UNIVERZITA PALACKÉHO OLOMOUC FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV RADIOLOGICKÝCH METOD

UNIVERZITA PALACKÉHO OLOMOUC FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV RADIOLOGICKÝCH METOD ZOBRAZOVACÍ POSTUPY V DIAGNOSTICE ONEMOCNĚNÍ PÁTEŘE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Zpracovala: Michaela Hájková Vedoucí práce: Bc. Marek Novák OLOMOUC 2010

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a je mým původním autorským dílem. Uvedla jsem úplný seznam citované a použité literatury a další zdroje, ze kterých jsem čerpala. Současně souhlasím s užitím práce ke studijním účelům. V Olomouci dne 14. 5. 2010..

Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat vedoucímu své práce, Bc. Marku Novákovi, za pomoc, ochotu a čas, který mi věnoval při vzniku této práce. A také Fakultní nemocnici Olomouc za umožnění přístupu k potřebným materiálům.

Anotace bakalářské práce Název práce: Zobrazovací postupy v diagnostice onemocnění páteře Název práce v AJ: Imaging procedures in diagnosis of spinal diseases Datum zadání: 2009-06-22 Datum odevzdání: 2010-05-14 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Hájková Michaela Vedoucí práce: Bc. Marek Novák Abstrakt v ČJ: Práce se zabývá současnou otázkou zobrazovacích metod páteře a je teoretického charakteru. Dochází v ní ke shrnutí všech zobrazovacích modalit uplatňovaných v diagnostice onemocnění a poruch páteře. Z teoretické části vyplývají možnosti moderního radiodiagnostického zobrazování. Bakalářská práce přispívá k rozšíření informací dané problematiky. Abstrakt v AJ: This work deals with the current issue of imaging of the spine and is of theoretical character. It occurs in a summary of all imaging modalities applied in the diagnosis of diseases and disorders of the spine. The theoretical result of the capability of modern radilogical imaging. Bachelor thesis contributes to the dissemination of information of the issue. Klíčová slova v ČJ: zobrazovací metody, páteř, projekce, výpočetní tomografie, magnetická rezonance Klíčová slova v AJ: imaging techniques, spine, projections, computed tomography, magnetic resonance Rozsah: 40 s.

OBSAH ÚVOD...7 1. Anatomie páteře...8 1.1 Krční páteř...10 1.2 Hrudní páteř...11 1.3 Bederní páteř...12 1.4 Os sacrum...13 1.5 Os coccygis...14 2. Historie vzniku rentgenového záření...15 3.1 Rentgenka a rentgenové záření...16 3.2 Skiagrafie...17 3.2.1 Konvenční skiagrafie...17 3.2.2 Digitální skiagrafie...17 3.2.3 Všeobecné zásady při snímkování...18 3.2.4 Skiagrafie páteře...19 3.2.4.1. Skiagrafie krční páteře...19 3.2.4.1.1 AP projekce krční páteře...19 3.2.4.1.3 Šikmá projekce krční páteře...20 3.2.4.1.4 Projekce na dens axis a C-C přechod...21 3.2.4.1.5 Funkční snímky krční páteře...21 3.2.4.2 Skiagrafie hrudní páteře...22 3.2.4.2.1 AP projekce hrudní páteře...22 3.2.4.2.2 Bočná projekce hrudní páteře...22 3.2.4.2.3 Šikmá projekce hrudní páteře...23 3.2.4.3 Skiagrafie bederní páteře...24 3.2.4.3.1 AP projekce bederní páteře...24 3.2.4.3.2 Bočná projekce bederní páteře...24

3.2.4.3.3 Šikmá projekce bederní páteře...25 3.2.4.3.4 Funkční snímky bederní páteře...26 3.2.4.4 Skiagrafie os sacrum...26 3.2.4.1.1 AP projekce na os sacrum...26 3.2.4.1.2 Bočná projekce na os sacrum...26 3.2.4.5 Skiagrafie kostrče...26 3.2.4.5.1 AP projekce na kostrč...26 3.2.4.5.2 Bočná projekce na kostrč...27 3.2.4.6 Skiagrafie SI (sakroiliakální) skloubení...27 3.2.4.6.2 PA projekce na SI skloubení...28 3.2.4.6.3 AP projekce na SI skloubení...28 3.3 Kontrastní látky v zobrazovacích metodách páteře...29 3.4 Výpočetní tomografie (computed tomography = CT)...30 3.4.1 Zobrazování páteře pomocí výpočetní tomografie...32 3.5 Myelografie...35 3.5.1 CT myelografie...35 3.6 Magnetická rezonance...36 3.6.1 Zobrazení páteře pomocí MR...37 ZÁVĚR...39 Seznam literatury a použitých zdrojů:...40

ÚVOD Samotný název mé práce Zobrazovací postupy v diagnostice onemocnění páteře napovídá, čím se bude tato práce zabývat. Onemocnění a poruchy páteře patří k nejčastějším klinickým diagnózám současné medicíny a možností jejího zobrazení je mnoho. Cílem této práce je komplexně shrnout zobrazovací metody páteře a přehledně podat informace o postupech jednotlivých vyšetření. V prvním oddíle své teoretické práce se zabývám anatomií jednotlivých úseků páteře. V druhé části popisuji vznik rentgenového záření a ve třetí, nejobsáhlejší části, se věnuji samotným zobrazovacím postupům a jednotlivým přístrojům. Radiologické zobrazovací metody mají velmi důležitou úlohu v lékařské diagnostice a jejich přínos je nenahraditelný. Během svého studia jsem zjistila, že rychlost, s jakou se současná medicína vyvíjí, je opravdu závratná a pozoruhodná. 7

