OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍ DÁRCE ORGÁNŮ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Hana Schindlerová OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍ DÁRCE ORGÁNŮ Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Olga Janíková Brno 2014

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené informační zdroje. V Brně dne...... Bc. Hana Schindlerová

Poděkování: Děkuji PhDr. Olze Janíkové za odborné vedení diplomové práce, poskytnutí cenných rad a připomínek a také za trpělivý přístup. Rovněž děkuji Mgr. Ivaně Petříkové za pomoc se zpracováním statistické části práce a dále děkuji své rodině za podporu v průběhu realizace práce a všem respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření.

OBSAH ÚVOD... 7 1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ... 9 1.1 Historie transplantací ve světě... 9 1.2 Historie transplantací v České republice... 12 2 TRANSPLANTAČNÍ ZÁKON... 13 2.1 Mezinárodní prameny transplantačního zákona... 13 2.2 Transplantační zákon České republiky... 14 3 ETICKÉ HLEDISKO TRANSPLANTACÍ... 16 3.1 Etické principy... 16 3.2 Darování orgánů... 18 3.3 Obchod s orgány... 19 4 KATEGORIZACE DÁRCŮ ORGÁNŮ... 21 4.1 Žijící dárci orgánů... 21 4.1.1 Přímé a nepřímé dárcovství... 22 4.1.2 Vyšetření žijících dárců orgánů... 22 4.2 Kadaverózní dárci orgánů... 24 4.2.1 Kadaverózní dárci s nebijícím srdcem... 24 4.2.2 Kadaverózní dárci s bijícím srdcem... 26 4.2.3 Posouzení zdravotní způsobilosti kadaverózního dárce orgánů... 26 5 SMRT MOZKU... 27 5.1 Definice mozkové smrti... 27 5.2 Etiologie a patofyziologie mozkové smrti... 28 5.2.1 Smrt mozku a centrální nervový systém... 29 5.2.2 Smrt mozku a kardiovaskulární systém... 31 5.2.3 Smrt mozku a dýchací systém... 32 5.2.4 Smrt mozku a endokrinní systém... 33 5.2.5 Smrt mozku a imunologické aspekty... 34 5.3 Diagnostika smrti mozku... 34 5.3.1 Stavy právně vylučující definitivní nevratnost mozkového poškození.. 35 5.3.2 Testování hloubky bezvědomí... 36 5.3.3 Vyšetření funkce hlavových nervů a kmenových reflexů... 36 5.3.4 Apnoický test... 38

5.3.5 Potvrzení nevratnosti klinických známek mozkové smrti... 39 6 NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE U POTENCIÁLNÍCH DÁRCŮ ORGÁNŮ... 41 6.1 Hemodynamická nestabilita... 41 6.1.1 Hypotenze... 42 6.1.2 Hypovolemie... 42 6.1.3 Arytmie... 43 6.2 Diabetes insipidus... 43 6.3 Hypotermie... 43 6.4 Koagulopatie... 44 6.5 Plicní komplikace... 44 6.6 Poruchy vnitřního prostředí... 45 6.7 Infekce... 45 7 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ... 46 7.1 Zajištění pacienta při příjmu na oddělení... 46 7.2 Monitoring a ošetřovatelská péče... 47 7.2.1 Dýchací systém... 47 7.2.2 Kardiovaskulární systém... 48 7.2.3 Péče o ostatní orgánové systémy... 48 7.2.4 Odběry biologického materiálu... 49 7.3 Dokumentace... 50 7.4 Komunikace s rodinou... 51 7.5 Psychická náročnost péče o dárce orgánů... 52 8 KOORDINACE PÉČE O DÁRCE ORGÁNŮ... 53 8.1 Organizace péče o dárce orgánů a odběru orgánu... 53 8.2 Koordinační středisko transplantací (KST)... 55 8.3 Transplantační centra České republiky... 56 9 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 57 10 CHARAKTERISTIKA A METODIKA ŠETŘENÍ... 60 10.1 Charakteristika výzkumné metody... 60 10.2 Kritéria pro výběr výzkumné populace... 61 10.3 Pilotní šetření... 61 10.4 Realizace šetření... 61 10.5 Metodika statistického zpracování dat... 62

11 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ... 63 11.1 Deskriptivní analýza výsledků... 63 11.1.1 Charakteristika respondentů... 63 11.1.2 Analýza výsledků dotazníkového šetření... 68 11.2 Statistické ověření pracovních hypotéz... 89 11.2.1 Cíl 1... 89 11.2.2 Cíl 2... 103 11.2.3 Cíl 3... 112 12 DISKUZE... 115 13 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 126 14 ZÁVĚR... 127 ANOTACE... 129 ANNOTATION... 130 SEZNAM LITERATURY... 131 SEZNAM ZKRATEK... 142 SEZNAM TABULEK... 145 SEZNAM GRAFŮ... 147 SEZNAM PŘÍLOH... 148 Příloha 1: Protokol o smrti mozku... 149 Příloha 2: Glasgow coma scale... 152 Příloha 3: Doporučený postup péče... 153 Příloha 4: Dotazník... 164 Příloha 5: Žádosti o umožnění sběru informací... 171

ÚVOD Pro svoji diplomovou práci jsem si vybrala téma Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů. Téma dárcovství orgánů je aktuální v mnoha směrech, především pro zvyšující se počet lidí, kteří jsou indikováni k transplantačnímu řešení pro selhávání orgánů. Díky neustálému vývoji a pokroku v medicínských oborech se také rozšiřují možnosti na poli transplantací a transplantabilnosti orgánů a tkání. Dle statistických údajů zveřejněných Koordinačním střediskem transplantací stoupl počet čekatelů zařazených na waiting list v České republice ze 723 v roce 2006 na 1026 v roce 2013. Oproti tomu počet transplantací od kadaverózních dárců se zvyšuje jen velmi mírně a má kolísavou tendenci, v roce 2006 bylo uskutečněno 540 transplantací od kadaverózních dárců, v roce 2013 jich bylo 591. 1 Z těchto statistických údajů je zřejmá zvyšující se potřeba orgánů pro transplantace. To, zda bude pacient potenciální dárce nakonec vhodným dárcem a transplantace bude uskutečněna, může ovlivnit i kvalita poskytované ošetřovatelské péče potenciálnímu dárci orgánů. Kvalita poskytované ošetřovatelské péče má také vliv na viabilitu orgánů, může tedy v důsledku ovlivnit i funkčnost transplantovaného orgánu u příjemce. Na kvalitu ošetřovatelské péče má vliv také úroveň znalostí specifik péče o dárce orgánů, kdy vzdělaná sestra může péči lépe plánovat a koordinovat, může odborně zhodnotit stav pacienta, posoudit míru rizika vzniku komplikací a těmto komplikacím také předcházet. Sestra, která zná problematiku péče o potenciálního dárce orgánů, je užitečným členem multidisciplinárního týmu, který se na péči o potenciálního dárce podílí, a přispívá tak i k úspěšnému procesu transplantace. Dárcovství orgánů je aktuální téma i z hlediska právního a etického. S rozvojem transplantační medicíny a zároveň zvýšenou poptávkou po funkčních orgánech vyvstává celá řada právních a etických problémů, kterými je nutné se zabývat a vymezit určitá pravidla a meze. 1 srov. Počet čekatelů na WL a Tx od 2006 do 2013. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-03-22]. 7

