialis anterior a m. fibularis longus (Čihák, 2001). M. flexor digitorum longus je řazen do hluboké vrstvy zadní skupiny bércových svalů. Začátek svalu je na facies posterior tibiae v rozsahu distálních dvou třetin, dále sval prochází skrz canalis malleolaris do planty, kde se rozděluje na čtyři šlachy (od nichž odstupují mm. lumbricales) upínající se k distálním článkům 2. až 5. prstu. Před rozštěpením se ke šlaše připojuje m. quadratus plantae. Dlouhý ohýbač prstů je inervován z n. tibialis a jeho funkcí je flexe nohy, zejména prstů a přitlačování prstů a plosky nohy k podložce při odvíjení nohy při chůzi, čímž je zajišťována stabilita (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). M. flexor hallucis longus patří stejně jako předchozí sval do hluboké vrstvy svalů zadní strany bérce. Začíná na facies posterior fibulae, v rozsahu distálních dvou třetin délky a upíná se na plantární stranu distálního článku palce. Ve svém průběhu se kříží se šlachou m. flexor digitorum longus a z části s ní srůstá. Sval je inervován z n. tibialis a jeho funkcí je flexe palce a vzhledem ke srůstu s m. flexor digitrom longus i flexe ostatních prstců. Dále je velmi důležitý při odvalu nohy při chůzi, která je při jeho ochrnutí velmi ztížena. Účastní se plantární flexe nohy a přitlačování palce k podložce (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). - 14 -
M. tibialis posterior je také řazen do hluboké vrstvy svalů zadní strany bérce. Začíná od membrana interossea cruris a přilehlých částí fibuly a tibie a upíná se větvenou šlachou na tuberositas ossis navicularis a ossa cuneiformia. Šlacha podpírá pouzdro talonaviculárního kloubu v místě fibrocartilago navicularis, čímž podporuje klenbu nohy. Sval je inervován z n. tibialis. Funkcí tohoto svalu je, mimo plantární flexe nohy, zdvihání tibiálního okraje nohy (supinace), čímž podchycuje podélnou klenbu nožní (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). M. tibialis anterior řadíme do přední skupiny svalů bérce. Sval začíná na proximálních dvou třetinách laterální plochy tibie a přilehlé části membrana interossea, dále sestupuje před mediálním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum k vnitřnímu okraji nohy a pod plantu, kde se upíná na os cuneiforme mediale a bazi I. metatarzu. Funkcí tohoto svalu, který je inervován z n. fibularis profundus je dorzální flexe a supinace nohy. Stojí-li noha pevně na podložce ohýbá tento sval spolu s m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus bérec dopředu v talokrurálním kloubu (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). M. fibularis longus patří spolu s m. fibularis brevis do laterální skupiny svalů bérce, která je inervována z n. fibularis superficialis. M. fibularis longus začíná na laterální straně caput fibulae a proximální polovině laterální části těla fibuly. Probíhá na zevní okraj nohy, do žlábku na os cuboideum a dále po plantární straně k os cuneiforme mediale a bazi I. metatarzu, kde se shodně jako m. tibialis anterior upíná. Tvoří tak s m. tibialis anterior tzv. šlašitý třmen, který udržuje příčnou klenbu nohy. Mimo udržování klenby nohy je funkcí tohoto svalu pronace nohy a pomocná plantární flexe a abdukce nohy (Čihák, 2001). 2.2 Biomechanika dolní končetiny a nohy Zatížení, které působí na dolní končetiny je různých druhů a jeho účinky na lidský organismus se odvíjí od mnoha věcí. Závisí na držení těla, prováděném pohybu, způsobu nošení břemen a celkovém stavu pohybového ústrojí. Pokud bychom měli zatížení rozdělit na dva základní typy, jednalo by se o zatížení endogenní a exogenní (Sobotka, 1996). Endogenní zatížení, které je způsobeno celkovou vahou těla, je v lidském těle rozloženo spojitě. Tomuto typu zatížení je lidské tělo přizpůsobeno dlouhodobým vývojem. Oproti tomu přizpůsobování exogennímu zatížení, které je způsobeno - 15 -
