radionuklidovou uroflowmetrií

Využití nepřímé radionuklidové uroflowmetrie CHROUSTOVÁ D. 1, URBANOVÁ I. 2, PALYZOVÁ D. 3, ŠINDELÁŘOVÁ M. 1 1 Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN, Praha Přednosta prof. MUDr. Martin Šámal, DrSc. 2 Dětské oddělení FN Na Bulovce, Praha Primář: MUDr. Ivan Peychl 3 Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha Přednosta: doc. MUDr. Felix Votava, Ph.D. Prakt. Lék. 2013; 93(4):???? Souhrn Radionuklidová uroflowmetrie patří do spektra radionuklidových vyšetřovacích metod využívaných v dětské nefro-urologické praxi. Cílem práce je prezentace výsledků hodnocení funkčních parametrů nepřímé radionuklidové uroflowmetrie u souboru pacientů s různými nefro- -urologickými diagnózami. Celkem bylo provedeno 310 vyšetření u 266 pacientů (67 chlapců a 199 dívek ve věku od 1,7 do 21 let, průměrný věk 10,6 roku), 28 z nich bylo vyšetřeno opakovaně. Všechny děti byly rozděleny do skupin podle diagnóz: vezikoureterální reflux (VUR), dysfunkční mikce, enuresis, stenóza uretry, stp. APN, rec. IMC a ostatní. Vyšetření nepřímou radionuklidovou uroflowmetrií (UFM) bylo provedeno v časovém rozmezí za 45 80 minut po skončení dynamické scintigrafie ledvin pomocí 99m Tc-MAG3 na planární gamakameře MB 9200 (Gamma Budapest) opatřenou paralelním HR kolimátorem. Data akvizice: dynamická studie -1frame/ sec při celkové délce studie 180 sekund, matice 128 128, ZOOM dle velikosti dítěte. Hodnocení provedeno programem (Ostnucline) se zaměřením především na stanovení hodnot funkčních parametrů: volum naplněného močového měchýře, volum mikce, měchýřové reziduum, maximální průtok, průměrný průtok, trvání mikce, maximální UFM Index, průměrný UFM Index. Ze 17 dětí se susp. VUR bylo zachyceno osm dětí s aktivním VUR. Ve skupině dětí po operaci VUR byla nejčastěji nalezena malá náplň močového měchýře. Stejně tak nízké volum naplněného močového měchýře bylo u poloviny dětí s enurézou. Pomalé průtoky mikce byly zaznamenány ve všech skupinách, nejčastěji u pacientů s dysfunkční mikcí. Větší močová rezidua po mikci byla u pacientů s recidivujícími IMC. V práci jsou diskutovány přednosti a limity metody. Na základě našich zkušeností, i přes úskalí metody, nepřímá radionuklidová UFM může přinést řadu cenných informací vypovídajících o patologii mikce a vývodných cest močových. Vyšetření je jednoduché, bez nutnosti další aplikace radiofarmaka, využívající fyziologické podmínky plnění a spontánního vyprazdňování močového měchýře. Podmínkou vyšetření je spolupráce pacienta. Klíčová slova nepřímá radionuklidová uroflowmetrie funkční parametry dětský věk SUMMARY Chroustová D, Urbanová I, Palyzová D, Šindelářová M. Use of the indirect radionuclide uroflowmetry Radionuclide uroflowmetry (UFM) belongs to the spectrum of radionuclide investigative methods used in pediatric nephro-urological practice. We present results of the functional parameters by the evaluation of indirect radionuclide UFM in our group of patients with different nephro-urological diagnoses. 