V ošetřovatelství se s dárcovstvím orgánů a transplantačním programem můžeme setkat především v rámci intenzivní péče, kde by měla péče o dárce orgánů probíhat. U potenciálních dárců orgánů více než u kterýchkoliv jiných pacientů je nutné zaměřit pozornost nejenom na ošetřovatelskou péči o pacienta samotného, ale i na rodinu a blízké pacienta. Rodina a blízcí potenciálního dárce prochází zátěžovou životní situací a není pro ně ani pro ošetřující tým lehké jednat o možnosti dárcovství. Teoretická část práce se zabývá historií v oboru transplantologie, kde je popsán vývoj, který vedl k tomu, že se dnes v ošetřovatelské péči můžeme setkat s pacientem s mozkovou smrtí, který i po své smrti může darováním orgánů pomoci ostatním lidem. Dále je v teoretické části popsán právní náhled na dárcovství orgánů a rozebrána etická rovina tématu dárcovství orgánů. V kapitole Kategorizace dárců orgánů je přiblíženo rozdělení dárců orgánů a přístup k jednotlivým kategoriím dárců a je zde představena kategorie kadaverózních dárců s mozkovou smrtí, na kterou je tato práce zaměřena především. V následujících oddílech se práce zabývá mozkovou smrtí, její diagnostikou a dopadem na orgánové systémy, komplikacemi spojenými se smrtí mozku. Hlavním tématem teoretické části je kapitola zaměřená na ošetřovatelskou péči o potenciálního dárce orgánů, na niž navazuje poslední kapitola o koordinaci péče o dárce orgánů v České republice. Cílem empirické části je zjistit a analyzovat znalosti všeobecných sester pracujících na odděleních intenzivní péče o péči o pacienty s mozkovou smrtí, kteří se stávají potenciálními dárci orgánů. Dalším cílem empirické části je analyzovat vnímání psychické náročnosti péče o potenciálního dárce orgánů a vytvoření doporučeného postupu dle poznatků získaných v teoretické části práce. Jedním z důvodů, proč jsem zvolila téma péče o dárce orgánů, je nedostatek literatury o ošetřovatelské péči o potenciální dárce orgánů v podmínkách českého zdravotnictví a české legislativy, zároveň jistá okrajovost tématu pro nižší výskyt těchto pacientů v intenzivní péči a také potřeba vysoce komplexní kvalitní péče, ze které vyplývá její náročnost. 8

1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ 1.1 Historie transplantací ve světě Vznik transplantologie jako klinického oboru je spojován s rozvojem dvou dalších medicínských oborů, a to imunologie a chirurgie. Z hlediska imunologie byl velmi důležitý objev antigenity lidských leukocytů (dále jen HLA) v roce 1936. Tento objev je připisován britskému lékaři Peteru A. Gorerovi, který později spolupracoval na výzkumu HLA s americkým genetikem Georgem D. Snellem, jenž byl později oceněn za tento výzkum Nobelovou cenou. 2 Na základě objevu HLA se dále rozvíjelo poznávání a zkoumání histokompatibilních komplexů, na němž byly postaveny i dvě základní imunologické teorie připouštějící možnost tkáňové transplantace. První teorie, teorie chimérou asociované neonatální tolerance, kterou publikovali v roce 1953 Billingham, Brent a Medawar, se zabývala výzkumem reakcí dárcovského organismu, do něhož byly v prenatálním stádiu naočkovány plně imunokompetentní slezinné buňky od dospělého dárce. Protože příjemcův imunitní systém byl v prenatálním a neonatálním období nevyzrálý, dárcovské buňky v příjemcově organismu přežívaly různě dlouhou dobu a příjemce s nimi vyrostl a dospěl. U příjemce se pak postnatálně vyvinul imunitní systém, jehož buňky nevytvořily protilátky proti dárcovskému antigenu. Druhá teorie popisující vliv imunosupresivních látek na přijetí tkáňového allograftu vznikala v letech 1962 1963 po objevení funkce thymu a podrobnějším zkoumání lidského imunitního systému. 3 Důležitým okamžikem pro uskutečňování orgánových transplantací bylo vypracování specifické chirurgické techniky pro revaskularizaci každého typu transplantovaného orgánu. Na vývoji této techniky měl velký podíl francouzský lékař 2 srov. MEHRA, Narinder K. et. al., The HLA complex in biology and medicine: a resource book. s. 43 3 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1681 9

Alexis Carrel (1873 1944), který vymýšlel postupy pro revaskularizaci jednotlivých orgánů pomocí cévních anastomóz. 4 Jako první se začaly provádět transplantace xenograftů obvykle zvířecích ledvin nejčastěji se používaly ledviny prasečí, hovězí nebo byli dárcem primáti. Většina z takto transplantovaných ledvin však nefungovala dlouho a v rozmezí hodin až dnů selhávaly. Výzkum v oblasti xenotransplantací byl kvůli neúspěchům pozastaven a k jeho obnově došlo až po roce 1963, kdy byly dostupné imunosupresivní látky. Jiná situace byla u allotransplantací, kdy se v počátcích zkoušely transplantovat ledviny od zemřelých dárců. V roce 1951 Rene Kuss a Charles Dubost uskutečnili v Paříži sérii renálních transplantací, k nimž orgány získávali od odsouzenců na smrt gilotinou, kdy ledviny odebírali a transplantovali ihned po exekuci odsouzeného. V roce 1952 francouzský nefrolog Jean Hamburger spolu s urologem Louisem Michou provedli transplantaci ledviny, kdy dárcem orgánu byla matka příjemce. Tato ledvina dokázala fungovat celé tři týdny, než došlo k jejímu odhojení. Postupy operací se dále zdokonalovaly a díky vyhledávání dárců mezi příbuznými příjemců a pokusným podáváním steroidních léčiv, byly tyto transplantace více či méně úspěšné. Příjemci přežívali s transplantovanou ledvinou až několik týdnů. 5 O dva roky později se podařilo americkým chirurgům Josephu E. Murrayovi a J. H. Harrisonovi transplantovat ledvinu mezi jednovaječnými dvojčaty, kdy ledvinu umístili heterotopicky do kyčelní jámy. Tento příjemce žil s transplantovanou ledvinou ještě 25 let a zemřel na komplikace při aterosklerotickém postižení koronárních tepen, což se ve světě transplantologie považovalo za nebývalý úspěch. Schopnost přijetí allograftu se zkoušela také ovlivňovat předchozí transplantací kostní dřeně od stejného dárce nebo ozářením pacienta. Tyto pokusy měly eliminovat nepříznivé imunitní reakce organismu vedoucí k rejekci štěpu. 6 Poté, co se zjistilo, že celotělové ozáření může pozitivně ovlivnit přijetí štěpu, začal se výzkum blíže zajímat i o vývoj imunosupresivních farmak. Jako prevence 4 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1682 5 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1682-1683 6 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1683 10

