(zachovejte, prosím dvoustránkový formát žádosti) Žádost o neinvestiční dotaci z rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem v oblasti SPORTU pro rok 2017 CELOROČNÍ SPORTOVÁNÍ ĚTÍ A MLÁEŽE O 18 LET Vyplňte strojem, počítačem nebo hůlkovým písmem! Termín podání: od 1. 11. 2016 do 31. 1. 2017 OBOR KULTURY, SPORTU A SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Magistrát města Ústí nad Labem, Velká Hradební 2336/8, 401 00 Ústí nad Labem tel. 475 271 576, e-mail.: pavlina.vesela@mag-ul.cz Název činnosti (přesná specifikace, která bude uvedena ve smlouvě): atum přijetí, číslo evidenční Název žadatele (dle stanov, případně jiného dokumentu o existenci žadatele): Adresa sídla žadatele: PSČ: Kontaktní adresa: (pokud se liší od sídla žadatele) PSČ: Telefon: Forma právnické osoby: (označte nebo doplňte) Sportovní úroveň: (označte) Registrováno u: (př. spolky) Spisová značka: atum zápisu: atum vzniku: Mobil: Příjmení: spolek E-mail: obchodní společnost církevní nebo náboženská společnost obecně prospěšná společnost Webové stránky: fyzická osoba podnikající rekreační výkonnostní vrcholová soudu v Registrováno u: (př. nadace, církve atd.) Číslo a datum registrace: Identifikační číslo žadatele (IČ): Plátce PH*: ANO NE fyzická osoba nepodnikající Název a adresa peněžního ústavu: IČ: Číslo účtu žadatele: Jméno, příjmení a funkce statutárního zástupce/statutárních zástupců: Upozornění: Je nutné uvádět statutárního zástupce dle platných stanov či jiného dokumentu o existenci a právním postavení žadatele, a to v počtu a dle funkcí, jež jsou těmito dokumenty upraveny, a které zakládají oprávnění zastupovat organizaci navenek a činit právní úkony. Adresa statutárního zástupce/statutárních zástupců: Telefon statutárního zástupce/statutárních zástupců: Je-li žadatelem právnická osoba: a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování:
b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Název činnosti (přesná specifikace, která bude uvedena ve smlouvě): Sportovní odvětví: Cíl činnosti: Místo konání tréninků: Předpokládaný počet členů (viz jmenný seznam) celkem: do 18 let: nad 18 let: Celkové náklady (na realizaci činnosti): Účel požadované dotace: Jméno a příjmení osoby odpovědné za realizaci činnosti: Adresa a telefon osoby odpovědné za realizaci činnosti: K vyplněné žádosti doložte následující přílohy: 1. oklad prokazující existenci žadatele: aktuální doklad osvědčující právní subjektivitu žadatele aktuální výpis z příslušného veřejného rejstříku, je-li v něm žadatel registrován (spolkový rejstřík, obchodní rejstřík, nadační rejstřík, atd.) oprávnění k podnikání, je-li to zvláštním předpisem stanoveno (výpis z živnostenského rejstříku nebo fotokopie živnostenského listu) v případě fyzické osoby nepodnikající kopii občanského průkazu, s podepsaným souhlasem se zpracováním osobních údajů (kopii OP je nutno přeškrtnout) (tyto doklady nesmí být starší než 3 měsíce a změny ve výše uvedených dokladech je nutné nahlásit do 15 dnů na Odbor kultury, sportu a sociálních služeb) 2. Čestné prohlášení žadatele o dotaci (viz příloha č. 1). 3. Finanční rozvahu činnosti, včetně podrobného položkového rozpočtu celkových výdajů a příjmů (viz příloha č. 2 a 3). 4. Podrobný popis předložené činnosti (viz příloha č. 4). 5. Jmenný seznam členů do 18 let (rozhodný je ročník narození člen dosáhne v roce 2017 maximálně věku 18 let) příloha č. 5 6. Aktuální doklad o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu (např. prostá kopie smlouvy o zřízení účtu nebo aktuální výpis z běžného účtu, či potvrzení peněžního ústavu s uvedením názvu majitele a čísla účtu). 7. Aktuální doklad o oprávnění jednat jménem žadatele, pokud toto oprávnění nevyplývá z výpisu z příslušného veřejného rejstříku (zápis z valné hromady, zápis ze schůze členů žadatele prostá kopie, plná moc nebo ověření doloženy v originále nebo v ověřené kopii a podepsané oprávněnou osobou).
