JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA. Střevní paraziti u uživatelů drog. Bakalářská práce

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA Střevní paraziti u uživatelů drog Bakalářská práce Autor: Bc. Eva Bucharová Vedoucí práce: Doc. RNDr. Oleg Ditrich CSc. 1.5.2008

Anotace Intestinal Parasites in Drug Abusers The main aim of this work has been to screen for opportunistic intestinal parasites in drug abusers. The drug abuser is understood to be a regular user of hard drugs, both legal and illegal. Samples from both recent users and ex-users at the start of detoxification were used in the research. As part of the investigation 30 samples were analyzed, of which 10 samples came from drug users, 10 samples from control group village and 10 samples from control group city. The diagnostic methods MIF, flotation, colouring by calcofluor and Milacek- Vitovec staining were used. Positive samples of the drug users group were confirmed by Polymerase Chain Reaction (PCR). Common parasites were not found. The probability of this was quite high because of the small sample group. MicrosporidiA were found in 100 % of the samples from drug abusers, whereas in the control group village it was 30 % and in the control group city just 20 %. The outcomes of this research are not substantive enough because of little number of samples, but it shows possible way forward to a new study.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Střevní paraziti u uživatelů drog vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury. Prohlašuji, že v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce fakultou, a to v nezkrácené podobě vzniklé vypuštěním vyznačených částí archivovaných Zdravotně sociální fakultou elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejích internetových stránkách. V Českých Budějovicích 1.5.2008

Poděkování Děkuji panu Doc. RNDr. Olegu Ditrichovi CSc. za odborné vedení práce, za trpělivost a čas, který mi věnoval. Děkuji kolektivu Laboratoře oportunních parazitů PaÚ BC AV ČR za rady a pomoc při výzkumu. Slečně Bc. Ivetě Maškové děkuji za překlady španělsky psané literatury. Dále pak děkuji dárcům vzorků a všem, bez jejichž pomoci by tato práce nevznikla.

Obsah: Úvod... 7 1 Současný stav... 8 1.1 Uživatelé drog... 8 1.1.1 Definice... 8 1.2 Střevní paraziti... 9 1.2.1 Parazitizmus... 9 1.2.2 Parazitární onemocnění člověka...10 1.2.3 Epidemiologická situace v České republice v r. 2006...11 1.2.4 Střevní oportunní paraziti...12 1.2.4.1 Cryptosporidium parvum...12 1.2.4.2 Mikrosporidie...15 1.2.4.3 Isospora belli...17 1.2.4.4 Cyclospora cayetanensis...19 1.2.4.5 Strongyloides stercoralis...20 1.2.5 Střevní paraziti nejčastěji diagnostikovaní v populaci ČR...21 1.2.5.1 Enterobius vermicularis...22 1.2.5.2 Taenea saginata...23 1.2.5.3 Ascaris lumbricoides...24 1.2.5.4 Giardia intestinalis...26 1.2.5.5 Amoebózy...27 2 Cíle práce a hypotézy...30 2.1 Cíl práce...30 2.2 Hypotézy...30 3 Metodika...31 3.1 Charakteristika sledovaného souboru...31 3.2 Odběr vzorků...32 3.2.1 Materiál a metodika odběru vzorků...32 3.2.1.1 Plán vzorkování...32 3.3 Metody...34 3.3.1 Makroskopické hodnocení stolice...34 3.3.2 Mikroskopické hodnocení stolice...35 3.3.2.1 M.I.F.C...35 3.3.2.2 KOMA (Kozák, A. Mágrová, E.)...36 3.3.2.3 Barvení Miláček et Vítovec (1985)...37 3.3.2.4 Barvení Calcofluorem (Vávra, et al., 1933)...37 3.4 Statistické zpracování...38 4 Výsledky...39 4.1 Makroskopické vyšetření stolice...39 4.1.1 Shrnutí makroskopického hodnocení stolice...40 4.2 Mikroskopické hodnocení stolice...41 4.2.1 M.I.F.C. (koncentračně sedimentační metoda)...41 4.2.2 KOMA (koncentračně flotační metoda)...41 4.2.3 Barvení Miláček - Vítovec...42 4.2.4 Barvení Calcofluorem...42 5

4.2.4.1 Barvení Calcofluorem UD...42 4.2.4.2 Barvení Calcofluorem KS1...43 4.2.4.3 Barvení Calcofluorem KS2...44 4.3 Statistické hodnocení hypotéz...45 4.3.1 Statistické hodnocení hypotéz H 01 a H A1...45 4.3.2 Statistické hodnocení hypotéz H 02 a H A2...45 5 Diskuse...47 6 Závěr...50 7 Seznam použitých zdrojů...51 8 Klíčová slova...76 9 Přílohy...77 9.1 Obrazové přílohy...77 6

Úvod Zneužívání drog zaměstnává široké spektrum odborníků. Toxikoman, stejně jako jakýkoliv jiný člověk, představuje bytost bio-psycho-sociální. Je tedy nutno chápat problém zneužívání drog komplexně, holisticky. Tento nešvar si přisvojili tisíce lidí a poškozuje jak je samotné, tak společnost. Tento prastarý fenomén stále odkrývá své další a další aspekty. Snažíme se mu předcházet, někdy však nezbývá než se spokojit s minimalizací škod. Tato práce se snaží přispět do mozaiky toxikomanie z hlediska parazitologie. Chce postihnout rozdíl v parazitárním osídlení střev toxikomanů a běžné populace. A nalézt tak další možnou cestu k minimalizaci škod působených zneužíváním drog. 7

1 Současný stav 1.1 Uživatelé drog 1.1.1 Definice Drogu lze definovat na základě různých úhlů pohledu, nejzákladnější je definice farmaceutická, která říká, že se jedná o chemické činitele, které upravují biochemické nebo fyziologické procesy ve tkáni nebo organismu. Z hlediska adiktologie se za drogu považuje látka, která má psychotropní účinek a může vyvolat závislost (82, 129). Užívání drog ve smyslu jejich zneužívání je definováno jako užívání nelegálních drog nebo oficiálně předepisovaných léků, které neodpovídá účelům lékařské péče (82, 131). Užívání drog může kromě extrémního případu předávkování způsobit hypotermii nebo horečku, postižení respiračního, kardiovaskulárního systému, postižení CNS, reprodukčních orgánánů a sexuálních funkcí. Užívání drog s sebou nese vyšší riziko psychiatrických onemocnění a sebevražedného chování. Velmi významnou roli hraje riziko infekce HIV/AIDS a v České republice předevnším riziko infekce virem hepatitidy C (131). Duševní a tělesné stavy spojené s užíváním psychoaktivních látek jsou klasifikovatelné dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN) spravované Světovou zdravotnickou organizací (WHO) (172). 1.1.1 Interakce imunitního systému s drogou v souvislosti s oportunními parazity Drogy působí na imunitní systém jak imunotoxicky (amfetamin, metamfetamin, kokain), tak i imunomodulačně (morfin, marihuana) (125). Z legálních drog poškozuje imunitní systém především kouření tabáku a nadměrné užívání alkoholu. Kouření poškozuje jak humorální tak buněčnou složku imunity. Poškození humorální imunity se projevuje snížením hladin imunoglobulinů IgG a IgM a zvýšením 8

