CO UMOŽNÍ UPLATNĚNÍ INFORMAČNÍCH TECHNOLOGIÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ Marie Součková, Jiří Kofránek, Jiří Čížek, Ondřej Felix Anotace Informační technologie ve zdravotnictví přinášejí řadu nových možností jak pro vlastní lékařskou praxi tak i pro řízení zdravotnictví. Umožní zefektivnit diagnostický a léčebný proces, zprůhlednit financování zdravotnictví, vyhodnocovat kvalitu lékařské péče ve vztahu k nákladům a přinášet tak podklady k účelnější alokaci zdrojů. Ve zdravotnických informačních systémech je nutno zajistit ochranu osobních dat. Velký význam zde může mít i zavedení elektronických identifikátorů. Účinnost uplatnění informačních technologií ve zdravotnictví bude záviset nejen na technických a finančních předpokladech, ale i na příslušných legislativních změnách. Klíčová slova ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ SYSTÉMY, ELEKTRONICKÉ Y, FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ, HODNOCENÍ KVALITY LÉKAŘSKÉ PÉČE, ŘÍZENÍ ZDRAVOTICTVÍ 1. Úvod Současné trendy informačních a telekomunikačních technologií přinášejí řadu nových možností pro zdravotnictví jak z hlediska zkvalitnění vlastního diagnostického a léčebného procesu, tak i z hlediska řízení zdravotnických zařízení, zprůhlednění a zefektivnění jeho financování. Rozvoj sítí i jejich propojení na mobilních zařízení, stoupající výkonnost hardwarových i softwarových prvků dávají teoretickou možnost toho, že zdravotníci mohou mít k dispozici výkonné informační systémy přístupné kdykoli a kdekoli s vysokou mírou bezpečnosti. Krom dostatečných finančních zdrojů je hlavním problémem vytvoření takových softwarových nástrojů, které by zdravotníkům umožnily tyto potenciální možnosti využít. Efektivní uplatnění nových informačních technologií ve zdravotnictví ale není pouze otázka vědeckotechnického vývoje či dostatku finančních zdrojů, ale i příslušných změn v oblasti legislativy, struktury exekutivního řízení i způsobů financování zdravotnických činností. 2. Přínos informačních technologií pro vlastní lékařskou praxi Urychlení přístupu k relevantním informacím díky informačním nemocničním systémům, usnadnění přenosu a sdílení dat o pacientech
(včetně uplatnění telemedicínských aplikací) a uplatnění informačních technologií v moderních lékařských přístrojích přinášejících nové diagnostické možnosti výrazně zkvalitňují vlastní lékařskou péči. Ale nejenom to vhodné využití informačních a komunikačních technologií může i vlastní zdravotnický provoz zlevnit (např. díky omezení zbytečně opakovaných vyšetření, snížení čekacích dob na vyšetření či zlepšení diagnostických možností, které vedou ke snížení počtu ošetřovacích dnů apod.). 3. Přínos informačních technologií pro řízení zdravotnictví Nyní provozované zdravotnické informační systémy zatím kladou důraz na zpracování lékařských informací, méně již na zpracování informací ekonomických. Management tak často nemá aktuální podklady pro operativní i koncepční řízení. Informačních systémy často neumožňují průběžné vyhodnocování nákladů a zisků jednotlivých nemocničních oddělení či léčby jednotlivých onemocnění, chybí zejména takové údaje, které by umožnily posuzovat kvalitu lékařské péče vzhledem jejím nákladům v porovnání se statistickými údaji okolních regionů a celého státu. Objektivní (statisticky zpracované) údaje o kvalitě lékařské péče jednotlivých zdravotnických zařízení jsou také důležitou informací pro pacienty i motivujícím kritériem pro zdravotnická zařízení. Krom toho, pokud bude mít každý občan přístup k údajům o účtovaných nákladech jeho léčení, zamezí se tím neoprávněně účtovaným nákladům. Důležité je, že informační technologie umožní průběžnou kontrolu nákladů a finančních toků a mohou tak přispět ke zprůhlednění financování zdravotnictví. Možnost objektivního porovnávání kvality lékařské péče v porovnání s jejími náklady (jak ve vztahu k jednotlivým zdravotnickým zařízením, tak ve vztahu k jednotlivým skupinám onemocnění) je jedním z důležitých kritérií, podle kterých je možné na celostátní úrovni restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla financování zdravotní péče. Právě proto je rozvoj informačních a komunikačních technologií jedním z klíčových předpokladů reformy zdravotnictví. 4. Od nemocnic k regionům, od regionů ke státu Pokud jsou informace o pacientech, o zdravotnických výkonech, o ekonomických nákladech apod. předávány a uchovávány v bezpečném síťovém prostředí nemocničních informačních systémů, je ochrana osobních dat zajištěna vlastním síťovým prostředím nemocnice a o zabezpečení kompatibility ukládaných a přenášených formátů dat se stará výrobce příslušného nemocničního informačního systému. Složitější situace vzniká v případě, kdy chceme zdravotnické (a příslušné
