Masarykova univerzita v Brně Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy Pohybová soustava se zaměřením na dolní končetiny ve vztahu k cévnímu systému Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc. Vypracoval: Tomáš Pojer Znojmo 2007
Čestné prohlášení: Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem zpracoval samostatně podle pokynů vedoucího bakalářské práce a s použitím uvedené literatury. Souhlasím, aby moje bakalářská práce byla uložena v knihovně FSpS a užívaná ke studijním účelům. Ve Znojmě 6.4.2007......... Tomáš Pojer 2
Poděkování: Rád bych na tomto místě poděkoval vedoucímu bakalářské práce doc. MUDr. Jitce Hanzlová, CSc. a cenné rady, materiály a připomínky vztahující se k mé Bakalářské práci, stejně jako za ochotu a trpělivost. 3
Obsah ÚVOD..5 1. ANATOMIE DOLNÍCH KONČETIN 6 1.1 Kosti dolní končetiny.6 1.2 Spojení dolní končetiny..7 1.3 Svaly dolní končetiny...11 1.3.1. Svaly kyčelního kloubu.11 1.3.2. Svaly stehna...15 1.3.3. Svaly bérce...19 1.3.4. Svaly nohy...23 2.CÉVNÍ ZÁSOBENÍ 24 3. INERVACE SVALU A NERVY DOLNÍCH KONČETIN..27 4. PORUCHY CÉVNÍHO ZÁSOBENÍ...35 5. NEMOCI OVLIVŇUJÍCÍ ZÁSOBENÍ DOLNÍCH KONČETIN...38 6. FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NEMOCI VZHLEDEM K CÉVNÍMU ZÁSOBENÍ. 42 7. PREVENCE...44 ZÁVĚR..46 LITERATURA...47 4
Úvod Ve své práci jsem se rozhodl popsat dolní končetiny a jejich cévní zásobení ve vztahu k onemocnění a poruchám přívodu krve do jednotlivých částí. Pro ucelené pochopení daného tématu jsem zevrubně popsal kosti, kloubní spojení, svalstvo, inervaci a cévy dolních končetin. Zaměřil jsem se především na problematiku varixů (křečových žil), ischemické choroby dolních končetin a syndromu diabetické nohy. Dále jsem chtěl upozornit na faktory jež tyto onemocnění a poruchy způsobují jakož i preventivní opatření. K danému tématu mě přivedly vlastní potíže s křečovými žilami a tudíž jsem se rozhodl zpracovat tuto práci. 5
1. ANATOMIE DOLNÍCH KONČETIN 1.1 Kosti dolní končetiny Kostra dolní končetiny se připojuje ke kostře trupu pletencem pánevním,tvořeným dvěma kostmi pánevními. Pánevní kost se skládá ze 3 kostí: kosti kyčelní kosti sedací a kosti stydké. Kost kyčelní tvoří větší horní část pánevní kosti a je postavena tak,že kyčelní kosti obou stran se zezadu dopředu rozbíhají a přitom se rozvírají kraniálním směrem. Kost sedací a kost stydká tvoří dolní část pánevní kosti; dolní část obou stran se zezadu dopředu sbíhají a lemují ucpaný otvor. Na rozdíl horní a dolní část pánevní kostí je na zevní straně kloubní jamka kyčelního kloubu. Všechny tři kosti (z nichž se pánevní kost skládá) s v období růstu setkávají chrupavkou ve formě písmene Y v jamce kyčelního kloubu. Jamka kyčelního kloubu, je nápadný okrouhlý útvar o průměru 5 cm, na zevní straně pánevní kosti. Účastní se na něm všechny tři složky pánevní kosti. Tvar pánve u mužů a žen se liší. Ženská pánev je nižší a širší. Kost stehenní Je největší a nejsilnější kost těla a má na svém horním konci kulovitou hlavici, dolní konec se rozšiřuje ve dva kloubní hrboly. Ty jsou vpředu spojeny mělkým prohbím, v němž klouže čéška, kost vsunutá do šlachy čtyřhlavého stehenního svalu. Kost holení Navazuje na kost stehenní v kolenním kloubu. Její horní konec je rozšířen ve dva kloubní hrboly jen nepatrně prohloubené. Kloubní konce kostí stehenní, které jsou více zakřivené, se o ně opírají uprostřed. Nepoměr v zakřivení styčných ploch obou kostí vyrovnávají vsunuté destičky (menisky) z vazivové chrupavky. Dolní 6
konec holenní kosti je vyhlouben pro styk s hlezenní kostí a na vnitřní straně vybíhá ve vnitrní kotník. Kost lýtková Je tenká, hlavičkou horního konce připojená kloubně ke kostí holenní. Dolní konec je připojen vazy a tvoří vnější kotník. Kostra nohy Se skládá z kostí zánártních ( kost hlezenní, kost patní, kost krychlová, kost lodkovitá a 3 kůstky klínovité), z 5 kostí nártních a z článků prstů ve stejném počtu jako na ruce, jsou však kratší. Kostra nohy je klouby a vazy spojena v pružný a pevný celek. Na vnitřní straně tvoří klenbu. Klenba při našlapování péruje a chrání při stání měkké části v chodidle = nervy, cévy, svaly. Není - li klenba nohy dostatečně vyvinuta, vzniká plocha noha. Spojení volné dolní končetiny tvoří jednak klouby, jednak vazivová spojení, což je syndesmosis tibiofibularis a další vazy a vazivové spojení. 1.2 Spojení dolní končetiny Kloub kyčelní Je geometrickým typem kloub kulovitě omezený, s hlubokou jamkou, o jejiž okraje se pohyby zastavují. Kloubní plochy Hlavice je část caput femoris s kloubní chrupavkou; odpovídá třem čtvrtinám povrchu koule. Jamka je acetabulum na ose coxae; jen facies luneta tvoří v acetabulu styčnou plochu. Pulvinar acetabuli vyplnuje jako tukový polštář vkleslí střed jamky. Labrum acetabuli lem vazivové chrupavky, doplňuje jamku a zvyšuje její okraje. Ligimentum transversum acetabuli je vaz, jimž je napříč uzavřena incisura 7
acetabuli. Kloubní pouzdro Pouzdro začíná při okraji acetabula a upíná se na collum femoris. Zesílení pouzdra a kloubní vazy Ligamantum iliofemorale Ligamantum pubofemorale Ligamantum ischiofemorale Zona orbicularis Kloub kolenní Je složený kloub, neboť se v něm stýkají femur, tibie a patela a mezi styčné plochy femuru a tibie jsou vloženy kloubní menisky Kloubní plochy Condyli femoris fungují jako kloubní hlavice. Facies articularis superior kondylů tibie, její dvě kloubní plochy, spolu s menisky fungují jako kloubní jamky. Facies articularis patellae se dvěma fasetami a Facies patellaris femoris jsou další styčné plochy kostí kolenního kloubu. Kloubní pouzdro Na tibii a na pachatele se upíná při okrajích kloubních ploch, na femuru o něco dále od kloubních ploch. Pouzdro vynechává epikondyly femuru, kam jsou připojeny svaly a vazy; recessus suprapatellaris je záhyb, jimž se pouzdro vpředu vyklenuje nad patelu ( pod čtyřhlavý sval sval stehenní ) ; bursa suprapatellaris je tíhový váček nad recessus suprapatellaris; zpravidla splývá s recessus suprapatellaris a tím jej zvětšuje. Zesilující vazivový aparát Kolenního kloubu tvoří : ligamenta kloubního pouzdra a nitrokloubní vazy spojující femur s tibií. 8