1. Anatomie páteře Páteř (columna vertebralis) je součástí osového skeletu (souhrnné označení pro páteř, sternum, žebra a lebku). Jsou k ní připojeny pletence horních a dolních končetin. Umožňuje člověku vzpřímenou chůzi, chrání míchu a je krvetvorným orgánem. V jednotlivých úsecích páteře je rozdílná pohyblivost. Rozsah pohybů je dán geometrií obratlů, v hrudní páteři přítomností žeber, výškou disků a dalších dílčích faktorů. Lidská páteř je dvakrát esovitě prohnutá. Lordóza (zakřivení dopředu) u krční a bederní páteře. Kyfóza (zakřivení dozadu) u hrudní páteře a kosti křížové. Zakřivení páteře se vyvíjejí postupně. U novorozenců je páteř zakřivena v jedné kyfóze. Lordózy se utvářejí později zdviháním hlavy, vzpřimováním trupu, stojem a chůzí. Skolióza je vybočení páteře do strany. Je považována za patologickou a při extrémní skolióze hrozí až zborcení páteře a poškození míchy. Páteř je složena z 34 obratlů: 7 krčních (vertebrae cervicales), 12 hrudních (vertebrae thoracicae), 5 bederních (vertebrae lumbales), 5 křížových obratlů srůstá v kost křížovou (os sacrum), kost kostrční (os coccygis) tvoří 4-5 srostlých obratlů. Obratle jsou navzájem spojeny klouby, vazy a meziobratlovými ploténkami. Základem každého obratle je obratlové tělo (corpus vertebrae), oblouk obratle (arcus vertebrae) a obratlové výběžky, které zajišťují pohyblivost obratlů (processi articulares, processi transversi a processi spinosi). Těla obratlů a obratlové oblouky tvoří páteřní kanál, který je ochranou pro míchu. Mezi jednotlivými obratli se nachází meziobratlové ploténky (disci intervertebrales). Nejmohutnější částí obratle je jeho tělo. Oblouk obratle spolu s tělem vytváří otvor (foramen vertebrale). Tělo a oblouk obratle spojuje pediculus arcus vertebrae. Při odstupu oblouku se nacházejí zářezy (incisura vertebralis superior, incisura vertebralis inferior), které ohraničují meziobratlové otvory (foramina intervertebralia). Těmi vystupují z páteřního kanálu míšní nervy. Z oblouku odstupují obratlové výběžky. Laterálně odstupují párové výběžky příčné (processi transversi), dorzálně směřuje trnový výběžek (processus spinosus), který slouží k uchycení svalů a vazů. Výběžky kloubní (processi articulares) umožňují skloubení jednotlivých obratlů. Páteřní kanál (canalis vertebralis) sahá od foramen magnum po hiatus sacralis. V krční a bederní oblasti má trojúhelníkovitý tvar, v hrudní je oválný a v canalis sacralis je předozadně zploštělý. Páteřní kanál obsahuje míchu, která končí v úrovní obratle L 2, a 8

míšní obaly. Zevním obalem míchy je dura mater spinalis. Prostor mezi páteřním kanálem a durálním vakem je epidurální prostor (spatium epidurale). Na vnitřní straně durálního vaku je arachnoidea. Pia mater naléhá k povrchu míchy. Mezi arachnoideou a pia mater je subarachnoidální prostor (spatium subarachnoidale), který je vyplněný mozkomíšním mokem. Do epidurálního prostoru páteřního kanálu je možné aplikovat lokální anestetika, která pronikají k míšním kořenům. [1, 3, 4] Obr. 1.1: obecná stavba obratle 9

1.1 Krční páteř Vertebrae cervicales mají kraniokaudálně prosedlá těla, transverzálně široká. Foramen vertebrale má trojhranný tvar. Na processus transversus se nachází otvor, foramen transversarium, kudy probíhá arteria vertebralis (v rozsahu C 1 -C 6 ). Trnové výběžky jsou rozdvojené a poměrně krátké. Výjimkou je processus spinosus u C 7, nazývá se vertebra prominens. Je dlouhý a pod kůží dobře hmatný. Specifické jsou obratle C 1 a C 2. Atlas (C 1 ), neboli nosič, nemá obratlové tělo a má velké kloubní plošky. Axis (C 2 ), čepovec má jeden výběžek navíc čep (dens axis). Společně s C 1 zajišťují pohyb hlavy. Predilekční traumatická místa jsou v kraniocervikálním přechodu a segmentech C 5 - Th 1. [1, 4] Obr. 1.2: Atlas Obr. 1.3: Axis 10

1.2 Hrudní páteř Hrudní páteř je tvořena 12 obratli. Mají vysoká, dorzoventrálně hluboká těla. Processus spinosus se ke konci zužuje a míří šikmo dolů. Na bocích obratlových těl jsou kloubní plošky, foveae costales, pro spojení s žebry. Z toho důvodu má hrudní páteř omezenou pohyblivost. [1, 4] Obr. 1.4: Hrudní obratel (boční pohled) 11

1.3 Bederní páteř Vertebrae lumbales jsou ze všech obratlů největší. Tělo je vysoké a transverzálně rozměrné. Příčné výběžky nahrazují processi costarii, což jsou rudimenty lumbálních žeber. Foramen vertebrale je trojúhelníkovité a relativně malé. Přechod L 5 v os sacrum se nazývá promontorium. [1, 4] Obr. 1.5: Bederní obratel Krční, hrudní a bederní obratle společně tvoří pohyblivou, presakrální část páteře. 12

1.4 Os sacrum Os sacrum je součástí páteře, pánve i pletence dolní končetiny. Je kraniálně široká, kaudálně se zužuje. Přední plocha je konkávní a zadní naopak konvexní. Specifickým útvarem jsou foramina sacralia, kterými vystupují míšní nervy. Pokračováním páteřního kanálu je canalis sacralis. Zevní část os sacrum tvoří facies auricularis pro skloubení s kyčelní kostí. [1, 4] Obr. 1.6: Os sacrum 13

1.5 Os coccygis Os coccygis tvoří 4-5 rudimentálních (zakrnělých) spojených obratlů. Kostrč tvoří trojúhelníkovité zakončení páteře. [4] Obr. 1.7: Oc coccygis 14

2. Historie vzniku rentgenového záření Objevitelem rentgenového záření byl Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923). Německý fyzik se narodil 27. 3. 1845 v německém městě Lennep. V době svého největšího vědeckého úspěchu pracoval jako profesor fyziky a ředitel fyzikálního ústavu na univerzitě ve Würzburgu. V roce 1895 začal Röntgen systematicky pracovat s katodovou trubicí. 8. 11. 1895 obalil katodovou trubici černým papírem, aby z ní po zapnutí elektrického proudu nevycházelo žádné světlo. Po jejím zapojení však zjistil, že fluorescenční štít položený poblíž aparatury, začal světélkovat a uvědomil si, že z trubice musí vycházet neviditelné záření. Mezi první rentgenové fotografie patřil stínový snímek ruky Röntgenovy manželky a hlaveň lovecké pušky. Paprsky začaly sloužit v medicíně a defektoskopii a byly souhrnně označovány jako paprsky X. V roce 1901 získal Wilhelm C. Röntgen za objev rentgenového záření Nobelovu cenu za fyziku. Díky záření, které nyní nese Röntgenovo jméno, diagnostikujeme nejen v medicíně, ale známe stavbu mnoha krystalických, anorganických látek i strukturu nukleových kyselin, penicilinu, cholesterolu a spousty dalších. [5, 7, 11] Obr. 2.1: Jeden z prvních rentgenových snímků (obraz ruky objevitelovy manželky; 1895) [11] 15

