Kazuistiky
1. Kazuistiky z oblasti gynekologie Kazuistika č. 1 Pacientka B. K, 21 let, studentka VŠ, zdravá, nekuřačka, dosud se s ničím neléčila, v rodině bez výskytu onkologického onemocnění. Absolvovala od roku 2009 pravidelné každoroční preventivní prohlídky u registrujícího gynekologa. V únoru 2012 poprvé vyšetřena u nově zvoleného gynekologa, vyšetření kolposkopem prokázalo podezřelé změny na děložním čípku. Odebrán stěr na onkologickou cytologii a dále vzhledem k abnormálnímu výsledku i biopsie s výsledkem dlaždicobuněčný karcinom. Pacientka byla předána na specializované pracoviště. Tam byla podrobně vyšetřena pomocí moderních zobrazovacích metod a ihned absolvovala laparoskopickou lymphadenectomii, což je odstranění lymfatických uzlin z malé pánve. Vyšetřeno bylo 17 uzlin a všechny byly negativní na přítomnost metastáz. Proto se pacientka rozhodla pro záchovnou operaci dělohy, aby měla do budoucna šanci otěhotnět. Absolvovala 3 série chemoterapie s cílem zmenšit nádor na čípku tak, aby se dal lépe operovat. Posléze byla provedena tzv. trachelectomie, kdy jsou odstraněny přibližně 2/3 hrdla s přibližně polovinou parametria, což jsou vazy, které kotví dělohu v malé pánvi. Bohužel po histologickém zpracování odstraněné tkáně bylo zjištěno, že nádor zasahuje velmi blízko k okraji řezu, tudíž operační výkon byl shledán jako nedostatečný. Pacientce byla z obavy před dalším šířením nádoru navržena hysterectomie, tedy odstranění celé dělohy, ale pacientka dává přednost dalšímu zkrácení děložního hrdla a to i přes to, že byla důkladně poučena o snížené schopnosti otěhotnět po takovém operačním výkonu a zejména o obrovském riziku potratů a porodů velmi nezralých plodů. Pacientka nadále zůstává v péči specializovaného pracoviště.
Kazuistika č. 2 Pacientka I. T., 26 let, zdravá, nekuřačka, dosud se s ničím neléčila, u otce karcinom tlustého střeva, u babičky karcinom hrtanu. Pacientka zatím nebyla těhotná, užívala antikoncepci, děti plánovala. Registrující gynekolog ji odeslal do centra onkologické prevence pro abnormní onkologickou cytologii poslední ¾ rok a cca měsíc a půl krvácení při pohlavním styku. HPV vakcinace se začala aplikovat až po nálezu na děložním čípku. Při vyšetření byl zakrvácený čípek, kolposkopie byla proto nehodnotitelná. Gynekolog odebral vzorek na biopsii, který potvrdil nález karcinomu děložního hrdla. Po doplnění magnetické rezonance byl vysloven předpoklad infiltrace vaziva v okolí hrdla a zvětšení lymfatické uzliny v malé pánvi. Pacientce byla provedena radikální hysterektomie (úplné odstraněné dělohy se závěsným aparátem, poševní manžetou, pánevními a paraaortálními lymfatickými uzlinami). Pro nález metastáz v lymfatických uzlinách jí byla doporučena následná chemoradioterapie, kterou úspěšně absolvovala. Před zahájením terapie pacientka navštívila centrum asistované reprodukce, kde proběhl odběr a zmražení pohlavních buněk vajíček. Léčba této pacientky doposud trvá. Kazuistika č. 3 Slečna M., 21 let, absolvovala v září pravidelnou preventivní prohlídku, výsledek onkologické cytologie z čípku byl negativní. V listopadu téhož roku byla hospitalizována na gynekologickém oddělení pro bolesti v podbřišku, dyspareunie (bolesti při pohlavním styku) a nepravidelné špinění. Čípek byl při vyšetření hladký, palpačně velmi citlivý. Kvůli podezření na zánět čípku byly vyšetřeny zánětlivé parametry a kultivace z hrdla včetně testu na přítomnost Chlamydií, vše s negativním výsledkem. Byl zopakován cytologický stěr, který odhalil přítomnost nádorových buněk. Pomocné zobrazovací metody potvrdily podezření na endocervikálně (uvnitř hrdla) rostoucí nádor hrdla. Pacientka byla ihned odeslána na specializované pracoviště, kde provedená biopsie zjistila přítomnost nízce diferencovaného karcinomu děložního hrdla. Vzhledem k rozsahu nálezu, nebyla provedena operace, ale pacientka podstoupila radioterapii. Rok po stanovení diagnózy zemřela.
2. Kazuistiky z oblasti urologie Kazuistika č. 1 Na konci listopadu 2006 byl odeslán spádovým urologem muž (18 let) do Masarykova onkologického ústavu s podezřením na nádor levého varlete. Pacient při vstupním vyšetření přiznal, že bolesti ve varleti trvají již téměř rok a během posledního měsíce také došlo k jeho zvětšení. Nález na ultrazvukovém vyšetření prokázal nádor varlete. Z rizikových faktorů pro vznik nádoru varlete bylo potvrzeno nesestouplé varle trvající do 11 let věku. Byla odebrána krev na nádorové markery, které byly bohužel zvýšené a podle RTG vyšetření plic byly přítomny plicní metastázy. Pacient byl ihned operován a levé varle s nádorem bylo odstraněno. Pacientovi bylo doporučeno rychlé došetření a co nejčasnější zahájení chemoterapie. Navržený postup však pacient do Vánoc odmítá, léčbu chce až po Novém roce, i přes opakované pohovory podepisuje negativní revers a odchází domů. Na konci prosince však přichází akutně pro výrazné zhoršení stavu s dýchacími problémy. Následující den za hospitalizace na JIP - jednotce intenzivní péče byla z vitální indikace zahájena chemoterapie a pacientův stav se zlepšuje. Následně byl přeložen na standardní oddělení. Zde se situace komplikuje epileptickým záchvatem s poruchou vědomí. Dle magnetické rezonance (MR) mozku byla prokázána metastáza a bylo pokračováno v chemoterapii. Dle přešetření v červnu 2007 došlo k vymizení metastáz, pacient je nyní dále sledován. Kazuistika č. 2 Ve druhém případě se také jedná o mladého muže (23 let), který byl odeslán do Masarykova onkologického ústavu ze spádového urologického pracoviště, kde již bylo odstraněno pravé varle z důvodu nádorového onemocnění. Pacient přiznává cca 12 měsíců trvající problémy s varletem. Varle bylo tuhé, postupně se zvětšovalo, stav se v květnu 2011 komplikoval teplotami a bolestmi v zádech, teprve až při těchto potížích navštívil lékaře. Před započetím léčby si pacient stěžoval na bolesti v hrudníku, hlavně při nádechu a již týden vykašlával krev.