Ligamenta kloubní pouzdra 1. V předu : Šlacha m. quadriceps femoris, připojená na patelu: Ligamentum patellae - pokračování šlachy m. quapatallae femoris od pately na tuberositas tibiae: v lig. Patallae je zanořen hrot na pately (srov. M. qudriceps femoris). retinacula patellae (retinaculum patellae mediale et laterale) - pruhy jdoucí po obou stranách pately od m. quadriceps k tibii. 2. Po stranách pouzdra : Ligamnetum collaterale tibiale et fibulare, postranní vazy, jdou od příslušného epikondilu femuru na tibii a na hlavici fibuly ; postranní vazy zajištují stabilitu kolena při extensi kloubu a při průběhu pohybu do částečné flexe. 3. V zadu ligamentum popliteum obliguum šikmo zdola z mediany strany zevně a na horu probíhající vazy, odbočující z uponu m. semimem bránosus; ligamentum popliteum arcuatum- méně významný vaz, vzadu laterálně- má tvar zaobleného písmene Y a je spojeno s hlavicí fibuly. Nitrokloubní vazy 1. Ligameta cruciata genus, zkřížené vazy kolenní, spojují femul s tibií; ligamentum cruciata anterius, ligamnetum cruciatum posterius Zkřížené vazy ( přední i zadní) zajištují pevnost kolena, zejména př ohnutí, když se napínají.omezují též kloubní rotaci v kloubu tím, že se na sebe navíjejí.napjaté lik. Cruciatum anterius táhne bérec do mírné zevní rotace. 2. Ligamentum transversum genus propojuje vpředu napříč menisky. Je zabudováno v kolenním pouzdru a v tukové plica laris zadního zkříženého vazu k vnitřnímu kondulu fámulu 9
3. Ligamentum meniscofemorale anterius ( slabší a nekonstatní), fixují zadní cíp laterálního menisku a jdou z něho po zadní a přední straně Klouby nohy Klouby nohy zahrnují několik etáží skloubení: Horní kloub zanártní čili kloub hlezenní- skloubení vidlice bércových kostí s hlezenní. Dolní kloub zanártní, k němuž patří : articulation subtalaris- vzadu- samostatný kloub mezi talem a kalkaneem, articulation talocalcanneonavicularis- vpředuskloubení talu s kalkanem a s osnavicularem; rozhraní mezi oběma skloubeními tvoří sinus tarsi; antikulation calcaneocuboidea - spojení mezi kostí patní a kostí krychlovou; articulation cuneonavicularis - systém kloubů mezi osnaviculare a ossacuneiformia, spojený se skloubením mezi oscuneiforme laterale a oscuboideum; articulationes tarsometatarsales - skloubení zanártních kostí s kostmi nártními ; articulationes intermetarsales spojení bází sousedních nártních kostí; articulationes metatrasophalageae klouby mezi hlavicemi nártních kostí a proximálními články prstů. articulationes interphalangeae pedis klouby spojující články prstů; Kloub Chopártův je označení pro kloubní linii napříč nohou, ve které na sebe navazují talonavikulátní úsek kloubu talokalkaneonavikulárního a articulation calcaneocuboidea. Kloub Lisfrankův je označení pro soubor tarsometatarsálních kloubů. 10
1.3. Svaly dolní končetiny Svaly dolní končetiny vytvářejí skupiny podle vztahu k velkým kloubům; jsou to : 1. svaly kyčelního kloubu 2. svaly stehna 3. svaly bérce 4. svaly noh Rozdělení svalů dolní končetiny : 1. hýždové svaly - velký, střední malý 2. dlouhý sval stehenní - krejčovský 3. čtyřhlavý sval stehenní 4. dvojhlavý sval stehenní 5. svaly bérce - přední strana - přední sval holení - dlouhý natahovač prstů - dlouhý natahovač palce - zadní strana - trojhlavý sval lýtkový - sval chodidla - ohybače prstů 6. svaly noh 1.3.1. Svaly kyčelního kloubu Přední svaly kyčelního kloubu Bedrokyčelní sval ( musculus iliopsoas ), se skládá ze dvou hlavních složek; jsou to - velký sval bederní, který začíná od bérce páteře ; uvnitř svalu je uložená nervová pleten..- svaly kyčelní, který začíná z fossa iliaca. Obě složky se k sobě přikládají za průchodu pod lin.inguinale v lacuna musculorum a sestupují na stehno, kde se upínají společnou šlachou na trochanter minor. 11
Začátek svalu - velký sval bederní těla ( boční strany ), procc. costales a meziobratlové destičky od Th12 po L4-5 - svaly kyčelní fossa iliaca Úpon svalu - Po průchodu skrze lacuna musculorum trochanter minor. Kde mezi úponovou šlachou a kostí bývá bursa subtendinea iliaca. Funkce Flexe kyčelního kloubu. Pomocí addukce kyčelního kloubu spojena se zevní rotací. Při stoji jako antagonista mm. glutei ( spolu se zádovými a břišními svaly) udržuje rovnováhu trupu. Při obrně m. iliopsoas je prakticky nemožné chůze-chybí vykročení. Zadní ( a zevní ) svaly kyčelního kloubu Svaly hýždové (musculi glutei ), začínají na vnější straně lopatky kyčelní; Největší z nich, m.gluteus maximus, začíná též mimo plochu lopaty. Kyčelní, od kosti křížové a kostrče, a na lopatě vzadu. m.gluteus medius, hlubší, začíná z velkého rozsahu kraniálně, na lopatě kyčelní; m.gluteus minimus, hluboký sval, začíná ze střední části lopaty kyčelní; m.tensor fasciae latae začíná v předu, při spina iliaca anterior superior. Upínají se do oblasti velkého trochanteru femuru; m. tensor fasciae latea se upíná do fasciálního tractus iliotibialis. Funkčně jsou to abdukory, rotátory a extensory kyčelního kloubu M. tensor fasciae latae patří do této skupiny vývojově; funkcí je to pomocný flexor kyčelního kloubu a pocný extensor kloubu koleního. Velký sval hýždový ( musculus gluteus maximus ), začíná zeširoka od zadní části lopaty kyčelní, od kosti křížové a od kostrče a jde na zadní a zevní stranu proximálního konce těla femuru. Začátek svalu - Lopata kyčelní, dorsálně od linea glutea posteriory, okraj kosti křížové a kostrče, sacrotuberale a povrchový list thorakolumbální fascie. Snopce jdou ve směru čáry spojující spina iliaca posterior superior s hrotem trochanter major. V této čáře je také foramen suprapiriforme a útvary z něho vystupující. Na rovnoběžné čáře asi o tři prsty dále kaudálně leží foramen infrapiriforme a útvary z něho vystupůjíci. 12
Úpon svalu Zadní okraj velkého trochanteru a pod ním tuberositas glutea. Část snopců vzařuje do stehenní fascie a do tractus iliotibialis Mezi trochanter major a úponem svalu je bursa trochanterica musculi glutei maximi, pod kůží v místě trochanteru je bursa subcutanea trochanterica. Funkce - Zadní snopce svalu extense a zevní rotace kyčelního kloubu. - Přední snopce svalu abdukce stehna Sval je velmi důležitý činitelem při udržování vypřímené postavy, je hlavním extensorem kyčelního kloubu, např. při vstávaní ze sedu do stoje, při chůzi do schodů atd. Při předklonu nese značnou část váhy trupu. Střední sval hýždový ( musculus gluteus medius ), je zčásti kryt průběhem m.gluteus maximus. Svalové snopce se upínají z více směru hrubým zpeřením na úponovou šlachu. Začátek svalu Zevní plocha lopaty kyčelní kosti mezi linea glutea Posterior a linea glutea anterior, kranialně až ke crista iliaca. Úpon svalu Přední, horní a zadní okraj velkého trochanteru. Mezi trochanterem a úponem svalu bývá bursa trochanterica musculi glutei medii; může být i vícečetná. Funkce Přední snopce vnitřní rotace kyčelního kloubu. -Střední snopce abdukce kyčelního kloubu. -Zadní snopce zevní rotace kyčelního kloubu. Možnost akce ve více směrech je tento sval významný při chůzi a při udržování rovnováhy stojícího těla, neboť se účastní i flexe a extenze kyčle. Malý sval hýždový ( musculus gluteus minimus ), je zcela kryt předchozím svalem, tvar a průběh má shodný s ním. Svalové snopce se vějířovitě sbíhají na úponovou šlachu. Začátek Zevní plocha lopaty kyčelní mezi linea glutea anterior a linea glutea inferior. Úpon svalu Horní a přední okraj velkého trochanteru. Funkce Společná s m. gluteus medius, výraznější je však vnitřní rotace kyčelního kloubu. 13