návazné ekonomické) informace přenášet mimo toto prostředí. Pak je kompatibilita datových formátů a především ochrana citlivých osobních dat ve zdravotnických informačních systémech nezbytnou podmínkou jejich funkčnosti. Nelze proto například bez odpovídajícího zabezpečení ochrany před neoprávněným přístupem sdílet lékařské informace na webových serverech. Ochrana osobních dat se ovšem netýká jen zdravotnických informačních systémů. Obdobně musí být chráněna data občanů i v dalších informačních systémech veřejné správy (tj. státní správy a samosprávy), např. data správce daní, sociálního zabezpečení apod. Informační systémy musí občanům sloužit, přispět odbyrokratizování společnosti a zjednodušení administrativy, nesmí však stát proti občanům jako pověstný Orwellův "velký bratr". To je možné pouze tehdy, když integrované informační systémy veřejné správy budou propojeny způsobem, který na jedné straně umožní, aby data jednou poskytnutá veřejné správě nebyla jiným úřadem znovu na občanovi vyžadována a zároveň byla zajištěna jejich spolehlivá ochrana před neoprávněným přístupem, zejména před tím, aby nebylo možno uložená data neoprávněně propojovat. 5. Jak propojit informační systémy veřejné správy Struktura jádra budovaného integrovaného systému veřejné správy vychází z automatizace společně sdílených evidencí, které v té či oné podobě stát dělá. Mezi ně patří evidence fyzických osob - občanů, ekonomických subjektů (tj. firem, institucí, spolků i fyzických osob, které vstupují do hospodářských vztahů) a nemovitostí. Každou z těchto základních entit je třeba charakterizovat její adresou, kterou reprezentuje vazba na společný územně identifikační registr. Při automatizaci vedení základních registrů je důležité zajistit jejich vzájemné propojení, charakterizující vlastnické vztahy a územní lokalizaci. Toto propojení zajistí, že data ve všech registrech budou konzistentní. Jádro informačních systémů veřejné správy pak tvoří globálně dostupné identifikátory základních registrů. Na toto společné jádro jsou přes společné referenční bezpečné rozhraní navázány ostatní informační subsystémy státní správy a samosprávy, včetně zdravotnických informačních systémů (viz obr. 1). Jednotlivé subsystémy veřejné správy se mohou propojovat pouze prostřednictvím společného referenčního bezpečného rozhraní, které mimo jiné umožní kontrolovat dodržování ochrany osobních dat (obr. 2). Informační systémy státní správy i informační systémy samosprávy mohou přes referenční, sdílené a bezpečnostní rozhraní využívat globálně dostupné identifikátory základních registrů.
Základní struktura propojení IS veřejné správy Globálně dostupné identifikátory základních registrů EKONOM ICKÉHO SUBJEKTU (právnických i fyzických osob) Sdílené OBYVATELE Územně identifikační registr bezpečné NEMOVITOSTI referenční rozhraní DALŠÍ DAŇOVÝCH SPRÁVY ŽIVOTNÍHO PROPOJENÉ ÚŘADŮ A SOCIÁLNÍHO PROSTŘEDÍ Y: CELNÍ SPRÁVY A PENZIJNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ (inženýrských sítí, motorových ZABEZPEČENÍ vozidel, policejní, vojenský... aj.) Obrázek 1 Propojení informačních systémů veřejné správy Základní struktura propojení IS veřejné správy Úřad pro ochranu osobních údajů Globálně dostupné identifikátory základních registrů EKONOM ICKÉHO SUBJEKTU (právnických i fyzických osob) Možnost kontroly DAŇOVÝCH ÚŘADŮ A CELNÍ SPRÁVY Sdílené dotaz 491202322 OBYVATELE Územně identifikační registr bezpečné SPRÁVY SOCIÁLNÍHO A PENZIJNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ ZABEZPEČENÍ zaměstnán 0022268 Jaký měl příjem? NEMOVITOSTI referenční ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ rozhraní DALŠÍ PROPOJENÉ Y: (inženýrských sítí, motorových vozidel, policejní, vojenský... aj.) Obrázek 2 Vzájemná komunikace mezi informačními systémy veřejné správy je možné pouze přes sdílené bezpečné referenční rozhraní