rejekcí se používali prednison a azathioprin, dále se vyvíjela nová imunosupresiva s cílem zmírnit nežádoucí účinky. 7 Rozvoj transplantací si žádal vyvíjet i nové postupy a techniky pro získávání u udržení funkčnosti orgánového štěpu. Jednou z objevených technik konzervace byla hypotermie. V různých experimentech se orgány externě ochlazovaly přikládáním sáčků s ledem nebo sáčků s chladným fyziologickým roztokem. Se snižující se teplotou štěpu byla prokázána i snížená spotřeba kyslíku tkání. Samostatným použitím této metody se však nedosahovalo potřebných výsledků. V roce 1960 A. G. Lapchinsky zveřejnil studii o úspěšné konzervaci orgánových štěpů (především ledvin) metodou studené perfuze štěpu. Do štěpu pumpoval ochlazenou krev a orgán zchlazený na 2 4 C zachoval funkčnost až na 24 hodin. Před transplantací se štěp opět ohřál na tělesnou teplotu. V roce 1962 A. L. Humphries a kol. vynalezli techniku, která spočívá v perfuzi orgánu zředěnou homologní krví za velmi nízkého tlaku (40 mm Hg), tato perfuze byla mírně pulzatilní a již i oxygenovaná, což opět dopomohlo prodloužit dobu zachování funkčnosti štěpu. V roce 1963 P. J. Desphande a kol. zchlazovali orgánové štěpy na teploty -6 až -8 C a tento postup vylepšili přidáním látek dimethylsulphoxidu a glycerolu, které zajistily ochranu buněk před teplotním poškozením. Dále se v této době začala používat technika hyperbarické oxygenace orgánového štěpu, která za určitých podmínek také prodlužovala životnost štěpu. 8 U kadaverózních dárců se orgány konzervovaly kontinuální hypotermickou perfuzí. V roce 1963 T. L. Marchioro a kol. popsali techniku extrakorporální perfuze u kadaverózních dárců, kdy byly po prokázání smrti zavedeny katetry přes femorální cévy do v. cava inferior a aorty a přístrojem pro mimotělní podporu srdce a plic se udržoval krevní oběh. Do oběhu byly infundovány elektrolytové roztoky, glukóza, procaine a heparin. Tělesná teplota byla udržována metodou řízené hypotermie na 15 C. Tato metoda výrazně přispěla k dalšímu rozvoji orgánové konzervace a úspěšnosti delšího zachování funkčnosti orgánových štěpů. 9 Další rozvoj ochrany a konzervace orgánových štěpů umožnila tzv. statická metoda, při níž se do orgánového štěpu infunduje roztok svými vlastnostmi podobný 7 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1686-1689 8 srov. MOUZAS, G. L. The present status of organ preservation: a review. Postgraduate Medical Journal [online]., s. 712-715, [cit. 2013-09-29]. 9 srov. MARCHIORO et al. Extracorporeal perfusion for obtaining postmortem homografts. Surgery. [online]., s. 900-911. [cit. 2013-09-29]. 11

intracelulární tekutině. Tento roztok poprvé použil G. M. Collins se svými kolegy a jejich objev znamenal zlepšení výsledků orgánové konzervace. Tento roztok umožňoval konzervaci orgánů na 24 36 hodin, což znamenalo možnost rozšíření spolupráce mezi jednotlivými transplantačními centry a větší úspěšnost při vyhledávání vhodných příjemců. Díky přístrojové nenáročnosti a celkové jednoduchosti byla tato metoda upřednostňována před metodami kontinuální orgánové hypotermické perfuze. 10 Od roku 1902 se začínal vyvíjet koncept smrti mozku, k čemuž značně přispěl objev snímání mozkových vln pomocí EEG v roce 1929 a později i objev angiografie mozkových cév. Konečná oficiální definice a kritéria mozkové smrti byly ustanoveny až v roce 1968 v Harvardské zprávě a Sydneyské deklaraci. 11 1.2 Historie transplantací v České republice Prvním orgánem, který se v České republice začal transplantovat, byly ledviny. Jejich první úspěšná transplantace byla provedena roku 1961 ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, na což navázalo i zahájení programu pro transplantaci ledvin. V roce 1983 byla uskutečněna první transplantace jater v brněnském Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) a ve stejném roce byla odtransplantována v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (dále jen IKEM) i první slinivka břišní. O rok později, tedy v roce 1984, byl v IKEMu zahájen program pro transplantaci srdce. První transplantace plic byla provedena v roce 1997 ve Fakultní nemocnici v Motole a první transplantace srdce a plic en bloc se uskutečnila v IKEM v roce 2007. Od roku 2005 se v České republice provádí i transplantace Langerhansových ostrůvků pankreatu. 12 10 srov. GUIBERT et al. Organ Preservation: Current Concepts and New Strategies for the Next Decade. Transfusion Medicine and Hemotherapy [online]., s. 125-142 [cit. 2013-09-29]. 11 srov. C. J. MACHADO et al. The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. Journal of Medical Ethics [online]., s. 197-200 [cit. 2013-10-01]. 12 srov. POKORNÁ, E. Transplantace v České republice do roku 2010. In:Občanské sdružení Alžběta: Informační portál transplantace orgánů [online]. [cit. 2013-11-03]. 12