Napínač stehenní povázky ( musculus tenson fasciae latae ), je nejventrálnější z gluteálních svalů. Začátek Zevní plocha kosti kyčelní při spina iliaca anterior superior. Úpon svalu Svalové bříško dosahuje do konce horní čtvrtiny stehna, pak se upíná do tractus iliotibialis a je jeho prostřednictvím až na zevní plochu laterálního kondylu tibie. Funkce Pomocný flexor, abduktor a vnitřní rotátor kyčelního kloubu. Trastum iliotibialis - je aponeurotický zesílený pruh stehenní fascie, fascie lata femoris, rozepjatý podél zevní strany stehna od předního okraje erista iliace na drsnatinu na zevní ploše laterálního konsulu tibie. Má charakter plochého a tenkého šlašitého úponu m. tensor fasciae latea. Pelvitrochanterické svaly začínají na pánvi při incisura ischiadica major minor. Jsou kryty průběhem m. gluteus maximus. et Musculus piriformis - Nejkraniálnější z pelvitrochanterických svalů, jde od přední plochy křížové kosti skrze foramen ischiadicum majus na hrot velkého trochanteru. Funkce Abduktor flektovaného kyčelního kloubu a zevní rotátor. Další tři pelvitrochanterické svaly se upínají do fossa trochanterica a na čtvrtý crista interrochanterica, jsou to : Musculus gemellus superior začíná na spina ischiadica a upíná se do fossa trochanteria. Musculus obturatorius internus začíná na vnitřní ploše membrana obturatoria a na kostech při jejím obvodu, vytáčí se šlachou z vnitřku pánve skrze foramen ischiadicum minus a mezi oběma mm.gemelli jde k úponu do fossa trochanterica. Musculus gemellus inferior začíná na tuber ischiadicum a spolu se šlachami obou předchozích svalů jde k úponu do fossa trochanterica. Muscullus guadratus femoris - je ve formě kosodélníkovité destičky rozepjat od zevního okraje tuber ischiadicum na crista Intertrochanterica femuru. 14
Funkce Všechny čtyři uvedené svaly jsou zevní rotátory kyčelního kloubu 1.3.2. Svaly stehna Svaly stehna vytvářejí tři skupiny : ventrální, mediální a dorsální. Ventrální skupina svalů stehna Dvouhlavý sval stehenní ( musculus sartorius ), je dlouhý štíhlý sval jdoucí od spina iliaca anterior superior šikmo spirálovitě po přední straně stehna na vnitřní stranu kolene. Začátek svalu Spina iliace anterior superior, krátkou šlachou. Úpon svalu Pes anserinus, což je široká společná úponová šlacha pro m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus; prostřednictvím pes anserinus je m. sartorius připojen na vnitřní plochu tibie, pod kondyl. Funkce Zevní rotace dolní končetiny, pomocná flexe v kloubu kyčelním a v kloubu kolenním. Čtyřhlavý sval stehenní ( musculus guadriceps femoris ), zahrnuje dvoukloubový m. rectus femoris, přicházející od os coxae z oblasti nad acetabulem a uložený povrchově na přední straně stehna, dále m. vastus medialis a m. vastus lataralis, dva postranní svaly obsahující femur od obou labia lineae asperae a sestupující šikmo dopředu k úponové šlaše, a m. vastus intermedius, hlubokou složku začínající na přední straně femuru. Musculus rectus femoris Začátek svalu 1. Caput rectum spina iliaca anterior inferior 2. Caput reflexum malé políčko nad scetabulem Musculus vastus medialis Začátek svalu Distální část linea intertrochanterica a labium mediale lineae asperae. 15
Musculus vastus lataralis Začátek svalu Proximální část linea intertrochanterica a labium laterale lineae asperae. Musculus vastus intermedius Začátek m. guadriceps femoris Přední a laterální část těla femuru Úpon svalu Všechny čtyři složky svalu se spojují nad patelou a upínají se na patelu, která je svou přední plochou do úponové šlachy zavzata. Funkce Extense kolenního kloubu.extensí kolena je sval významným článkem pří udržování vzpřímené postavy ( posturální sval ); uplatnuje se při chůzi, při vstávání ze sedu. Mediální skupina svalů stehna Sval hřebenový ( musculus pectineus ), je plochý a směřuje laterodistálně; je nejproximálnější ze skupiny. Kryje výstup cév a nervů z canelis obturatorius. Začátek svalu Pecten ossis pubis mezi tuberculum pubicum a eminentia iliopubica. Úpon svalu Linea pectinea femoris ; kraniálně dosahuje až k trochanter minor. Funkce Addukce, pomocná flexe a zevní rotace kyčelního kloubu. Dlouhý přitahovač ( musculus adductor longus ), se rozšiřuje směrem k úponům; je přístupný z přední strany stehna. Začátek svalu Kost stydká mezi tuberculum pubicum a horním okrajem symfysy. Úpon svalu Střední úsek labium mediale lineae asperae. Funkce Addukce, pomocná flexe a zevní rotace kyčelního kloubu. Štíhlý sval stehenní ( musculus gracilis ), je povrchový sval sestupující jako štíhlí pás podél vnitřní strany stehna. Začátek svalu Os pubis při symfyse Úpon svalu Prostřednictvím pes anserimus na vnitřní plochu tibie pod mediální 16
kondylem, za úponem m. sertorius. Mezi úponovou šlachou a kostí bývá bursa anserina, vložena mezi pes anserinus a lig. Collaterale tibiale kolenního kloubu. Funkce Addukce v kyčelním kloubu; pomocná flexe kolena ;při flektovaném kolenu rotuje bérec navnitř. Krátký přitahovač ( musculus adductor brevis ), má trojúhelníkovitý. Tvar, rozšiřuje se k úponu; je kryt průběhem m. pectineus a zčásti průběhem m. adductor longus; mezi nimi je zpředu přístupný. Začátek svalu R. inferior ossis pubis, mezi začátky m. adductor longus a m. obturatorius externus. Sval začíná svým užším koncem. Úpon svalu Labium mediale lineae asperae, proximálně od úponu m. adductor longus. Funkce Addukce v kyčelním kloubu; pomocná flexe a zevní rotace kyčelního kloubu. Velký přitahovač (musculus adductor magnus ), je mohutný sval Jdoucí od rozsáhlého začátku jako vějíř k úponu. Tvoří hlubokou Vrstvu skupiny, dorsálně se stýká se svaly dorsální skupiny stehna. Začátek svalu R. inferior ossis pubis a r. ossis ischii, od začátku předchozích svalů až k tuber ischiadicum. Úpon svalu Labium mediale lineae asperae v celém rozsahu, za úpony ostatních adduktorů. Nalinea aspera se upína hlavní část svalu, iner- vovaná z n. obturatorius. Část svalu inervovaná z n. ischiadicus se upíná na proximální okraj vnitřního epikondylu femuru na truberculum adductorium. Mezi kostí stehenní a rozestupujícími se oběma složkami velkého adduktoru vzniká. Funkce Addukce v kloubu kyčelním; část upnutá na epikondyl pomocná extense v kloubu kyčelním; proximální část svalu pomocná zevní rotace v kloubu kyčelním; distální část svalu pomocná (v malé míře ) vnitřní rotace v kloubu kyčelním. 17
