Pozátěžová dechová tíseň u astmatiků

Transkript

1 Pozátěžová dechová tíseň u astmatiků Exercise-induced breathlessness in asthma patients VIKTOR KAŠÁK LERYMED spol. s r.o. Oddělení respiračních nemocí, Praha SOUHRN Epizodická dušnost, pískoty, kašel a pocit tíže na hrudníku jsou základními, ale nikoliv patognomickými příznaky astmatu. Dušnost vyvolaná fyzickou námahou je jedním z klinických projevů námahou indukované bronchokonstrikce resp. námahou indukovaného astmatu (EIA). Zvláště v dětském věku jsou námahou indukované obtíže často jediným projevem astmatu. Projevy námahou indukovaného astma jsou známkou, že astma není pod kontrolou, a zároveň je námahou indukované astma jedním z fenotypů astmatu. Dušnost je nutno včas diagnostikovat, včas léčit a kontinuálně monitorovat. Vrcholoví sportovci trpí astmatem 5krát častěji než ostatní populace. Farmakoterapie astmatu vrcholových sportovců se řídí stejnými obecnými zásadami, má však svou specifickou dopingovou problematiku. Klíčová slova: asthma bronchiale, námahou indukovaná dušnost, námahou indukované astma, astma a doping SUMMARY Episodic breathlessness, wheezing, cough and chest tightness are basic, but no pathognomic, symptoms of asthma. Exercise-induced breathlessness is by one of clinical symptoms of exercise-induced bronchoconstriction resp. exercise-induced asthma (EIA). Some children with asthma often present only with exercise-induced symptoms. Features of exercise-induced asthma are sings, that asthma is not controlled and simultaneously, exercise-induced asthma is by one of phenotypes of asthma. Early diagnosis, early therapy and continual monitoring of breathlessness are very important. Elite athletes suffer from asthma 5 times more often than the other people. Asthma pharmacotherapy of elite athletes abides with the same general rules but has its specific doping problems. Key words: asthma, exercise-induced breathlessness, exercise-induced asthma, asthma and doping Úvod Hlavním cílem léčby astmatu je dosažení a udržení kontroly nad astmatem (3,18). Astma pod kontrolou znamená, že pacient nemá téměř žádné obtíže a není ve svých činnostech nijak astmatem limitován, což se vztahuje i na fyzickou aktivitu, včetně aktivit sportovních. Základními, nikoliv však pro astma patognomickými příznaky, jsou epizodická dušnost, pískoty, kašel a pocit tíže na hrudníku. Dušnost Dušnost (pocit nedostatku dechu, dechová tíseň, dechový dyskomfort) je ryze subjektivním příznakem, který může být kvalifikován a kvantifikován pouze nemocnými, kteří jsou při vědomí (8,19). Existuje několik definic dušnosti. Klasická definice z roku 1934 charakterizuje dušnost jako uvědomění si nutnosti zvýšení dechové činnosti, patofyziologická definice z roku 1959 charakterizuje dušnost jako vnímání zvětšené dechové práce, neurologická definice z roku 1963 charakterizuje dušnost jako poruchu vztahu mezi délkou a napětím dýchacích svalů (19). Základní diferenciální diagnóza rozděluje dušnost na akutní, chronickou a na dušnost vázanou na polohu těla (viz tabulku 1). Tab. 1: Základní dělení dušnosti u dospělých (podle 8,19) Dušnost akutní Dušnost chronická Dušnost vázána na polohu těla Asthma bronchiale CHOPN Asthma cardiale (městnavé srdeční selhání) Asthma bronchiale CHOPN Intersticiální plicní onemocnění Nádory dýchacího ústrojí ICHS nebo chronické srdeční selhání Ortopnoe vleže na zádech Trepopnoe vleže na boku Platypnoe vsedě Alergie 2/