3. Zobrazovací metody páteře 3.1 Rentgenka a rentgenové záření Rentgenové záření je souhrnný název pro elektromagnetické vlnění o krátké vlnové délce (10-8 -10-12 m). Dělíme jej na záření z přirozených a umělých zdrojů, tedy z kosmu a z rentgenky. V rentgence dochází ke vzniku brzdného a charakteristického záření. Brzdné záření vzniká při náhlém zbrzďování rychle letících elektronů, o vysoké kinetické energii, v poli atomového jádra. Elektrony ztratí část své energie, která je vyzařována ve formě záření. Charakteristické záření vzniká při přechodech elektronů v atomovém obalu. Prudce letící elektron uvolní elektron ze slupky obalu atomu, který je blíže k jádru atomu. Vznikne prázdné místo, které zaplní elektron ze sféry jádru vzdálenější. Elektron s větší energií. Energetické rozdíly mezi hladinami jsou vyzářeny ve formě záření. Nejběžnějším zdrojem rentgenového záření je rentgenka. Jde o vakuovou trubici ze skla nebo oceli. Uvnitř je umístěna žhavená katoda a rotační anoda (ne vždy je anoda rotační; například v zubním lékařství používáme anody pevné). Na katodu dodáváme žhavící napětí v desítkách voltů. V důsledku tepelné emise se uvolní elektrony a kolem katody vznikne elektronový mrak. Elektrony s obrovskou kinetickou energií dopadají na wolframový terčík na anodě, kde jsou zbrzďovány a dochází ke vzniku rentgenového záření. 99% energie elektronů se přemění na teplo, pouze 1-2% na záření. Z toho důvodu musí být rentgenka chlazena. Nezbytnou součástí rentgenového přístroje je generátor vysokého napětí. Vysoké napětí urychluje elektrony emitované z katody a ovlivňuje tvrdost (kvalitu) záření. Rentgenové záření je neviditelné, proniká hmotou a šíří se přímočaře o velké rychlosti. Primární záření vzniká při dopadu elektronů na anodu a je využíváno při snímkování. Sekundární záření vzniká v ozařovaném objektu. Při snímkování objektů větších jak 15 cm nebo při napětí větším než 60 kv využíváme při expozicích sekundární clony. Primární clony využíváme při každé expozici a jsou umístěny mezi ohniskem a ozařovaným objektem a vymezují primární svazek záření na potřebný formát. Sekundární clony slouží k odstranění nežádoucího sekundárního záření. Umístěny jsou mezi ozařovaným objektem a záznamovým materiálem. Jejich základem je mřížka složená z jemných olověných lamel. Sekundární Buckyho clona 16

obsahuje pohyblivou mřížku, jejíž lamely se při expozici nerovnoměrně pohybují. Sekundární Lysholmova clona obsahuje nepohyblivé lamely a je využívána při snímkováni pacientů na lůžku nebo na operačních sálech. [6, 7, 11] 3.2 Skiagrafie 3.2.1 Konvenční skiagrafie Svazek záření vzniká v rentgence a při snímkování prochází vyšetřovanou oblastí. Tam se absorbuje podle složení tkání a poté dopadá na kazetu s rentgenovým filmem. Na filmu vzniká latentní obraz, který se zviditelní vyvolávacím procesem. Kazeta slouží jako světlotěsné, ochranné pouzdro. Na jejích vnitřních stranách se nachází zesilovací fólie, mezi kterými je vložený film. Rentgenový obraz je dvourozměrné zobrazení trojrozměrného objektu. Při skiagrafii se pořizují snímky ve dvou, na sebe kolmých, projekcích (kvůli lepší prostorové orientaci). Nejčastěji předozadní (anteroposterior; AP) a bočné (laterál). Výjimkou mohou být například snímky srdce a plic, které se dělají jako projekce zadopřední (PA) u mobilních pacientů (AP u imobilních pacientů). Vzniklý obraz je obrazem sumačním. Zachycuje všechny tkáně, kterými rentgenové záření prochází. Tkáně absorbující méně záření tvoří na snímku projasnění. Tkáně, které absorbují více rentgenového záření, vytvářejí zastínění. Nejvíce fotonů absorbují kosti, a proto jsou na snímku bílé. Nejtmavší jsou na snímku tkáně obsahující vzduch (např. plíce), protože absorbují jen velmi málo záření. Protože je rentgenový snímek negativem, oblasti projasnění jsou tmavší a oblasti zastínění světlejší. [1, 2, 5] 3.2.2 Digitální skiagrafie Digitální radiografii dělíme na přímou a nepřímou. Při přímé radiografii dopadá záření na detektor, který jej převádí na elektrický signál, a nepřímá radiografie využívá fosforeskující paměťové fólie. Výhodami digitální radiografie je možnost úpravy obrazu 17