Musculus obturatorius externus, je nejkraniálnější sval celé skupiny. Probíhá konvergujicími snopci za krčkem femuru. Patří k hluboké vrstvě skupiny. Začátek svalu Vnější plocha membrana obturatoria a přilehlé kostěné okraje foramen obturatum. Úpon svalu Fossa trochanterica. Funkce Převážně zevní rotátor kyčelního kloubu.pomocný adduktor kyčelního kloubu. Dorsální skupina svalů stehna Dvojhlavý sval stehenní ( musculus biceps femoris ). Začíná dvěma hlavami; caput longum, (dlouhá hlava ) caput breve, ( krátká hlava ) Začátek - caput longum tuber ischiadicum caput breve labium laterale lineae asperae, v rozsahu její střední třetiny. Úpony svalu Caput fibulae. Funkce Flexe kolenního kloubu, zevní rotace bérce při flektovaném kolen. Sval pološlašitý ( musculus semitendinosus ), má uprostřed délky svalového bříška šikmo probíhající šlašitou vložku; dlouhá úponová šlacha, zaujímající přibližně polovinu délky svalu, jde na mediální stranu kolenního kloubu. Začátek svalu Tuber ischiadicum, mediální část jeho dorsální plochy. Úpon svalu Pes anserinus, prostřednictvím pas anserinus na Mediální stranu tibie pod kolenním kloubem. Funkce Flexe kolenního kloubu, vnitřní rotace bérce při ohnutém kolenu. Pomocná extense a pomocná addukce kyčelního kloubu. Sval poloblanitý (musculus semimembranosus ), má plochou začáteční šlachu téměř do poloviny své délky. Jde na mediální stranu kolena a rozbíhá se ve tři úponové pruhy. Naléhá zezadu na m.adductor magnus. Začátek svalu Tuber ischiadicum Úpon svalu Mediální pruh dopředu po mediální ploše vnitřního kondylu tibie. - Střední pruh zadní strana tibie. - Laterální pruh zadní strana pouzdra kolenního kloubu. 18
Funkce Flexe kolenního kloubu, vnitřní rotace bérce při ohnutém kolenu. Pomocná extenze a addukce kyčelního kloubu. 1.3.3. Svaly bérce Svaly bérce, vytvářejí tři skupiny, které jsou v osteofasciálních prostorech, rozdělených septy. Přední skupina svalů bérce Přední sval holenní ( musculus tibialis anterior ), sestupuje před vnitřním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum k vnitřnímu okraji nohy a kolem něho pod plantu. Začátek svalu Proximální dvě třetiny laterální plochy tibie a přilehlá část membrana interossea. Úpon svalu Plantární strana os cuneiforme mediale a baze 1. me- tatarsu. Při úponu šlachy bývá mezi ní a skeletem podkladem Malá bursasubtendinea musculi tibialis anterioris. Funkce Dorsální flexe ( extense ) nohy a vytáčení tibiálního okraje nohy vzhůru supinace nohy. Dlouhý natahovač prstů ( musculus extensor digitorum longus ), sestupuje po bérci a přechází ve šlachu, která se na hřbetu nohy dělí k 2.- 5. prstům. Začátek svalu Laterální strana zevního kondylu tibie, přední okraj fibuly a přilehlá část membrana Interossea. Úpon svalu Dorsální aponeurosa 2. 5. prstů, s úponam na distální článek. Funkce Dorsální flexe ( extenze ) nohy a prstů. Dlouhý natahovač palce ( musculus extensor hallucis longus ), se vynořuje z hloubky v polovině bérce mezi m. tibialis anterior a m. extensor digitorum longus. Prochází střední štěrbinou retinaculum musculorum extensorum, jeho šlacha probíhá dále po hřbetu nohy k palcy. Začátek svalu Mediální plocha fibuly a přilehlá část membrána interossea. 19
Úpon svalu Dorsální strana distálního článku palce. Funkce Extenze palce Laterální skupina svalů bérce Dlouhý sval lýtkový ( musculus fibularis longus ), probíhá dlouhou šlachou pod retinakuly na zevní okraj nohy, do žlábku na os cuboideum a dále po plantární straně skeletu nohy k úponu m. tibialis anterior. Začátek svalu Laterální strana hlavice fibuly a proximální polovina laterální plochy těla fibuly. Úpon svalu Plantární strana os cuneiforme mediale a baze 1. metatarsu. Funkce Pronace nohy ( zdvižení zevního okraje nohy ). Pomocná plantární flexe a abdukce nohy. Krátký sval lýtkový ( musculus fibularis brevis ), probíhá pod m. fibularis longus, spolu s ním a zčásti jim kryt, za zevní kotník a dále poutky na zevní straně kalkaneu k úponu. Začátek svalu Distální polovina laterální plochy těla fibuly. Úpon svalu Tuberositas ossi metatarsi guinti. Funkce Pronace nohy ( zdvižením zevního okraje ), pomocná plantárni flexe nohy a abdukce nohy. Zadní skupina svalů bérce Povrchová vrstva svalů zadní strany bérce Trojhlavý sval lýtkový ( musculus triceps surae ), má tři hlavní složky. Povrchová složka trojhlavého svalu je musculus gastrocnemius, s dvěma hlavami caput mediale a caput laterale. Začátek svalu Horní okraje obou kondylů femuru. Obě hlavy vytvářejí bříška patrná na reliéfu lýtka ( vnitřní bříško dosahuje distálněji ); obě hlavy distálně 20
přecházejí v mohutnou šlachu tendo calcancus. Třetí, hluboká složka trojhlavého svalu je musculus soleus. Začátek svalu Hlavice febuly a linea musculi solei tibie ; oba začátky jsou spojeny šlašitým obloukem, arcus tendineus musculi solei, pod kterým za zákolenní jamky na zadní stranu bérce ( mezi povrchovou a hlubokou vrstvu svalů ) probíhají a. tibialis posterior a n.tibialis.mohutné svalové bříško m. soleus se Připojuje do Achiilovy šlachy. Mezi m. gastrocnemius a m. soleus je vložen musculus plantaris rudimentární sval začínající při facies poplitea femuru, s dlouhou a tenkou úponovou šlachou, která doprovází laterální hlavu m. gastrocnemius, pak přechází na mediální stranu m. soleus a upíná se spolu s Achillovou šlachou. Úpon svalu Celí m. triceps surae : Achillovou šlachou na tuber calcanei sval se upíná až na dolní konec zadní plochy tuber ; mezi šlachou a tuber je vždy bursa tendinis calcanei ; v podkoží na tuber je bursa subcutanea calcanea. Mezi Achillovou šlachou a šlachami svalů hluboké vrstvy je nad patní kostí prostor vyplněný řidkým vazivam,. Funkce Sval jako celek ; plantární flexe nohy. M.gastrocnemius ; pomocná flexe kolena. M. triceps surae zdvíhá tělo při chůzi, udržuje správnou posici bérce vůči noze ( posturální sval ). Obě hlavy m. gastrocnemius ohraničují fossa poplitea, zákolenní jámu, na jejím dolním okraji. Hluboká vrstva svalů zadní strany bérce Sval zákolenní ( musculus popliteus ), jde od zevního kondylu lemuru na zadní stranu tibie, šikmo mediodistálně, zadem přes kloub kolenni. Začátek svalu Jamka na zevní straně laterálního epikondylu femuru. Úpon svalu Zadní plocha proximální části tibie nad lineamusculi solei. Sval podbíhá lig. collaterale fibulare kolenního kloubu, vysílá snopce do pouzdra a k laterálnímu menisku. Povrch svalu tvoří část dna zákolenní jámy. V místě, kde sval kříží laterální meniskus, bývá bursa musculi poplitei, která většinou komunikuje s kloubní dutinou a tvoří recessus subpopliteus. Funkce Flexe kolenního kloubu, vnitřní rotace bérce ( při flexi kolena ). Při stoji 21