hodnot IgA a IgE, přičemž je často zjištěna přítomnost autoprotilátek. Postižení buněčné imunity se projevuje zvyšováním počtu T-lymfocytů a snížením aktivity NK buněk. Abúzus alkoholu je spojen se sníženou produkcí protilátek a snížením aktivity makrofágů, často je provázen proteinovou malnutricí (125). Při testování ilegálních drog jako je amfetamin, kokain, marihuana či opiáty byl in vitro a na zvířecím modelu prokázán jasný vliv na imunitní systém. K ovlivnění imunitního systému dochází buď nepřímo ovlivněním centrální nervové soustavy (dále jen CNS), nebo přímo skrze rozpoznávací receptory na buňkách imunitního systému. Například složky marihuany a opiátů se váží na některé transmembránové proteinové receptory nacházející se jak v CNS, tak na buňkách imunitního systému (41). Bylo též zjištěno, že morfin působí porušení rovnováhy mezi Th2 (prozánětlivými) a Th1 (protizánětlivými) cytokiny, a to ve směru zesílení Th2 reakce. Dochází tudíž k poruchám zánětlivých procesů a k poruchám vyzrávání lymfocytů (74). Dále pak dochází k poruchám v imunomodulaci. Kokain působil snížení odezvy imunitního systému (41). Protizánětlivý účinek kanabinoidů byl prokázán v in vitro in vivo u laboratorních zvířat. Užívání opioidů ovlivňuje sekreci IL2, IL4 a produkci INFγ (179). Užíváním drog tedy dochází ke snížení obrany proti parazitům intracelulárním i extracelulárním (74, 168). Imunitní systém hostitele lze označit za velmi náchylný k oportunním parazitózám, klesne-li množství CD4+ T-lymfocytů pod 200 na 1 mm 3 krve (41). 1.2 Střevní paraziti 1.2.1 Parazitizmus Za parazita se považuje organismus, který získává živiny z jednoho nebo více hostitelů, kterým obvykle škodí, ale nemusí je zabít. Parazitizmus je formou soužití organismů, které je pro parazita prospěšné a pro hostitele škodlivé (167). Dle stupně závislosti parazita na hostiteli se hovoří o parazitech fakultativních, kteří ke svému vývoji hostitele striktně nepotřebují a parazitují na něm pouze 9

příležitostně a o parazitech obligátních, jejichž život či rozmnožování jsou na přítomnosti hostitele závislé (167). Dle životní strategie se paraziti dělí na mikroparazity a makroparazity, přičemž mikroparaziti se v těle hostitele množí, ale nemají vyvinuta konkrétní infekční stádia. Onemocnění probíhá akutně a končí smrtí hostitele nebo jeho uzdravením a případnou imunizací. Jedná se především o bakterie, houby a prvoky. Makroparaziti nezvyšují v hostiteli svůj počet, ale produkují infekční stádia přenositelná na další hostitele. Manifestace infekce závisí především na počtu parazitujících jedinců. Tyto infekce jsou charakteristické chroničností a nízkou mortalitou. Tato skupina v sobě zahrnuje hlavně členovce a červy. Tyto strategie mohou někteří paraziti v průběhu svého životního cyklu kombinovat (167). Z hlediska životního cyklu dělíme parazity na jednohostitelské (monoxenní) a vícehostitelské (heterogenní). Hostitele vícehostitelských parazitů dělíme dle toho, zda v nich probíhá sexuální fáze množení parazita na definitivní hostitele nebo asexuální fáze životního cyklu na mezihostitele (167). Dle místa parazitizmu řadíme parazity mezi ektoparazity, kteří parazitují na povrchu těla hostitele a endoparazity, kteří parazitují uvnitř těla hostitele. Ty je pak možno dále dělit na intracelulární a extracelulární (167). Paraziti se mohou vyznačovat jak širokou (euryxenní) tak úzkou (stenoxenní) hostitelskou specificitou/patogenitou. Dále pak specificitou vektorovou, topologickou a orgánovou (167). Dle virulence můžeme parazity dělit na primární, kteří jsou schopni způsobit onemocnění u imunokompletního hostitele a sekundární/podmíněně patogenní/oportunní parazity, kteří jsou schopni vyvolat manifestaci onemocnění pouze tehdy, dojde-li ke snížení imunity hostitele (164). K přenosu parazitů dochází jak horizontální, tak vertikální cestou přenosu (167). 1.2.2 Parazitární onemocnění člověka 10

Parazitárními infekcemi jsou lidé sužováni celosvětově, přičemž se někteří paraziti vyskytují kosmopolitně, například škrkavky, někteří jsou determinováni klimatem, například plasmodia, další jsou typičtí pro specifické sociální prostředí člověka, například svrab (164). Klinická manifestace oportunních parazitóz je determinována stavem imunitního systému hostitele (58). Zdrojem infekce může být zvíře i člověk. Vstupní branou parazitární infekce je nejčastěji gastrointestinální systém, dále pak systém urogenitální, respirační a kůže. Většina těchto infekcí souvisí se socioekonomickým stavem společnosti (164). Nejčastěji diagnostikovaní patogenní střevní paraziti v České republice jsou Enterobius vermicularis (Linnaeus, 1758), Taenia saginata (Goeze, 1782), Ascaris lumbricoides (Linnaeus, 1758), Entamoeba histolytica/dispar (Schaudinn, 1903) a Giardia intestinalis (Kunstler, 1882) - (viz tabulka níže) (180, 5). 1.2.3 Epidemiologická situace v České republice v r. 2006 Počty diagnostikovaných parazitů v roce 2006 v České republice ukazuje následující tabulka. parazit absolutní počty v r. 2006 autocht. import cizinci roční incidence na 10 000 obyvatel Enterobius 1227 1225 2 0 1,23 vermicularis Giardia intestinalis 242 146 84 12 0,242 Entamoeba coli 190 102 22 66 0,19 Endolimax nana 176 72 24 80 0,176 Ascaris lumbricoides 44 35 2 7 0,044 Entamoeba 40 7 21 12 0,04 histolytica/dispar Taenia saginata 20 18 2 0 0,02 Iodamoeba büschlii 18 1 6 11 0,018 Trichuris trichiura 18 5 2 11 0,018 Ancylostoma duodenale/necator americanus 12 0 5 7 0,012 Entamoeba 12 3 4 5 0,012 hartmanni Cryptosporidium 5 5 0 0 0,005 11