vnějšími účinky, např. zvedáním břemen, probíhá mnohem kratší dobu. Z tohoto důvodu vnímá člověk rozdíly mezi endogenním a exogenním zatížením velmi výrazně (Sobotka, 1996). Na účinek zatížení má vliv především excentricita a délka ramen, na která břemena působí. Z toho důvodu, je možné dosáhnout většího účinku, než jakého můžeme dosáhnout vlastním snížením tělesné hmotnosti, změnou držení těla, změnou stereotypu chůze a nošení břemen k lepšímu, tedy změnou míry excentricity a délky ramen (Sobotka, 1996). Co se týče rozložení zatížení na dolních končetinách, je toto značně ovlivněno odchylkami od osy dolní končetiny ve frontální rovině, tedy varózním, resp. valgózním postavením kolenních kloubů a nohou. Nepříznivější je pro jedince změna postavení ve smyslu varozity, která posouvá zatížení k laterálnímu okraji chodidla. Při valgózním postavení je zatížení posunuto směrem k mediálnímu okraji nohy, což spíše odpovídá fyziologickému rozložení (Sobotka, 1996). U normálně klenuté nohy, je popisována tzv. tříbodová opora chodidla, tedy tři body na chodidle, kam se soustředí většina zatížení. Tato tříbodová opora chodidla či trojnožka je staticky určitá, což znamená, že: přenáší zatížení na libovolně nerovném i nakloněném podkladu bez větších deformací (Sobotka, 1996, s. 34). Jedná se o hlavičku prvního a pátého metatarsu a střed paty, přičemž podíl zatížení jednotlivých bodů je následující: přední mediální bod (okolí hlavičky prvního metatarsu) nese 1/3 zátěže, přední laterální bod (okolí hlavičky pátého metatarsu) nese 1/6 zátěže a zbývající polovina připadá na zadní opěrný bod (okolí mediálního a laterálního výběžku patní kosti). Výslednice zatížení dolní končetiny působí na talus, který je přenáší na klenby chodidla (Sobotka, 1996). Pokud je však klenba nohy změněna, ať už ve smyslu plochonoží či naopak nadměrného vyklenutí, mění se rozložení zatížení na chodidle, které způsobuje nadměrné namáhání nožních kleneb. Při plochonoží je dotyková plocha nohy s terénem nadměrně veliká a staticky neurčitá, což se pak při nerovnostech terénu projevuje bolestivostí a zvýšenou únavou nohou. U nadměrně vysoké nožní klenby jsou naopak dotykové plochy výrazně zmenšeny a napětí na nich je tedy podstatně větší než v případě normálně klenuté nohy, což můžeme vést ke vzniku otlaků až dekubitů (Sobotka, 1996). - 16 -
Cílem aplikace ortopedických vložek u změn na klenbě nohy je úprava rozložení zatížení chodidla tak, aby toto co nejvíce odpovídalo staticky určité trojnožce. Tomu by měla odpovídat jejich stavba a použitý materiál, jeho tvrdost, resp. měkkost (Sobotka, 1996). 2.3 Klenba nožní Kostra nohy tvoří klenby příčnou, podélnou a klenbu laterálního okraje nohy (Véle, 2006). Klenba nohy chrání měkké tkáně nohy a umožňuje, aby noha byla pružná. Nožní klenba umožňuje fungování nohy v situaci zatížení vlastní vahou. Pokud by lidská noha neměla nožní klenby, neměla by schopnost zmírňovat otřesy a adaptovat se na změny terénu. Klenby nožní tedy působí jako tlumiče otřesů a zároveň dodávají noze jakousi ohebnost a odolnost. V situaci zatížení vahou těla se klenby oploští, v situaci bez zatížení získají zpět svůj původní tvar (Sammarco, 1995). Nejvyšším místem klenby nožní na plantární straně je talus v místě fibrocartilago navicularis (Čihák, 2001). Podélná klenba nohy je udržována vazy probíhajícími longitudinálně na chodidlové straně nohy, nejdůležitější