Pacient byl hospitalizován a byla zahájena chemoterapie. Podobně jako v prvním případě dochází k rychlému klinickému zlepšování a výraznému poklesu nádorových markerů. Na konci ledna 2012 dochází k vzestupu nádorových markerů v krvi a byla zjištěna progrese ložisek na plicích. Ihned byla indikována chemoterapie, bohužel bez očekávaného efektu. Dle kontrolních vyšetření v dubnu 2012 se plicní metastázy dále zvětšují a přibývají nová ložiska. Pacientovi byla doporučena další chemoterapie a radioterapie, bohužel také bez efektu. Onemocnění se velmi rychle zhoršuje a pacient na konci dubna 2012, necelý rok od započetí léčby, umírá. Kazuistika č. 3 23 letý pacient R. P. byl přijat pro nebolestivé zduření levého varlete. Nepociťoval žádnou bolestivost, zduření nepředcházel ani žádný úraz. Při sběru dat o rodině byla významná informace, že otec se léčí se zhoubným nádorem jazyka. Při klinickém vyšetření bylo zjištěno typicky tvrdé zduření levého varlete v celém rozsahu, pravé varle mělo fyziologický nález. Z doplňujícího ultrazvukové vyšetření je zřejmý nádor levého varlete velikosti 10x10 mm, tumorové markery jsou zvýšeny. Po diagnostikování byla provedena radikální operace, kdy se odstranilo celé levé varle. Vzhledem k počátečnímu stádiu onemocnění nebylo potřeba další léčby. Pacient byl předán na preventivní kontroly do MOÚ Brno, kde je i nadále sledován. Byl poučen o samovyšetření varlat. Momentálně je onemocnění v klidu, bez známek dalších komplikací. 3. Kazuistika z oblasti ORL 30letý muž s přetrvávajícím chrapotem, léčen pro nachlazení opakovaně antibiotiky. Chrapot však neustupoval, naopak se stále zhoršoval. K odbornému vyšetření ORL lékařem se dostavil až za půl roku od začátku potíží. V oblasti hlasivek byly nalezeny útvary květákovitého tvaru, znemožňující kmitání hlasivek a tedy normální tvorbu hlasu. Hlas byl chraptivý, tvorba hlasu namáhavá, pacientovi bylo špatně rozumět. V zaměstnání je na hlase závislý a má obavy, že o práci přijde. V anamnéze uvádí na cílený dotaz, že jeho partnerka je léčena pro diagnosu
genitální bradavice (kondylomataaccuminata). Podstoupil laserem odstranění papillomových hmot z hrtanu, kde byla detekována HPV DNA. Absolvoval sérii očkování a je pravidelně sledován. Absolvoval reedukaci hlasu a nácvik technik ke zlepšení hlasu. Hlas je zlepšen a je schopen nadále vykovávat své zaměstnání. 4. Kazuistika z oblasti dermatovenerologie Kazuistika č. 1 Pacient J. K, muž, 26 let, rodinná anamnéza bez sledovaných onemocnění, pracuje jako skladník. Nynější onemocnění: asi před 6 měsíci objevil v sulcus coronarius penis drobné výrůstky, neléčeno asi 3 měsíce, při návštěvě kožní ambulance již četné drobné i ojedinělé větší květákovité výrůstky. Má stálou partnerku, ta byla vyšetřena na gynekologii s normálním nálezem. Stanovena diagnoza Condylomata accuminata, byla zahájena léčba přípravkem Wartec - krémem (podofylotoxin) dle návodu. Při kontrole po měsíci léčby menší projevy vymizelé, přetrvává několik větších projevů, ty sneseny ostrou lžičkou. Po dalších 3 týdnech pacient přichází s recidivou projevů (dalším výsevem). Byla provedena kryalizace a snesení ostrou lžičkou, od té doby je pacient bez obtíží. Kazuistika č. 2 Pacient MH, muž, 28 let, t. č. bez zaměstnání, osobní a rodinná anamnéza je negativní. Nynější onemocnění - kolem konečníku četné květákovité výrůstky, neví, jak je má dlouho, sexuální styk popírá. Provedeno vyšetření i na další pohlavní choroby - syfylis, HIV, vše negativní. Aplikován Wartec krém, pro bolestivost léčbu vysadil. Vzhledem k rozsahu projevů domluveno snesení na chirurgickém oddělení, po zákroku pozvolné hojení ošetřených ložisek, ale postupně tvorba nových projevů, poté kryalizace, po zhojení ještě tvorba ojedinělých drobných výrůstků, ty postupně odstraňovány ostrou lžičkou, pacient ještě stále v léčení, dochází na další odborné zákroky.