(post-processing), redukce dávky záření a jednoduchá archivace v systému PACS (picture archiving comunication system). Jde o bezfilmový, archivační, komunikační systém, který slouží jako datové úložiště v rámci celé nemocniční sítě. Nevýhodou digitální radiografie je hlavně vysoká cena. 3.2.3 Všeobecné zásady při snímkování Při pořizování rentgenových snímků musíme vždy dodržovat určitá pravidla a zásady. Jde o zásady bezpečnosti práce a radiační hygieny, správnou přípravu a polohování pacienta a dodržování standardních projekcí a správného manipulování s přístroji. Ochrana radiologických pracovníků spočívá v použití bezpečnostních pomůcek (olovnatá zástěra, olovnaté brýle, límec k ochraně štítné žlázy, atd.), dodržování bezpečné vzdálenosti od primárního svazku záření a minimálním čase stráveném v blízkosti zdroje rentgenového záření. Pacienty chráníme správným vykrýváním kritických orgánů a co nejnižšími expozičními hodnotami, které jsou možné pro kvalitní zobrazení snímkované oblasti. Při přípravě pacienta dbáme na odstranění všech kovových materiálů (náušnice, brýle, knoflíky, zubní protézu, atd.), které by narušily kvalitní finální snímek. Správné polohování pacienta závisí na jeho věku a vážnosti poranění. S tím souvisí i snímkování ve standardních projekcích. Většinu vyšetření provádíme ve dvou základních, na sebe kolmých projekcích: projekce předozadní nebo zadopřední (AP, PA) a na ni kolmá projekce bočná. Podle směru vstupu centrálního paprsku rozlišujeme i další projekce: šikmá, axiální (centrální paprsek je rovnoběžný s dlouhou osou těla) a tangenciální (centrální paprsek se tečnovitě dotýká okrajů snímkovaného objektu). Směr centrálního paprsku je u většiny projekcí kolmý, ale lze ho i sklápět (kraniálně nebo kaudálně). Míří do středu vyšetřované oblasti. Pokud lze, snímkujeme pacienta v anatomickém postavení. Při čerstvých úrazech polohujeme pacienta dle potřeby, ale s co nejmenší manipulací. Rentgenové snímky musí být označeny stranově (P, L = pravá, levá). Stacionární snímky pořizujeme skiagrafickými přístroji. Mobilní skiagrafické přístroje využíváme při snímkování na odděleních přímo u lůžka pacienta, u pacientů neschopných dostavit se na radiologickou kliniku a ojediněle na operačních sálech. [5, 6, 7] 18

3.2.4 Skiagrafie páteře 3.2.4.1. Skiagrafie krční páteře Všechny projekce na krční páteř se provádí přes sekundární clonu a s povely nedýchat a nepolykat. Na snímcích by mělo být zobrazeno všech 7 obratlů krční páteře. 3.2.4.1.1 AP projekce krční páteře Předozadní projekci krční páteře děláme vleže na zádech nebo vestoje, zády k vertigrafu. Formát snímku je 18x24 cm nebo 24x30 cm. Vzdálenost OK (ohnisková vzdálenost; vzdálenost ohnisko kůže) je 100 cm a centrální paprsek míří kolmo na štítnou chrupavku. Pacientovi dáme povely nedýchat, nepolykat. Snímkujeme přes sekundární clonu. [1, 6] Obr. 3.1: AP projekce C páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 19

3.2.4.1.2 Bočná projekce krční páteře Bočnou projekci provádíme vsedě nebo vestoje bokem k vertigrafu (eventuelně vleže na vyšetřovacím stole). Pacient je otočený celým bokem, neotáčí jen hlavu a krk. Brada mírně zvednutá, hlava rovně v ose těla a ramena táhne pacient co nejvíce dolů. Úhly dolní čelisti se na snímku musí překrývat. Vzdálenost OK je 120 cm, z důvodu velké vzdálenosti objekt film (paprsek prochází skrz rameno). Formát kazety je 24x30 cm. [1, 6] Obr. 3.2: bočná projekce C páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.1.3 Šikmá projekce krční páteře Šikmou projekci provádíme jen zřídka pro zobrazení intervertebrálních prostor. Provádí se vleže nebo vestoje u vertigrafu. Pacient vytáčí hlavu a hrudník 45 od kazety (24x30 cm). Vzdálenost OK je 120 cm a provádí se šikmá projekce na každou stranu s použitím sekundární clony. Možnost provést v AP i PA postavení. [1, 6] 20

3.2.4.1.4 Projekce na dens axis a C-C přechod Transorální snímky krční páteře se provádí přes otevřená ústa. Jde o projekce na dens axis a zobrazení kranoicervikálního přechodu (C-C přechodu). Pacient leží na zádech, hlavu zakloněnou dozadu tak, aby pomyslná spojnice mezi horním rtem a nosem byla rovnoběžná s vyšetřovacím stolem. Centrální paprsek míří do úst a vzdálenost OK je 100 cm. Na kraniocervikální přechod se provádí i projekce dle Sandberga. Uložení pacienta je stejné jako u transorální projekce. Při snímkování pacient co nejrychleji otevírá a zavírá ústa pohybem dolní čelisti proto, aby došlo k pohybovému rozostření dolní čelisti a na snímku se kvalitně zobrazil samotný C-C přechod. Z toho důvodu je expoziční doba dlouhá minimálně 3 sekundy. Formát snímku je 18x24 cm nebo 24x30 cm a snímkujeme přes sekundární clonu. [1, 6] 3.2.4.1.5 Funkční snímky krční páteře Funkční snímky krční páteře se provádí za účelem posouzení dynamiky při onemocnění plotének. Jde o bočné snímky v maximálním předklonu (flexi) a záklonu (extenzi) hlavy. Méně častým požadavkem jsou funkční snímky v předozadní projekci lateroflexe na levou a na pravou stranu. Formát kazety je 24x30 cm a vzdálenost OK 120 cm. Snímkujeme přes sekundární clonu. [1, 6] 21

3.2.4.2 Skiagrafie hrudní páteře 3.2.4.2.1 AP projekce hrudní páteře Základní projekce hrudní páteře provádíme obvykle vleže na vyšetřovacím stole. Při předozadní projekci leží pacient na zádech, OK 100 cm, formát kazety 18x40 cm a centrální paprsek míří kolmo na Th 6, tj. zhruba do středu sterna. Projekce provádíme přes sekundární clonu s povely nadechnout, vydechnout a nedýchat. [1, 6] Obr. 3.3: AP projekce Th páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.2.2 Bočná projekce hrudní páteře U bočné projekce leží pacient na boku, kdy osa páteře musí jít paralelně s vyšetřovacím stolem. Ruce pod hlavou a mírně pokrčená kolena. OK 100 cm, kazeta 30x40 cm a CP směřuje kolmo na Th 6, tj. přibližně k dolním okrajům lopatek. Povel nadechnout a pomalu vydechovat, aby došlo k pohybovému rozostření žeber. Provádí se přes sekundární clonu. [1, 6] 22