tendence rotovat femur zevně. Za pohybem kolena sval ovlivňuje pohyb laterálního menisku. Zadní sval holenní ( musculus tibialis posterior ), pokračuje po průchodu za vnitřním kotníkem úponovou šlachou ke skeletu tarsu. Svalové snopce se dvojzpeřeně sbíhají na úponovou šlachu a doprovázejí jí až na kotník. Začátek svalu Membrana interossea cruris a přilehlé okrajetibie a fubuly. Úpon svalu Po průběhu pod pouzdrem talokalkaneonavikulár- ního kloubu v místě fibrocartilago navicularis se upíná větvená šlacha na tuberositas ossis navicularis a na spodní plochu kostí klínovích. Při úponu bývá mezi šlachou a skeletním podkladem malá bursasebtendinea musculi tibialis posterioris. Funkce Plantární flexe nohy. Zdvíhání tibiálního okraje nohy ( supinace ), čimž sval podchycuje podélnou klenbu nohy. Klenbu tento sval podporuje i svým průběhem pod fibrocartilago naviculari Dlouhý ohybač prstů ( musculus flexor digitorum longus ), prochází z canalis malleolaris do planty, kde se štěpí ve čtyři šlachy pro 2. až 5. prst. Od šlach začínají mm. lumbricales ( jako na ruce ).Ke šlaše m. flexor digitorum se ještě před jejím rozdělením od spodní plochy kalkaneu připojuje musculus guadratus plantae. Na prstech probíhá každá ze šlach dlouhého ohybače rozštěpem šlachy m. flexor digitorum brevis, takže křížení šlach je obdobné jako na prstech ruky. Začátek svalu Facies posterior tibiae v rozsahu distálních dvou třetin délky a přilehlá část membrana interossea cruris. Úpon svalu - Distální články 2. 5. prstu. Funkce Flexe nohy, zejména prstů; sval tiskne prsty k podložce při odvíjení nohy za chůze Dlouhý ohýbač palce ( musculus flexor hallucis longus ), jde šlachou do sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi pod sustentaculum tali a do planty ; tam se kříží se šlachou m. flexor digitorum Pontus a částečně s ní srůstá. Svalové snopce se na bérci zpeřeně sbíhají na dlouhou úponovou šlachu a doprovázejí jí až nad vnitřní kotník. 22
Začátek svalu Facies posterior fibulae, v rozsahu distálních dvou třetin délky a na přilehlé části membrana interossea. Úpon svalu Plantární strana distálního článku palce. Funkce Flexe palce; srůstem se šlachou m. flexor digitorum longus působí i při flexi ostatních prstů. pomocná plantární flexe nohy. Při chůzi přitlačuje palec k podložce a pomáhá při odvíjení nohy. 1.3.4. Svaly nohy Svaly na hřbetu nohy jsou funkčně extensory palce a prstů a jsou to: - krátký natahovač palce ( musculus extensor hallucis brevis ) - krátký natahovač prstů ( musculus extensor digitorum brevis ) Svaly v plantě 1. Svaly palce, uložené většinou při mediálním okraji nohy. 2. Svaly malíku, při laterálním okraji nohy. 3. Svaly střední skupiny, zahrnulící m. flexor digitorum brevis, mm.lumbricales a m. guadratus plantae 4. Musculi interrossei Svaly udržující klenbu nohy Mechanismy, které klenbu udržují jsou dvojí.předně jsou to vazy nohy. Samy však klenbu udržet nestačí a je třeba dynamické funkce svalové, která udržuje klenbu i v závislosti na pohybu. proto také tendence k poklesu klenby je větší při únavě zúčastněných svalů. Na udržování klenby se zúčastnují všechny svaly jdoucí longitudinálně plantou (chovají se proti klenbě jako tětiva luku ). Z těchto svalů důležitou roli hrají flexory prstů a dále m. tibialis posterior. Tibiální okraj nohy zdvihá m. tibialis anterior. Tento sval spolu s m. fibularis longus vytváří šlašitý třmen, který klenbu podchycuje a tahem zdvihá tak, že udržuje klenbu podélnou, zatím co m. fibularis longus příčným tahem pod plantou udržuje klenbu příčnou. 23
2. CÉVNÍ ZÁSOBENÍ Do každého svalu vstupují tepenné větve a ze svalu vystupují žíly.místo na svalu, kde cévy vstupují a vystupují, zpravidla spolu s nervy, je tzv. Neurovaskulární svalový hilus, často vstupují cévy ještě navíc na jiných místech svalu.ve svalu je pak vytvořena bohatá sít větvících se cév a krevních vlásečnic; oka sítě krevních vlásečnic jsou orientována podél svalových vláken.množství krve protékající svalem je měnlivé v klidu a při práci; v pracujícím svalu stoupá průtok až devítinásobně. Ze svalu se mimo žíly sbírají i mízní cévy. Cévní zásobení šlach je poměrně chudé.šlacha má vlastní cévy, krevní i mízní.část cév souvisí i se svalem a s periostem kosti v místě úponu šlachy.cévy dlouhých šlach přicházejí též ze šlachových pochev. A.femoralis - je pokračováním a.iliace externa od lig. Inguinale až po průchod do zákolenní jámy skrze hiatus tendineus. Odtud pokračuje jako a. poplitea. Polohu tepny na stěně určuje čára od středu lik. Inguinale k vnitřnímu epikondilu lemuru. Podle průběhu má tři úseky: 1.úsek v trigonul femorale a fossa iliopectinea 2.úsek pod emsartorius, který tepnu šikmo přebíhá; 3.úsek v canalis abduktorius; tento úsek končí v hiatus tendineus. V. femuralis leží v lacuna vasurum mediálně od tepny; distálně postupně přechází za tepnu a za její zevní stranu. N. femuralis jde laterálně od tepny ; do druhého a třetího úseku provází tepnu jedna sensitivní větev z n. femuralis- n.saphenus. Přehled větví a. femoralis : A. epigastrica superficialis poměrně tenká- vzestupuje a větví se do podkoží na přední straně břišní, směrem k pupku. A. cicumflexa ilium superficialis v podkoží stehna podél lig. Inguinale ke spina aliaca anterior superior: 24