2 TRANSPLANTAČNÍ ZÁKON 2.1 Mezinárodní prameny transplantačního zákona V roce 1978 byla na schůzi Rady Evropy a ministerských zástupců evropských zemí schválena Rezoluce o harmonizaci legislativy členských států vztahující se k odnímání, přenosu a k transplantacím lidských tkání a orgánů. Tato rezoluce upravuje odnětí, přenos a transplantace tkání a orgánů jak u žijících, tak i zemřelých dárců. Níže budou uvedeny nejpodstatnější body rezoluce týkající se zemřelých dárců. Odběr orgánů a tkání od zemřelých osob by nemělo proběhnout, pokud je předpokládána námitka ze strany zemřelého dárce, a to kvůli náboženskému či filosofickému přesvědčení. Pokud neexistuje výslovné nebo implicitní přání orgány neodebírat, pak je možné odběr provést. Orgány je možné odejmout i v případě zachování jejich zbytkové funkce, nejedná-li se o mozek. Odnětí je též možné provést, není-li vedeno forenzní vyšetřování dárce, v případě takového vyšetřování je nutné žádat o svolení k odběru příslušný úřední orgán. Smrt dárce musí být stanovena lékařem, který nepatří k týmu odnímajícímu orgány. Samotné provedení odběru tkáně/orgánu musí proběhnout v zařízení, které disponuje odpovídajícím zázemím, personálním a materiálním vybavením. Orgány nesmí být nabízeny za úplatu. Totožnost dárce nesmí být sdělena příjemci a identita příjemce rodině dárce. 13 Na výše zmiňovanou Rezoluci o harmonizaci legislativy členských států vztahující se k odnímání, přenosu a k transplantacím lidských tkání a orgánů navazovalo 13 srov. Resolution (78) 29: On harmonisation of legislation of member states relating to removal, grafting and transplantation of human substances. In: COUNCIL OF EUROPE.[online].[cit. 2013-11-17]. 13

vytvoření a přijetí mezinárodně uznávané Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která mimo jiné dále upravuje a vymezuje úkony spojené s darováním a transplantací orgánů a tkání. Úmluva o lidských právech a biomedicíně byla přijata v Oviedu v roce 1997, v České republice byla tato smlouva ratifikována v roce 2001. K mezinárodním pramenům transplantačního zákona patří i Úmluva o ochraně lidských práv a základních lidských svobod z roku 1951, která byla v tehdejší České a Slovenské Federativní Republice ratifikována v roce 1992. 14 Právním předpisem upravujícím bezpečnostní normy a normy kvality pro lidské orgány určené k transplantaci je Směrnice Evropského parlamentu a rady 2010/53/EU o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci ze 7. 7. 2010. Účelem této směrnice je zajištění stejné úrovně kvality a bezpečnosti odebíraných orgánů v rámci členských států Evropské unie, vymezuje bezpečnostní rámec postupu při transplantacích od fáze darování orgánu po transplantaci nebo likvidaci orgánu, upravuje činnost zdravotnických pracovníků, organizaci postupu, vymezuje prostory, vybavení, materiál, dokumentaci, vedení záznamů a kontrolní mechanismy během celého procesu darování a transplantace orgánů. Tato směrnice je v gesci MZČR. 15 2.2 Transplantační zákon České republiky V České republice je nyní platný a účinný transplantační zákon č. 44/2013 ze dne 31. ledna 2013, kterým je novelizován zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantaci orgánů. Novelizací jsou do zákona zapracovány i nové směrnice EU. Dle transplantačního zákona 16 je v ČR uzákoněn tzv. předpoklad opting out, kdy každý občan ČR může být posmrtným dárcem orgánů, nevyjádří-li s tímto předpokladem písemný nesouhlas a není-li evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. V následujících odstavcích budou shrnuty nejvýznamnější změny aktualizovaného transplantačního zákona. 14 srov. MACH, J., et al. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. s. 9-10 15 srov. Evropská unie. SMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2010/53/EU: o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci. s. 14-29 14

V 2 je nově definován orgán nejen jako strukturálně funkční uspořádání tkáně, které tělo při poškození neumí nahradit, ale i jako část orgánu, která dokáže zastoupit funkci původního selhaného orgánu. Jako smrt je brána nevratná ztráta funkce mozku nebo nevratná zástava krevního oběhu (dříve jen nevratná ztráta funkce mozku). Dále je stanoveno, že dárci i samotné orgány by měli být charakterizováni shromážděním relevantních informací, dle kterých může být posouzena jejich vhodnost k transplantaci, což by mělo vést ke snížení rizika pro příjemce a k lepším podmínkám pro transplantovatelnost orgánu. Sledovatelnost orgánu je nutno dodržet v průběhu celého procesu. V 10a transplantačního zákona se nově objevuje přípustnost možnosti odběru orgánu od zemřelého dárce cizince. Toto je možné v případě, že cizinec je držitelem tzv. dárcovské karty vydané na základě svobodné vůle a vystavené příslušným orgánem státu, jehož je dárce občanem. Pokud potenciální dárce tuto kartu vyjadřující svobodnou vůli orgán darovat nemá při sobě, pak Koordinační středisko transplantací (dále jen KST) musí zjišťovat, zda daný člověk není evidován v registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů daného státu a KST dále zjišťuje kontakt na osobu blízkou. Pokud se kontakt nepodaří sehnat do 72 hodin, nejsou podmínky pro odběr tkáně/orgánu splněny a odběr nelze uskutečnit. V 13 je blíže specifikováno provádění pitvy. Dle novely je nutno pitvu provést v co nejkratší době a při dodatečném zjištění zdravotní nezpůsobilosti dárce, musí být ihned kontaktován poskytovatel zdravotních služeb, který prováděl odběr tkáně a transplantaci, dále musí být informováno KST. 19 nově upravuje spolupráci KST a státních orgánů při poskytování údajů z informačních systémů veřejné správy a zdravotnických registrů. V 21 a 22 jsou stanoveny základní podmínky pro poskytovatele zdravotních služeb, provádějící odběry a transplantace tkání, a dále jsou zde uvedeny podmínky a povinnosti pro transplantační centra. Při dodržování těchto podmínek a plnění stanovených povinností by měla být zajištěna kvalita poskytované péče v celém procesu darování a transplantace orgánů na evropské úrovni. V 25 je popsán rozsah činností, které jsou zajišťovány KST. Oproti minulosti má KST pravomoc uzavírat dohody a plnit úkoly související s výměnou orgánů na mezinárodní úrovni. Mezinárodní spolupráce je pak vymezena 26, kdy MZČR vydává při splnění uvedených regulí dovozní nebo vývozní povolení. 15