Obr. 3.4: bočná projekce Th páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.2.3 Šikmá projekce hrudní páteře Šikmá projekce Th páteře se provádí jen výjimečně. Velmi dobře zobrazuje foramina intervertebralia v oblasti horní hrudní páteře. Provádí se šikmá projekce na každou stranu za použití sekundární clony. Pacient leží na břiše a jednu stranu nadzvedne šikmo 45 nahoru. Končetinu naléhající na stůl zapaží, druhou končetinu předpaží a zapře se o okraj stolu. CP směřuje kolmo na dolní pól lopatky. Další možností jak provést šikmou projekci hrudní páteře je, že pacient leží na pravém (levém) boku. Pravou (levou) horní končetinu co nejvíce vytáhne dopředu a druhou končetinu co nejvíce zapaží dozadu. CP směřuje nad dolní úhel lopatky. Formát kazety je 24x30 nebo 30x40 cm. [1, 6] 23

3.2.4.3 Skiagrafie bederní páteře 3.2.4.3.1 AP projekce bederní páteře Lumbální páteř se obvykle vyšetřuje vleže. Při předozadní projekci leží pacient na zádech na vyšetřovacím stole a má pokrčená kolena, aby páteř dolehla na stůl. Centrální paprsek míří do středu bikristální linie, tj. zhruba na L 3. Vzdálenost OK je 100 cm a snímkujeme ve výdechu přes sekundární clonu. Formát kazety je 20x40 nebo 35x43 cm. Na předozadním snímku musí být zachycen poslední hrudní obratel a LS přechod. [1, 6] Obr. 3.5: AP projekce L páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.3.2 Bočná projekce bederní páteře Bočnou projekci provádíme tak, že pacienta položíme na bok, v ideálním případě zády k sobě. Nohy mírně pokrčí v kolenou a ruce položí pod hlavu. Osa páteře musí jít 24

souběžně s vyšetřovacím stolem. Paprsek centrujeme 2-3 prsty nad lopatu kosti kyčelní a formát filmu je 20x40 nebo 35x43 cm. Snímkujeme přes sekundární clonu. Vzdálenost OK je 100 cm. [1, 6] Obr. 3.6: bočná projekce L páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.3.3 Šikmá projekce bederní páteře Šikmé projekce bederní páteře se provádí k zobrazení anomálií obratlového oblouku a facies articularis. Pacienta položíme na záda a vyšetřovanou stranu vytočíme o 45 nad úložnou desku tak, aby v oblasti pánve bylo zvednutí větší než v oblasti hrudníku. Centrální paprsek míří na vrchol kosti kyčelní. Formát kazety je 24x30 nebo 30x40 cm a vzdálenost OK je 100 cm. Snímkujeme přes sekundární clonu. [1, 6] 25

3.2.4.3.4 Funkční snímky bederní páteře Funkční snímky bederní páteře se dělají vestoje, kdy pacient stojí bokem k vertigrafu a provede maximální předklon a poté maximální záklon. Méně častým požadavkem jsou funkční snímky v AP projekci pacient provádí úklony nejprve na levou a následně na pravou stranu. Hlavní indikací je nestabilita páteře. Ohnisková vzdálenost je 100 cm a formát kazety 24x30 nebo 30x40 cm. Snímkujeme přes sekundární clonu. [1, 6] 3.2.4.4 Skiagrafie os sacrum 3.2.4.1.1 AP projekce na os sacrum Předozadní projekci provádíme vleže na vyšetřovacím stole, pacient leží na zádech. Centrální paprsek míří 3 cm nad symfýzu a je sklopený 35 kraniálně. Ohnisková vzdálenost je 100 cm, formát kazety 24x30 cm a snímkujeme přes sekundární clonu s povelem nedýchat. [1, 6] 3.2.4.1.2 Bočná projekce na os sacrum Při bočné projekci leží pacient na boku, nejlépe zády k nám. CP je kolmý na střed kazety a míří 2 cm pod lopaty kosti kyčelní. U této projekce je vzdálenost OK 100 cm a formát filmu 24x30 cm. I tuto projekci provádíme přes sekundární clonu. [1, 6] 3.2.4.5 Skiagrafie kostrče 3.2.4.5.1 AP projekce na kostrč U AP projekce se pacient položí na záda na vyšetřovací stůl. CP je skloněn 10 kaudálně a míří 2 cm nad okraj symfýzy. Vzdálenost OK je 100 cm a snímkujeme s povelem nedýchat za použití sekundární clony. Formát kazety je 24x30 cm. [1, 6] 26

Obr. 3.7: AP projekce kostrče (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc, archiv Radiologické kliniky) 3.2.4.5.2 Bočná projekce na kostrč V nejlepším případě se pacient položí na bok, zády směrem k nám. Centrální paprsek je kolmý na střed kazety a míří na horní okraj integluteální rýhy. Vzdálenost OK je 100 cm, formát kazety 18x24 cm a snímkujeme přes sekundární clonu. Na tomto snímku jsou segmenty kostrče zobrazeny nejlépe. [1, 6] 3.2.4.6 Skiagrafie SI (sakroiliakální) skloubení Přestože je SI skloubení viditelné na předozadní projekci bederní páteře, jsou potřeba speciální snímky. Provádí se šikmé projekce nebo srovnávací zadopřední či předozadní projekce. [1, 6] 27

3.2.4.6.1 Šikmé snímky na SI skloubení Při šikmé projekci leží pacient na zádech a vyšetřovanou stranu nadzvedne zhruba 30 směrem vzhůru. Snímkujeme každý kloub zvlášť. Centrální paprsek je kolmý na střed kazety (24x30 cm) a vzdálenost OK je 100 cm. U této projekce nelze zaručit, že prokreslení obou sakroiliakálních skloubení bude vyvážené. [1, 6] 3.2.4.6.2 PA projekce na SI skloubení Při PA projekci leží pacient na břiše na vyšetřovacím stole. Centrální paprsek míří kolmo na os sacrum. Vzdálenost OK je 100 cm, formát kazety 18x24 cm nebo 24x30 cm na šířku. Snímkujeme přes sekundární clonu s povelem nedýchat. [1, 6] 3.2.4.6.3 AP projekce na SI skloubení Pacient leží na zádech na vyšetřovacím stole. Snímkujeme přes sekundární clonu na kazetu 24x30 cm. Centrální paprsek je skloněný 30 kraniálně a směřuje zhruba 5 cm nad symfýzu. Vzdálenost OK je 100 cm. [1, 6] 28