spp. Chilomastix mesnili 4 1 0 3 0,004 Hymenolepsis nana 1 1 0 0 0,001 Schistosoma 1 1 0 0 0,001 heamatobium Diphyllobothrium 1 1 0 0 0,001 latum Isospora belli 1 1 0 0 0,001 (180) Trichuris trichiura (Linnaeus, 1771), Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843)/Necator americanus (Stiles, 1899), Strongyloides stercoralis (Bavay, 1876), Hymenolepis nana (Siebold, 1852), Schistosoma haematobium (Bilharz, 1852), Diphyllobothrium latum (Linnaeus, 1758), Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli (Grassi, 1879), Endolimax nana (Wenyon, O'Connor, 1917) Iodamoeba bütschlii (Prowazek, 1912), Dientamoeba fragilis (Jepps et Dobell, 1918), Chilomastix mesnili, Cyclospora cayetanensis (Ortega et Gilman et Sterling, 1994), Isospora belli (Wenyon, 1923). 1.2.4 Střevní oportunní paraziti Mezi střevní oportunní parazity řadíme Cryptosporidium parvum (Tyzzer, 1912), Cryptosporidium hominis (Morgan-Ryan, Fall, Ward, Hijjawi, Sulaiman, Fayer, Thompson, Olson, Lal, Xiao, 2002), Encephalitozoon intestinalis (Cali, Kolter et Orenstein, 1993), Enterocytozoon bieneusi (Desportes, Le Charpentier, Galian, Bernard, Cochand-Priollet, Larvergne, Ravisse et Modigliani, 1985)i, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Cyclospora cayetanensis. Jedná se o infekce, které mohou být významnou komplikací onemocnění, v krajním případě i příčinou smrti osob postižených primárním či sekundárním imunodeficitem (41, 58). 1.2.4.1 Cryptosporidium parvum C. parvum náleží do kmene Apicomplexa, rodu Cryptosporidium (167). C. parvum parazituje na 79 hostitelských druzích, včetně člověka, hospodářskch a domácích zvířat (108). Po spolknutí oocysty C. parvum se z ní uvolňují sporozoiti, kteří se po přilnutí na epitel a vniknutí do enterocytu mění na trofozoity. Oocysty kryptosporidií C. parvum jsou kulaté, dosahují velikosti 2 až 6 µm a obsahují čtyři sporozoity (viz obrazová příloha). Vyskytují se jak tenkostěnné oocysty (asi 1/5 oocyst), které vyvolávají 12

autoinfekci, tak tlustostěnné, velmi odolné oocysty určené pro mezihostitelský přenos. Oocysty C. parvum jsou okamžitě infekční (38). Trofozoiti kryptosporidií dosahují velikosti 3 až 5 µm a představují orgánově/tkáňově specializované parazity. Trofozoiti C. parvum parazitují především na mikroklcích tenkého střeva a ve žlázách žaludku (38). Výjimečně se však mohou vyskytnout i ve žlučovodech (40) a dýchacím ústrojí (122). Vývoj kryptosporidií se odehrává v parazitoforní vakuole vznikající obrůstáním přilnuvší oocysty/sporozoita výběžky hostitelské buňky. Tímto vzniká tenkostěnný vakuolární útvar splývající s dutinou postiženého orgánu. Uvnitř tohoto útvaru probíhá další vývoj kryptosporidií (18). Vývojový cyklus zahrnuje nepohlavní dělení trofozoita (merogonii), čímž vznikají meronti I. typu obsahující osm merozoitů, kteří po uvolnění napadají další buňky. Tato fáze se dále opakuje, nebo vznikají meronti II. typu, kteří obsahují pouze čtyři merozoity, z nichž vznikají mikrogamety a makrogamety. Jejich splynutím ve střevním lumen vzniká zygota a z ní oocysta s jednou tetrazoickou sporocystou. Tento cyklus trvá 12 až 14 hodin (38). Kryptosporidie jsou tedy paraziti s intracelulární extracytoplasmatickou lokalizací (152). Proniknutí do hostitelské buňky umožňují adhesivní molekuly TRAP C-1 (Thrombospondin-Related Adhesive Protein of Cryptosporidium-1) a TRAP C-2 (Thrombospondin-Related Adhesive Protein of Cryptosporidium-2). C. parvum tlumí zánětlivý proces v místě svého působení, stimuluje sekreci vody a chloridových iontů, inhibuje absorpční schopnost střeva, inhibuje apoptózu napadené buňky, ale zároveň stimuluje apoptózu okolních buněk (108, 152). Klinicky se nákaza projevuje vodnatým nekrvavým průjmem v důsledku destrukce enterocytů (65). Vyskytuje se zvracení, tenesmy, anorexie až kachexie. Kromě přímého poškození enterocytů vstupem parazita dochází i k zánětu a hyperplazii krypt (38, 10). U imunokompetentních dospělých pacientů příznaky onemocnění vymizí i bez léčby do dvou týdnů (38). Inkubační doba trvá 3 až 7 dnů a vylučování cyst trvá 6 až 18 dnů (151.) Nebezpečnou se infekce stává pro jedince imunodeficientní a pro děti, u kterých může v důsledku dehydratace, rozvratu elektrolytové rovnováhy a následné neschopnosti střeva absorbovat živiny dojít až k úmrtí (164). U pacientů po 13

transplantaci byl zaznamenán zánět žlučovodů (40). U imunodeficientních pacientů onemocnění přechází do chronicity a má tendenci diseminovat do přilehlých orgánů i orgánových systémů (65). Chronické průjmy jsou typické především pro pacienty s HIV/AIDS při poklesu CD4+ T-lymfocytů pod 200 na 1 mm 3 krve (151). U těchto pacientů se vyskytuje i plicní forma kryprosporidiózy (122). Respirační forma byla dále zaznamenána u novorozence s hyper-igm syndromem, přítomen byl chronický průjem (92). V těchto případech může činit infekční dávka i 30 oocyst. Obecně lze říci, že manifestace choroby závisí na infekční dávce, věku hostitele, imunitním stavu hostitele, na jeho výživě a střevní mikroflóře (108). Kryptosporidióza se šíří fekálně-orálním přenosem, přičemž významným vektorem je kontaminovaná pitná voda. C. parvum je rozšířeno celosvětově. V průměru dosahuje specifická roční incidence maxima u dětí ve věku od 1 do 5 let, přičemž se roční incidence pohybuje od 400 do 500 případů na 10 000 případů gastrointestinálního onemocnění u dětí. V rozvojových zemích dosahuje roční incidence u dětí až 2 000 na 10 000 případů gastrointestinálního onemocnění. Prevalence u dospělých je 100 až 200 případů na 10 000 případů gastrointestinálního onemocnění (108). V Nizozemí například dosahuje roční incidence maxima u dospělých starších 25 let (173). Další rizikovou skupinou jsou imunodeficientní jedinci a jedinci praktikující anální styk (71). Za rezervoár se považují hospodářská zvířata (173). V České republice bylo v roce 2006 zaznamenáno 5 autochtonních případů kryptosporidiózy, roční incidence tedy činila 0,005 na 10 000 obyvatel (180). Onemocnění se vyznačuje sezónností s maximem v období dešťů. V Austrálii dosahuje incidence maxima v létě. Ve Střední Americe, jižní Africe a Indii na jaře a na konci léta (108). V Evropě pak na konci léta (108, 173). Primární prevence spočívá v zajištění nezávadné pitné vody a v dodržování hygienických zásad. Sekundární prevence představuje zlepšování imunity hostitele (38, 108). Kryptosporidie jsou ničeny slunečním zářením (57) či působením ozónu (52). Kryptosporidie se diagnostikují mikroskopicky s použitím barvicích metod, molekulárně-genetickými metodami (108) a metodou ELISA (108, 176). 14

