Astma a fyzická zátěž Vratislav Sedlák
Astma a fyzická zátěž astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění, v patogenezi hrají roli různé zánětlivé buňky a jejich produkty, typická je variabilita bronchiální obstrukce a její reverzibilita jde o heterogenní onemocnění, různé klinické fenotypy námahová dušnost patří mezi příznaky astmatu astmatici mívají negativní přístup k fyzické zátěži hyperventilaci při námaze zaměňují za záchvat dušnosti fyzická námaha může být spouštěčem bronchokonstrikce
Námahou indukované astma? exercise induced asthma - pojem definující epizody dušnost po cvičení/zátěži - zavádějící! správný pojem je námahou indukovaná bronchokonstrikce - exercise induced bronchoconstriction (EIB) EIB má až 90% pacientů s astmatem vyskytuje se i u pacientů bez astmatu - exercise induced bronchospasmus pacient s astmatem by neměl omezovat fyzickou zátěž! aerobní cvičení je však spíše protektivním faktorem u astmatu
Námahou indukovaný bronchospasmus (EIB) asi 90% astmatiků má určitý stupeň EIB dle intenzity bronchiální hyperreaktivity a zánětu dýchacích cest - korelace s eozinofilním zánětem prevalence 5-20% v populaci prevalence u elitních atletů - Olympiáda v Pekingu 2008 - nejčastěji u plavců, cyklistů, triatlonistů, pětbojařů - prevalence 18%..12%..13%..7% prevalence u sportovců ve sportech bez vytrvalé fyzické zátěže (gymnastika, golf, baseball) je nízká - cca do 5% poor percievers - až třetina atletů nevnímá EIB
Patogeneze EIB s námahou roste MV, DO suchý chladný vzduch ztráta vody z epitelu - zvýšení osmolarity dýchacích cest - degranulace mastocytů + iritace nervových zakončení = bronchokonstrikce repetitivní epiteliální poškození prozánětlivé cytokiny (LTC4, LTD4, histamin, IL-8) - zánětlivá infiltrace Eos+ změna mikrovaskulární permeability Otázky eozinofilní zánět a vztah k EIB vliv hormonálních změn, laktátové acidózy, environmentální vlivy
Klinická manifestace fáze 1 - bronchodilatace 6-8 minuta cvičení/zátěž dobrá spontánní bronchodilatace fáze 2 - bronchokonstrikce 10-15 minuta cvičení/zátěž nastupuje bronchoskonstrikce projevy - ponámahová dušnost, kašel, pískoty, sevření hrudníku fáze 3 - refrakterní perioda - poločas 45 minut - trvání 2-4 hodiny další cvičení/zátěž snižuje bronchokonstrikci - protektivní PGE2? u pacientů s astmatem je EIB častější v době pylové sezóny, znečištění ovzduší
Diagnostika EIB
Diagnostika EIB kombinace symptomů a průkaz reverzibilní bronchiální obstrukce po cvičení nebo jiné adekvátní zátěži u pacientů s astmatem jde o komponentu nemoci - průkaz spirometricky po zátěži u pacientů bez astmatu je nutné vyloučit jiné dg. imitující EIB obstrukce centrálních dýchacích cest - není odezva na bronchodilataci paradoxní pohyby hlasových vazů - ztráty hlasu, inspirační stridor námahou indukovaná laryngomalacie - inspirační stridor edém hrtanu po zátěži - námahou indukovaná anafylaxe - prodromy - svědění, urtikarie námahou indukovaný laryngofaryngeální reflux - dysfonie
Diagnostické metody EIB exercise challenge test 6-10 minut ergometrie/pás, rapidní nástup intezity cvičení do 2-4 minut s TF 80-90% max, pozitivita při poklesu FEV1% o 10% tíže - pokles o 10-25% lehká EIB, 25-50% střední, nad 50 těžká EIB měření spirometrie po cvičení v 5, 10, 15 a 30 minutě SVC nepřímý bronchoprovokační test manitolem lepší senzitivita a specificita než přímé BPT - dostupnost? eukapnická dobrovolná hyperventilace (EVH) proveditelná jen při zachovalých plicních funkcích (FEV1 nad 50%) ideální u pacientů bez astmatu se susp. EIB a normální spirometrií vdechování směsi plynů (5% CO2, 21% O2, N2) 6 minut, pak spirometrie
Diagnostika EIB
Management EIB - nefarmakologické postupy Nezakazovat fyzický pohyb! Astmatici musí cvičit! Nefarmakologické postupy prevence EIB teplá šála :-), maska - vdechovat zvlhčený předehřátý vzduch pre-exercise warm-up - postupná graduace zátěže vyvarovat se běhu/aktivitě v době pylové sezony, znečištění ovzduší dieta? - přísun omega-3-mk?, low salt, vit. C? dle ATS low quality evidence
Management EIB - farmakologické postupy Farmakologické postupy u pacientů s EIB jako komponentou astmatu - kontrola zánětu a BHR dostatečná dávka IKS antileukotrien profylaktické podání SABA 5-15 minut před zátěží - CAVE nadužívání, ne LABA u pacientů s EIB bez astmatu méně zkušeností SABA před zátěží metoda volby kromoglykát?
Vztah astmatika k fyzické zátěži kardiorespirační výkonnost suboptimální omezená tolerance zátěže symptomy dekondice vlivem inaktivity nejasný vztah dušnosti - tolerance zátěže - plicních funkcí velká intra i interindividuální variabilita příznaků a tolerance zátěže ASTMATIK SE MUSÍ HÝBAT individuální přístup, psychologická podpora zdravý životní styl, rekreační fyzická aktivita - neovlivní plicní funkce, ale má jiné přínosy (fitness, endorfiny, well-being) volba správného sportu
Co lze doporučit astmatikům s EIB? fyzická aktivita vede k subjektivnímu zlepšení lepší tolerance námahy zmírnění příznaků astmatu zvýšení plasmatické hladiny endorfinu centrální desentiziace vnímání dušnosti CÍL: zlepšení aerobní cvičební kapacity a fitness plicní ambulantní rehabilitace? jasné důkazy jen u CHOPN - u ostatních nemocní nejsou data ERS/ATS individuální přístup na základě objektivizovaných zátěžových testů - dle tíže astmatu, dle zjištění tolerance zátěže individualizovaný osobní trénink 3 měsíce definice délky, frekvence, intenzity, nárůstu a typu pohybové aktivity je dokumentovaný vzestup VO2max, tepového kyslíku i anaerobního prahu
Děkuji za pozornost