Toto uspořádání umožňuje mimo jiné jednoduchou aktualizaci společně sdílených dat např. přestěhuje-li se občan na jinou adresu a změní-li se příslušný záznam v základních registrech, změna se ihned propaguje do všech informačních systémů veřejné správy. V integrovaném systému veřejné správy by (po jeho dobudování) měly platit dvě základní zásady: 1. občan by měl mít přístup ke všem evidencím, které o něm veřejná správa vede. 2. občan by měl mít možnost sám (i prostřednictvím Internetu) iniciovat aktualizaci změněných dat (např. změna adresy bydliště). Vztáhneme-li tuto zásadu na zdravotnické informační systémy, pak by to znamenalo, že občan by měl mít přístup ke své zdravotní dokumentaci i k finančnímu přehledu plateb a přehledu čerpání svého zdravotního pojištění. 6. Jak chránit citlivá data Ukažme si, jak výše zmiňovaná struktura informačních systémů veřejné správy může zabezpečit ochranu citlivých osobních dat ve zdravotnických informačních systémech. Informace se stává citlivou tehdy, pokud jsou informace o zdravotním stavu bezprostředně spojeny s identifikátorem osoby (ať již přímo, nebo prostřednictvím rodného čísla nebo nějakého jiného jednoznačného identifikátoru např. číslem sociálního pojištění). Pokud ale identifikátor osoby vhodným způsobem od zdravotnických dat "odstřihneme" a obě informace od sebe oddělíme, pak vlastní obsah lékařské dokumentace, který již není propojen s identifikátorem pacienta, přestává být přísně chráněnou informací o osobních datech (viz obr. 3). Tyto informace (nespojené s konkrétní fyzickou osobou) mohou být zdrojem statistického zpracování např. pro sledování kvality lékařské péče. Jak ale k této "oškubané" evidenci opět připojit identifikátor pacienta, aby s ní bylo možno pracovat ve zdravotnickém zařízení? Identifikátor pacienta je možné získat dotazem přes databázovou propojovací tabulku, která vrátí příslušný identifikátor pojištěnce (viz obr. 4). Vtip je v tom, že tento dotaz se provádí přes sdílené bezpečné referenční rozhraní, kdy se může ověřit zda tazatel (lékař) má oprávnění k přístupu k této dokumentaci. Pokud ano systém k identifikátoru dokumentu vrátí příslušný identifikátor pacienta. Dotaz je možno vést i obráceně hledat k identifikátoru pacienta příslušný obsah lékařské dokumentace. Pro autentikaci přístupu zdravotnických pracovníků k příslušné dokumentaci je v současné době nejvhodnější využívat elektronické identifikátory na bázi čipových karet.
Neutrální data Identifikátor dokumentu Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo ) Identifikátor dokumentu Obsah lékařské dokumentace Neutrální data Citlivá osobní data Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo ) Obsah lékařské dokumentace Obrázek 3 Oddělením identifikátoru pacienta od obsahu lékařské dokumentace data ztrácejí se charakter přísně chráněných citlivých dat Propojovací databázová tabulka Identifikátor dokumentu Identifikátor pojištěnce Registr pojištěnců Identifikátor pojištěnce Ověření oprávněnosti dotazu Jméno, příjmení Sdílené bezpečné referenční rozhraní Odpověď: Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo ) Identifikátor dokumentu Dotaz Obsah lékařské dokumentace Obrázek 4 Identifikátor pacienta k datům je možné získat dotazem přes sdílené bezpečné referenční rozhraní
6. Recepty "po drátech" Pro osvětlení výhody uspořádání integrace informačních systémů kolem společně sdílených základních registrů přes sdílené bezpečné referenční rozhraní si ukažme praktický příklad: preskripci léků. Subsystém elektronických receptů si klade za cíl zjednodušit a zpřehlednit preskripci léků a umožnit tak průběžně sledovat náklady pojišťovny na léky (recept na lék částečně či úplně hrazený pojišťovnou je v podstatě poukázka na peníze) a následně predikovat jejich spotřebu, případně sledovat podklady pro hodnocení účelné farmakoterapie. V neposlední řadě tento systém zamezí úniku peněz ze systému. Jedno z možných uspořádání elektronické preskripce v určitém zjednodušení ukazují obr. 5 a 6. Elektronický recept je reprezentován záznamem v