Léčba kryprosporidiózy zahrnuje rehydrataci, vitaminizaci, mineralizaci, nutrizaci (v rozvojových zemích) a snížení manifestace primárního onemocnění (AIDS, spalničky). Jedná se tedy pouze o podpůrnou léčbu, jejímž cílem je podpora imunitního systému (31, 38, 108, 164). Jako součást podpůrné léčby se osvědčilo použití probiotik (126). Plicní forma byla úspěšně léčena kombinací paromycin-azythromycin (122). 1.2.4.2 Mikrosporidie Kmen Mikrosporidia patří do říše Fungi (167). Mikrosporidie se řadí mezi obligátně intracelulární parazitická protista. Vyznačují se zjednodušenou buněčnou stavbou vysoce přizpůsobenou intracelulárnímu životu (28). Infekčním stádiem mikrosporidií je spora vybavená dlouhou injekční trubicí, pomocí níž je zárodek mikrosporidie injekován přímo do cytoplazmy buňky hostitele (171). Spory mikrosporidií dosahují velikosti 1 až 40 µm (170). Vývoj mikrosporidií zahrnuje fázi merogonie a sporogonie. Během merogonie vznikají dceřiné buňky, které se mohou dále rozmnožovat, a které se po vytvoření denzní buněčné stěny mění na sporoblasty a dávají vzniknout sporám. Ve fázi merogonie nedochází k poškozování hostitele, teprve při tvorbě spor je hostitelská buňka zcela naplněna sporami a zničena jejich uvolněním (28). Ač spory nejsou schopny aktivního pohybu, dochází k autoinfekcím, a to díky existenci zvláštní, první, generace spor. Tyto spory jsou tenkostěnné a vznikají asi po třech dnech po infekci hostitele. V další generaci pak vznikají spory tlustostěnné, které jsou se stolicí uvolňovány do prostředí, kde mohou infikovat další hostitele (28). Mikrosporidie parazitují na všech živočišných kmenech. U lidí mohou parazitovat v oku a ve vnitřních orgánech. Encephalitozoon intestinalis a Enterocytozoon bieneusi představují nejčastější mikrosporidie působící oportunní parazitózy gastrointestinálního traktu člověka (170). Klinicky závažnou se mikrosporidióza stává u osob imunodeficientních. V těchto případech se manifestuje pod obrazem dlouhodobých nekrvavých průjmů, v jejichž důsledku může dojít k rozvoji malabsorbčního syndromu (21). Může se vyskytnout i systémové postižení (66). 15

Především u pacientů s HIV/AIDS může dojít k atrofii střevní klků a hyperplazii krypt v jejunu (46), dále se mikrosporidiová infekce může projevit jako zánět spojivek (155), zánět dutin, tracheobronchitida, encephalitida, zánět ledvin, žlučníku, kosti, kostní dřeně a svalu (90). Kritický stav imunitního systému zhlediska rizika mikrosporidiózy je definován při množství CD4+ T-lymfocytů pod 100 na 1 mm 3 krve (50). Mikrosporidiová infekce hrozí i pacientům po transplantaci, u nichž byla zaznamenána plicní (30) a multiorgánová forma(d13). Rozšíření mikrosporidií je kosmopolitní (66). Encephalitozoon intestinalis (dříve Septata) působí postižení enterocytů duodena a jejuna. Infikuje však také makrofágy lamina propria, fibroblasty a buňky endotelu lamina propria (116). Má schopnost působit i systémové infekce (115). Spora dosahuje velikosti 1 2 µm a má 5 až 7 závitů polového vlákna v jedné řadě. Vývojová stádia se nalézají v nepravidelných komůrkách nedokonale rozdělené velké vakuoly (163). Přesná identifikace E. intestinalis je možná elektronovou mikroskopií, PCR či pomocí monoklonálních protilátek. Přenos je fekálně-orální a pravděpodobně je možný i mezidruhový přenos (28). Enterocytozoon bieneusi je parazitem epitelu duodena, jejuna (viz obrazová příloha), někdy žlučových cest a výjimečně dýchacího epitelu, může vyvolat i systémové postižení. Vývojová stádia E. bieneusi jsou umístěna nad jádrem enterocytu, kde z jednojaderných útvarů dospívají v mnohojaderná kulovitá plasmodia, ve kterých je následně možno nalézt denzní trubicovité agregáty představující části budoucích spor. Toto plazmódium se po dozrání rozpadne na až 60 spor charakteristických polovým vláknem s 6 závity ve 2 paralelních trojicích. Spory dosahují 1 až 2 µm a jsou tenkostěnné (163). Infikované enterocyty jsou do 4 dnů vylučovány do střevního obsahu. (162) Představuje nejčastěji diagnostikovanou mikrosporidiózu při HIV/AIDS (36, 56, 93). Před užíváním HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) u HIV/AIDS pacientů se roční incidence mikrosporidiózy v této skupině pohybovala mezi 140 a 350 16

případy na 10 000 HIV/AIDS pacientů. Současný výskyt je 150 případů na 10 000 HIV/AIDS pacientů (50). Prevenci představuje přerušení cesty přenosu, a to především v podobě zajištění nezávadné pitné vody, potravin (80) (včetně mléka (94)), dodržování hygienických zásad při kontaktu se zvířaty (78) a zvyšování imunitního statusu jedince (50). Spory jsou ničeny peroxidem vodíku, kyselinou peroxoacetylovou, peroxyoctovou či N-alkyl-dimethyl-benzyl-ammonium chlorid (119). Mikrosporidie je možno identifikovat pomocí světelné mikroskopie, elektronové mikroskopie, imunofluorescenčních nebo molekulárně-genetických metod (48). Léčba je možná pomocí albendazolu nebo benzimidazolu (44). Léčba pomocí fumagillinu s sebou nese riziko trombocytopénie (48) a genotoxicity (149). Albendazol a benzimidazol méně účinkují na Encephalitozoon bieneusi (44). 1.2.4.3 Isospora belli Isospora belli náleží do třídy Coccidea, řádu Eimeriida, rodu Isospora (167). Infekce začíná pozřením oocysty, která obsahuje ve dvou sporocystách po čtyřech sporozoitech. Ty excitují v tenkém střevě hostitele a invadují do střevního epitelu, kde se dále vyvíjejí. Sporozoity se uvnitř hostitelské buňky mění ve velké mnohojaderné meronty, kteří dále rostou a nepohlavním množením dávají vzniknout merozoitům, kteří napadají další buňky. Makrogamonti se dále nedělí a dospívají v oocysty. Mikrogamonti dělením dávají vzniknout tříbičíkatým mikrogametám. Po oplození vznikají zygoty, které se mění v oocysty a vycházejí z hostitele se stolicí. Oocysty dosahují velikosti 22 až 33 µm na 10 až 19 µm a jsou oválného tvaru. Každá oocysta obvykle obsahuje 1 nebo 2 sporonty. Další vývoj se odehrává ve vnějším prostředí, kde dochází k vývoji sporocyst, z nichž každá obsahuje 4 sporozoity (58, 98). U imunokompetentních pacientů se onemocnění projevuje život neohrožujícími průjmy, které odeznívají i bez léčby, přesto byl dokumentovám případ průjmu přetrvávajícího až 26 let (98). Při experimentální nákaze člověka isosporidiemi se za 8 dní po pozření oocyst objevily horečky, které přetrvaly dalších 8 dní. Průjem se objevil 17