pro její udržení je lig. plantare longum. Dle Čiháka (2001) by však k udržení podélné nožní klenby při zatížení, zejména při dlouhodobém stání, vazy samy nestačily, proto se na jejím udržení účastní také svaly. Jedná se o svaly jdoucí ve směru podélné osy nohy, z nichž se především uplatňuje m. tibialis posterior, podchycující nejvyšší místo klenby (fibrocartilago navicularis), m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, krátké svaly povrchové vrstvy planty a z hluboké vrstvy plantárních svalů hraje roli, při udržování klenby nožní, klidové napětí m. abductor hallucis a m. flexor hallucis brevis. Dále má pro udržení klenby nožní význam tzv. šlašitý třmen, který je tvořen svalem m. tibialis anterior, který zdvihá mediální stranu nohy, a svalem m. fibularis longus, který svým tahem udržuje příčnou nožní klenbu. Svou roli při udržování podélné klenby hraje i plantární aponeuróza (Čihák, 2001). Laterální podélná klenba je tvořena čtvrtým a pátým metatarsem, os cuboideum a calcaneem. Tento oblouk podélné klenby má omezenou pohyblivost a je ploššího tvaru než mediální podélná klenba. Tím pádem se při chůzi dotýká podložky, čímž plní opornou funkci nohy (Hamill et al., 1995). - 17 -
Mediální podélná klenba nohy je pak tvořena prvními třemi metatarsy, calcaneem, talem, os navicularis a ossa cuneiformia. Vzhledem k faktu, že mediální oblouk je mnohem flexibilnější a pohyblivější než laterální část podélné klenby nohy, hraje významnou roli v absorpci nárazů při kontaktu nohy s podložkou (Hamill et al., 1995). Příčná klenba je rozepjatá mezi hlavičkami prvního a pátého metatarsu. Nejvyšší je v úrovni ossa cuneiformia a os cuboideum. Na jejím udržení se podílí příčně probíhající vazy na plantární straně a šlašitý třmen tvořený svaly m. tibialis anterior a m. fibularis longus (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). Ze svalů planty má pro udržování klenby význam jen klidové napětí svalů při palci, zejména m. abductor hallucis a m. flexor hallucis brevis (Čihák, 2001, s. 462). 2.3.1 Možnosti diagnostiky a hodnocení stavu klenby nožní K hodnocení výšky mediální klenby nohy existuje několik metod, které je možné rozdělit do dvou skupin. Jedná se zaprvé o metody přímé, mezi které patří radiografické vyšetření, a za druhé o metody nepřímé, k nimž řadíme plantografické vyšetření (Kanatli et al., 2001). Vzhledem k tématu a metodice této diplomové práce se v této kapitole budeme věnovat metodě nepřímé, tedy plantografickému vyšetření. Plantograf je pomůcka využívaná zejména v ordinacích podiatrů a ortopedů, která umožňuje vytvoření otisku chodidla, z nějž lze mimo jiné odečíst rozložení a intenzitu tlaků v jednotlivých částech chodidla, které jsou ve styku s podložkou. Pomocí níže popsaných metod, je možné z otisku chodidla, tzv. plantogramu, určit výšku podélné klenby nohy. Co se týče konstrukce plantografu, jedná se o plastový rám, k němuž je jednou stranou přichycena pryžová membrána, která je na spodní straně potažena speciální textilií, na níž se nanáší inkoust. Po nanesení inkoustu se pacient postaví jednou nohou na rám plantografu (v případě, že vytváříme otisk ve stoji na obou nohách), druhou pak na membránu, čímž se na papír, vložený pod pryžovou membránu, vytvoří otisk nohy. - 18 -
