Disrupce a po/traumat. změny sleziny MUDr. Martin Kucbel Radiodiagnostická klinika, Nemocnice na Bulovce Oddělení zobrazovacích metod, ON Příbram a.s.
36-letý pacient Od r. 2009 opakované biliární koliky (vícečetné konkrementy na UZ) Stp. recidivujících biliárních pankreatitídách (v 8/2013 dle CT i nekrózy hlavy a těla) 09/2013 provedena CHCE, vytvořila se pseudocysta pankreatu - postupně progreduje Začátkem 10/2013 drenáž pseudocysty a později v 10/2013 drenáž tekutiny v dutině břišní...propuštěn domů
36-letý pacient
36-letý pacient Několik dnů po propuštění počátkem 11/2013 pacient opět přichází pro křečovité bolesti levé části břicha s propagací do zad a do levého ramene Před třemi dny vyšetřen na urologii s dgn. pyelonefritis vlevo Dnes odeslán na UZ
UZ nález sleziny: 36-letý pacient
CT nález: pseudocysta pankreatu v progresi velikosti pneumoperitoneum subkapsulární hematom sleziny další tekutinové kolekce volná tekutina 36-letý pacient
36-letý pacient Provedena splenektomie, evakuace hematomu sleziny i koagul z pseudocysty pankreatu a Balzer. nekróz. Pro intimní vztah pseudocysty k cévám ustoupeno od pankreatektomie, provedena její částečná resekce Dále JIP, stabilizace, vertikalizace...v uspokojivém stavu propuštěn domů
36-letý pacient Makropatol. a histopatol. nález: slezina v oblasti hilu špatně přehledná - zde defekt pouzdra sleziny a vazivové hmoty, které jsou v.s. část pseudocysty tkáň sleziny bez jiných ložiskových změn
57-letý pacient Odeslán z externí plicní ambulance na CT hrudníku pro nejasný nález na rtg Na našem pracovišti posledních 10 let četné kontroly na UZ, CT i MR pro pankreatitídu a různým vývojem pseudocyst těla, kaudy...
57-letý pacient (ne)překvapivý nález na kaudálních skenech
57-letý pacient Četné kalcifikace těla a hlavy a pseudocysta kaudy pankreatu Subkapsulární hypodenzní kolekce sleziny
57-letý pacient Pacient kontaktován telefonicky, trauma neguje, poučen, dále sledován na chir...uz v odstupu bez progrese změn, dále konzervativní postup:
69-letý pacient Odeslán z externí diabetologické ambulance pro nález na UZ (v 09/2013 mapovitě hypoechogenní, v Doppler hyperemické ložisko ve slezině, vel. 25x22 mm) CT: nativně 37 HU (slezina kolem 45 HU) další menší hyperdenzní ložisko patrné pouze v arteriální fázi cholecystolithiasa, nediagn. ložisko pankreatu, cysty l. ledviny, ureter fissus vpravo
69-letý pacient
69-letý pacient
69-letý pacient
69-letý pacient EUS pro nález na pankreatu benigní v plánu CT kontrola pacient bez jiných potíží Úvaha: stp. ruptuře dalšího hemangiomu?
Přesnější rozdělení ruptur 1/ trauma postižené sleziny 2/ trauma zdravé sleziny 3/ nontrauma postižené sleziny> patol. ruptura 4/ nontrauma zdravé sleziny= spontánní ruptura, idiopatická
Něco z historie... Rokitanski v 1861 poprvé popsal patol. rupturu sleziny. Spontánní ruptura sleziny poprvé popsána 1874 anglickým chirurgem Atkinsonem. Jeho publikace byla následována četnými popisy případů až do jejich přehledu publikovaného v 1958, na základě které Orloff a Peskin v r.1958 definovali 4 kritéria k diagnóze spontánní ruptury sleziny: 1/ nesmí být známá historie úrazu anebo neobvyklé námahy, která by mohla poškodit slezinu. 2/ Žádná známá nemoc v ostatních orgánech, která prokazatelně nepříznivě postihuje slezinu a může být příčinou ruptury. 3/ Žádné okolní adheze anebo jizvy sleziny, které poukazují na předchozí úraz či rupturu. 4/ Vyjma nálezů krvácení a ruptury, slezina má být/vypadat normálně makroskopicky i histologicky. Crate and Payne přidali 5. kritérium: všechny virologické výsledky v akutní fázi nemají vykazovat signifikantní nárust virových protilátek, které by poukazovali na recentní virovou infekci spojenou s postižením sleziny. Další definice: Wiedermann: incident bez vnějšího násilí Knoblich: netraumatická ruptura patologicky změněné sleziny
Příčiny netraumatické ruptury Infekční nemoci Virové Infekční mononukleóza sleziny CMV, HIV, HVA, VZV, rubeola, virus chřipky horečka Dengue Bakteriální Endokarditída ( stafylokok, streptokok...), hemophilus clostrídium, pseudomonáda, salmonella, enterobacter, campylobacter Tbc, brucelóza, tularémia, aktinomykóza tyfová horečka, Q horečka Protozoárne Malaria tertiana (Plasmodium vivax) - časteji Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Ostatné Aspergillóza, syphilis, leptospiróza, kandidóza, hydatidóza