Upozornění Příjemce nese odpovědnost za respektování pravidel EU v oblasti poskytování finančních prostředků ve smyslu čl. 107 a násl. Smlouvy o fungování Evropské unie a Nařízení Komise (EU) č. 651/2014. V případě, že Evropská komise dospěje k závěru, že poskytnuté finanční prostředky představují nepovolenou veřejnou podporu, je povinen příjemce veřejnou podporu vrátit, a to včetně úroků. Žadatel (příjemce) je povinen písemně oznámit jakoukoliv změnu v údajích uvedených v předložené žádosti a čestném prohlášení, zejména svůj případný zánik, transformaci, sloučení, změnu statutárního zástupce, změnu sídla, změnu čísla účtu, rozpočtu apod. či změnu vlastnického vztahu k věci, na niž se dotace poskytuje a to do 15 pracovních dnů ode dne účinnosti změny. K těmto změnám je žadatel/příjemce povinen vyplnit formulář Žádost o změnu údajů dotace v oblasti sportu a doručit ji prostřednictvím provozovatele poštovních služeb na adresu: Magistrát města Ústí nad Labem, Odbor kultury, sportu a sociálních služeb, Velká Hradební 8, 400 01 Ústí nad Labem, osobně do podatelny Magistrátu města Ústí nad Labem nebo datovou schránkou v elektronické podobě opatřené zaručeným elektronickým podpisem (bude-li žádost zaslána datovou schránkou bez uznávaného elektronického podpisu, je třeba dodat originál v tištěné podobě (osobně, poštou) ve lhůtě do 5 kalendářních dnů od podání elektronické verze žádosti). Tiskopis žádosti je k dispozici na Magistrátu města Ústí nad Labem Odbor kultury, sportu a sociálních služeb a na webových stránkách města: www.usti-nad-labem.cz (umístění: správa města magistrát odbory a oddělení odbor kultury, sportu a sociálních služeb formuláře sport 2017). * Nehodící se škrtněte NEVYPLŇUJTE VYPLNÍ OKSS!!! Návrh výše poskytnuté dotace z rozpočtu Statutární města Ústí nad Labem po provedené kontrole OKSS a rozhodnutí KMS RM, který bude předložen Radě města Ústí nad Labem, případně Zastupitelstvu města Ústí nad Labem ke schválení: V Ústí nad Labem, dne: Počet příloh:.. Kč... jméno a příjmení (VELKÝMI PÍSMENY) statutárního zástupce/statutárních zástupců... jméno a příjmení (VELKÝMI PÍSMENY) osoby odpovědné za realizaci razítko... podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců... podpis osoby odpovědné za realizaci
Příloha č. 1 Čestné prohlášení žadatele o dotaci z rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem na rok 2017 Žadatel tímto čestně prohlašuje, že: 1. má/nemá* k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti k rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem, jeho městským obvodům a organizacím městem a městskými obvody zřizovaným; 2. má/nemá* k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti ke státnímu rozpočtu, tedy nemá dluh na daních a sociálním či zdravotním pojištění; 3. má/nemá* k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti k dalším poskytovatelům dotací z veřejných rozpočtů; 4. vede/nevede* soudní spory se Statutárním městem Ústí nad Labem, a pokud ano, jaký je předmět sporu: 5. je/není * v úpadku; 6. je/není* proti němu zahájeno insolvenční řízení; 7. bylo/nebylo* vůči němu vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku; 8. je/není * veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů; 