Užití plantografického vyšetření je výhodné hned v několika ohledech. Jedná se o jednoduchou, finančně nenáročnou metodu, která podává informaci o stavu klenby nožní při plné zátěži v prostém stoji či stoji na jedné noze. Je možné vytvořit i tzv. dynamické otisky, při kterých pacient přes plantograf přechází. Obrovskou výhodou plantografického vyšetření je pak objektivní číselné vyjádření výsledků (Kopecký, 2004, s. 2; Rose et al., 1985). Existuje několik metod vyhodnocování plantogramů, což může vést k jistým nesrovnalostem. Neboť jak uvádí Kopecký (2004), na základě své studie, jednotlivé metody přinášejí naprosto odlišné výsledky u též výzkumné skupiny, resp. u týchž plantogramů (Kopecký, 2004). První metodou hodnocení plantogramu je metoda Chippaux - Šmiřák. Jedná se o indexovou metodu, v níž je vyjádřen poměr nejužšího a nejširšího místa na plantogramu, měřený na kolmici k laterální tečně plantogramu. Po znásobení stem dostáváme procentuální vyjádření (Klementa, 1987 in Kopecký, 2004). Tedy: index nohy = nejužší místo / nejširší místo x 100 Obr. č. 1 Chippaux - Šmiřák index Zdroj: Pezzan et al., 2009 Pokud by se jednalo o tzv. vysokou nohu, měří se distance mezi patní a přední částí plantogramu v centimetrech. - 19 -
Normy pro hodnocení plantogramů metodou Chippaux - Šmiřák jsou následující: Normálně klenutá noha 1. stupeň Od 0,1% Do 25,0% 2. stupeň Od 25,1% Do 40,0% 3. stupeň Od 40,1% Do 45,0% Tab. č. 1 Chippaux Šmiřák index, normy normálně klenutá noha Zdroj: Kopecký, 2004 Plochá noha 1.stupeň Mírně plochá 2. stupeň Středně plochá 3. stupeň Silně plochá Od 45,1% Do 50,0% Od 50,1% Do 60,0% Od 60,1% Do 100,0% Tab. č. 2 Chippaux - Šmiřák index, normy plochá noha Zdroj: Kopecký, 2004 Vysoká noha 1.stupeň Mírně vysoká 2. stupeň Středně vysoká Od 0,1cm Od 1,6cm Do1,5cm Do 3,0cm 3. stupeň Velmi vysoká Od 3,1cm výše Tab. č. 3 Chippaux - Šmiřák index, normy vysoká noha Zdroj: Kopecký, 2004-20 -
Druhou metodou hodnocení plantogramů je indexová metoda Sztriter - Godunov. Pro získání tzv. indexu Ky, kterým je stav klenby nožní klasifikován, vztyčíme kolmici k tečně mediální části otisku v nejužším místě plantogramu. Na této kolmici vyznačíme tři body, průsečík s tečnou označíme A, průsečík kolmice s mediálním okrajem plantogramu jako B a průsečík s laterálním okrajem plantogramu jako C. Index Ky se rovná poměru vzdálenosti BC ku AC ( Kasperczyk, 1998 in Kopecký, 2004; Urban et al., 2000). Tedy: Ky = BC / AC Obr. č. 2 Metoda Sztriter - Godunov Zdroj: Urban et al., 2000 Normy hodnocení plantogramů: Typ nohy Hodnota indexu Ky Noha vysoká Od 0,00 Do 0,25 Noha normálně klenutá Od 0,26 Do 0,45 Noha plochá I. stupeň Od 0,46 Do 0,49 Noha plochá II. stupeň Od 0,50 Do 0,75 Noha plochá III. stupeň Od 0,76 Do 1,00 Tab. č. 4 Metoda Sztriter - Godunov, index Ky, normy Zdroj: Kopecký, 2004-21 -
Třetí možností, jak vyhodnocovat stav klenby z plantogramu, je použití metody dle Mayera. V rámci této metody je nutné vyznačit střed v nejširší části paty na otisku. Z tohoto bodu je vedena přímka k mediálnímu okraji čtvrtého prstu nohy, tato přímka se nazývá Mayerova linie. Pokud je střední část otisku laterálně od Mayerovy linie, jedná se o normálně klenutou nohu. Je-li naopak Mayerova linie ve střední části překryta otiskem, tedy pokud otisk zasahuje více mediálně než je vyznačená linie, jedná se o nohu plochou (Purgarič, 1994 in Kopecký, 2004; Purgarič, 1994 in Urban et al., 2000). Obr. č. 3 Metoda dle Mayera Zdroj: Urban et al., 2000-22 -
Čtvrtou metodou hodnocení plantogramů je určení tzv. Plantar arch indexu, který popsal Staheli a kolektiv. K výpočtu je nutné vést tečnu k mediálnímu okraji paty a přednoží. Ve středu této tečny vztyčíme kolmici, která protne plantogram a změříme šířku plantogramu na této kolmici (A). Stejný postup opakujeme z bodu, kde se patní část plantogramu dotýká tečny mediální strany nohy (B). Plantar arch index (PI) je vyjádřen poměrem šířky centrálního regionu plantogramu a šířky patního regionu (Hernandez et al., 2007). Tedy: PI = A / B Obr. 4 Plantar Arch Index Zdroj: Hernandez et al., 2007 Pátou možností je porovnání tvaru otisku nohy s některou z vizuálních škál. Obr. č. 5 Vizuální škála a) Srdečný, b) Kapandji Zdroj: Urban et al., 2000-23 -