2 CHRONICKÁ DUŠNOST OBECNÉ PŘÍČINY Patologická (střední a malá zátěž, klid) Normální (velká zátěž) Organická Neorganická (psychogenní) Kardiální Centrální a metabolická Hematologická Plicní Obr. 1: Obecné příčiny dušnosti (podle 8). Dušnost se prizmatem obecných příčin rozděluje na normální, která se objevuje při velké fyzické zátěži, a na dušnost patologickou, která se objevuje při střední nebo malé fyzické zátěži a/nebo i v klidu. Patologickou dušnost lze rozdělit na neorganickou, tj. psychogenní, její diagnóza se stanovuje per exclusionem, a na organickou, jež se v zásadě dělí na kardiální, centrální a metabolickou, hematologickou a plicní (8, 9) (viz obr. 1). Dušnost může mít kombinované příčiny, např. dušnost u pacientů s astmatem (plicní etiologie), kteří mají nadváhu nebo obezitu (metabolická etiologie), nebo dušnost u pacientů s CHOPN (plicní etiologie) a současně chronickou srdeční insuficienci (kardiální etiologie). Pro reálnou klinickou praxi je přínosné, aby byla dušnost kvantifikována a aby kvantifikace dušnosti byla monitorována. K tomu nám slouží jednodimenzionální dotazníky (NYHA skóre New York Association Functional Classification, MRC Medical Research Council, VAS vizuální analogová škála dušnosti podle Aitkena či Borgova stupnice dušnosti a mnohé další), multidimenzionální dotazníky (BDT/TDI index bazální a tranzitorní dušnosti, CRQ dotazník pro chronické respirační nemoci, UCSD dotazník zhoršeného dýchání, či specifické respirační dotazníky (SGRQ respirační dotazník nemocnice Sv. Jiří, TKA test kontroly astmatu, CAT test zátěže CHOPN), které již kvantifikují kvalitu života ve vztahu k chronickým respiračním nemocem a i úroveň kontroly nad nemocí (7-9,11,19). Tyto dotazníky mají různou specifitu a senzitivitu na změnu a i různou časovou náročnost, pro kterou některé z nich nelze v současné klinické praxi používat, klasickým příkladem je SGRQ, který se především používá v klinických studiích s pacienty s CHOPN. Naproti tomu k rychlé orientaci s velmi dobrou výpovědní hodnotou v astmatologii slouží TKA, kde z pěti otázek otázka 2 a 3 kvantifikována na 5bodové škále se týká dušnosti. Stejně hodnotným nástrojem je v případě CHOPN dotazník CAT s osmi otázkami na 6bodové škále. V klinice je nutno počítat i s rozdílnou percepcí dušnosti. Existují pacienti, kteří mají snížených práh vnímání dušnosti a naopak existují pacienti, kteří mají práh vnímání dušnosti zvýšený. K objektivizaci dušnosti, pro její monitorování anebo pro stanovení efektivity léčby slouží řada testů tolerance fyzické zátěže. Již klasická je bicykloergometrie, která je prováděná v laboratořích funkčního vyšetřování, a stále se rozšiřující škála tzv. člunkovitých testů chůzí v pneumologii prováděných především u pacientů s CHOPN (6MWT 6minutový test chůzí, ISWT přírůstkový test kyvadlovou chůzí, ESWT vytrvalostní test při konstantní rychlosti) (10, 11). K průkazu ponámahové obstrukce u astmatiků je využíván zátěžový test fyzickou námahou, která působí jako nepřímí bronchokonstrikční podnět, prováděný v laboratoři nebo v terénu. Po 8minutové fyzické zátěži blížící se maximu se provádí spirometrie do 30 minut po ukončení zátěže (3). Na našem oddělení respiračních nemocí provádíme spirometrii po 10 a po 30 minutách od ukončení zátěže. Za pozitivní průkaz ponámahové bronchokonstrikce se považuje pokles hodnoty usilovně vydechnutého objemu za první sekundu (FEV 1 ) 15 % výchozí hodnoty (3), ale v posledních doporučeních Světové antidopingové agentury (15) se již za pozitivní průkaz ponámahové obstrukce považuje pokles FEV 1 10 % výchozí hodnoty. K jednoduchému průkazu či monitorování ponámahové obstrukce u pacientů s astmatem slouží měření hodnoty vrcholového průtoku (PEF) pomocí výdechoměru. Terapii dušnosti lze rozdělit na symptomatickou, kam patří oxygenoterapie, podpora ventilace, útlum dýchacího centra opiáty a blokáda vagové aference z centrálních dýchacích cest (inhalace lokálních anestetik, inhalace 100 Alergie 2/2014