A. pudendae axternae zpravidla dvě tepny do zevních pohlavních orgánů. A. profunda femoris hlavní tepna pro svaly stehna, velmi silná; odstupuje 3-5 cm pod lig. In-guinale laterodorsálně ( výše odstupuje individuálně variabilbí, může být vysoko až v lacuna vasorum) a sestupuje kuadálně do hloubky na rozhraní přední a vnitřní skupiny svalů. A. genus descendens odstupuje v canalis adductorius; spolu se žílou a sn. Saphenus proráží skrze membrana vastoadductoria, zásobuje přední svaly stehna zevnitř shora do cévní sítě kolenního kloubu retearticulare genus; A. poplitea - je pokračováním a. femoralis zákolením jámou pro- ximodistálně od hiatus tendineus po distální okraj m. popliteus ( horní okraj m. soleus). Je uložena hluboko při pouzdru kolenního kloubu; v. poplitea je od tepny dersolaterálně za žílou tedy nejpovrchověji (prakticky v ose zákolenní jámy)- je n. tibialis. V její medii je redukována svalovina a je nahrazena elastickými membránami; zvenčí je stěna tepny spojena proužky vaziva s v.femoralis a spolu s ní obklopena cirkulárně pruhy vaziva jako cévní svazek a jeho prostřednictvím zabudována do tukového vaziva zákolenní jámy. Tato úprava zajištuje, že průtok tepnou zůstává nezměněn i v krajní flexi kolenního kloubu. Stavba stěny naopak způsobuje, že na a. poplitea se vyskytuje výdut stěny nejčastěji z periférních cév. Končí rozdělením v a. tibialis anterior a a. tibialis posterior ( která je přímým pokračováním kmene a poplitea). Zásobuje svaly fossa poplitea a jejího okolí a kolenní kloub; kloub zásobuje prostřednictvím cévních sítí, do nichž větve tepny vstupují. Rete articulare genus mohutnější na přední straně, a Rete patellae oddíl sítě na čéšce. A. tibialis anterior - odbočuje dopředu mezi tibii a fibulu; nad membrana interossa prochází dopředu a po membráně sestupuje až na hřbet nohy; od průchodu pod retinaculum musculorum extensorum inferius se nazývá a. dorsalis pedis ta míří nad 1. intermetatarsálním prostorem mezi první dva prsty a končí větvením ke hřbetu nohy a k prstům.( její tep lze hmatat zevně od šlachy m. extensor hallucis longus. 25
A. tibialis anterior leží na bérci pod svaly přední skupiny, podél laterálního okraje m. tibialis anterior, provázena dvěma žilami, které mejí místo od místa příčné spojky přes repnu i za ní. A. tibialis anterior zásobuje kolenní kloub útvary na přední straně bérce, hřbet nohy a prstů, spojkami se podílí na zásobení planty. Větve a. tibiallis anterior : A. recurrens tibialis posterior nekonstatní tenká větev před průchodem kmene na přední stranu zpět do zadního oddílu rete articulare genus. a. recurrens tibialis anterior - po předním obvodu kostry zpět do předního oddílu rete articulare genus; a. malleolaris anterior medialis do sítě na vnitřním kotníku rete malleolaris mediale. a. malleolaris anterior lateralis - do sítě na zevním kotníku rete malleolare laterale. A. tibialis posterior - sestupuje pod arcus tendineus musculi solei a dále po svalech hluboké vrstvy zadní strany bérce za vnitřní kotník ; je kryta hlubokou fascií zadní strany bérce.přechází do planty v canalis malleolaris, kryta vazivovým retinaculum musculorum flexorum, uložena za šlachou m. flexor digitorum longus a doprovázena dvěma žilami.v kanálu se dělí v tepny pro plantu a. plantaris medialis a a. plantaris lateralis. Zásobuje útvary dorsálního a laterálního prostoru bérce a planta pedis. 26
3. INERVACE SVALU A NERVY DOLNÍCH KONČETIN Rami enteriores ( ventrales) nervovum lumbalium Plexus lumbalis Tato pleteň je uložena v m. psoas major, při páteři, a vzniká propojením silných předních větví spinálních nervů, do něhož se přidává slabá spojka z Th 1 a silná spojka z L4. Z pleteně vystupují rr.musculares svalové větve pro m. psoas major et.minor, pro m. quadratus lumborum a pro mm. intertransversarii. Další odstupujiící větve jsou uspořádány tak, že horní z nich jdou nejprve po vnitřní straně svalové stěny břišní, pak procházejí svalovou stěnou břišní a pokračují do kůže tříselné krajiny a stehna pod inguinálním ligamentem; Dolní nervy z pleteně sestupují nejprve pánví po zadní stěně a pak se podél m. psoas major dostanou k přední stěně pánevní a vystupují na stehno. Nervus iliohypogastricus Th 12 a L1 vystupuje z laterálního okraje m.psoas major, probíhá laterokaudálně za ledvinou po m. quadratus lumborum; ve střední axilární čáře vstupuje mezi m. transversus abdominis a m. obliquus internus abdominis, podílí se na jejich inervaci a vysílá: r.cutaneus lateralis zevní kožní větev, vstupující do podkoží nad crista aliaca; inervuje kůži v krajině kyčelního kloubu a podél ligamentum inguinale; r.cutaneus anterior větev pro kůži nad ligamentum inguinale a v regio pubica. N. iliohypogastricus internus inervuje: Motoricky m. obliquus internus a m. transversus abdominis; Sensitivně kůže v krajině kyčelního kloubu a kůži v regio pubica a v kaudálním úseku stěny brišní, v pruhu podél ligamentum inguinale. 27
Nervus ilionguinalis L1 probíhá po výstupu z m. psoas major paralelně s předchozím nervem, o něco kaudálněji od něho jde po vnitřní ploše stěny břišní, spolu s n. iliohypogastricus za ledvinou a po stěně břišní se dostává na přední stranu do inguinálního kanálu, prochází jím, vystupuje z něho v anulus inguinalis superficialis a vysílá pak sensitivní větve do kůže vnitřní části tříselné krajiny a do kůže zevního genitálu, kam vysílá rr. Scrotales / labiales anteriores; Svalové větve pro m. transversus a m. obliquus internus abdominis a pro m. cremaster. Nervus genitofemoralis L1 a L2 prochází po oddělení z plexus lumbalis skrze m. psoas major dopředu a po jeho povrchu pak sestupuje k ligamentum inguinale a cestou se dělí v různé výši na povrchu psoatu, z něhož může vystupovat již rozdělen; r.genitalis sestupuje do tříselného kanálu, sleduje funiculus spermaticus u muže nebo ligamentum teres uteri u ženy, motoricky inervuje m. cremaster a má spojky s nervy sympatické pleteně při a. testicularis; po výstupu z anulus inguinalis superficialis inervuje sensitivně kůži skrota u muže nebi kůži labia majora u ženy; r. femoralis prochází pod tříselným vazem na přední stranu stehna; skrze hiatus saphenus se větve dostávají do podkoží a sensitivně inervují kůži přední plochy stehna v okrsku pod tříselným vazem. Nervus cutaneus femoris lateralis L2 a L3 vystupuje z boku m. psoas major ve výši crista iliaca a šikmo kříží m. iliacus směrem ke spína iliaca anterior superior, vedle níž podbíhá ligamentum inguinale a přechází na stehno pod fascia lata femoris.několik centimetrů kaudálně od spína iliaca anterior superior procházejí jednotlivé větvičky nervu fascií ke kůži na anteolaterální ploše stehna, přičemž kmen nervu zůstává subfasciálně; inervační oblast je zpravivdla širší distálně. 28