2.3.2 Vývoj klenby nožní Noha člověka se během nitroděložního života vyvíjí poměrně brzy. Za normálních okolností se již ve třetím týdnu těhotenství objevují pupeny, z nichž se vyvine celá dolní končetina (Kubát, 1992). Klenba nožní se pak začíná vytvářet v průběhu třetího měsíce nitroděložního života plodu (Pavlis, 1992). Podélná kostně podmíněná klenba nohy je tedy založena již při narození dítěte. Avšak u kojenců a batolat je překryta tukovým polštářkem, proto se klinicky zřetelnou stává až po druhém roce života dítěte (Adamec, 2005; Dungl, 2005). Fixsen uvádí, že po narození je noha dítěte v pozici lehce calcaneovalgózní, ale na rozdíl od pravé calcaneovalgózní deformity je možná plantární flexe nohy v plném rozsahu pohybu. Na konci prvního roku života, kdy dítě (většinou) začíná stát, vypadá noha jako plochá. Důvodem, proč se jeví plochou, je tukový polštářek uložený v plosce nohy na mediální straně, který vyplňuje mediální klenbu nohy. Navíc, mezi prvním a druhým rokem života, kdy dítě začíná chodit, zaujímá při chůzi širokou bazi a nohy jsou v everzi. Z tohoto důvodu se pak jeví jako ploché. Ve druhém a třetím roce života dítěte se baze zužuje a začíná se objevovat mediální klenba nožní (Klenerman, 1991). Co je však stále neujasněné a v čem se názory autorů značně liší, je otázka, kdy má být tvar klenby nožní dokončen. Nejedná se o kostní strukturu klenby, která je dokončena již při narození, ale o klinický obraz ploché nohy. Jinými slovy, do kdy je plochá noha u dětí fyziologická a od jakého věku se jedná o patologii. Mosca (1995) uvádí, že podélná klenba nožní se vytváří v průběhu první dekády života dítěte (Mosca, 1995). El a kolektiv (2006) jsou stejného názoru. Navíc říkají, že v době, kdy dítě začíná chodit, je patrná nožní klenba vsedě, ale ve stoji, tedy při zatížení vahou těla, mizí. Jako jedni z mála autorů se také vyjadřují k otázce, kdy dochází k největšímu vývoji klenby. Podle nich je rapidní progrese ve vývoji klenby nožní mezi druhým a šestým rokem věku dítěte (El et al., 2006). Rodríguez a kolektiv se odkazují na článek Rose z roku 1990, v němž je uvedeno, že kritický věk pro vývoj nožní klenby, tedy doba, kdy má být nožní klenba vytvořena je šest let věku dítěte (Rose, 1990 in Rodríguez et al., 1999). Forriol a Pascual ve své práci uvádí, že normální mediální podélná klenba nohy by měla být vytvořena, spolu s korekcí fyziologického valgózního postavení kolen, - 24 -
ve věku pěti nebo šesti let. V rámci své studie však zaznamenali, že klenba se vyvíjela až do devíti let věku (Forriol a Pascual, 1990 in Leung et al., 2005; Forriol a Pascual, 1990 in Villaroya et al., 2008). Pfeiffer et al. (2006) uvádí, že klenba nožní se vyvíjí velmi rychle do šesti let věku dítěte, do deseti let věku se vývoj zpomalí a poté už nedochází k signifikantním změnám (Pfeiffer et al., 2006). 