Novelizací prošel i 28, který nadále zakazuje finanční či jiný prospěch a obchodování s tkáněmi a orgány. Dále je zde stanovena možnost státního příspěvku na náklady pohřbu zemřelého dárce ve výši 5 000 Kč, o které má právo rodina dárce zažádat, musí být však splněny zákonem uvedené podmínky. Dále je možná náhrada výdajů žijícímu dárci ve výši ušlého výdělku, ale i zde musí být splněny všechny 16 17 stanovené podmínky. 3 ETICKÉ HLEDISKO TRANSPLANTACÍ 3.1 Etické principy Východiskem pro řešení etických problémů v transplantologii, ale i v dalších biomedicínských oborech, jsou považovány čtyři základní principy definované americkými filosofy T. Beauchampem a J. Childressem v publikaci Principles of Biomedical Ethics poprvé vydané roku 1979. Těmito čtyřmi základními principy jsou: respekt k lidské autonomii, neuškodit, prospěšnost a spravedlnost. 18 Každý z těchto čtyř principů je morálně zavazující, avšak problém nastává při konfliktu principů a každý člověk uvažující nad tímto konfliktem pak individuálně přisuzuje každému z principů prioritu, často pod vlivem vlastní kultury, výchovy, vzdělání, náboženského přesvědčení či životní filosofie. Autonomií člověka je myšleno sebeřízení, právo na svobodu a svobodné rozhodování o sobě samém, sebeovládání a sebeurčení člověka. 19 Rozhodování člověka je založeno na základní lidské schopnosti myšlení, které staví na různých pojmech, vztazích mezi pojmy, vyvozuje soudy a úsudky. Myšlení je podstatou inteligence, projevující se schopností porozumět situacím ve svém prostředí a schopností na tyto situace adekvátně a účelně reagovat. 20 Z toho vyplývá, že pokud chceme i v transplantologii respektovat autonomii v rozhodování člověka, měli 16 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 17 srov. Česká republika. Zákon č. 285/2002.: Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). In: Sbírka zákonů. 2002, 103. 18 srov. KUŘE, Josef. Kapitoly z lékařské etiky [online]. [cit. 2013-11-28], s. 13 19 srov. BEAUCHAMP, T. a J. CHILDRESS. Principles of biomedical ethics., s. 58 20 srov. ZACHAROVÁ, E. a J. ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ. Základy psychologie pro zdravotnické obory., s.33 16

z těla. 22 Princip spravedlnosti hraje velkou roli při alokaci odebraných orgánů. Pacientů, bychom ho seznámit s možnostmi, důsledky a riziky, ale rozhodování a konečný úsudek nechat na člověku samotném, a dále pak jeho rozhodnutí respektovat. Otázkou je, do jaké míry respektovat autonomii rozhodování u dětí a u pacientů legislativně nesvéprávných, kdy je nutné je informovat o daném problému přiměřeným způsobem a zjistit jejich názor, ale kdy zároveň není možné posoudit, do jaké míry je jejich rozhodnutí adekvátní. Další otázkou v souvislosti s autonomním rozhodováním žijícího příbuzného dárce může být úsudek ovlivněný silnými emocemi nebo emocionálním nátlakem příbuzných, zde hraje velkou roli také kulturní vnímání. 21 Dle principu neškodit a prospět by se měla vždy zvážit míra prospěchu výkonu a možná míra poškození pacienta. Například rozhodne-li se žijící dárce svobodně a s vědomím všech rizik a důsledků darovat ledvinu, je zcela zjevné, že i přes svobodnou volbu dárce, chirurg provádějící odnětí ledviny pacientovi medicínsky uškodí. Zde by pak měl převážit prospěch celkový příjemci ledviny bude zachráněn nebo značně zkvalitněn život, dárci by se po jeho úplné rekonvalescenci kvalita života neměla snížit. Z dlouhodobého a celkového hlediska je tento postup považován za eticky přípustný. Darování orgánů dárci s mozkovou smrtí je uznáváno jako eticky přípustné, pokud dárce během života vyjádřil souhlas nebo nevyjádřil nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů. Většina odborníků uznává smrt mozku jako biologickou smrt i smrt člověka jako bytosti, avšak někteří lidé tento názor neuznávají a mají za to, že pokud je člověku uměle udržován krevní oběh a dýchání, je tento člověk umírajícím a je nepřípustné způsobit tomuto člověku smrt odnětím jeho orgánů kteří potřebují nový orgán, je nepoměrně více než dárců. Jak tedy spravedlivě určit, kdo orgán dostane a kdo zůstane na čekací listině? Transplantační medicína musí respektovat zákony dané země i pacientova práva. Pro alokaci orgánů se posuzují tato kritéria: pravděpodobný benefit pro příjemce, a to z hlediska prodloužení délky života a zvýšení kvality života, dále urgentnost potřeby transplantace a doba strávená na čekací listině. Společné posouzení těchto kritérií je značně náročné a asi nikdy nelze dosáhnout absolutně spravedlivého rozhodnutí. Při posuzování prodloužení délky života by byli ve výhodě mladší čekatelé, při posuzování kvality života by byli 21 srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 120-121 22 srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 121-124 17

znevýhodněni polymorbidní a těžce nemocní pacienti, v případě náhle selhaných orgánů by měli při posuzování doby čekání na transplantaci výhodu chronicky selhávající pacienti. Otázkou je, mají-li být transplantováni i pacienti, kterým orgány selhaly v důsledku jejich nezodpovědného jednání, například alkoholici s cirhotickými játry či morbidně obézní se selhávajícím srdcem. V České republice se tito pacienti mohou do transplantačního programu zařadit v případě průkazné dlouhodobější abstinence či absence rizikového chování s tím, že je jim dána na čekací listině nižší priorita. Je eticky nepřípustné, aby při výběru příjemce byla posuzována jeho sociální prospěšnost. 23 3.2 Darování orgánů Každý jedinec by měl mít za svého života právo vyjádřit své přání ohledně posmrtného nakládání se svým tělem. Taktéž je morální povinností každého respektovat posmrtnou integritu těla jedince. 24 Z těchto důvodů by měl být v každém státě, kde mají transplantační program, uzákoněn určitý princip, podle kterého se přistupuje k odebírání orgánů od nežijících dárců. Opting in neboli připojit se, je systém, který podporuje svobodné rozhodnutí každého jedince, zda chce posmrtně darovat své orgány pro účel transplantací. Člověk, který se takto rozhodne, se registruje jako dárce na příslušném úředním místě a bude mu vydána tzv. karta dárce, kterou by měl celý život nosit při sobě. Tento systém je z hlediska etiky asi nejméně problematický, ovšem jeho velkou nevýhodou je následný nedostatek orgánů. Lidé se obecně moc nezajímají o vlastní smrtelnost a problémem je i motivace k rozhodnutí darovat své orgány cizím lidem. Aby tento systém fungoval, je potřeba zvýšit povědomí a informovanost občanů o této problematice a vést je ke kolektivní solidaritě. 25 Princip opting in využívají například ve Velké Británii nebo v USA. 26 Required request neboli povinné požádání je systém, podle kterého by měl být každý potenciální dárce požádán, zda smějí být jeho orgány posmrtně odebrány a 23 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 60-62 24 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 60 25 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 18 26 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 57 18