Nervus femoralis L1/L2-L4 je silný smíšený nerv vystupující na laterální straně m. psoas major; v pánvi sestupuje v rýze mezi m. iliacus a m. psoas major, spolu s těmito svaly prochází skrze lacuna musculorum do fossa illiopectinea, kde se rozpadá ve větve, kromě dále vyjmenovaných větví vysílá n. femoralis větvičky pro sensitivní inervaci kyčelního kloubu a periostu na přední straně kosti stehenní; rr.musculares motorické inervační větve pro m. iliopsoas, m. quadriceps femoris včetně m. articularis genus, m. sartorius a pro m. pectineus. rr.cutanei anteriores kolem 5 sensitivních větví do kůže distálních tří čtvrtin přední strany stehna až po patelu. n. saphenus dlouhá sensitivní větev sestupující po stehně spolu s a. femoralis až do canalis adductorius; tam tepnou opouští, ve výši tuberositas tibiae proráží lamina vastoadductoria do podkoží a dále setupuje po přední vnitřní straně bérce. Nervus obturatorius L2 L4 je poměrně silný smíšený nerv s motorickými vlákny pro adduktory stehna a se sensitivními vlákny pro kůži vnitřní strany stehna. Je to jediný nerv z plexus lumbalis, který vystupuje na mediální straně m. iliopsoas; jde pod ramus superior ossis pubis do canalis obturatorius a v něm nebo těsně po průchodu se větví. r.anterior leží na m. obturator externus a na m. adductor brevis, kryt průběhem m. pectineus a m. adductor longus; motoricky inrevuje m. pectineus, m. adductor longus a m. gracilis; vysílá r. cutaneus sensitivní větev pro kůži distálních dvou třetin vnitřní strany stehna; r. posterior prochází dorsálně skrze m. obturator externus do m. adductor magnus, motoricky inervuje tyto svaly a m. adductor brevis; podél a. poplitea vysílá sestupnou sensitivní větev do pouzdra kolenního kloubu. 29
Rami anteriores nervorum sacralium et nervi coccygei Plexus sacralis (L4, L5, S1-S5 a Co) Je mohutná nervová pleteň vytvořená po stranách kosti křížové, vzniká spojením předních větví sakrálních nervů, které vystupují ve foramina sacralia anteriora.k této pleteni se připojují i vlákna předních větví lumbálních nervůl4 a L5; ta se spojují v truncus lumbosacralis, který do křížové pleteně přistupuje shora; zdola se připojuje n. coccygeus, který vystupuje z hiatus sacralis. Pleteň obsahuje v nervech S2-S4 také vlákna parasympatická. Z pleteně vystupují krátké svalové větve pro pelvitrochanterické svaly, svalové větve pro inervaci mm. glutaei a smíšené nervy pro inervaci svalů a kůže zadní strany stehna a svalů a kůže bérce a nohy. Nervus glutaeus superior L4-S1 motorický nerv po výstupu z pleteně prochází skrze foramen suprapiriforme jde spolu s a. et v. glutaea superior, vystupuje mezi mm. glutaei a mimo m. glutaeus maximus je inervuje. Nervus glutaeus inferior L5 S2 převážně motorický nerv po výstupu z pleteně prochází spolu s a. a v. glutaea inferior skrze foramen infrapiriforme a dělí se v několik větví pro motorickou inervaci m. glutaeus maximus.sensitivními vlákny se podílí na inervaci kyčelního kloubu. Nervus cutaneus femoris posterior S1 - S3 sensitivní nerv po výstupt z pleteně prochází skrze infrapiriforme pod m. glutaeus maximus. V úrovni dolního okraje tohoto svalu se dostává subfasciálně a sestupuje po zadní straně stehna až k fossa poplitea; vysílá: nn.clunium inferiores 2 až 3 sensitivní nervy, přetáčejí se kolem dolního okraje m. glutaeus maximus kraniálně do hýžďové krajiny, kterou inervují spolu se dvěma dalšími skupinami nn. Clunium. 30
rr.perineales několik sensitivních větví jdoucích v místě rýhy mezi stehnem a hrází dopředu ke kůži hráze a k zadním a laterálním částem skrota u muže nebo labia majora u ženy. rr.cutanei větve nervu na zadní straně stehna procházejí jednotlivě fascií a inervují kůži v regio femoris posterior. Nervus ischiadicus L4 S3 je smíšený nerv, největší v lidském těle; po výstupu z pleteně prochází skrze foramen infrapiriforme na zadní stranu pánve pod m. glutaeus maximus; pod dolním okrajem m. glutaeus maximus a zevně od tuber ischiadicum je nerv na krátkou vzdálenost, kryt jen fascií, přístupný pohmatu, event. Terapeutickému dráždění a pak vstupuje pod dlouhou hlavu m. biceps femoris směrem k fossa poplitea. V měnlivé výši se dělí na n. tibialis a n. fibularis communis, které jsou v zákolenní jámě již rozdělené. N. tibialis Probíhá v pokračování kmene n. ischiadicus v ose fossa poplitea, v doprovodu a et v. poplitea; v zákolenní jámě je nerv nejpovrchovější a nejdál laterálně, vena je hlouběji a mediálněji a tepna je nejhlouběji a nejmediálněji z celého nervově cévního svazku; po povrchu zákolenní fascie podél nervu probíhá a do v. poplitea se zanořuje v. saphena parva; n. tibialis dále sestupuje mezi hlavami m. gastrocnemicus, podbíhá začátek m. soleus a spolu s a. et v. tibialis posterior jde pod m. triceps surae a sestupuje po povrchu hlubokých svalů zadní strany bérce za vnitřní kotník do canalis malleolaris kde jej kryje retinaculum flexorum, a vstupuje do planty; v canalis malleolaris, někdy ještě na bérci, se nerv dělí na konečné větve n. plantaris medialis a n. plantaris lateralis. V canalis malleolaris je nerv vedle processus posterior tali, anteromediálně od šlachy m. flexoris haluccis longus a za a. tibialis posterior. Větve n. tibialis : rr.musculares pro m. ticeps surae, pro m. popliteus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior a pro m. flexor hallucis longus; 31
n. interosseus cruris sensitivní nerv sestupuje po zadní straně membrana interossea cruris a inervuje tuto membránu, periost obou bércových kostí a hlezenní kloub; n. cutaneus surae medialis sensitivní nerv vychází z n. tibialis ve fossa poplitea, sestupuje subfasciálně středem lýtka; spojuje se s r. communicans fibularis, čímž vzniká: n. sularis, který j v pokračování n. cutaneus surae medialis sestupuje za zevní kotník a přechází na laterální stranu hřbetu nohy a 5. prstu jako n. cutaneus dorsalis lateralis. rr.calcanei mediales větve z kmene n. tibialis pro vnitřní stranu paty. n. plantaris medialis - je silnější z obou konečných větví; probíhá spolu s a. plantaris medialis mezi skeletem nohy a m. abductor haluccis do planty a v ní podél mediálního okraje, zevně od m. flexor digitorium brevis; vysílá svalové větve. n. plantaris lateralis - běží spolu s a. plantaris lateralis od canalis malleolaris pod m. flexor brevis, mezi ním a m. quadratus plantae směrem k bazí 5. metatarsu. r. profundus - motorický nerv zahýbá obloukem podél cévního arcus plantaris mediálně do planty a inervuje m. flexor digiti minimi brevis a m. opponens digiti minimi, pak III. A IV. M. lumbricalis, dále všechny mm. interossei, m. adductor hallucis brevis. N. fibularis communis Druhá hlavní větev n. ischiadicus je smíšený nerv; po oddělení z kmene n. ischiadicus je ve fossa poplitea laterálně, za vnitřním okrajem m. biceps femoris, mezi ním a laterální hlavou m. gastrocnemius; N. fibularis superficialis Pokračuje kaudálně mezi fibulou a m. fibularis longus, pak na bérci přechází dále dopředu a sestupuje mezi m. fibularis longus a m. extensor digitorium longus. V distální třetině bérce se nerv dostává na fascii a povrchově přes retinacula masculorum extensorum sestupuje na hřbet nohy, kde se dělí nan. cutaneus dorsalis medialis, který je na hřbetu nohy vysílá dvě větve jednu na tibiální 32