2.3.3 Vliv svalů na udržení nožní klenby Co se týče funkce a vlivu svalového aparátu na stav klenby nožní, názory jednotlivých autorů se různí. Oproti názoru Čiháka (2001), který je uveden výše, uvádí Basmajian a Stecko ve své studii z roku 1963, že v situaci, kdy jsou nohy pouze staticky zatíženy vahou těla, nejsou vnitřní svaly nohy, m. tibialis anterior a m. fibularis longus aktivní. Toto zjištění podle nich dokazuje, že hlavní roli v opoře kostry nohy ve stoji mají vazy a plantární aponeuróza (Basmajian a Stecko, 1963 in Klenerman, 1991). Při zkoumání vlastností plantární fascie, která je z hlediska histologie shodná s vazy nohy, bylo zjištěno, že stupeň protažitelnosti této struktury není úměrný zátěži, ale naopak se podstatně snižuje se vzrůstající mírou zatížení (Wright a Rennels, 1964 in Klenerman, 1991). Basmajian a Deluca (1985) došli k závěru, že svalová aktivita není nutná k podpoře klenby plně zatížené nohy v klidu, ale jen v případě, že je člověk vystaven další zátěži, například v situaci, kdy se jedná o stoj na špičkách (Basmajian a Deluca, 1985 in Leung et al., 1998). Mosca (1995) udává, že výška podélné klenby je determinována tvarem kostí a laxicitou vazů. Svaly považuje za důležité pro rovnováhu a funkci nohy, nikoliv pro její strukturu (Mosca, 1995). V článku zabývajícím se polyelektromyografií (Kolář, 1995) je uvedeno, že: na zabezpečování klenby nožní participuje vazivový a svalový aparát. Z hlediska svalové funkce je klenba nožní zabezpečována především prostřednictvím drobných svalů uložených v plosce nohy. Podíl na zabezpečování klenby nožní nesou také svaly bércové skupiny (Kolář, 1995, s. 87). Význam a vliv nervosvalového aparátu na morfologické ukazatele nohy je možné sledovat například u dětských pacientů - 25 -
dlouhodobě upoutaných na lůžko, u nichž v důsledku zamezení vertikalizace dochází téměř k vymizení nožních kleneb (Kolář, 1995). V rámci studie k výše zmíněnému článku byla měřena aktivita bércových svalů pomocí polyelektromyografického vyšetření (PEMG) a zároveň byli probandi podrobeni plantografickému vyšetření. Plantogramy byly hodnoceny dle Schwartze a dle Chippauxe. Jako hraniční hodnota Schwartzova úhlu, který je svírán tečnou mediální strany plantogramu a přímkou procházející nejvíce klenutým místem v přední části plantogramu, byl brán úhel 42. Hraniční hodnota indexu dle Chippauxe, v němž je porovnávána velikost nejužšího a nejširšího místa plantogramu, které jsou obě měřeny kolmo na tečnu okraje plantogramu, byla stanovena na 35 jednotek. Kolář uvádí, že u probandů, jejichž nožní klenba spadala dle hodnocení Schwartzova úhlu mezi plochou či hraniční nebyla při PEMG vyšetření naměřena žádná či minimální aktivita m. tibialis anterior. Oproti tomu probandi, u nichž byl naměřen Schwartzův úhel nad 48, vykazovali vždy výraznější aktivitu m. tibialis anterior. Tyto výsledky měření a navíc fakt, že je Schwartzův úhel měřen v místě úponu m. tibialis anterior (plantární strana os cuneiforme mediale a baze I. metatarzu) podle autora ukazuje na účast tohoto svalu při držení podélné klenby nožní. Dále uvádí, že v případě příčné klenby nohy je tomu analogicky, u jedinců s dobrou úrovní příčné klenby je vykazována vyšší aktivita m. fibularis longus (více patrno ve výponech než při normálním stoji) (Kolář, 1995). Oproti tomu Adamec uvádí, že: svaly se na udržení klenby podílejí pouze během dynamické zátěže, například při chůzi po nerovném terénu (Adamec, 2005, s. 194). Schejbalová (2008) přisuzuje hlavní roli v udržování klenby nožní svalům, jejich správnému napětí a vazům přikládá v tomto úkolu jen pomocnou roli (Schejbalová, 2008). Šmondrk (1995) uvádí, že vnitřní podélná klenba nohy, která je velmi fragilní, je udržována jednak pasivně vazy (plantární vazy a plantární aponeuróza) a za druhé i aktivitou svalů (Šmondrk, 1995). Vittore a kolektiv ve své studii z roku 2009 uvádějí, že svaly, které se podílejí na udržování klenby nožní jsou: m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus a m. flexor digitorum longus. Dva posledně jmenované svaly - 26 -