použity k transplantaci. V tomto systému se bere do úvahy i souhlas nebo nesouhlas rodiny. Otázkou je vhodné načasování povinné žádosti. Žádat o svolení k posmrtnému odběru orgánů ve zdravotnickém zařízení u lidí vyvolá spíše strach, úzkost a obavy, což není vhodné ani prospěšné. U náhle vniklých stavů by pak nebylo kdy se potenciálního dárce dotázat a předpoklad souhlasu rodiny s odběrem orgánů jejich náhle zemřelého blízkého není příliš pravděpodobný. 27 Opting out je princip, který vyjadřuje rozhodnutí nepřipojit se, tedy že každý člověk je potenciálním dárcem, nevyjádří-li během svého života nesouhlas s dárcovstvím. Výhodou tohoto systému je vyšší počet získaných orgánů, nevýhodou pak etická spornost, zda dárce s darováním skutečně vědomě souhlasil, a proto se neregistroval jako osoba nesouhlasící s posmrtným odběrem orgánů, nebo se pouze s tímto tématem za svého života nezabýval a nebyl informován o svých právech, tedy není vlastně jisté, zda s odběrem souhlasil. Aby byl princip opting out eticky čistší, měl by stát zabezpečit dobrou informovanost občanů, a tím umožnit každému svobodné a uvědomělé rozhodnutí stát se potenciálním dárcem. 28 V České republice není názor rodiny a blízkých dle transplantačního zákona k odběru orgánů podstatný. Existuje pouze zákonná povinnost informovat rodinu o plánovaném odběru. Stane-li se, že rodina nesouhlasí s odběrem, mají lékaři přesto právo odběr provést. Otázkou je, do jaké míry je vhodné nerespektovat názor rodiny, která mohla znát životní filosofii dárce a přeneseně tak vyjádřit za zemřelého jeho nesouhlas s odběrem. 29 Posledním uváděným principem je tzv. routine salvaging, dle kterého by měly být odběry orgánů prováděné jako běžná praxe, kdy není třeba souhlasu dárce ani jeho blízkých. Tento princip se ospravedlňuje velkou prospěšností pro společnost, ale postrádá úctu k lidské bytosti. 30 3.3 Obchod s orgány Stále se rozvíjející možnosti léčby a nové technologie v medicíně mají za následek zvyšující se počet pacientů, jejichž zdravotní stav vyžaduje transplantaci, 27 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 18 19 28 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 19 20 29 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 57 30 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 20 19

zvyšuje se tedy i poptávka po funkčních orgánech. Mnozí odborníci se zabývají tím, jak problém zvyšující se poptávky co nejlépe vyřešit. Jedním ze způsobů jak docílit zvýšení nabídky orgánů je jejich obchodovatelnost. Zde vyvstává mnoho nejen etických problémů, proto je zatím ve většině států obchod s orgány ilegální. Čistě teoreticky stojí na jedné straně názor, že pokud se člověk svobodně rozhodně svůj orgán darovat a za újmu, která bude spojena s chirurgickým odnětím orgánu, dostane peněžní kompenzaci, není z etického hlediska špatný. Eticky neakceptovatelné už ale bude, že pro mnohé se nestane motivací pro darování orgánu samotný fakt, že někomu bude zachráněn život, ale právě ona finanční kompenzace. Zde může být potlačena určitá svoboda v rozhodnutí, kdy člověk například ze sociálně slabého prostředí, prodá svůj orgán pro zlepšení své sociální situace, i když by za jiných podmínek tak neučinil, či je to dokonce proti jeho vlastnímu přesvědčení. 31 V některých případech může docházet i k hyenistickému chování rodiny, která prodá tělo svého zemřelého příbuzného, aniž by s tím zemřelý před svou smrtí vyjádřil souhlas. 32 Jako v každém odvětví, kde poptávka převyšuje nabídku, tak i v souvislosti s transplantacemi se rozvinul černý trh s orgány. A právě černý trh, kde neexistují žádná oficiální pravidla, práva a není zde kontrola, nahrává možnostem vykořisťování. Byly zdokumentovány příběhy vypovídající o nelegálním získávání orgánů od pacientů psychiatrických léčeben v Jižní Americe, od primitivních národů na Filipínách, od lidí z východní Evropy, kteří místo slíbené práce v ekonomicky vyspělých zemích museli volit mezi darováním orgánu a smrtí, nebo výpovědi o odnímání orgánů popraveným vězňům v Číně. Dalším problémem černého trhu je nezjistitelná kvalita a původ orgánu, také není zajištěná další zdravotní péče o dárce, kteří mohou na následné komplikace i zemřít. 33 Pokud má být zvýšena nabídka kvalitních transplantabilních orgánů bez výše uvedených problémů, které vyvstávají při nelegálním obchodováním, bude nutné stanovit určitá pravidla pro regulaci trhu s orgány. Bude nutné nastavit kontrolu kvality orgánů důkladným zdravotním vyšetřením dárce, zajištěním sledovatelnosti orgánu a také kontrolou celého procesu od odnětí orgánu do jeho transplantace. U orgánů 31 srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 126-127 32 srov. SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: Part 1: blood and corpses. Policy [online]., s. 28-32 [cit. 2013-12-26]. 33 srov. SHEARMUR, J., The real body shop: part 2: Spare parts. Policy [online]., s. 25-29 [cit. 2013-12-26]. 20

z černého trhu nyní nelze garantovat jejich zdravotní nezávadnost, jelikož dárci nemusí být před odnětím vyšetřováni na různé choroby, přítomnost maligního onemocnění či přítomnost jiných zdravotních problémů. Dalším argumentem pro kontrolu obchodu s orgány je sledovatelnost využití odňatých orgánů, kdy mohou být použity jak k záchraně života, tak i k jiným účelům, s nimiž dárce orgánu nemusí souhlasit. Ke zvýšení bezpečnosti legálního obchodu s orgány by mělo přispět i psychologické vyšetření dárce, zda jeho čin není zoufalým pokusem o únik z životní bídy, a dále by musela být zajištěna následná zdravotní péče o dárce, aby odnětím orgánu nedocházelo k porušování jedné z etických zásad nepoškodit. 34 Možnost obchodování s orgány je náročný etický problém. Na straně jedné kdy existují neopomenutelné argumenty proč obchodování legalizovat, na straně druhé jsou stejně závažné obavy plynoucí z komercializace orgánů a tržního přístupu v oblasti zdravotní péče. Ta by měla být ze své podstaty přístupná ve stejné míře všem potřebným a v souvislosti s výkonem zdravotnického povolání by měla být dodržena zásada nepoškodit. 4 KATEGORIZACE DÁRCŮ ORGÁNŮ 4.1 Žijící dárci orgánů Žijícím dárcem orgánů může být člověk v celkově dobrém zdravotním fyzickém a psychickém stavu, za normálních okolností osoba starší 18 let. Nejčastěji transplantovaným orgánem od žijícího dárce je ledvina, méně často se k transplantaci odebírá segment jater a v některých případech může být od žijícího dárce odebrán segment plíce, část střeva nebo část pankreatu. 35 34 srov. SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: Part 1: blood and corpses. Policy [online]., s. 28-32 [cit. 2013-12-26]. 35 srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 2013-12-28]. 21