okraj palce, druhou směrem mezi 3. a 4. prst, a n. cuttaneus dorsalis intermedius, který vysílá větev směrem mezi 4. a 5. prst; z nn. Cutanei dorsales pak vystupují nn. Digitales dorsales pedis; N. fibularis profundus Je smíšený nerv; po oddělení z n. fibularis communis prochází skrze m. fibularis longus dopředu, do septa mezi přední a laterální skupinou bércových svalů a vstupuje mezi svaly přední skupiny; v hloubce při membrana interossea cruris sestupuje po bérci spolu s a. et v. tibialis anterior, při skeletu nohy pokračuje na hřbet nohy a vynořuje se nad fascií proximálně od 1. meziprstní štěrbiny jako sensitivní nerv. Nervus pudendus - nerv z kaudálná části plexus sacralis S míšními nervy, z nichž n. pudendus vzniká, vystupují ze sakrální máchy také parasympatická vlákna, určená pro pánevní orgány a pro zevní genitál, tedy vlákna visceromotorického charakteru. Nerv vystupuje z plexu a jde do foramen infrapiriforme, jímž opouští spolu s a et. V. pudenda interna dutinu malé pánve. Viscerální nervy z plexu sacralis Tak jako z hrudní míchy vystupují s předními kořeny míšních nervů sympatická vlákna, tak ze 2. a 4. sakrálního segmentu vystupují parasympatická vlákna; jen část z nich se připojuje k míšnímu nervu k.n pudendus, většina probíhá samostatně. Parasympatická vlákna se oddělují z míšních nervů jako 3 větve, označované jako nn. Pelvici splanchnici, a pokračují subperitoneálně k pánevním orgánům a k cévám, do nervových pletení, kam přicházejí také sympatická vlákna z ganglií truncus symphaticus ze spojek těchto ganglií s nervy z plexus sacralis; nn. Splanchnici pelvici končí v gangliích při stěnách pánevních orgánů. Část parasympatických vláken stoupá cestou sympatického plexu hypogastricus inferior a inervuje parasympaticky colon od místa, kd končí parasympatická 33
inervace vagová, tedy levou flexuru, colon descendens a colon sigmoideum. Plexus coccygeus Vzniká spojením vláken míšních nervů S5 a Co; k nim se připojuje spojka z nervu S4, někdy i z S3.Malá pleteň je uložena na m. coccygeus a vystupují z ní. Motorická vlákna slabé větévky přispívající k inervaci m. levator ani a m. coccygeus; nn. anococcygei slabé větévky ve větším počtu; prorážejí ligamentum anococcygeum a sensitivně inervují kůži mezi hrotem kostrče a análním otvorem. 34
4. PORUCHY CÉVNÍHO ZÁSOBENÍ Ateroskleróza Ateroskleróza je dlouhodobý chorobný proces, postihující stěnu tepen. Vede k postupnému zužování průsvitu tepny, která se může také úplně uzavřít. To pak vede k poruchám tkání a orgánů, jež dotyčná tepna vyživuje. Dojde-li k úplnému uzávěru tepny, a tím i k úplnému přerušení přístupu živin, především kyslíku, postižené tkáně většinou odumírají.konkrétní důsledky uzávěru jsou závislé na celé řadě dalších okolností, především na tom, zda postižený orgán má možnost získávat výživu ještě jinou, náhradní cestou. Tou jsou především tepenné spojky, napojené na jiné a další části tepenného řečiště, které většinou zůstávají uzavřeny a otevírají se teprve při uzávěru hlavní přívodné tepny.klinické projevy aterosklerózy jsou mnohotvárné a závisí na tom, který orgán je postiženou tepnou zásobován. Krajním případem uzávěru tepny, zásobující srdeční sval (myokard), je známý infarkt myokardu. Pokud k podobnému uzávěru dojde na některé z tepen, vyživujících mozkovou tkáň, vzniká mozková mrtvice, popřípadě některá z jejích příznivějších variant. Poruchy cévního zásobení na podkladě aterosklerózy se však mohou týkat i dalších orgánů a částí těla - od očí přes nejrůznější břišní orgány až po horní a dolní končetiny. Varixy- křečové žíly Onemocnění žil dolních končetin, tzv. křečové žíly (dále jen varixy), je nemocí civilizační a objevuje se stále častěji Příčiny - hlavním faktorem, který vede ke vzniku varixů, je zvyšující se žilní tlak, způsobený nejčastěji zpětným proudem krve (refluxem) v postižených žilách. Refluxu za normálního stavu brání systém chlopní uvnitř žil. Pokud jsou chlopně nefunkční (následkem roztažení žíly, zničeny zánětem nebo vrozeně nevyvinuté), vzniká reflux, tenká žilní stěna není schopná dlouhodobě zvýšený tlak vydržet, dochází tak k jejímu vinutí a vakovitému rozšíření a vzniká vlastní viditelný varix. 35
K refluxu může dojít následkem postižení hlubokého systému (nejčastěji po hluboké žilní trombose, která zničí chlopně) a v tomto případě je vysoké riziko vzniku nejobávanější komplikace - bércového vředu (ulcus cruris). Tato příčina je naštěstí relativně málo častá. Ve většině případů není zcela jasné proč k refluxu dochází, svoji roli hraje určitě více faktorů. Jednou z příčin může být dědičnost (vrozená méněcennost žilní stěny). Zhruba u poloviny nemocných najdeme v jejich rodinách i další postižené. Výskyt onemocnění stoupá s věkem. Mezi dvacetiletými se vyskytuje v deseti procentech, mezi šedesátiletými má varixy každý druhý! Ženy jsou postiženy v průměru dvakrát častěji než muži. Těhotenství je další rizikový faktor. Roli zde hraje nejen mechanický útlak pánevních žil (a tedy překážka odtoku žil z dolních končetin), ale hlavně hormonální vlivy. Protože se varixy vyskytují častěji ve vyspělých zemích, mluvíme o onemocnění civilizačním. S nadsázkou můžeme říci, že je to daň vzpřímenému držení těla, protože u zvířat toto onemocnění nepozorujeme. Lidé kteří při své práci stojí, mají varixy častěji oproti zaměstnancům například v kancelářích. Příznaky - Varixy jsou většinou patrné na první pohled. Na dolních končetinách najdeme nejčastěji prosvítající, modré až fialové, rozšířené, vinuté žíly, o průměru asi 2 a více milimetrů. Mohou být na dotek bolestivé. Najdeme-li rozšířené drobounké žilky různých tvarů, jsou to tzv. metličky (flebektazie).vidíme-li podkožní síť žilek 1-4mm bez zjevných uzlů, jedná se tzv. retikulární varixy.metličky a retikulární varixy obtěžují spíše kosmeticky i když mohou být někdy bolestivé. Typickým příznakem je bolest dolních končetin, mohou se objevit i křeče. Končetiny jsou snadno únavné, charakteristický je pocit těžkých nohou. Potíže se zhoršují během dne, po delším stání či sezení, maxima dosahují navečer a v letních měsících, u žen může při menstruaci docházet ke zhoršování obtíží. Zvýšená poloha dolních končetin vede k úlevě. 36