nejen participují na udržování klenby nožní, ale také supinují calcaneus. S tím souvisí definice flexibilní ploché nohy, kterou autoři charakterizují jako oploštění mediální podélné klenby spolu s pronačním postavením calcaneu. Na základě toho vyjádřili hypotézu, že nedostatečná aktivita extenzorů (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) při chůzi ve fázi dotyku paty s podložkou neumožňuje flexorům (m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus) převést calcaneus do supinačního postavení a tak vede, spolu s laxicitou vazů, k pronačnímu postavení calcaneu neboli valgóznímu postavení paty, které je jednou z komponent flexibilní ploché nohy. K tomuto předpokladu je vedli i výsledky jejich starších studií, v nichž byla u pacientů s flexibilní plochou nohou při chůzi ve fázi dotyku paty s podložkou prokázána absence či oslabené provedení dorzální flexe nohy související s nedostatečnou aktivitou dorzálních flexorů (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus a m. extensor hallucis longus). V rámci své další studie publikované v roce 2009 měřili pomocí povrchové EMG aktivitu m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus u každého z deseti pacientů s flexibilní plochou nohou, ve věku pěti až patnácti let. Snížená aktivita těchto svalů byla nalezena ve stoji a při chůzi i v poloze vleže na zádech u pacientů s plochonožím. Pokles v aktivitě těchto svalů byl úměrný stupni plochonoží. Autoři proklamují, že jejich studie ukazuje, že nedostatečná aktivita m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus má zásadní roli v patogenezi flexibilní ploché nohy v dětství (Vittore et al., 2009). 2.3.4 Vztah mezi obezitou a strukturou nohy Villaroya se spolupracovníky (2008) zaměřil svou studii na hodnocení struktury nohy u obézních dětí a dětí s nadváhou. Cílem studie bylo analyzovat dopad nadváhy a obezity na strukturu nohy u dětí starších devíti let. Podle autorů chybí studie, v níž by byl zkoumán vliv nadváhy a obezity na strukturu nohy u dětí s již dokončeným vývojem mediální podélné klenby. Uvádí, že existuje jen hrstka studií zabývajících se vztahem obezita struktura nohy a navíc, že byly tyto studie provedeny pouze u dětí předškolního věku, tzn. u dětí, u nichž je možné ještě předpokládat vývoj klenby nožní (Villaroya et al., 2008). Villaroya a kolektiv (2008) ve své studii, provedené u dětí mezi devíti a šestnácti a půl lety věku, došli k výsledkům, které jasně ukazují trend: čím vyšší hodnota BMI, tím plošší mediální podélná klenba nohy (vyšší hodnota - 27 -
Chippaux Šmiřák indexu). Jak autoři uvádějí, neznamená to však, že by všechny obézní děti či děti s nadváhou měly pokleslou mediální podélnou klenbu nohy. A zároveň u dětí, které takto plochou nohu mají, se nemusí jednat o symptomatickou plochou nohu (Villaroya et al., 2008). Přesto je možné říci, že změny ve struktuře nohy u obézních dětí či dětí s nadváhou mohou být příčinou určitých komplikací. Neboť pokleslá mediální podélná klenba nohy může vést k určité nemotornosti, zvýšené únavě, zhoršení či změně rovnováhy či změně chůzového stereotypu. Tyto změny pak mohou vyvolat určité adaptační mechanismy uplatňující se v proximálnějších segmentech lidského těla, zejména v muskuloskeletálním systému, které mohou vést k bolestem a problémům v oblasti kotníků, kolenních a kyčelních kloubů či páteře (Villaroya et al., 2008). Obézní děti či děti s nadváhou jsou také vystaveni vyššímu riziku vzniku patologií v oblasti nohy v důsledku přetěžování celého skeletu, včetně skeletu nohy. Taylor a kol. ve své studii z roku 2006 udává zvýšenou prevalenci zlomenin a také abnormálního postavení dolních končetin u dětí s nadváhou (Villaroya et al., 