4.1.1 Přímé a nepřímé dárcovství V případě přímého dárcovství, kdy dárce zná totožnost příjemce, dárcem může být: biologicky (geneticky) příbuzný člověk, například rodič, sourozenec, dospělý potomek; biologicky (geneticky) nepříbuzný člověk, který má ale sociální vazbu na potenciálního příjemce orgánu, nejčastěji to bývá životní partner nebo někdo z okruhu blízkých přátel; biologicky (geneticky) nepříbuzný člověk, který se doslechl o konkrétní potřebě potenciálního příjemce, příkladem mohou být medializované příběhy konkrétních lidí. Při nepřímém dárcovství, které je založené na altruistickém přístupu, nemá osoba darující žádné sociální vazby na osobu přijímající orgán. Přiřazení dárce a příjemce orgánu se děje pouze na základě histologické kompatibility tkáně. V případě nepřímého dárcovství od žijícího dárce je možný kontakt dárce s příjemcem, pokud oba souhlasí, ale tento kontakt musí být povolen transplantační komisí. 36 Zajímavostí jsou tzv. řetězové párové transplantace ledvin od žijících dárců. Dárci, kteří chtěli darovat ledvinu svému blízkému, ale jsou histologicky inkompatibilní, mohou být zařazeni do registru inkompatibilních dvojic. Pokud se v registru najdou kompatibilní dárci a příjemci, může být provedena transplantace, kdy z jednoho páru dá dárce ledvinu příjemci z druhého páru a naopak. Tyto transplantace mohou být nakombinovány z různého počtu párů. V ČR tento registr též funguje a bylo již úspěšně provedeno několik řetězových transplantací ledvin. 37 4.1.2 Vyšetření žijících dárců orgánů Žijící dárci orgánů musí projít nejen vyšetřením zdravotního stavu, ale jsou hodnoceni i po psychosociální a psychologické stránce. Pracovník transplantačního centra zjišťuje důvody, které potenciálního dárce vedou k darování orgánu, ptá se na životní situaci, zaměstnání, vztahy v rodině a sociální zázemí. Dále je testován 36 srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 2013-12-28]. 37 srov. Program transplantace ledviny ze živého dárce. In: Institut klinické a experimentální medicíny: Klinika nefrologie [online].[cit. 2013-12-28]. 22

mentální stav schopnost porozumět informacím, schopnost spolupráce, uvědomění si rizik související se zákrokem atd. Také je důležité, aby měl dárce podporu svých blízkých, mj. na zajištění svých potřeb po dobu rekonvalescence. Nutné je zajištění kvalitní edukace. 38 Z anamnestických údajů je třeba se zaměřit na výskyt infekčních onemocnění a onemocnění získaných při pobytu v rizikových endemických oblastech, výskyt prionových onemocnění (častěji při léčbě růstovým hormonem, po transplantaci štěpu tvrdé pleny mozkové, transplantaci rohovky či skléry). Zjištění výskytu zhoubných nádorových onemocnění, závažných geneticky podmíněných onemocnění (ohrožujících dárce nebo příjemce po transplantaci) či autoimunitních onemocnění je kontraindikací k dárcovství. V anamnéze nesmí chybět dotaz na expozici nebo zneužívání zdraví škodlivých látek, expozici ionizujícímu záření, farmakologická anamnéza včetně informace o imunizaci živými vakcínami a příjmu krevní transfúze. Měla by zde být informace o provedení tetování a piercingu v uplynulém roce. Dalším nutným vyšetřením jsou krevní testy. Testuje se kompatibilita krevních skupin dárce a příjemce, kompatibilita HLA systému, crossmatching (křížová zkouška krve dárce a příjemce, positivní = nekompatibilní, negativní = kompatibilní), krev se testuje na krví přenosná onemocnění. Dále se krev vyšetřuje na přítomnost nádorových markerů a provádí se komplexní hematologické a biochemické vyšetření. U orgánu určeného k odběru se vyšetřuje jeho funkčnost odpovídajícími biochemickými, molekulárně biologickými a hematologickými metodami, vyšetření zobrazovacími metodami se využívá k anatomickému popisu daného orgánu a vyšetření jeho perfuze a anatomie cévního zásobení. Dle stanovení rizikových faktorů pro vznik nádorových onemocnění se případně provádí preventivní screening, nejčastěji kolonoskopie, vyšetření prostaty, prsu a kůže. Před přistoupením k samotnému chirurgickému odnětí orgánu je nutné provést standardizované předoperační vyšetření dárce s ohledem na jeho věk a případnou morbiditu. 39 40 38 srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 2013-12-28]. 39 srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 2013-12-28]. 40 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 23

4.2 Kadaverózní dárci orgánů 4.2.1 Kadaverózní dárci s nebijícím srdcem V zahraniční literatuře se tito dárci označují jako NHBD (Non Heart Beating Donor) nebo novější zkratkou DCD (Donation after Cardiac Death). Před objevením možnosti transplantovat orgány od pacientů s mozkovou smrtí bylo získávání orgánů od dárců se zástavou srdce běžnou praxí. Po definování mozkové smrti (rok 1968) a objevením možností transplantací orgánů s tímto stavem spojeným byly orgány od pacientů se zástavou srdce odebírány v menším rozsahu pro vyšší procento komplikací spojené s poškozením orgánů při teplé ischemii. V 90. letech 20. století se odběr od NHBD opět dostal do kurzu pro výrazný nedostatek dárců s mozkovou smrtí. Také byla vylepšována technika ochrany orgánu po jeho odnětí, a tím se i snížil výskyt postransplantačních komplikací. V ČR je tento typ dárcovství zatím méně často využívaný než odběr orgánu od kadaverózního dárce s bijícím srdcem, znovu se začalo dárců s nebijícím srdcem využívat v roce 2002. V ČR se dárcům s nebijícím srdcem nejčastěji odebírají 41 42 ledviny. U dárců s nebijícím srdcem se vyvinul termín tzv. teplá ischemie, což označuje dobu trvání od okamžiku zástavy krevního oběhu do začátku konzervace orgánů. V průběhu teplé ischemie dochází k rychlému poškození a odumírání buněk, proto je nutné zkrátit trvání teplé ischemie na co nejkratší dobu. 43 Pro lepší orientaci mezi jednotlivými typy dárců s nebijícím srdcem byla v roce 1995 zveřejněna tzv. Maastrichtská klasifikace: I. kategorie smrt dárce nastala před příjezdem do zdravotnického zařízení. Jsou to většinou oběti nehod nebo lidé po dokonaném suicidálním pokusu, kdy je poraněna krční mícha. Transport do transplantačního centra je možný za stálé podpory dýchání a stálé srdeční masáže. Z hlediska managementu je nutné znát 41 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 35 42 srov. GERLICHOVÁ, M., ČERNÝ, P. NAVRÁTIL a K. BAKER. Dárci s nebijícím srdcem. Anesteziologie a intenzivní medicína[online].[cit. 2014-03-16]. 43 srov. ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika, s. 436 24