za 7 až 9 dní, přičemž prepatentní doba činila 10 až 11 dní. Oocysty byly vylučovány mezi 32. a 38. dnem od infekce (104). U imunodeficientních jedinců, jako jsou nemocní HIV/AIDS (33), onkologičtí pacienti (98), pacienti s primární imunodeficiencí (41), či pacienti po transplantaci (88, 12), se může onemocnění manifestovat pod obrazem těžkých průjmů, nauzei, zvracení a výrazného úbytku váhy, což v kritických případech vede k rozvoji malabsorbčního syndromu a v krájním případě k úmrtí pacienta (33, 98). Na střevní sliznici chronicky nemocných může být patrná atrofie klků, přítomnost krypt a infiltrace do hlubších vrstev střevní stěny (158). Především u nemocných HIV/AIDS při koncentraci CD4+ T- lymfocytů pod 200 na 1 mm 3 krve (114) isospory diseminují do lymfatických uzlin, sliznice tlustého střeva, jater (134) a sleziny (106, 134). Byl zaznamenán i případ izosporidiové endometriózy (120). Kromě pacientů s AIDS a pacientů po transplantaci je izosporióza zvláště nebezpečná pro podvyživené děti (87). Ač je rozšíření I. belli kosmopolitní, výskyt dosahuje maxima v tropických oblastech a je charakterizován sezónností v závislosti na množství srážek (114). Roční incidence ve skupině HIV/AIDS pacientů se pohybuje od 200 případů na 10 000 HIV/AIDS pacientů v U.S.A. (148) až po 2 600 na 10 000 HIV/AIDS pacientů v jižní Indii (166). V roce 2006 byl v Čechách zaznamenán jediný případ, roční incidence tedy byla 0,001 případu na 10 000 obyvatel (157). Nejvýznamnější se zdá být sekundární prevence v podobě zvyšování imunitního statusu imunodeficientního jedince. Výzkumy ukazují, že po zavedení HAART léčby HIV/AIDS pacientů se incidence v této skupině rapidně snížila (148). Nezbytné je zajištění nezávadné pitné vody a potravin, neboť tato vehikula se uplatňují při přenosu I. belli. Samozřejmou prevenci představuje dodržování obecných pravidel osobní hygieny (98). Diagnostika se provádí mikroskopickým vyšetřením stolice, čemuž nezbytně předchází koncentrační metoda (98). Dále je možné použít Enterotest při vyšetření duodenální biopsie (47). Pro screening je možné použít auramine O (AuO) (69). 18

Kromě podpůrné léčby v podobě rehydratace a nutrizace se podávají trimethoprim-sulfamethoxazolové preparáty (47), v Čechách se podává Klorimoxazol (151). 1.2.4.4 Cyclospora cayetanensis Cyclospora cayetanensis náleží do kmene Apicomplexa, třídy Coccidea, řádu Eimeriida, čeledi Eimeriidae (167). První onemocnění člověka diagnostikoval v roce 1977 a v roce 1979 publikoval R.W. Ashord (45). Mezi Eimeriidae byla zařazena v roce 1994 (118). K infekci dochází pozřením sporulovaných oocyst. Oocysty jsou kulatého tvaru a dosahují průměru 8 až 10 µm (viz obrazová příloha). Buněčnou stěnu oocyst kryje fibrilární obal. Cytoplazma obsahuje světlá a tmavá granula. Spora nese 2 sporocysty, z nichž každá obsahuje 2 sporozoity. Sporozoiti měří 1,2 až 9 µm a mají membránami spojené jádro a micronemy. Vylučovány jsou nesporulované, ke sporulaci dochází ve vnějším prostředí v závislosti na teplotě. Při teplotě mezi 25 C a 30 C sporulují asi za 5 až 13 dní, při 4 C asi za 6 měsíců (117, 118). C. cayetanensis infikuje jak imunokompetentní tak imunodeficientní jedince. U zdravých dobrovolníků byly popsány nespecifické gastrointestinální potíže (6). U některých cestovatelů byla zaznamenána nauzea, zvracení, anorexie, hubnutí a náhlé vodnaté průjmy trvající až měsíc (118). U pacientů s HIV/AIDS se infekce manifestuje pod obrazem chronických průjmů (165), možná je i diseminace do žlučníku, kde C. cayetanensis působí ztluštění stěny s rozsáhlými ulceracemi (39). Infekční dávka představuje asi 10 až 100 oocyst (3). C. cayetanensis se vyskytuje kosmopolitně. Nejvyšší výskyt je hlášen ze subtropických oblastí, například ve Venezuele dosahuje roční incidence 830 případů na 10 000 obyvatel (76). V Egyptě dosahuje roční incidence 1 500 případu na 10 000 dětí s průjmovým onemocněním a 280 případu na 10 000 dětí bez průjmového onemocnění (75). Roční incidence u cestovatelů je 110 případů na 10 000 cestovatelů s průjmovými obtížemi (81). U pacientů s HIV/AIDS je například v Indii výskyt 290 případů na 10 000 HIV/AIDS pacientů (67). Výskyt charakterizuje zvýšená incidence 19

v letních měsících (97). V roce 2006 nebyl v ČR zaznamenán žádný případ infekce C. cayetanensis (180). Prevenci představuje zajištění zdravotně nezávadných potravin a pitné vody. Nutné je dodržování hygienických návyků, a to především při práci se zvířaty a půdou v endemických oblastech (77). Ve vodě oocysty redukuje sluneční záření (57) a ozon (52). Diagnostika se provádí mikroskopicky s využitím koncentračních metod, možné je i použití imunochemických a molekulárně-genetických testů (81,118, 6). Cyklosporididióza je léčena pomocí kombinace trimethoprim-sulfamethoxazol (165). V Čechách se používá Klotrimoxazol s úspěšnost léčby je 95 % a Ciprofloxacin s účinností 75 % (151). 1.2.4.5 Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis neboli hádě střevní je helmitem řazeným mezi hlístice. Náleží do řádu Rhabditida a rodu Strongyloides (167). Jedná se o střevního parazita psa a člověka, přičemž parazitují pouze samičky. Dospělá samička dosahuje velikosti 2 až 3 mm, dospělý sameček 1 mm (90). Z vajíček se, často již ve střevě, líhne buď infekční generace, nebo generace volně žijící ve vnějším prostředí, z jejichž vajíček se líhnou infekční samičí larvy (15). K nákaze dochází buď perkutánně nebo perorálně. Nejčastějším vehikulem je půda, jedná se o geohelmity. Larvy migrují krevním oběhem, který opouštějí v plicích a poté migrují do nasopharingu, kde jsou spolknuty. Během migrace se vyvíjejí, dospívají v mukose tenkého střeva (15). Klinicky se infekce projevuje dle zasaženého orgánu. Objevuje se postižení kůže, dolních cest trávicích, tenkého střeva, oběhového ústrojí (15, 58), žlučovodů, žlučníku, jater (64), kloubů (5), ledvin (83) a u rozvinutých infekcí i postižení mozku (123). Typická je výrazná eosinofilie (83). Larvy migrující kůží mohou způsobit lokální dermatitis. Proniknutí do plic bývá spojeno s kašlem ústícím v bronchitis, případně v astma (72, 83) Poškození střevní mukosy dospělci a líhnoucími se larvami způsobuje průjmy, horečku, ileus a bolesti 20