2008; Taylor et al., 2006 in Villaroya et al., 2008). Villaroya (et al, 2008) ve své práci také uvádí dřívější studie provedené u mladších dětí. Jedná se o studii Gilmoura a Burnse z roku 2001 a studii Riddiforda Harlanda a kolektivu z roku 2000, kteří dospěli ke stejnému závěru, tedy že zvýšená hmotnost má signifikantní vliv na strukturu nohy ve smyslu většího oploštění klenby nohy (Gilmour a Burns, 2001 in Villaroya et al., 2008; Riddiford-Harland et al, 2000 in Villaroya et al., 2008). Villaroya a spolupracovníci (2008) se ještě vyjadřují k jednomu faktu, a totiž, že v jejich studii provedené na starších dětech byl pokles mediální podélné klenby u obézních dětí výraznější než ve výše uvedené studii Riddiforda Harlanda, kde byly probandy mladší děti. Z tohoto poznatku Villaroya a kolektiv usuzují, že dlouhodobější a kontinuální působení nadměrné tělesné hmotnosti může vést k výraznějšímu poklesu mediální podélné klenby (Villaroya et al., 2008). Mickleová a kolektiv provedli studii publikovanou v roce 2006, jejímž cílem bylo určit, zda je plochá noha u dětí obézních / s nadváhou způsobená větší tloušťkou tukového polštářku v plantě, či snížením podélné klenby nohy oproti dětem s normální váhou. Do studie bylo zavzato devatenáct dětí předškolního věku, - 28 -
které spadaly do kategorie obézní či s nadváhou podle hodnoty BMI a devatenáct dětí stejného věku, jež však hodnotou BMI spadaly do kategorie normální váha. Byla provedena antropometrická měření nohou, dále byl vyhotoven plantogram a vypočítán arch index a pomocí ultrazvuku byla měřena tloušťka tukového polštářku v plantě (Mickleová et al., 2006). Výsledky těchto měření ukázaly, že obézní děti či děti s nadváhou mají signifikantně větší rozměry nohou. Dále byla ve studii Mickleové a kolektivu naměřena vyšší hodnota arch indexu u dětí obézních / s nadváhou oproti dětem s normální vahou, kde čím vyšší hodnota tohoto indexu, tím plošší struktura nohy. Z těchto výsledků vyplývá alarmující fakt, že nadváha / obezita má vliv na strukturu nohy již v předškolním věku. Je pravděpodobné, že snížení podélné klenby nohy je způsobeno kontinuálním přetěžováním v důsledku větší tělesné hmotnosti. Tyto strukturální změny, které nepříznivě ovlivňují funkční kapacitu podélné klenby nožní, mohou být vystupňovány nošením zvýšené zátěže, která je kontinuální od dětství až do dospělosti. Je však třeba zdůraznit, že vyšší hodnota arch indexu vypočítaná z plantogramu hovoří pouze o tom, že je zvětšena plocha kontaktu střední části nohy s podložkou, už ale neobjasňuje mechanismus, kterým je tento zvýšený kontakt způsoben (Mickleová et al., 2006). Posledním výsledkem, který vzešel ze studie provedené Mickleovou a spolupracovníky, je fakt, že nebyla nalezena diference mezi tloušťkou tukového polštářku v plantě u dětí obézních / s nadváhou a u dětí s normální váhou (Mickleová et al., 2006). 2.3.5 Vliv obuvi na klenbu nožní Vliv obuvi na prevalenci plochonoží u dětí zkoumali ve své studii Rao a Joseph. Studie byla provedena na 2300 indických dětech ve věku od čtyř do třinácti let (Rao a Joseph, 1992). Dalo by se namítnout, že tato studie není pro naši populaci relevantní, na druhou stranu, jen těžko bychom v naší zemi hledali děti, které běžně a častěji chodí bosé než obuté a které potřebujeme jako kontrolní skupinu. Výzkumníci z výše uvedené studie dospěli k výsledkům, které ukazují, že prevalence plochonoží byla nejvyšší u dětí, které nosily obuv se zavřenou špičkou. O něco nižší výskyt ploché nohy byl u dětí, které nosily obuv s volnou špičkou (sandály a pantofle), umožňující pohyb prstů a která musí být držena na noze - 29 -