3 TERAPIE DUŠNOSTI Symptomatická Kauzální (orgánově specifická) Oxygenoterapie Diuretika Podpora ventilace Útlum dýchacího centra CNS opiáty Blokáda vagové aference z centrálních dýchacích cest Bronchodilatancia Drenáž PNO Punkce pleurálního výpotku Bronchoskopická intervence Další Obr. 2: Terapie dušnosti (podle 8). furosemidu) a na kauzální resp. orgánově specifickou, kam patří léčba diuretiky, léčba bronchodilatancii, drenáž pneumotoraxu, punkce pleurálního výpotku, bronchoskopické intervence a další specifické postupy (viz obr. 2) (8). Astma a fyzická zátěž resp. astma sport Přehledný článek věnující se této problematice byl publikován v tomto časopisu v roce 2012 (6). Fyzická námaha sama o sobě působí jako nespecifický bronchokonstrikční podnět. Při fyzicky náročných sportovních aktivitách s hyperventilací chladného nebo suchého či znečištěného vzduchu (prašný aerosol, alergeny, chloraminy sloučeniny vznikající interakcí chlóru a organických látek, ozón a další iritancia) dochází k opakované dehydrataci průduškového epitelu a ke změně laminárního proudění vzduchu na turbulentní proudění, které ještě více poškozuje epitel dýchacích cest, negativním důsledkem je amplifikace astmatického zánětu a remodelace dýchacích cest (1,2,7,12). U geneticky predisponovaných osob tak dochází k projevům námahou indukovaného astmatu (EIA exercise-induced asthma) resp. k námahou indukované bronchokonstrikci (EIB - exercise-induced bronchoconstriction), někdy se tento stav označuje jako pozátěžové astma. Fyzická námaha zde působí jednak jako precipitační faktor bronchokonstrikce, ale i jako induktor astmatu, tj. má astmogenní účinky (1,2,5,12,14). EIA je jednak signálem, že astma není pod kontrolou, jednak je dnes považováno za specifický fenotyp astmatického syndromu (viz tabulka 2) (7,12,13). Astma u běžců na lyžích je řazeno mezi za specifické endotypy astmatického syndromu, kde je za specifický biologický mechanismus považován zvýšený chronický stres průdušek, indukovaný suchým a chladným vzduchem a jako další etiopatogenetické činitel je možná chronická subklinická virová infekce (7,13). K obtížím může dojít v časné fázi astmatické odpovědi, po 6 10 minutách fyzické zátěže, či do minut po ukončení fyzické zátěže, nebo dokonce se příznaky objevují až po 6 8 hodinách od ukončení fyzické zátěže, pak se jedná o pozdní astmatickou odpověď na fyzickou námahu, kterou má asi 10 % astmatiků. Reaktibilita na fyzickou námahu je u každého sportovce s astmatem různá a také podmínky, za kterých se sport provádí, se liší. Z hlediska indukce astmatu existují sporty s vysokou astmogenní aktivitou a sporty s nízkou astmogenní aktivitou. Nejvíce astmogenními zimními sporty jsou běh na lyžích (17,2 % průměrné zastoupení astmatiků v tomto sportovním odvětví), severská kombinace (12,9 %), rychlobruslení (12 %), biatlon (8,2 %) (2). Nejvíce astmogenními letními sporty jsou triatlon (24,9 %), cyklistika (17,2 %), plavání (17,1 %), moderní pětiboj (16,8 %), synchronizované plavání (13,1 %) (2). Je zřejmé, že mnohaletý intenzivní vytrvalostní trénink a kontakt se škodlivinami z okolního prostředí má negativní vliv na výskyt EIA u sportovců, u kterých se astma objevuje až po 20. nebo i po 25. roku věku, neboť výskyt astmatu u vytrvalostních sportů je 4 vyšší než u nevytrvalostních sportů (2). Po zanechání vytrvalostního tréninku a přerušení kontaktu se škodlivinou (chloramin u placů, suchý a chladný vzduch u běžců na lyžích) dochází ke snížení aktivity EIA nebo k jeho úplnému vymizení (2,4,13) a ke zlepšení odpovědi na léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS) (13). Mezi nefarmakologickou prevenci vzniku EIA patří otužování, rozcvičení před sportovní aktivitou, které spočívá v 10 15minutovém pohybu na 50% úrovni cílového výkonu, a používání obličejových masek, které chrání před chladem. Nejúčinnější farmakologickou Alergie 2/