břicha (15, 58). V některých případech dochází až k atrofii klků tenkého střeva (86). Střevní symptomatika se u imunokompetentních objevuje asi po dvou týdnech od infekce, larvy ve stolici se objevují za tři až čtyři týdny (83) U imunokompetentních hostitelů může onemocnění probíhat inaparentně po řadu let, což je časté především v endemických oblastech (58, 60, 83). Onemocnění může gradovat díky autoinfekci. K té dochází zejména je-li hostitel imunodeficientní, a to především při deficientu buněčné imunity (83), přičemž podmiňujícím faktorem je koncentrace CD4+ T-lymfocytů v krvi, konkrétně Th2- (34). Pravděpodobnost diseminace je zvýšena u pacientů s AIDS (141), HLTV 1 (79, 143), hypogamaglobulinémií (83), kachexií (142), pacientů po transplantaci (103) či s imunosupresivní medikací (91, 103), nejčastěji v podobě kortikoidů (143). V tomto případě se larvy vyvíjejí ve střevě až do infekčního stádia. Tyto larvy penetrují střevní mukosu či perianální kůži, poté migrují krevním řečištěm a vrací se zpět do střev. Objevuje se pneumonie, ileus, malabsorpční syndrom (15, 58, 83, 91, 167). Kromě výše zmíněných případů náleží do rizikové skupiny také alkoholici a lidé z nižších socioekonomických vrstev (83) Onemocnění se vyskytuje především v teplejších a vlhčích oblastech (60, 142). Roční incidence se pohybuje v rozmezí od 0,001 případu na 10 000 obyvatel v České republice (180) po 1250 případu na 10 000 obyvatel v endemických oblastech Španělska (135) až po 2 500 případů na 10 000 obyvatel v tropických oblastech (91). Mortalita při diseminaci dosahuje 70-90% (68, 141). Významnou prevenci představuje preventivní podání antiparazitik imunodeficientním pacientům (142). Diagnostika se provádí mikroskopickým průkazem larev ve stolici, v duodenálním aspirátu nebo ve sputu. Možné je použití imunochemických metod (83). Terapeuticky se podávává ivermectin, thiabendazol nebo albendazole (83, 142). 1.2.5 Střevní paraziti nejčastěji diagnostikovaní v populaci ČR Dle nejnovějších oficiálně dostupných dat Národní referenční laboratoře střevních parazitóz (Zdravotní ústav se sídlem v Praze) patří mezi nejčastěji 21

diagnostikované parazitární infekce Enterobius vermicularis (roup dětský), Taenea saginata (tasemnice bezbranná), Ascardis lumbricoides (škrkavka dětská), Ancylostom duodenalis/necator americanus, Entamoeba histolytica/dispar a Giardia intestinalis. Což ovšem neznamená, že se jedná o nejčastěji vyskytující se parazitární onemocnění (157). 1.2.5.1 Enterobius vermicularis Enterobius vermicularis čili roup dětský patří mezi Nematoda. Jedná se o bělavého červa parazitujícího především v tlustém a slepém střevě člověka. Samička dosahuje délky 1 cm, sameček 0,5 cm. Vajíčka jsou oválného tvaru, dosahují délky 50 až 60 µm a šířky 20 až 30 µm (58, 167). K infekci dochází pozřením vajíček, ta se dále vyvíjejí ve střevě hostitele. Samička dospívá asi po jednom měsíci. Samečci po oplodnění samičky hynou a vycházejí se stolicí (58, 164, 167). Většina těla oplodněné samičky je vyplněna vajíčky, ty klade v nočních hodinách v perianální oblasti. Vajíčka dozrávají ve vnějším prostředí po několika hodinách (58). U zdravých jedinců probíhá infekce většinou inaparentně pouze se svěděním v oblasti análního otvoru (58, 164), při silné infekci se objevují bolesti břicha, nechutenství a poruchy trávení (58, 167). Možnou komplikací je apendicitis (146) a napadení urogenitálního traktu u žen (58, 101, 105). E. vermicularis byl výjimečně nalezen v oku (49), peritoneu (17, 105, 140), plicích, slezině, močovodu, ledvinách (154), prostatě (105) a v podčelistní slinné žláze (59). Byla vyslovena hypotéza, že enterobióza u dětí souvisí s rizikem vyššího výskytu atopického ekzému a alergické rýmy v pozdějším věku (175). Existuje domněnka, že při enterobióze je pravděpodobnější i přítomnost Dientamoeba fragilis (Jepps, Dobell, 1918) (63). Inkubační doba je 4 až 6 týdnů (131). Vstupní branou infekce jsou ústa. K infekci dochází fekálně-orálním přenosem, přičemž častá je i autoinfekce. Přenos je možný i vehikuly jako jsou hračky, prádlo a prach (131). 22

Rozšíření roupu dětského je kosmopolitní. V České republice je výskyt specifický především v dětských kolektivech, časté jsou i rodinné výskyty. Infekce je nejčastější ve věkové skupině 2 až 5 let. Roční incidence v roce 2006 v ČR dosáhla 1,23 případu na 10 000 obyvatel (180). Výskyt je také častější u žen než u mužů, pravděpodobně díky užšímu kontaktu s dětmi (58). Preventivním opatřením je především důsledné dodržování hygienických návyků (131). Diagnostika se opírá o mikroskopický průkaz vajíček ve stěru nebo ve stolici a o klinický obraz (131, 164). K léčbě se používají pyrviniové preparáty (131, 164). 1.2.5.2 Taenea saginata Taenia saginata čili tasemnice bezbranná je helmit patřící mezi Nematoda do třídy Cestoda, podtřídy Eucestoda, řádu Cyclophyllidea, čeledi Taeniidae, rodu Taenia (167). Dospělý červ dosahuje délky 3-10 m, vajíčka asi 30 až 40 µm (58). Červ parazituje v tenkém střevě člověka nebo skotu, odtud migruje do svalu mezihostitele (skotu), kde se vyvíjí váčkovitá larva, cysticerus/boubel, dosahující velikosti okolo 1 cm. U tasemnice bezbranné se označuje jako Cysticerus bovis (167). K infekci dochází pozřením boubele prostřednictvím nedokonale tepelně upraveného hovězího masa (164). Pozřená larva se vyvíjí ve střevní mukose a asi za pět až dvanáct týdnů dospívá. Její články vycházejí se stolicí v době největší aktivity hostitele (58). Onemocnění se u 1/3 infikovaných projevuje nespecifickým pocitem diskomfortu, většinou však probíhá asymptomaticky. Při symptomatické infekci se může vyskytnout bolest břicha, průjem, střevní obstrukce, apendicitis, hubnutí (58). T. saginata může být velmi výjimečně diagnostikována v děloze (4), pankreatu (24, 85, 127) či jícnu (14). Možná je i migrace do žlučovodů (19) a jater (110). V extrémních případech může i u člověka vzniknout cysticerkosa (58). Byla zaznamenána i vícečetná infekce (95). Inkubační doba je 8-14 týdnů (131). 23

Rozšíření T. saginata je kosmopolitní, přičemž v asijských zemích se vyskytuje T. saginata asiatica. V České republice dochází k setrvalému poklesu výskytu, roční incidence v roce 2006 představovala 0,02 onemocnění na 10 000 obyvatel (157). Mezi zásadní preventivní opatření patří zajištění nezávadných potravin a dodržování zásad osobní hygieny (131). Diagnostika je prováděna mikroskopicky nálezem článků nebo vajíček ve stolici (131, 164) nebo i pomocí magnetické rezonance (124). Zajímavostí je, že antigeny T. saginata lze, díky zkřížené reaktivitě, použít pro diagnostiku neurocysticerkózy působené T. solium (113). Léčba se provádí niklosamidem nebo praziquantelem (131, 164) 1.2.5.3 Ascaris lumbricoides Ascaris lumbricoides neboli škrkavka dětská patří mezi hlístice do třídy Secernentea, řádu Ascaridia, nadčeledi Ascaroidea, čeledi Ascariae (167). Jedná se o červa nažloutlé až narůžovělé barvy, samička dosahuje velikosti 25-35 cm x 4 mm, sameček 15-25 cm x 3 mm (131). Po pozření se ve střevě z vajíčka uvolní larva, která pronikne střevní stěnou a skrze krevní či lymfatický oběh se přes játra dostává do plicních alveolů, kde asi deset dní roste a poté putuje tracheou do hrtanu a hltanu, kde je spolknuta a skrze gastrointestinální trakt se dostává do tenkého střeva, kde se dospívá (58). Proces vyzrávání trvá asi 60 dní. Samička se dožívá 1 až 2 let a denně naklade až 200 000 vajíček (167). Vajíčka se vylučují se stolicí a ve vnějším prostředí dozrávají asi za 2 až 3 týdny, kdy se ve vajíčku vylíhne larva a vajíčko se stává infekčním. Infektivitu si ponechává po několik měsíců. Rozšíření je kosmopolitní (167). Klinické projevy závisí na fázi onemocnění. Při migraci larev dochází k poškození plicních kapilár a alveolů. V této fázi se vyskytují horečky, kašel, eosinofilie, krev ve sputu, v plicích je tvořen infiltrát. Může dojít k orgánově specifickým obtížím při migraci do dalších orgánů (167). Tyto symptomy mohou trvat 1 24