9. je/není* v likvidaci; 10. je/není*, dle jeho znalostí, proti němu veden výkon exekuce; 11. žádá/nežádá* o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Ústí nad Labem; 12. žádá/nežádá* o finanční příspěvek na propagaci města Ústí nad Labem v rámci téhož projektu Kancelář primátora města Ústí nad Labem; 13. byl/nebyl* vůči němu vydán Komisí (EU) inkasní příkaz ke zpětnému získání neoprávněně vyplacené podpory, v návaznosti na rozhodnutí Komise (EU), jímž je vyplacená podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem; 14. je/není* podnikem v obtížích v souladu s Nařízením Komise (EU) č. 651/2014 ze dne 17. června 2014, článkem 2, odst. 18. V Ústí nad Labem dne: Název organizace: *Nehodící se škrtněte... podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců razítko organizace
Příloha č. 2 Statutární město Ústí nad Labem Odbor kultury, sportu a sociálních služeb Magistrátu města Ústí nad Labem Předpokládané neinvestiční výdaje předložené činnosti na rok 2017 CELOROČNÍ ČINNOST ĚTÍ A MLÁEŽE O 18 LET (ŠEKY) Položky rozpočtu (druh nákladu) Rozpis (rozepište konkrétně nákladovou položku) Celkové náklady na akci/činnost v Kč Požadovaná dotace z rozpočtu města Ústí nad Labem Kancelářské potřeby Kč Kč Ostatní materiál Kč Kč Věcné ceny Kč Kč Spoje (poštovné, internet, aj.) Kč Kč Startovné, poplatky federacím Kč Kč Cestovné Kč Kč Ubytování Kč Kč Stravování, občerstvení Kč Kč Spotřeba energie Kč Kč Nájemné vč. služeb Kč Kč Pronájem techniky a zařízení Kč Kč Ozvučení, osvětlení Kč Kč Mzdové náklady Kč Kč ohody na PČ a PP Kč Kč Rozhodčí, porotce, komisař Kč Kč Časoměřič, časomíra Kč Kč Pořadatelská, zdravotní služba, hasiči, aj. Kč Kč Propagace Kč Kč Fotodokumentace Kč Kč robný dlouhodobý hmotný majetek do 40 tis. Kč Kč Kč robný dlouhodobý nehmotný majetek do 60 tis. Kč Kč Kč Ostatní náklady (specifikujte) Kč Kč Ostatní služby (specifikujte) Kč Kč Celkové náklady na akci/činnost Pozn.: vyplňte prosím všechny položky, vč. nulových nákladů. atum: Kč Kč Kč Kč... podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců razítko organizace
Příloha č. 3 Statutární město Ústí nad Labem Odbor kultury, sportu a sociálních služeb Magistrátu města Ústí nad Labem Předpokládané příjmy činnosti na rok 2017 CELOROČNÍ ČINNOST ĚTÍ A MLÁEŽE O 18 LET (ŠEKY) Příjmy Výše požadované dotace z rozpočtu města Ústí nad Labem Jiné odbory MmÚ nebo kancelář primátora Městský obvod Ústecký kraj Ústecké tělovýchovné sdružení, ČUS Zastřešující organizace (svazy, Asociace, Sokol, Orel, atd.) MŠMT Ministerstvo financí Granty EU Členské příspěvky Sponzorské dary Příjmy z pronájmů, nájmů Příjmy ze vstupného Ostatní (vlastní činnost) Jiné (doplňte) Celkové příjmy na realizaci akce/činnosti Pozn.: vyplňte prosím všechny položky, vč. nulových příjmů. atum: Předpokládaná výše příjmů v Kč oplňte název odboru Magistrátu města Ústí nad Labem, Městského obvodu, jiné... podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců razítko organizace
Příloha č. 4 POPIS ČINNOSTI atum:... podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců razítko organizace
Příloha č. 5 SEZNAM ČLENŮ O 18 LET (ČLENSKÁ ZÁKLANA K 31. 12. 2016, VČETNĚ ROČNÍKU 1999) P. č. Příjmení Jméno Rodné číslo Adresa Hodnota šeku Ks