310 examinations were performed in 266 patients (67 boys and 199 girls aged 1.7 to 21 years, average age 10.6 years), 28 of them were examined repeatedly. All children were divided into groups by diagnosis: vesico-ureteric reflux (VUR), dysfunctional voiding, enuresis, urethral stenosis, follow-up after acute pyelonefritis (APN), recurrent urinary tract infection (UTI) and others. Indirect radionuclide UFM was done in the time range (45 80 minutes) after 99m Tc-MAG3 dynamic renal scintigraphy using planar gammacamera MB 9200 (Gamma Budapest) provided with parallel HR collimator. Data acquisition: a dynamic study -1frame/sec, total time of the study 180 seconds, 128 128 matrix, ZOOM according to the size of the child. Evaluation of the indirect radionuclide UFM was done using Ostnucline software which was focused mainly on determining the values of the functional parameters: a full bladder volume, a voided volume, a residual urinary bladder volume, a maximum flow rate, an average flow rate, a duration of the voiding, a maximum UFM index, an average UFM index. In the group with suspected VUR, 8/17 children were detected with active VUR. In the group of children following VUR surgery, small bladder filling was the most frequent finding. Similarly, low volume of the bladder was detected in half of children with enuresis. Slow flow rate of micturition was recorded in all groups, most often in patients with dysfunctional voiding. Increased urinary residue after micturition was found in patients with recurrent UTI. The advantages and limits of this method are discussed in this study. Based on our experience, despite the pitfalls of the method, indirect radionuclide UFM can provide valuable information indicative of pathological micturition or urinary tract pathology. The examination is simple, without any other radiopharmaceutical application, using the physiological conditions of filling and spontaneous emptying of the urinary bladder. A condition of the examination is the patient's cooperation. Keywords indirect radionuclide uroflowmetry functional parameters childhood 152 Praktický lékař 2013, 93, č. 4

ÚVOD Vyšetření vývodných cest močových je nedílnou součástí kompletního nefrologického a urologického vyšetření v dětském věku. Rovněž nukleární medicína vedle metod sonografie a radiologie nabízí radionuklidovou cystografii, a to přímou nebo nepřímou. Obě metody mají své přednosti a nevýhody, ale při správné indikaci přinášejí cenné informace o funkci dolních močových cest. V rutinní praxi je využívána více nepřímá radionuklidová uroflowmetrie (NR UFM). V naší práci prezentujeme výsledky hodnocení funkčních parametrů NR UFM u našeho souboru pacientů s různými nefrologickými diagnózami. Obr. 2 Normální nález při NR UFM s normálními hodnotami funkčních parametrů Soubor pacientů Celkem bylo vyšetřeno 266 pacientů (67 chlapců a 199 dívek ve věku od 1,7 roku do 21 let, průměrný věk byl 10,6 roku, 28 z nich bylo vyšetřeno opakovaně. Pacienti byli rozděleni do skupin podle diagnóz: vezikoureterální reflux (VUR), dysfunkční mikce, enuresis, stenóza uretry, stp. akutní pyelonefritidě (APN), recidivující infekce močových cest (IMC), stp. urologických operacích a ostatní. Metodika Celkem bylo provedeno 310 vyšetření za 45 80 minut po skončení dynamické scintigrafie ledvin pomocí 99m Tc-MAG3 na planární kameře MB 9200 Gamma Budapešť opatřenou paralelním HR kolimátorem. V době mezi oběma vyšetřeními se pacient nesmí vymočit. Při vyšetření se využívá spontánního močení za normálního mikčního tlaku, při kterém dívky sedí na míse, chlapci močí ve stoje a malé děti sedí na nočníku před gamakamerou nastavenou ve svislé poloze snímající oblast zad (obr. 1). Po spuštění dynamické studie s parametry akvizice: 1 frame/sec, celkový čas 180 sekund, matice 128 128, ZOOM