4 Tab. 2: Fenotypy astmatického syndromu (podle 13) Fenotyp Eosinofilní astma Astma náchylné k exacerbacím Astma související s obezitou Námahou indukované astma (EIA) Astma začínající v dospělém věku Astma s ireverzibilní obstrukcí dýchacích cest Astma se špatnou odpovědí na kortikosteroidy Endotypy Alergické astma dospělých Aspirinem indukované astma (AIA) Alergická bronchopulmonální mykóza (ABPM) Alergické astma dospělých Aspirinem indukované astma (AIA) Astma s prediktivními indiciemi v dětském věku (API) Alergická bronchopulmonální mykóza (ABPM) Viry indukované astma (VIA) Premenstruační astma (PMA) Obstrukce dýchacích cest způsobená obezitou Kortikodependentní astma Astma běžců na lyžích Astma ostatních vrcholových sportovců Astma s prediktivními indiciemi v dětském věku (API) Aspirinem indukované astma (AIA) Infekcí indukované astma (IIA) Neeosinofilní (neutrofilní) astma Neeosinofilní (neutrofilní) astma Eosinofilní astma necitlivé na léčbu kortikosteroidy Obstrukce dýchacích cest způsobená obezitou prevencí EIA je pravidelná léčba kontrolujícími antiastmatiky a eventuální dávka inhalačních beta 2 -agonistů s krátkodobým (SABA) nebo dlouhodobým účinkem (LABA) 30 minut před začátkem sportovní aktivity, nebo dávka antileukotrienu či nedokromilu 2 hodiny před fyzickou námahou. Astma a doping v roce 2014 Vrcholový sport byl a je spojen se snahou dosahovat stále lepších a lepších výkonů, a ač je motivace různá, tato snaha mnohdy jde až za fyziologické hranice lidského organismu. I proto se zvláště vrcholový sport potýká s problematikou dopingu, tj. užívání látek a metod, které přinášejí danému jedinci v daném sportovním odvětví určitý profit (6). Nad čistotou sportu bez dopingu bdí Světová antidopingová agentura (WADA Word anti-doping agency; která byla založena v roce 1999 a sídlí v Lausanne, kde je i Sportovní arbitrážní soud (CAS). Sesterskou českou organizací WADA je Antidopingový výbor České republiky ADV ČR ( který byl rovněž založen v roce 1999 a který vydává Bulletin ADV ČR. Směrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu je přijata a prováděna v souladu s odpovědností, která vyplývá pro národní antidopingové organizace ze Světového antidopingového kodexu a je jedním z prostředků na podporu boje proti dopingu i v ČR. Světový antidopingový kodex, který byl přijat v roce 2003 v Kodani, vstoupil v platnost jako součást Mezinárodní úmluvy proti dopingu ve sportu UNECSO (vyhlášený v ČR pod č. 46/2008 Sb. m.s.) a je základním a univerzálním dokumentem, z něhož vychází světový antidopingový program. Mezi základní dokumenty na tomto poli ještě patří Mezinárodní olympijská charta proti dopingu, kterou vydal Mezinárodní olympijský výbor (MOV) v roce 1988, a Evropská antidopingová úmluva vydaná Radou Evropy v roce Nově vyhlášená Johannesburgská deklarace, která byla přijatá Světovou konferencí o dopingu ve sportu konanou dne v Johannesburgu v Jihoafrické republice, zdůrazňuje, že hlavním cílem boje proti dopingu ve sportu je ochrana všech sportovců, kteří neužívají doping, a že všechny zainteresované strany by měly použít všechny potřebné zdroje a usilovat o dosažení tohoto cíle zintenzivněním boje proti dopingu. Výkonný výbor WADA již schválil revidovaný Světový antidopingový kodex (Kodex 2015), který vstoupí v platnost 1. ledna 2015 (17). V rámci velkých sportovních akcí, na jejichž vrcholu stojí olympijské hry, vždy vrůstá intenzita boje proti dopingu. Během zimní olympiády v Soči bylo provedeno rekordních 2667 dopingových testů (2190 odběrů moči a 477 odběrů krve), 1421 odběrů mezi sportovci bylo provedeno mimo soutěž (o 60 procent více než na OH 2010 ve Vancouveru). Zatím 6 sportovců mělo pozitivní dopingový nález (17). Primární snahou lékařů astmatologů, kteří se starají o vrcholové sportovce s astmatem, je umožnit svým pacientům sportovat na vrcholové úrovni a v oblasti farmakoterapie podávat takové látky, které nejsou na Seznamu látek zakázaných, tj. nejsou považovány za doping, anebo medicínsky podpořit sportovce v získání tzv. terapeutické výjimky TV (TUE therapeutic use exemption) (6). Inovovaný seznam zakázaných látek je platný od (15,17). Doslovná formulace pro používání 102 Alergie 2/2014