3.3 Kontrastní látky v zobrazovacích metodách páteře Důležitým pomocníkem v radiologické diagnostice jsou kontrastní látky (KL). Zvyšují nebo snižují absorpci ionizujícího záření a tím ovlivňují výsledné zobrazení snímaných objektů. Základní je dělení na pozitivní a negativní kontrastní látky. Existují speciální KL pro zobrazování magnetickou rezonancí (MR) a jiné pro ultrasonografii. Pozitivní kontrastní látky zvyšují absorpci rentgenového záření a zvyšují kontrast ve výsledném obrazu. Hlavními zástupci pozitivních KL jsou jodové, baryové a olejové kontrastní látky. Jodové KL jsou ve vodě rozpustné a jsou vylučovány ledvinami. K negativním KL patří tekutiny a plyny, které mají naopak nízkou schopnost absorbovat rentgenové záření. Při zobrazování páteře a páteřního kanálu používáme pozitivní jodové kontrastní látky a KL pro vyšetřování magnetickou rezonancí. Při CT (výpočetní tomografie) vyšetření páteře a míchy aplikujeme nejčastěji 60-80 ml kontrastní látky intravenózně. Hlavní indikací k vyšetření s využitím kontrastu jsou nádorová onemocnění. Hlavně intradurální nádory (meningeom, neurinom) a míšní tumory, protože se kontrastní látkou výrazně nasytí. Při myelografii a CT myelografii je kontrastní látka aplikována subarachnoidálně. I nejmodernější jodové KL stále způsobují různé vedlejší účinky. Nejpodstatnější skupinu tvoří alergické reakce, které se objevují a šíří velmi rychle. Prevencí je nutné odebrání alergické anamnézy. Taktéž kontrastní látky pro MR jsou hydrofilní, nefrotropní, ale zároveň paramagnetické. Jde o látky na bázi gadolinia. Dobře odhalí zánětlivé procesy a přítomnost nádorové tkáně, kdy je aplikace kontrastní látky důležitá pro posouzení velikosti tumoru a jeho šíření. Pronikání kontrastní látky je výrazně lepší při MR než při CT. Po aplikaci KL lépe rozlišíme zdravou tkáň od té patologické. Doporučené aplikované množství kontrastu je 0,2 ml/kg váhy člověka u dětí i dospělých. Alergické reakce jsou velmi ojedinělé, ale objevit se může hypotenze, pálení očí, exantém nebo poruchy chuti. Vyšetřovna, kde se aplikují kontrastní látky, by měla být vybavena přístroji pro kardiopulmonální resuscitaci a léky pro neodkladnou první pomoc. [1, 8] 29

3.4 Výpočetní tomografie (computed tomography = CT) Při poranění páteře patří výpočetní tomografie spolu se skiagrafií k základním vyšetřovacím metodám. Je primární volbou v diagnostice kraniocerebrálních traumat i v dnešní éře magnetické rezonance. Na rozdíl od klasických rentgenových snímků jde o dvojrozměrné zobrazení trojrozměrného objektu, které můžeme následně upravovat do trojrozměrných rekonstrukcí. Výpočetní tomografie detekuje informace o traumatech v oblastech, které jsou na digitálním rentgenovém snímku špatně viditelné (možnost prostorového zobrazení). V roce 1975 představil Godfrey N. Hounsfield (anglický inženýr) první přístroj k vyšetření celého těla, který pracoval na principu počítačového tomografu. V roce 1979 získal spolu s Allanem McLeodem Cormackem Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. Jsou po něm pojmenovány Hounsfieldovy jednotky (HU), ve kterých se udává denzita vyjádřena ve stupních šedi. Tato stupnice je rozdělena na 2000 jednotek. Vzduch odpovídá hodnotě okolo -1000 HU, tuk = -130 HU, voda = 0 HU, měkké tkáně = 25 HU, krev = 65-85 HU a kosti = 1000 HU. Vyšetřujeme jen v určitých rozmezích stupnice, tzv. oknech (kostní okno, plicní okno, atd.). CT přístroj se vyvíjel v několika generacích. Nejmodernější CT je multidetektorový CT přístroj, který pracuje na principu rotačního pohybu soustavy rentgenka-detektor kolem pacienta. Rentgenka vějířovitě vysílá rentgenové záření, které prochází vyšetřovanou oblastí a dopadá na protilehlou soustavu detektorů. Detektory v tomto případě nahrazují film. Digitální data získaná z detektorů jsou počítačem zpracována do výsledného obrazu. Hlavní výhody multidetektorového CT spočívají ve zrychlení získávání dat, vzniká méně pohybových artefaktů a proces rekonstrukce obrazů je velmi kvalitní. Nevýhodou zůstává vysoká radiační zátěž. Každé CT vyšetření začíná topogramem (scout). Jde o prvotní sumační obraz vyšetřované oblasti, podle kterého nastavíme přesné místo snímkování. Samotné snímkování provádíme dvěma metodami. Při konvenčním snímkování se musí proces zastavit po každém oběhu rentgenky a stůl s pacientem se posune. Takové vyšetření trvá dlouhou dobu a výsledný obraz je často rozmazaný, protože pacient volně dýchá. Z toho důvodu se v současné době využívá hlavně spirální metoda vyšetření. Tato metoda je kontinuální. Vyšetřovací stůl s pacientem se pomalu posunuje napříč gantry, rentgenka se nezastavuje a proto dochází ke kratší době expozice. Získáme několik set projekcí, ze 30

kterých počítač zrekonstruuje výsledný, plošný řez vyšetřovanou oblastí. Tento proces rekonstrukce spočívá v matematickém vypočítání složité soustavy rovnic, kdy absorpce záření je udávána v určitých voxelech. Šíře jednotlivých řezů je dána vyšetřovanou oblastí. Snímek má tím vyšší rozlišení, čím je vrstva tenčí. Příprava pacienta záleží na typu vyšetření. Minimálně 4 hodin před CT vyšetřením pacient nejí ani nepije (při CT břicha minimálně 6 hodin). Pacienta poučíme o průběhu vyšetření a vyžádáme od něj podepsaný informovaný souhlas s vyšetřením, za použití ionizujícího záření. Jestliže lékař indikuje vyšetření s kontrastní látkou, zajistíme flexibilní kanylu ideálně v kubitální žíle. [1, 5, 8, 10] 31