dle velikosti dítěte, se dítě vyzve k mikci. Studie trvá 3 minuty a dá se podle potřeby opakovat. Po vymočení se měří objem vymočené moči v odměrném válci. Akvizice mikční studie byla hodnocena programem Ostnucline. Po sestrojení oblastí zájmu (ROIs) močového měchýře, jeho pozadí a obou ureterů a zadání vyloučeného močového objemu (ml), je provedeno matematické zpracování scintigrafických dat se získáním uroflowmetrických parametrů: náplň močového měchýře, močové reziduum, maximální a průměrná rychlost mikce, indexy maximálního a průměrného močového transportu. Jejich obvyklé hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. Normální nález na NR UFM je na obrázku 2. Obr. 1 Pozice dítěte při vyšetření NR UFM VÝSLEDKY Závěry hodnocení funkčních parametrů NR UFM v souboru pacientů rozdělených do skupin podle diagnóz jsou v tabulkách 2 a 3. 1. Normální nález byl zaznamenán u 140 dětí se stavem po APN a rec IMC (obr. 2). 2. Ze 17 dětí se susp.vur bylo zachyceno osm dětí s aktivním VUR (obr. 3). 3. Ve skupině dětí po operaci VUR byla nejčastěji nalezena malá kapacita močového měchýře. 4. Stejně tak nízký objem naplněného močového měchýře měla polovina dětí s enurézou. 2013, 93, č. 4 praktický lékař 153

Obr. 3 VUR V. stupně vlevo u 7letého chlapce při vyšetření NR UFM 5. Pomalé průtoky mikce byly zaznamenány ve všech skupinách, nejčastěji u pacientů s dysfunkční mikcí (obr. 7). 6. Větší močová rezidua po mikci byla u pacientů s recidivujícími IMC. DISKUZE Nukleární medicína nabízí klinikům přímou a nepřímou radionuklidovou cystografii (uroflowmetrii) (1 4). Přímá metoda poskytuje informace jak o plnění, tak o vyprazdňování močového měchýře. Tuto techniku lze provádět i u nejmenších dětí, avšak s nutností katetrizace močového měchýře. Vhodné radiofarmakum 99m Tc-DTPA (kyselina diethylenpentaoctová) nebo 99m Techneciem značený koloid, popřípadě Pertechnetát ( 99m Tc-04) o aktivitě 20 40 MBq se aplikuje do 500 ml fyziologického roztoku. Množství připraveného fyziologického roztoku závisí na velikosti a věku dítěte. Studie začíná plnící fází s provedením dynamické studie, kdy s pomocí katetru je roztok s radiofarmakem instilován infuzní soupravou do močového měchýře s cílem zachytit pasivní VUR. Druhá fáze vyšetření představuje následnou dynamickou studii v průběhu vylučování močového měchýře s cílem detekovat aktivní VUR. Přestože tato technika spolehlivě detekuje VUR, přednost jako iniciální vyšetření při podezření na VUR má mikční radiocystoureterografie (MCUG). Tato RTG metoda, kromě detekce VUR, posoudí i anatomické poměry vývodných cest močových např. s možností diagnostikovat chlopeň v zadní uretře u chlapců. Vzhledem k nižší radiační zátěži přímé radionuklidové cystografie v porovnání s rentgenovou MCUG, lze tuto techniku využívat především ke kontrolním vyšetřením po terapii VUR (2, 4). NR UFM se provádí po dynamické scintigrafii ledvin bez katetrizace močového měchýře, a tudíž bez nebezpečí zavlečení infekce. Je to snadné, jednoduché vyšetření, bez nutnosti aplikace další radioaktivity, tedy z jedné aplikace radiofarmaka získáme dvě vyšetření (3, 5). Při této technice se využívá fyziologické naplnění močového měchýře v průběhu dynamické scintigrafie ledvin a spontánního vymočení za normálního mikčního tlaku. Jinak řečeno, dítě močí tak, jak je zvyklé. Podmínkou pro uskutečnění vyšetření je schopnost dítěte již udržovat čistotu a jeho vůle při vyšetření