a více týdnů. Výskyt těchto symptomů je charakteristický v období jarních dešťů s následným chladným a suchým počasím (58). Ve střevní fázi onemocnění mohou dospělí jedinci způsobit až střevní koliku, peritonitidu či ileus. Při velmi silných infekcích mají škrkavky tendenci pronikat do jater (133, 136), pankreatu či slepého střeva (55). Při migraci žlučovody mohou způsobit jejich obstrukci (84), při dalším postupu pak zánět žlučníku (177). V krajních případech mohou škrkavky pronikat až do úst či análního otvoru (164). A. lumbricoides byl diagnostikován jako příčina infektu hltanových uzlin (153), ucpání dýchacích cest při anestesii (137), pyopneumothoraxu (144) či potratu (42). Střevní obstrukce je nejčastější u dětí do 6 let (131). U dětí se může vyvinout až malabsorpční syndrom (159). Raritou bylo ucpání naso-gastrické sondy při zavedení umělé výživy pacienta (26). A. lumbricoides může výjimečně působit gastritidu (9) a ucpání slzných kanálků (13). Byla vyslovena hypotéza, že infekce A. lumbricoides v dětství chrání před rozvinutím astmatu v budoucnosti (175). Přenos je fekálně-orální případně infikovanou vodou, půdou či prachem jakožto vehikulem. K přenosu dochází ingescí vajíček. Časté jsou i autoinfekce (131). Rozšíření ascardiózy je kosmopolitní, nejvyšší prevalence dosahuje onemocnění v oblastech s vysokou hustotou obyvatelstva a s nízkým hygienickým standardem, kde roční incidence ve věkové skupině mezi 3 a 8 rokem přesahuje i 0,50 případů na 10 000 dětí. V České republice je specifický výskyt nejvyšší ve věkové skupině mezi 1. a 9. a mezi 25. a 34. rokem. (manula3) Roční incidence v roce 2006 dosáhla 0,02 případu na 10 000 obyvatel. Incidence dosahuje maxima v květnu a nejvyšší je v moravskoslezském regionu (180). Prevenci představuje dodržování zásad osobní hygieny a zajištění zdravotně nezávadných potravin. V endemických oblastech se doporučuje chemoprofilaxe atihelmetiky (61). Diagnostika se provádí průkazem vajíček ve stolici. Možný je i nález larev ve sputu a žaludečním obsahu (84, 136). Dospělého jedince lze detekovat pomocí zobrazovacích metod, například radiologických zobrazovacích metod, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatogram) (84) či pomocí ultrazvuku (55). 25

K léčbě se nejčastěji používají mebendazol, albendazol a pyrantel pamoát (61, 131, 164). 1.2.5.4 Giardia intestinalis Giardia intestinalis (Kunstler, 1882) je řazena mezi Protista do kmene Fornicata, třídy Trepomonadea, čeledi Giardiidae, čeledi Giardia (167). K infekci dochází pozřením cyst (2) velkých 5 až 7 µm na 10 µm (53). Po průchodu žaludkem se z cysty uvolňuje trofozoit opatřený bičíkem, k excystaci je nutné ph 1,3 až 2,7 (20). Trofozoit je hruškovitého tvaru a dosahuje velikosti 10-20 µm (viz obrazová příloha). Má dvě jádra a čtyři páry bičíků s přísavným jádrem, pomocí nichž adheruje k enterocytům horní části tenkého střeva (2). V dolní části tenkého střeva se přeměňuje v oválnou a velmi odolnou čtyřjadernou cystu o velikosti 10x8 mm, která je nepravidelně vylučována se stolicí (2, 62). Vznik cyst je podmíněn ph 7,8 (62). Díky invazi trofozoitů do střevní stěny se objevuje atrofie klků, hyperplazie krypt, devastace střevního epitelu a zánětlivý infiltrát ve střevní stěně (25). Inkubační doba je 12 až 20 dní. Onemocnění je v 50 % asymptomatické (112), většinou se objevují urputné průjmy, pocit slabosti, hubnutí, tenesmy. Stolice typicky zapáchá, má mastný vzhled a většinou neobsahuje krev ani hlen (70, 167, 174). Příznaky přetrvávají 2 až 3 týdny (150). Minimální infekční dávka představuje 10 až 25 cyst. Inkubační doba je asi dva týdny. Onemocnění může pominout bez léčby, někdy ale přetrvává i léta. U dětí, starých osob a nemocných se může v důsledku poruchy vstřebávání cukrů, tuků a v tucích rozpustných vitamínů vyvinout malabsorbční syndrom (174). Kojenci jsou před infekcí chráněni mateřským mlékem, neboť nenasycené mastné kyseliny giardie ničí (150). Závažný průběh mívá onemocnění u pacientů s HIV/AIDS (58). Onemocnění probíhá hůře u lidí s vyšším hygienickým standardem. Reinfekce se vyznačují lehčím průběhem (164). Infekce se šíří fekálně-orálním přenosem, případně pomocí vehikul, nejčastěji kontaminovanou vodou nebo potravou (164). G. intestinalis je rozšířena s vysokou incidencí kosmopolitně (58). Nejvyšší roční incidence je v tropických oblastech, a to 2 000 až 3 000 případů na 10 000 26

obyvatel. Výskyt onemocnění je vyšší u dětí od 2 do 5 let, u mužů, vysokoškolských studentů, starých lidí, HIV/AIDS pacientů a pacientů s karcinomem žaludku (43). Roční incidence v roce 2006 v ČR dosáhla 0,24 případu na 10 000 obyvatel (180). Předpokládá se, že je nakaženo 280 miliónu obyvatel, přičemž každý rok přibyde asi půl miliónu nových případů (151). Prevenci představuje dodržování zásad osobní hygieny, vedoucí k přerušení orálně-fekálního přenosu a zvyšování standardu zdravotnické péče (151). Součástí prevence může být podávání probiotik, například Lactobacillus casei (Orla-Jensen, 1916) (145). Diagnostika se provádí mikroskopicky, duodenální sondáží, možná je i diagnostika pomocí imunochemických a molekulárně-genetických testů (150, 151). K terapii se nejčastěji používá metronidazol, ornidazol, ambendazol (u dětí), paromycin (u těhotných žen) nebo nitazoxanid (150). 1.2.5.5 Amoebózy Mezi nejčastěji detekované střevní amoeby v ČR náleží Entamoeba histolytica (Schudim, 1904), Entamoeba coli a Endolimax nana (180). Zmíněné amoeby patří do skupiny Conosa, rodu Entamoeba (167). Zástupci rodu Entamoeba jsou charakterističtí chudou organelovou výbavou. Mnohojaderného trofozoita vyplňují potravní vakuoly. Neobsahuje mitochondrie, pouze jejich relikt mitosom. Taktéž chybí golgiho aparát, peroxizomy a bičíky včetně bazálního tělíska. Cysty obsahují jedno až osm jader s centrálním jadérkem a chromatinem (167). Z hlediska lidského zdraví dosahuje nejvyššího významu Entamoeba histolytica, která je morfologicky nerozeznatelná od pro člověka nepatogenní Entamoeba dispar (35). Předpokládá se, že infekce, jejichž původce byl charakterizován jako Entamoeba histolytica/dispar, jsou Entamoeba histolytica působeny z 10 % (150). Infekce začíná pozřením cyst, ze kterých se ve střevě vyvíjejí trofozoiti, kteří žijí v lumen tlustého střeva. Cysty dosahují velikosti 10-20 µm a jsou značně odolné. Trofozoiti dosahují velikosti 10-60 µm a díky širokým panožkám (lobopoidiím) jsou 27