3.4.1 Zobrazování páteře pomocí výpočetní tomografie Pro každé vyšetření existují standardní vyšetřovací protokoly, podle kterých se vyšetření řídí. Žádná speciální příprava pacienta obvykle není nutná. Pouze pokud lékař indikuje vyšetření s intravenózní aplikací kontrastní látky, zajistíme pacientovi kanylu a poučíme o možných vedlejších účincích. Pacient by měl po celou dobu vyšetření ležet na zádech na vyšetřovacím stole. Vyšetření začínáme bočným topogramem. CT páteře se zobrazuje v koronárních, sagitálních a transverzálních řezech. Šíře jednotlivých vrstev se pohybuje v rozmezí 1 4 mm. Je dána vyšetřovanou anatomickou strukturou. Kloubní plochy, meziobratlové ploténky a malé struktury vyžadují vrstvy tenčí pro kvalitnější zobrazení. Při snímání celých obratlů používáme vrstvy silnější. Parametry snímání volíme podle indikace a rozsahu cíleného vyšetření. Nativní vyšetření páteře provádíme v rozsahu 2 3 segmentů. Zároveň je třeba zachytit i část měkkých tkání k detekci zánětu nebo nádorových lézí. Podle indikace vyšetřujeme s intravenózní aplikací kontrastní látky (zánětlivá onemocnění, nádorová onemocnění, postoperační vyšetření páteře, atd.). Jednotlivé skeny volíme v různé šířce a středu okna podle denzity a patologického nálezu. Důležitým požadavkem je přesné označení výšky vyšetřovaného segmentu páteře a označení jednotlivých skenů. Vyšetření páteře a páteřního kanálu začíná být v dnešní době doménou magnetické rezonance, ale výhodami CT vyšetření zůstává vyšší rychlost vyšetření, větší dostupnost, nižší finanční náklady a lepší rozlišení akutního krvácení. Dále patří k hlavním indikacím CT vyšetření zlomeniny páteřního skeletu, průkaz epidurálních hematomů, stenóza páteřního kanálu, vrozené malformace páteře nebo postoperační potíže. Vyšetření páteře spirálním CT je optimální, protože zobrazíme delší úsek a kompaktní zobrazení páteře je nedocenitelné jak v traumatologii, tak u většiny nádorových onemocnění. Hlavní nevýhodou výpočetní tomografie zůstává vysoká radiační zátěž. Ta závisí na zvoleném protokolu, typu vyšetření i typu přístroje. Faktem zůstává, že v rychlosti a dostupnosti vyšetření, následném post-processingu a rekonstrukci obrazů má CT vyšetření prioritu. [1, 2, 10, 12] 32

Obr. 3.8: protokol CT vyšetření páteře a páteřního kanálu (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc; Radiologická klinika) 33

Obr. 3.9: protokol CT vyšetření krční páteře (zdroj: Fakultní nemocnice Olomouc; Radiologická klinika) 34

3.5 Myelografie Tato metoda vyšetření (s dřívějším názvem perimyelografie) je v dnešní době již zastaralá a využívá se jen velmi málo. Pomocí kontrastní látky aplikované do subarachnoidálního prostoru zjišťujeme změny v páteřním kanálu. Nejprve provedeme lumbální punkci ve výši obratlů L 3 S 1 a poté aplikujeme zhruba 5 15 ml pozitivní jodové kontrastní látky. Vyšetření provádíme pod rentgenovou kontrolou v PA, AP, obou šikmých i bočné projekci. Hlavním cílem je zobrazit kořenové pochvy páteřního kanálu a jejich spojitost s kostními strukturami. Tímto způsobem můžeme vyšetřit všechny úseky páteře. [1] 3.5.1 CT myelografie CT myelografie je kombinací samotného CT vyšetření a klasické myelografie. Hlavní indikací je předoperační vyšetření při degenerativních onemocněních páteře. Přestože je myelografie nahrazována hlavně vyšetřením pomocí magnetické rezonance (lze provést i MR myelografii), v oblasti krční páteře je stále velmi přínosným vyšetřením. [1] 35

3.6 Magnetická rezonance S pomocí magnetické rezonance získáváme řezy jednotlivých oblastí těla, které dále zpracováváme a rekonstruujeme třeba i do výsledných 3D obrazů vyšetřované oblasti. Jde o neinvazivní vyšetřovací metodu, která na rozdíl od výpočetní tomografie nevyužívá zdrojů rentgenového záření, ale zdrojem signálu je velké magnetické pole a magnetické momenty atomů (protonů) vodíku. Jelikož je lidské tělo ze dvou třetin tvořeno vodou, jsou atomy vodíku hojně zastoupeny v každé tkáni. Vodíkové atomy vytváří díky své rychlé rotaci magnetické pole a mají schopnost absorbovat energii ve formě radiofrekvenčních pulzů, které vysílá příslušná, speciální cívka. Jakmile cívka přestane pulzy vysílat, dochází k desynchronizaci pohybů atomů (T 2 relaxační čas) a návratu atomů do původní polohy (T 1 relaxační čas). Právě v tomto momentě dochází k vyzařování energie z tkáně. Radiofrekvenční cívky zastupují i funkci přijímače, kdy zachytí signál vycházející z vyšetřované tkáně. Cívky se umisťují co nejblíže tělu pacienta. Tkáně s vysokým obsahem vody mají dlouhé T 1 a T 2 relaxační časy a naopak časy v tkáni tukové jsou krátké. Jednotlivé zobrazení tkání, vnitřních orgánů a patologických procesů je ovlivněno i různou koncentrací atomů vodíku. Proto výsledný obraz vyjadřuje v podstatě hustotu vodíkových protonů a molekulární charakter tkáně, kterou vyšetřujeme. Hlavní výhodou magnetické rezonance je detailnější a přesnější zobrazení jednotlivých tkání bez využití škodlivého ionizujícího záření. Neexistují tedy žádná rizika spojená s radiační zátěží. Nespornou předností MR je i možnost zobrazení v libovolné rovině. Magnetická rezonance je využívána zejména k zobrazení nervů, mozkové tkáně, traumat páteře a muskuloskeletálního aparátu. K záporům MR se řadí vysoké finanční náklady i poměrně zdlouhavé časy jednotlivých vyšetření. Nevýhodou je i relativně dlouhý objednací termín. Ke zlepšení výsledných obrazů přispívá i aplikace paramagnetické kontrastní látky. Nezbytnou součástí vyšetření je odebrání anamnézy pacienta a vyžádání podepsaného, informovaného souhlasu s vyšetřením. Důležitá je znalost kontraindikací této vyšetřovací metody. Tou hlavní je implantovaný kardiostimulátor a přítomnost jakéhokoliv kovového předmětu v těle (svorky, kloubní náhrady, atd.). Při pořizování snímků za přítomnosti nemagnetických kovů, často dochází ke vzniku artefaktů ve výsledném obraze. Pacient musí před vyšetřením odstranit ušní implantáty, zubní 36

