HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence PID ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2015 - program D - akce celopražského významu A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma Církevní organizace (721) IČO 00044111 Název žadatele Komunita JPS DIČ CZ 00044111 Rodné číslo Jméno Titul před jménem Příjmení Titul za jménem Ulice V údolí Č.p. 1 Č.o. 3 Obec Praha PSČ 10199 Městská část Praha 15 Správní obvod Praha 15 Pražský obvod Praha 10 Čtvrť (Kat. území) Dubeč Kontaktní údaje Telefon 222999444 Fax 222999111 Mobil 666333999 Email komunita@udoli.com Telefon č. 2 Web http://udoli Nestátní nezisková organizace ANO NE Zřizovatel jiný subjekt Registrace právní subjektivity Kým/kde Ministerstvo kultury ČR Dne 30.07.1996 Pod číslem 12345 Poslední změna 01.02.2012 Bankovní spojení Předčíslí a číslo účtu 6007-000234567 Kód banky 0600 - GE Money Bank, a.s. ZSP MHMP 2014 1
Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Jméno Jakub Titul před jménem Th.D. Příjmení Krčín Titul za jménem MBA Funkce předseda správní rady Ulice V údolí Č.p. 1 Č.o. 3 Obec Praha PSČ 10199 Pražský obv. Praha 10 Telefon 222999443 Fax 222999111 Mobil 606303909 Email č.1 krcin@udoli.com Telefon č. 2 626000326 Email č.2 Statutární orgán (2) Jméno Titul před jménem Příjmení Titul za jménem Funkce Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Pražský obv. Telefon Fax Mobil Email č.1 Telefon č. 2 Email č.2 Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno Alan Titul před jménem Mgr. Příjmení Nern Titul za jménem Funkce ředitel domova Ulice V údolí Č.p. 2 Č.o. 1 Obec Praha PSČ 10199 Pražský obv. Praha 10 Telefon 222999444 Fax 222999111 Mobil 622622622 Email č.1 nern@udoli.com Telefon č. 2 626000326 Email č.2 an@seznam.cz ZSP MHMP 2014 2
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány Územní působnost organizace Převažující zaměření činnosti organizace 1. Hl.město Praha 2. Středočeský kraj 3. Ústecký kraj 4. Pardubický kraj pořádání dnů zdraví, poskytování informací pro osoby chronicky nemocné - semináře, workshopy aj. Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč příjmy (výnosy) v Kč z toho ze zdravotního pojištění v Kč rok 2011 1 550 000 1 550 000 0 rok 2012 1 580 000 1 578 000 0 rok 2013 1 500 000 1 550 000 0 2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli - doklady k vytištěnému originálu (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2015 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy dále jen Pravidla ). Přiložte požadované doklady pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k vytištěnému originálu (viz Pravidla). Doklady vložte při kompletaci originálu žádosti na úplný konec, do elektronické verze je nevkládejte. V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí doklady přiložit pouze k jedné z nich. Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen osobní údaje ) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat. Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. ZSP MHMP 2014 3
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Titul před jménem Th.D. Razítko Jméno Příjmení Jakub Krčín Titul za jménem MBA Podpis V Praze dne 30.09.2014 ZSP MHMP 2014 4
B) Speciální část - projekt 1. Program I. Odborné konference, semináře 2. Název projektu Den zdraví v městské části 3. Základní záměr, cíl a stručný popis projektu (bude použito ke zveřejnění jako anotace projektu) V roce 2015 uspořádáme 4 dny zdraví - ve 2., 3. a 4. čtvrtletí v městských částech Praha 11, 12, Praha-Zbraslav a Praha 21. Akce se uskuteční vždy v sobotu (termín bude konkretizován v roce 2015) v místní tělocvičně a na hřišti, součástí budou ukázky cvičení vhodných pro různé cílové skupiny - např. pro rodiče s dětmi, seniory a chronicky nemocné. Dále budou k dispozici stánky s informacemi o zdravé výživě, zdravotně-sociálních službách v lokalitě i v celé Praze, přednášky internisty, diabetologa, obezitologa, nutriční terapeutky podle požadavku jednotlivých lokalit. Součástí bude také komplexní program pro prevenci úrazů u dětí a stánky s odbornou literaturou - pedagogickou, zdravotní, zdravotně-sociální. 