databázi. Databáze je rozdělena na dvě části, první představuje Registr vydaných receptů, kam se zapisuje identifikátor pojištěnce, platnost receptu apod. Do druhé části Registru vydávaných léků lékař (jistým strukturovaným způsobem) zapisuje vlastní a lékárník tam pak zapisuje údaje o vydaných lécích. Tato databáze pak obsahuje jak údaje o specifikaci předepsaných a vydaných léků, tak i údaje o jejich ceně. Obě databáze se mohou propojit pouze přes sdílené bezpečné referenční rozhraní - při vypisování receptu a při výběru léků v lékárně. Při vypisování receptu lékař (po ověření oprávněnosti přístupu) zapíše potřebné údaje do obou databází (viz obr. 5). V lékárně pak lékárník se na základě identifikátoru pojištěnce přes sdílené bezpečné referenční rozhraní propojí (po ověření oprávněnosti přístupu) s registrem vydaných receptů, ověří jeho platnost a přes odkaz na příslušný záznam v Registru vydávaných léků se seznámí s obsahem receptu a učiní zápis o vydaných lécích (pokud možno automatizovaně např. přes čárový kód na krabičce léku). Do databáze se (díky propojení na příslušný aktuální ceník) zároveň automaticky učiní zápis o ceně léku (a fakturované položce žádané k uhrazení pojišťovnou). V Registru vydávaných léků nejsou žádné bezprostřední údaje o identifikátoru pacienta (tedy žádné osobní údaje) - tato databáze může sama o sobě sloužit zdrojem pro průběžné sledování struktury spotřeby léků a nákladů na jejich úhradu ze strany pojišťovny i pacientů. Pro bezpečnou a rychlou autentikaci je vhodné, aby lékař i lékárník měli elektronický identifikátor, nejlépe ve formě čipové karty. Pokud bude mít elektronický identifikátor i pacient, lékař a lékárník nemusejí zadávat identifikátor pojištěnce "ručně" a celý proces preskripce i výdeje léku se urychlí.
Registr pojištěnců. Registr vydaných receptů Ověření oprávněnosti přístupu Sdílené bezpečné referenční rozhraní Obsah receptu Registr vydávaných léků Pacient Lékař Obrázek 6 Vystavení elektronického receptu Registr pojištěnců. Registr vydaných receptů Ověření oprávněnosti přístupu Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr vydávaných léků, Obsah receptu Pacient Lékárník Obrázek 7 Vydání léků na elektronický recept
5. Elektronické identifikátory bezpečné klíče k údajům Ve zdravotnické evidenci se vždy sleduje odpovědnost každého, kdo provádí záznam do lékařské evidence a zároveň se individuálně řídí přístup k jednotlivým zdravotním záznamům. Pro účely autentikace (a elektronického podepisování) ve zdravotnických informačních systémech jsou proto velmi užitečné elektronické identifikátory. Tyto identifikátory mohou být přínosem nejen pro zdravotnický personál, ale i pro vlastní pojištěnce. Elektronický identifikátor jako průkaz zdravotní pojišťovny umožní zautomatizovat řadu činností např. zpřístupnění zdravotnických dat podle přání pacienta, individuální přístup k datům o platbách zdravotního pojištění apod. V rámci EU bude třeba zabezpečit možnost poskytování zdravotní péče zdravotními pojišťovnami po celé Evropě průkaz pojištěnce formou čipové karty řadu administrativních postupů může usnadnit - podle plánu má Evropa zahájit přechod k elektronickým datovým nosičům v roce 2008. Při plošném zavádění elektronických identifikátorů jako průkazu pojištěnce je vhodné umožnit, aby tento identifikátor mohl sloužit i jako autentikační klíč k údajům i ostatních systémů veřejné správy (sociálního pojištění aj.). 6. Závěr 1. Informační a komunikační technologie ve zdravotnictví mohou vést ke zkvalitnění lékařské péče i ke zefektivnění jejího financování. Umožní porovnávání kvality lékařské péče a jejích nákladů v rámci regionů i celého státu. Zprůhlední finanční toky a otevřou možnosti i k vypracování nových algoritmů pro zefektivnění financování zdravotnictví. 2. Důležitým prvkem zdravotnických informačních systémů budou elektronické identifikátory, které mohou být klíčem k uloženým údajům při zabezpečení ochrany osobních dat a usnadní čerpání zdravotního pojištění v rámci celé EU i přístup k ostatním informačním systémům veřejné správy. MUDr. Marie Součková ministryně zdravotnictví ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR Palackého náměstí 4 128 01 Praha 2 e-mail: Marie.Souckova@mzcr.cz