protézu a kovová tělesa z feromagnetického materiálu. Vyšetření není vhodné indikovat v prvním trimestru těhotenství a nevhodná je i přítomnost velkých tetování v místě vyšetření. Relativní kontraindikací je i klaustrofobie. Pacienti trpící touto fobií vnímají stísněný prostor v gantry negativně. [1, 5, 8, 9, 13] 3.6.1 Zobrazení páteře pomocí MR Magnetická rezonance je jediná vyšetřovací metoda, která umožní neinvazivně zobrazit páteř, páteřní kanál a míchu v kontinuálním rozsahu (nejmodernější přístroje až 50 cm). Pouze magnetická rezonance umožňuje přesné zobrazení míšních struktur. Při vyšetření zobrazujeme současně páteřní skelet a obsah páteřního kanálu. Vyšetřování páteře provádíme ve třech základních rovinách sagitální, koronární a transverzální. Indikací k MR vyšetření páteře je mnoho. K nejzákladnějším indikacím patří vyšetření meziobratlových plotének, míchy a míšních kořenů, hematoonkologická onemocnění, detekce zánětu a vyšetření muskuloskeletálního aparátu. Zobrazení vazů a plotének pomocí MR je mnohem výtěžnější než při CT vyšetření a má i větší citlivost pro měkké tkáně. Základem je vyšetření v sagitální rovině a doplňujících transverzálních rovinách. Řezy pořizujeme nejčastěji v T 1 a T 2 vážených obrazech a doplňujeme o speciální STIR sekvenci. Jde o sekvenci s potlačením tukové tkáně, protože kostní dřeň i mícha mají vysoký obsah tuku a vody. Proto poskytují kvalitnější obrazové informace než kostní kompakta a pevná obratlová část. Ty obsahují jen minimum protonů vodíku, které, jak již bylo řečeno, jsou základem pro zobrazování pomocí magnetické rezonance. Výsledný obraz je složen ze světlejších či tmavších bodů. Hyperintenzní (hypersignální) jsou světlejší místa a zobrazují se tak mícha, tuk a částečně kostní dřeň. Tmavší body (hypointenzní, hyposignální) mají nižší intenzitu signálu a tmavě se zobrazují meziobratlové ploténky, likvor a ligamenta. Samozřejmě záleží na zvolené sekvenci, kterou jednotlivé úseky páteře snímáme. Asignálně (černě) se vždy zobrazí kostní kompakta, kalcifikace i proudící krev. Patologické změny na míše jako cysty, záněty, nádorová onemocnění, se nejlépe hodnotí na T 2 vážených obrazech. Hematoonkologická onemocnění se standardně snímají v sagitální rovině T 1, T 2 a STIR 37

sekvencí. Zánětlivá onemocnění páteře a páteřního kanálu se snímají ve standardních sekvencích za intravenózní aplikace kontrastní látky. Magnetická rezonance je metodou volby při úrazech, z důvodu diagnostiky přímého poškození míchy a epidurálního hematomu. Bývá indikována v ordinacích praktických i odborných lékařů. [1, 9, 13] 38

ZÁVĚR Při svém studiu oboru Radiologický asistent jsem se seznámila s širokou škálou možností radiologického zobrazování. Vzhledem k životnímu stylu dnešní populace si myslím, že indikací k vyšetření páteře bude stále přibývat. Z toho důvodu jsem si zvolila téma Zobrazovací postupy v diagnostice onemocnění páteře. Domnívám se, že komplexní shrnutí vyšetřovacích metod v mé bakalářské práci, bude přínosem čtenářům při jejím listování a pročítání. Ve své práci jsem se zaměřila na jednotlivé zobrazovací metody lidské páteře. Přestože současná medicína nabízí mnoho moderních a vysoce kvalitních způsobů zobrazení, klasické rentgenové snímky jsou stále prioritní metodou volby, a jejich přínos pro základní diagnostiku je nenahraditelný. Spolu s objevem rentgenového záření získala velké možnosti i lékařská diagnostika. Pokrok, kterého od objevu rentgenových paprsků dosáhla současná medicína, je opravdu pozoruhodný. Mým cílem bylo sjednotit, charakterizovat a zhodnotit jednotlivé možnosti zobrazovacích metod páteře. Dle mého názoru jsou lidé velmi málo (ne-li chybně) informováni o přínosu rentgenového záření v současné medicíně a zobrazovacích metodách obecně. Věřím, že má práce dobře nastíní problematiku diagnostických možností při vyšetřování páteře a pomůže odhalit výhody a nevýhody těchto vyšetření. 39

Seznam literatury a použitých zdrojů: 1. NEKULA, Josef. Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. 216 s. ISBN 80-86225-71-2 2. ŽVÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0 3. CHMELOVÁ, Jana. Rentgenová anatomie pro bakaláře I. 2. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, 2008. 97 s. ISBN 978-80-7368-604-8 4. PETEROVÁ, Věra. Páteř a mícha. 1. vyd. Praha: Galén, c2005. 188 s. + 1 CD- ROM. ISBN 80-7262-336-2 5. NEKULA, J. et al. Radiologie. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 205 s. ISBN 80-244-0672-1 6. NEKULA, J., CHMELOVÁ, J. Vybrané kapitoly z konvenční radiologie. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2005. 98 s. ISBN 80-7368-057-2 7. ZUNA, I., POUŠEK, L. Úvod do zobrazovacích metod v lékařské diagnostice I. 2. vyd. V Praze: Nakladatelství ČVUT, 2007, c2000. 76 s. ISBN 978-80-01-03779-9 8. http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:dion9uoxarej:www.s tefajir.cz/files/radioot.doc (18. 2. 2010) 9. http://www.solen.cz/pdfs/neu/2002/01/07.pdf (10. 3. 2010) 10. http://www.fnbrno.cz/data/files/nk/postgraduální%20kurs%20vertebrologie% 20Radiodiagnostika.pdf (15. 3. 2010) 11. http://cs.wikipedia.org/wiki/rentgenové_záření (23. 2. 2010) 12. http://cs.wikipedia.org/wiki/výpočetní_tomografie (16. 3. 2010) 13. http://cs.wikipedia.org/wiki/magnetická_rezonance (3. 4. 2010) 40