schopni pohybu. V průběhu vývoje se mění v odolnou kulatou čtyř jadernou cystu vylučovanou se stolicí (58). Neinvazivní forma se označuje jako Entamoeba histolytica forma minuta, její trofozoiti dosahují velikosti 20-40 µm a živí se střevními bakteriemi. U imunokompetentních jedinců probíha infekce touto formou často inaparentě a sama asi po roce vymizí. Invazivní forma (asi 10%) (7) se označuje jako E. histolytica forma magna, ta je schopna napadat enterocyty (58, 164, 167). Adhezi trofozoitů k enterocytům umožňují lektiny. Poté dochází k rozvolnění epitelu cysteinovou proteázou a kolagenázou. Dochází ke kontaktní i bezkontaktní lýze buňky (132). Trofozoiti formy magna dosahují velikosti až 60 µm a netvoří cysty. Onemocnění se rozvíjí pomalu, inkubační doba jsou týdny až měsíce, pod obrazem krvavých průjmů (58, 167) v důsledku tvorby hluboké, do submukózy zasahující ulcerace typického tvaru široké lahve s úzkým hrdlem (54). V této lézi se měňavky živí tkáňovou drtí a erytrocyty (167). Při rozsáhlé ulceraci dochází v 5% k penetraci střeva a úmrtí hostitele (121). Skrze cévní řečiště mohou být zaneseny do dalších orgánů, kde tvoří druhotné léze s trofozoity. Nejčastěji se jedná o postižení jater (121), dále pak kůže (100), apendicitis (8), možné je i postižení ledvin a sleziny (150). Případná diseminace do mozku vede ke smrti hostitele (37). Jaterní absces je sedmkrát častější u mužů než u žen (150). Manifestace závisí na imunitním stavu hostitele. Přeměnu na invazivní formu může způsobit kyslíkový stres (156), nebo změna střevní mikroflóry (147). Rozšíření je kosmopolitní a ukazuje na socioekonomické a klimatické podmínky. Infekce E. histolytica probíhá asymptomaticky u 10 až 20 % infikovaných. Asymptomatický výskyt infekce se předpokládá u 21 % obyvatel v rozvojových zemí (32). Nosičství je považováno za riziko vzniku invazivního onemocnění. U dětí mezi 5. a 15. rokem je amébóza extrémně vzácná (150). V ČR dosáhla roční incidence infekce Entamoeba histolytica/dispar 0,04 na 10 000 obyvatel (180). Asymptomatický výskyt je obou pohlaví stejný, manifestaci však dochází častěji u mužů (1). Informace o koherenci mezi HIV/AIDS a amébózou jsou rozporuplné (107). Předpokládá se, že se 28

na světě vyskytuje 500 milionů nosičů. Dále se předpokládá, že každý rok onemocní 40 milionů lidí, z čehož 40 až 110 tisíc zemře (150). Zdrojem infekce je člověk, jedná se tedy o antroponózu (150). Infekce se přenáší fekálně-orálním přenosem, vehikulem může být kontaminovaná voda a potrava (32). Jako vektor se uplatňuje i hmyz (150). Prevenci představuje zvyšování standardu zdravotnické péče a dodržování zásad osobní hygieny, které vede k přerušení orálněfekálního přenosu a. Entamoeba histolytica se může diagnostikovat mikroskopicky (nativní preparát, barvený preparát, koncentrační metody), imunochemickými a molekuláně-genetickými testy (167). V Čechách se k terapii používá metranidazol, ornidazol, doxycyklin v kombinaci s 5-nitroimidazolem. Nosiči jsou léčeni kombinací po sobě následujícího metranidazolu, doxycyklinu v kombinaci s 5-nitroimidazolem a Endiaron nebo paromomycinem. Při rezistenci na uvedenou léčbu je možno použít kombinaci quinacrin-metronidazol (109). Jaterní abscesy se léčí chirurgicky (150). 29

2 Cíle práce a hypotézy 2.1 Cíl práce Hlavním cílem této práce bylo zjistit frekvenci výskytu parazitárního osídlení střev uživatelů drog. Vedlejším cílem této práce pak bylo porovnání frekvence výskytu parazitárního osídlení střev uživatelů drog a běžné populace. 2.2 Hypotézy H 01 : 1. a 2. kontrolní skupina jsou z hlediska výskytu lidských střevních mikrosporidií homogenní populace. H A1 : 1. a 2. kontrolní skupina nejsou z hlediska výskytu lidských střevních mikrosporidií homogenní populace. H 02 : Užívání drog i.v. se neodráží na výskytu lidských střevních mikrosporidií. H A2 : Užívání drog i.v. se odráží na výskytu lidských střevních mikrosporidií. 30

3 Metodika 3.1 Charakteristika sledovaného souboru Sledovaný soubor se skládal z 30 dárců vzorků, z čehož 10 dárců (33,33 %) náleželo do skupiny uživatelů drog (dále jen UD), 20 dárců (66,66 %) náleželo do dvou kontrolních skupin, 10 těchto dárců (33 %) náleželo do 1. kontrolní skupiny (dále již jen KS1) a 10 dárců (33,33 %) náleželo do 2. kontrolní skupiny město (dále již jen KS2). Složení sledovaného souboru ukazuje tabulka č. 1. Tabulka č. 1: Složení sledovaného souboru UD KS1 KS2 Suma sledovaný soubor (absolutní počty) 10 10 10 30 sledovaný soubor (%) 33,33 33,33 33,33 100 (Zdroj: Vlastní výzkum) V průběhu výzkumu bylo osloveno 173 uživatelů drog, z čehož 10 poskytlo vzorek. Byli osloveni klienti Psychiatrické léčebny Červený Dvůr (82 UD, tzn. 47 % oslovených UD) a uživatelé drog v terénu (91 UD, cca 53 % oslovených UD). Potencionálních dárců náležících do KS1 bylo osloveno 55, dárců náležících do KS2 bylo osloveno 54. Ochotu ke spolupráci ukazuje tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Ochota dárců vzorků ke spolupráci UD KS1 KS2 Suma osloveno 173 55 54 282 spolupracovalo (absolutní počty) 10 10 10 30 spolupracovalo (%) 5,8 18,2 18,5 10,6 (Zdroj: Vlastní výzkum) 31