spolupracovat. Je však nutné počítat i s emočními faktory, které toto vyšetření mohou provázet a funkční parametry ovlivnit. U menších dětí je to spíše strach, u větších, zejména u dívek, pak stud. Rovněž přítomnost rodičů u menších dětí se na vyšetření může projevit jak pozitivně, tak negativně. Především některé autoritativní matky, které svoje správné Tab. 1 Normální hodnoty funkčních parametrů při NRUFM Funkční parametry Hodnoty kapacita močového měchýře (věk +2) 29,5ml močové reziduum 9% doba trvání mikce průměrně 30 s maximální rychlost mikce 20 ml/s průměrná rychlost mikce 10 ml/s maximální index močového transportu 1,0 průměrný index močového transportu 0,8 přítomnost aktivního VUR určení stupně a množství (ml) 154 Praktický lékař 2013, 93, č. 4

Obr. 4 Při prvním mikčním pokusu VUR nezachycen mikční návyky uplatňují při vyšetření, mohou celé vyšetření znehodnotit. Samotná metoda má také své limity. Především detekuje pouze aktivní VUR. Ten nemusí být při močení vždy přítomen. Pokud zůstane určité množství aktivity v močovém měchýři, lze vyšetření vícekrát opakovat, a tedy je větší pravděpodobnost jeho zastižení (6). Stejný příklad je na obrázku 3 a 4. Senzitivita NR UFM je v literatuře udávána mezi 26 51 % (1), avšak je-li VUR v průběhu NR UFM zachycen, pak je 100% přítomen. Pokud při vyšetření není zastižen, tak to neznamená, že pacient aktivní VUR nemá. Pravděpodobnost výskytu VUR je tedy cca 50 %. V našem souboru pacientů byl VUR zachycen cca u poloviny pacientů. Kromě stupně lze určit i množství refluktující moči (ml) (obr. 3 nebo 5). NE UFM přináší funkční parametry upřesňující poruchy močového měchýře. Proto NR UFM je indikována především u chorob močového Obr. 5 měchýře, u dívek s recidivujícími IMC při jinak normálním nálezu na sonografii a DMSA scanu ledvin, dále při suspekci na nestabilní močový měchýř a poruchy vyprazdňování. Lze ji využít k získání funkčních parametrů při mikci u dětí s již známou poruchou vylučování např. u chlapců s chlopní v zadní uretře aj. Teprve na posledním místě pro diagnostiku VUR, kde senzitivita metody je prakticky 50%. Avšak získání dalších patologických funkčních parametrů při provedení NR UFM u pacientů s VUR přispívá k odhalení dysfunkčních mikcí, a to s vyšší senzitivitou 81 % (7). V našem souboru pacientů s různými nefrourologickými diagnózami byl normální nález na NR UFM především u pacientů po APN a recidivujících infekcí močového měchýře (obr. 2). Orientačně vizuálně před vyšetřením posuzujeme původní náplň močového měchýře, zda je dítě připraveno k adekvátní mikci. Mnohdy dítě urguje mikci, která může Při druhém pokusu téže pacientky detekován VUR vlevo do pánvičky s 22 ml moči 2013, 93, č. 4 praktický lékař 155

Obr. 6 NR UFM s patologickými hodnotami močového rezidua, pomalým vyprazdňováním močového měchýře, nízkými hodnotami průtoků a indexů UFM při stenóze uretry mít souvislost s nízkou kapacitou močového měchýře, ale stejně tak i třeba neochotou dítěte čekat, až potřeba mikce se spontánně dostaví. Nejčastěji nízkou kapacitu močového měchýře jsme prokázali u dětí s enurézou. Rychlost mikce se odvíjí od původní náplně močového měchýře, nízké volum vede zákonitě k pomalé rychlosti mikce. V našem souboru pacientů jsme zachytili patologické funkční parametry rychlosti mikce relativně často, které mohou odpovídat následně urologicky potvrzené stenóze uretry (obr. 6) a častěji dysfunkční mikci (obr. 7). Naopak přeplněný močový měchýř vedoucí až k atonii má následek velké močové reziduum, popř. opět pomalou rychlost mikce. Častěji se s tím setkáváme u starších dětí, především u dívek a v našem souboru pacientů u dětí po APN. Při NR UFM je tedy nutná spolupráce pacienta, který již udržuje čistotu, tedy lze toho vyšetření provádět nejdříve Obr. 7 okolo 2. roku věku dítěte. Aby vyšetření zdárně proběhlo, je potřebný i klidný vstřícný přístup personálu s dobrým odhadem, zda nechat dítě při vyšetření v přítomnosti rodiče či nikoliv. ZÁVĚR Přes úskalí metody, NR UFM může přinést řadu cenných informací vypovídajících o patologii mikce a vývodných cest močových po provedení dynamické scintigrafie ledvin. Vyšetření je jednoduché, bez nutnosti katetrizace močového měchýře a další aplikace radiofarmaka, využívající fyziologické plnění a spontánního vyprazdňování močového měchýře. Podmínkou vyšetření je spolupráce pacienta. Literatura 1. Lim R. Vesicoureteral reflux and uronary tract infection: Evolving practices and current controversies in pediatric imaging AJR 2009; 192: 1197 1208. 2. Fettich J, Colarinha P, Fischer S, et al. Guidelines for standard and diuretic renogram in children [online]. Paediatric Committee of the European Patologické hodnoty funkčních parametrů NR UFM u pacientky s dysfunkční mikcí 156 Praktický lékař 2013, 93, č. 4

Tab. 2 Závěr hodnocení NR UFM v souboru pacientů rozdělených do skupin podle diagnóz Enuresis Stp. APN Rec. IMC Stp. urol. operacích Ostatní normální nález 12 46 31 7 20 116 malá náplň močového měchýře 20 8 5 0 1 34 pomalá mikce 5 6 4 3 4 22 velké močové reziduum 2 5 7 0 2 16 přeplněný močový měchýř 0 5 2 0 1 8 susp. stenóza uretry 0 1 0 0 0 1 nespolupráce 1 0 1 0 0 2 celkem 40 71 50 10 28 199 Celkem Tab. 3 Závěr hodnocení NR UFM v souboru pacientů rozdělených do skupin podle diagnóz Susp. VUR Stp. operaci VUR Poruchy mikce Susp stenóza uretry Stp. operaci UTI normální nález 5 7 7 1 4 24 VUR 8 0 0 0 0 8 malá náplň močového měchýře 2 7 4 0 1 14 pomalá mikce 1 3 6 1 3 14 susp. stenóza uretry 1 0 0 0 0 1 velké močové reziduum 0 2 2 0 0 4 přeplněný měchýř 0 1 0 0 0 1 ureterokéla 0 1 0 0 0 1 celkem 17 21 19 2 8 67 Celkem Association of Nuclear Medicine 2002. Dostupné na: www.eanm.org/publications/guidelines/gl_paed_sdr.pdf. 3. Gordon I, Colarinha P, Fettich J, et al. Guidelines for indirect radionuclide cystography [online]. Paediatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine 2000. Dostupné na: www.eanm.org/publications/guidelines/gl_paed_irc.pdf. 4. Treves ST, Baker A, Fahey FH. et al. Nuclear medicine in the first year of life. J Nucl Med 2011; 52(6): 905 925. 5. Boubaker A, Prior JO, Meuwly JY, Bischof-Delaloye A. Radionuclide investigations of urinary tract in the era of multimodality imaging. J Nucl Med 2006; 47(11): 1819 1836. 6. Bashir H, Anderson PJ, Biassoni L, et al. Indirect radionuclide cystography in children A review of practice and experience. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34(Suppl 2): S250. 7. Vlajkovič M, Ilič S, Bogičevič M, et al. Radionuclide voiding patterns in children with vesicoureteral reflux. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30(4): 532 537. ADRESA PRO KORESPONDENCI: MUDr. Daniela Chroustová Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN U Nemocnice 5, 128 08 Praha 2 e-mail: daniela.chroustova@vfn.cz 2013, 93, č. 4 praktický lékař 157