4. Termín a místo konání akce den zahájení akce 1.4.2015 čas zahájení akce 8.30 den ukončení akce 1.4.2015 čas ukončení akce 18.30 místo konání Základní škola Tererova - MČ Praha 11 ulice Tererova č.p. 1122 č.o. 56 obec Praha městská část Praha 11 den zahájení akce čas zahájení akce 9.00 den ukončení akce čas ukončení akce 18.00 čtvrtletí 3. čtvrtletí místo konání Gymnázium Písnická - MČ Praha 12 ulice Písnická č.p. 999 č.o. 2 obec Praha městská část Praha 12 den zahájení akce čas zahájení akce 8.00 den ukončení akce čas ukončení akce 18.30 čtvrtletí 3. čtvrtletí místo konání Sokol Zbraslav, MČ Praha-Zbraslav ulice Pražská č.p. 1002 č.o. 1 obec Praha městská část Praha-Zbraslav ZSP MHMP 2014 5
den zahájení akce čas zahájení akce 9.00 den ukončení akce čas ukončení akce 17.00 čtvrtletí 4. čtvrtletí místo konání Sokol Újezd, MČ Praha 21 ulice U Pěšiny č.p. 25 č.o. 11 obec Praha městská část Praha 21 5. Kontaktní osoba Jméno Vojtěch Titul před jménem Ing. Příjmení Vosáhlo Titul za jménem Telefon 242244246 Fax 222999111 Mobil 777888999 Email vvosahlo@udoli.com 6. Položkový rozpočet (v Kč) Předpokládané náklady na realizaci akce Pronájmy: název pronajímaného zařízení Základní škola Tererova - MČ Praha 11 cena za hodinu 110 počet hodin 11 cena celkem 1 210 název pronajímaného zařízení Gymnázium Písnická - MČ Praha 12 cena za hodinu 100 počet hodin 10 cena celkem 1 000 název pronajímaného zařízení Sokol Zbraslav, MČ Praha-Zbraslav cena za hodinu 90 počet hodin 12 cena celkem 1 035 název pronajímaného zařízení Sokol Újezd, MČ Praha 21 cena za hodinu 85 počet hodin 9 cena celkem 765 pronájmy celkem 4 010 z grantu HMP 3 500 Věcné ceny: balon ke cvičení cena za kus 100 počet kusů 40 cena celkem 4 000 guma ke cvičení cena za kus 150 počet kusů 40 cena celkem 6 000 brožury o zdravém stravování cena za kus 45 počet kusů 240 cena celkem 10 800 věcné ceny celkem 20 800 z grantu HMP 12 500 Další náklady: cena 10 000 informační brožury, letáky, diplomy ZSP MHMP 2014 6
propagace cena 8 000 lektoři - DPP - 5 lektorů/akci - á 4 hodiny cena 24 000 lektoři - přednášky - 3/akci - á 2 hodiny cena 9 600 další náklady celkem 51 600 z grantu HMP 10 000 7. Celkové náklady projektu(v Kč) 2015 76 410 2014 75 000 2013 73 800 8. Částka požadovaná po hl. m. Praze (v Kč) 26 000 34,03 % 9. Dotace/dar hl. m. Prahy (v Kč) 2014 30 000 40 % 2013 42 000 56,91 % 10. Spoluúčast žadatele (v Kč) 2015 50 410 65,97 % 2014 45 000 60 % 2013 31 800 43,09 % 11. PŘÍLOHY I. Podrobný popis projektu (max. 5 stran) (popis realizace projektu, předpokládaný počet účastníků, časový rozvrh akce, komentář k nákladovým položkám včetně odměn,mezd apod.) Přílohy k podrobnému popisu projektu Povinné přílohy (viz Pravidla) požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení Nepovinné přílohy - libovolný přehled, statistika apod. (MS Word, MS Excel) I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu viz výše 1. Podrobný popis projektu KomunitaJPS_DenZdraví_AKCE2015.d oc 2. Příloha k projektu č. 1 KomunitaJPS_DenZdraví_lektoři.xls 3. Příloha k projektu č. 2 KomunitaJPS_DenZdraví2014_info.doc 4. Příloha k projektu č. 3 KomunitaJPS_XYXY.xls 5. Příloha k projektu č. 4 KomunitaJPS_XYXYii.xls Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti za vytištěný vyplněný formulář. Přílohy musí být samostatně označené (hlavička nebo záhlaví) GŘ 2015 akce, názvem organizace a názvem projektu, v případě více stran i očíslovány stránky. ZSP MHMP 2014 7