5 beta 2 -agonistů uveřejněná na Všichni beta 2 -agonisté, včetně všech případných optických isomerů (např. d- a l-), jsou zakázáni kromě inhalačního salbutamolu (maximálně 1600 mikrogramů za 24 hodin), inhalačního formoterolu (maximální podaná dávka 54 mikrogramů za 24 hodin) a salmeterolu, pokud jsou podány v inhalaci v souladu s doporučeným léčebným režimem výrobce. Přítomnost salbutamolu v moči v koncentraci vyšší než 1000 ng/ml a přítomnost formoterolu v moči v koncentraci vyšší než 40 ng/ml nebude považována za zamýšlené terapeutické použití, ale bude považována za pozitivní laboratorní nález, pokud sportovec neprokáže kontrolovanou farmakokinetickou studií, že abnormální výsledek byl způsoben užíváním terapeutické inhalační dávky nižší než výše uvedené maximum (15,17). Močový limit pro salmeterol dosud nebyl stanoven. Je paradoxní, že dikce původního dokumentu WADA a národního dokumentu ADV ČR se liší v označení dávky. WADA uvádí dávku dodanou (delivered dose), tj. dávka, která se dostane do plic, zatímco ADV ČR uvádí dávku podanou (emitted dose v anglické terminologii), tj. dávka, která opouští ústí inhalačního systému!? Diagnóza astmatu musí být objektivizována, tj. je vyžadován spirometrický průkaz reverzibilní obstrukce (bronchodilatační test) nebo průkaz bronchiální hyperreaktivity BHR (bronchokonstrikční test). Při průkazu BHR je pro tyto případy akceptován jako bronchokonstrikční podnět eukapnická hyperpnoe, zátěžový 8minutový test fyzickou námahou v laboratoři nebo v terénu, inhalace hypertonického roztoku (4,5% solný roztok nebo manitol), nebo inhalace metacholinu. Před provedením BKT je nutno vysadit inhalační beta 2 -agonisty s krátkodobým účinkem (SABA), inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (SAMA) a kromony na dobu 8 hodin, inhalační beta 2 -agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA), inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (LAMA) a antihistaminika na dobu 48 hodin, antileukotrienty na 4 dny, IKS kofein v den vyšetření (15). Klenbuterol jako doping nekončící příběh V roce 2012 budila velkou mediální pozornost vlekoucí se kauza španělského cyklisty Alberto Contadora, který v roce 2010 vyhrál Tour de France, ale během tohoto závodu my byl prokázán doping zakázaným klenbuterolem (kontrolující antiastmatikum, perorální beta 2 -agonista s anabolickými účinky, v ČR je na trhu s komerčním názvem Spiropent). Cyklista se hájil tím, že látka se mu do těla dostala s kuřecím masem, neboť klenbuterol je často, ve státech Evropské unie (EU) nelegálně, přidávám do krmiva drůbeže a i jiných domácích zvířat právě pro své anabolické účinky. Alberto Contador nakonec svou kauzu na jaře r u CAS prohrál, byl zpětně diskvalifikován, tj. Tour de France z roku 2010 má jiného vítěze, dostal zpětně platnou 2letou distanc a pokutu ve výši 2,5 mil. (6). V současné době již Contador opět úspěšně závodí a je paradoxem, že problém nechtěného příjmu klenbuterolu ve stravě trvá. O čemž svědčí i recentní doporučení WADA: Potencionální nebezpečí neúmyslné konzumace klenbuterolu prostřednictvím stravy se stále zvyšuje. Poslední studie německého Institutu Manfreda Donikeho a výzkumného Centra pro prevenci a výzkum dopingu při univerzitě v Kolíně nad Rýnem upozornila