II. III. IV. čas srdeční zástavy, statisticky je udávána v těchto případech delší doba teplé ischemie než u dárců ostatních kategorií. kategorie dárci po neúspěšné kardiopulmonální resuscitaci. Tito dárci umírají časně po příjezdu do zdravotnického zařízení, na urgentních příjmech či jednotkách intenzivní péče, doba teplé ischemie je tedy kratší než u první kategorie dárců. Jsou to ve většině případů pacienti přijímaní pro těžké akutní kardiální selhání, závažné cévní mozkové příhody, polytraumatizovaní pacienti nebo pacienti s anoxickým postižením. Tato kategorie dárců bývá k transplantacím využívána nejčastěji. kategorie dárci, u kterých se zástava srdeční činnosti očekává v souvislosti s odpojením podpory krevního oběhu a umělé plicní ventilace. Tato kategorie zahrnuje dárce s rozsáhlým ireverzibilním neurologickým postižením nebo jiným ireverzibilním terminálním stavem, kdy jsou vyčerpány všechny terapeutické možnosti, a přesto tito dárci nemohou být kategorizováni jako dárci se smrtí mozku a bijícím srdcem. Pro účely transplantace jsou orgány od dárců III. kategorie vhodné pro jejich minimální poškození teplou ischemií. kategorie dárci se srdeční zástavou po diagnostice smrti mozku. Z HBD (Heart Beating Donor) se stávají NHBD. Při srdeční zástavě je tendence k resuscitaci oběhu, pokud tento postup selže, je pacient klasifikován jako NHBD. V. kategorie vyčlenila se až později. Dárci V. kategorie jsou pacienti intenzivní 44 45 péče, u kterých dojde k neočekávané zástavě oběhu. NHBD mohou být dále kategorizováni jako kontrolovaný NHBD a nekontrolovaný NHBD. Do kategorie kontrolovaný NHBD spadají dárci III. kategorie Maastrichtské klasifikace, u kterých je zástava oběhu očekávána a plánována. Dárcovství je oznámeno rodině a v zemích, kde je nutný legislativní souhlas rodiny, musí být tento závazek dodržen. K odpojení cirkulační a ventilační podpory obvykle dochází přímo na operačním sále pro minimalizaci doby teplé ischemie, orgány jsou z těla vyjímány až po úplné zástavě oběhu. 44 srov. ZALTZMAN, J. S. Organ donation after cardiocirculatory death: Allograft outcomes. In: Organ & Tissue Donation and Transplantation [online]. [cit. 2013-12-29]. 45 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 114-115 25

K nekontrolovaným NHBD patří I. a II. kategorie Maastrichtské klasifikace NHBD. Obvykle je nutné v krátkém časovém úseku zajistit údaje potřebné pro odebrání orgánů, mezi něž patří ověření identity potenciálního dárce, jeho případnou registraci v národním registru osob odmítajících dárcovství orgánů, odebrat vzorky krve pro laboratorní vyšetření, popřípadě sehnat rodinu potenciálního dárce a odebrat jeho anamnézu. U nekontrolovaných NHBD po je stanovení smrti zahájena externí perfuze či konzervace orgánů nebo je nutné udržet dostatečnou perfuzi orgánů srdeční masáží a napojením na umělou plicní ventilaci (dále jen UPV). 46 4.2.2 Kadaverózní dárci s bijícím srdcem V literatuře jsou tito dárci označováni zkratkami HBD (Heart Beating Donor) či DBD (Donation after Brain Death) nebo DND (Donation after Neurological Determination of Death). Podmínkou pro odebrání orgánů potenciálním kadaverózním dárcům s bijícím srdcem je diagnostika smrti mozku. Tato kategorie dárcovství vznikla po oficiálním definování mozkové smrti v roce 1968 a v dnešní době je v ČR nejčastějším typem dárcovství orgánů. Výhodou darovaných orgánů od HBD je absence teplé ischemie, a tím snížení pravděpodobnosti možného poškození funkce odebíraného orgánu. 47 Tato kategorie dárcovství orgánů bude podrobněji rozebrána v dalších kapitolách. 4.2.3 Posouzení zdravotní způsobilosti kadaverózního dárce orgánů Lékař, který kadaverózního dárce posuzuje, hodnotí z anamnestických údajů zdravotní stav dárce za jeho života a dále hodnotí vyšetření provedená posmrtně. Posmrtné zhodnocení vychází z informací uvedených v protokolu o zjištění smrti a dodatečně z pitevní zprávy. Při hodnocení pitevní zprávy jsou brána v úvahu možná rizika pro příjemce orgánu a v případě nutnosti se u příjemce provádí preventivní či léčebná opatření. 46 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 115-116 47 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 35 26

Laboratorně se provádí hematologické, biochemické, mikrobiologické a sérologické vyšetření krve, především k průkazu infekčních onemocnění. Nutné je zhodnotit funkčnost, životaschopnost a vhodnost orgánu plánovaného k odběru. 48 Kontraindikací a tedy rozhodnutím o zdravotní nezpůsobilosti k odběru orgánu mohou být tyto důvody: neznámá příčina úmrtí či přítomnost neznámého onemocnění, maligní nádory, HIV, HBV a HCV séropozitivita, prionová onemocnění, septický stav, systémová onemocnění a kolagenózy, smrt utonutím (je kontraindikací pro darování rohovek), neznámá doba srdeční zástavy u NHBD. Další stavy mohou být relativní kontraindikací. 49 Orgány se nesmí odebírat, pokud jsou vyhodnoceny jako nefunkční či pokud odběr proběhl za více než: 1) 12 hodin, pokud tělo zemřelého nebylo uloženo při snížené teplotě 2) 24 hodin, pokud bylo tělo zemřelého uloženo při snížené teplotě (+4 C) 50 Transplantace též nesmí znamenat pro život nebo zdraví příjemce vyšší riziko, než by byl případný přínos transplantace. 51 5 SMRT MOZKU 5.1 Definice mozkové smrti Podle prvních mezinárodně uznávaných kritérií vydaných v roce 1968 Harvardským výborem je smrt mozku definována jeho ireversibilním poškozením a charakterizována nevýbavností reflexů centrální mozkové soustavy, včetně vymizení 48 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 49 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 36 50 cit. 2,(3),c) Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 51 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 27