na nebezpečí klenbuterolu ve stravě. Ve své studii uvádějí příklady z Číny a Mexika, kam tyto organizace vyslaly své zástupce a provedly u nich odběry před cestou a po jejich návratu zpět. Kontrolní odběry po návratu z cest vykazovaly přítomnost klenbuterolu v rozmezí od 90 pg/ml do 115 pg/ml. Před cestou byli jejich vyslanci čistí. Jakákoli přítomnost této látky v těle je považována za pozitivní dopingový test. Ve výše uvedených zemích, ale pravděpodobně i jinde v těchto oblastech přikrmují farmáři jateční zvířata klenbuterolem, aby zvýšili produkci masa. Sportovci tak mohou být nevědomě pozitivní v důsledku konzumace masa nebo uzenin z takto krmených zvířat. Mimo EU zatím žádné normy nezakazují přikrmovat zvířata klenbuterolem, a proto je jeho nebezpečí o to vyšší. Jedinou, alespoň částečnou ochranou pro sportovce, kteří cestují do Číny, Mexika a přilehlých oblastí, je stravovat se v zařízeních doporučených pořadateli nebo místními organizátory a nenakupovat maso a uzeniny na místních trzích (15,17). Závěr Dušnost jako projev EIA je nutno včas diagnostikovat, monitorovat a léčit. Vedle osvědčených farmakoterapeutických i nefarmakoterapeutických intervencí, je prospěšné zvážit i nové možnosti fyzioterapie a plicní rehabilitace (16). Nadále trvá pozitivní vývoj v oblasti farmakoterapie astmatu ve vztahu k dopingové problematice resp. antidopingových orgánů k farmakoterapii astmatu. Diagnóza astmatu neznamená omezení sportovních aktivit či dokonce nemožnost sportovat, a to i na vrcholové úrovni. LITERATURA 1. Carlsen K-H, Hem E, Stensrud T. Asthma in adolescent athletes. Br J Sports Med 2011; 45: Fitch KD. An overview of asthma and airway hyper-responsiveness in Olympic athletes. Br J Sports Med 2012; 56: GINA Workshop Report - Updated Dostupné na www. ginasthma.org 4. Helenius I, Rytilä P, Sarna S et al. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchiale hyperresponsiveness, and asthma: 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Karjalainen EM, Laitinen A, Sue-Chu M et al. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to metacholin. Am Crit Care Med 2000; 161: Kašák V. Dobrá zpráva pro sportovce s astmatem. Alergie 2012;14 (Suppl. 1): Kašák V. Asthma bronchiale, 2. vydání. Praha, Maxdorf 2013; 261 s. Alergie 2/

6 8. Koblížek V. Dušnost, základní přehled. In: Kašák V, Koblížek V. Naléhavé stavy v pneumologii, 2. vydání. Praha, Maxdorf 2009; Koblížek V, Kolek V, Zatloukal J. Anamnéza a fyzikální vyšetření v pneumologii. In: Kolek V, Kašák V, Vašáková M et al. Pneumologie 2. vydání, Praha, Maxdorf 2014; Kolek V et al. Doporučené postupy v pneumologii. Praha, Maxdorf 2013; 460 s. 11. Kolek V, Kašák V, Vašáková M et al. Pneumologie 2. vydání, Praha, Maxdorf 2014; 607 s. 12. Laslovich SM, Laslovich JM. Exercise and asthma: a review. Strengh and Conditionin J 2013; 35: Lötvall J, Akdiz CA, Bacharier LB et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: Máček M, Smolíková L, Pozátěžové astma u výkonnostních sportovců. Alergie 2002; 4: Medical information to support the decisions of TUECs. Asthma. WADA 2013; Dostupné na: www. wada-ama.org 16. Neumannová K, Kašák V. Možnosti ovlivnění dušnosti během sportovní zátěže u nemocné s asthma bronchiale pomocí rehabilitační léčby. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2013:10:3: Seznam zakázaných látek a metod dopingu pro rok Světový antidopingový kodex. Dostupné na Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. Uvedení globální strategie do praxe v ČR. ČIPA, Jalna 2012; 90 s. 19. Vašáková M et al. Moderní farmakoterapie v pneumologii. Praha, Maxdorf 2013; 470 s. prim. MUDr. Viktor Kašák LERYMED spol. s r.o. Oddělení respiračních nemocí Mašovická 479/ Praha 4 kasak@lerymed.cz 104 Alergie 2/2014