Příčiny netraumatické ruptury Zánětlivé sleziny (pankreatitída, m.crohn, lupus nefritis na dialýse) Rheumatické nemoci (WG, PAN, SLE, RA) Komplikace neoplastických / hematologických procesů (hemofília, kongenital. afibrinogenémia, kongenit. deficit faktoru XIII, deficit proteinu S, idiopatic. thrombocytopen. purpura, hemolyt. anemia, polycythemia vera, leukemia, lymfom, myelofibróza, mnohoč. myelom) Nehematologické patologie (cysty, infarkt, hamartomata, hemangiom, angiosarkom, choriokarcinom, Kaposi sarkom, granulosa cell tumor, myofibroblastic tumor, HCC, granulom, metast. ca (pankreas/žaludek/ plíce), teratom, melanom) Medikace asociované s rupturou (antikoagulancia, trombolytika a rekombinant. G-CSF, heparin, warfarin, streptokináza, ticlopidine, dicumarol)
Příčiny netraumatické ruptury Invazivní výkony sleziny (kolonoskopie, gastroskopie, ERCP, laparoskopie, ESWL, hrudní/srdeční/břišní chirurgie, hysterektomie) Metabolické (m.gaucher, m.wilson, m.niemann-pick, amyloidóza, cirhóza) Gravidita během gravidity, po s.c., intrasplenická gravidita (?) Genetické příčiny (Ehler-Danlos) Anatomická abnormalita sleziny nebo v jejím v okolí Další (pankreatická pseudocysta, congenit. diaphragm. hernia) (peliosis, empyema, trombóza lien. žíly, aneurysma a.lienalis, cholesterol. embolizace, exostóza žebra, sarkoidóza, feochromocytom) Související s vnitřním traumatem (kašel, zvracení, křeče)
Patofyziologie patol. ruptury zvýšený tlak zmnožením a náplní buněk komprese břišními svaly při kýchání, zývání, kašli a defekaci vaskulární okluze při retikuloendoteliální hyperplázii HD pacienti ve CHRI mají poruchu fibrinolýsy plazminogenového aktivátoru (vede k trombóze, ateroskleróse a k jejím komplikacím)...uremická koagulopatie
Patofyziologie patol. ruptury u pankreatitídy: - trombóza cév - disekce pseudocysty do hilu - pseudoaneurysma a.lienalis erozí pseudocysty - progrese zánětlivého procesu z ocasu pankreatu do hilu a perisplenitis
Patofyziologie spontánní ruptury mikro změny v místě ruptury abnormální mobilita sleziny spasmus žil oslabené místo (weak spots) tepny podobně jako u intrakraniálních tepen
Nontrauma pacient - klinika U pacienta bez anamnézy traumatu s břišní bolestí levého horního kvadrantu by měl lékař myslet i na možnosti diagnózy netraumatické ruptury sleziny. Typicky, pacienti jeví známky hypovolemického šoku a peritoneálního dráždění. Další dva znaky, které navádějí na možnost ruptury sleziny jsou Kehrovo znamení (iritace levé poloviny bránice, která vede k bolesti levého ramene a Balancovo znamení (hmatná měkká masa v levém horním kvadrantu). Častěji zvažované diagnózy: ischemie srdce plicní embólie, pneumonia peptický vřed, ruptura sigmoid. divertikulitídy
Zobrazení Prosté RTG zobrazení může hrát důležitou roli v diagnóze při podezření na rupturu sleziny: - zvětšení sleziny a medialní dislokace žaludeční bubliny - elevace levé poloviny bránice s omezením pohybu Angiografické nálezy: - extravasace kontrastu - skrvnitá parenchymová fáze a arteriovenózní shunty s časným venózním plněním a ohyb, rozpínání a zhušťování cév CT nahradilo angiografii jako preferovaná diagnostická modalita a dokáže jasně zobrazit hematom sleziny anebo rupturu, mělo by se dělat u stabilních pacientů UZ (FAST) u nestabilních pacientů
Některá zajímavá fakta - incidence??, můži častěji než ženy (3:1) u všech ruptur - 93% spontánních ruptur u histopat. postižené sleziny - méně často splenektomie než u traum. ruptury (až 50 %) - v akutní fázi malárie u 2% pacientů ( 80% mortalita!) - u infekční mononukleózy patří mezi nejčastější příčiny smrti těchto pacientů - 0,1-0,5% nemocných - u hematoonkologických nejčastěji u akutní leukémie - myslet na ní u HD pacientů s komorbiditou (tbc, SLE...) - u gravidních nejčastěji v 3.trim., vyšší riziko u starších multipar (cca 150 případů na světě) - v r.2013 v USA ruptura u pacienta po požití kokainu
Literatura/zdroje 613 cases of splenic rupture without risk factors or previously diagnosed disease: a systematic review (F Kris Aubrey-Bassler, Nicholas Sowers) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3532171/ Atraumatic rupture of the spleen in adults D. DEBNATH and D. VALERIO Department of Surgery, Grantham and District Hospital, Grantham, U.K. http://www.rcsed.ac.uk/rcsedbackissues/journal/vol47_1/47100010.html Non-traumatic splenic rupture: Report of seven cases and review of the literature Ercan Gedik, Sadullah Girgin, Mustafa Aldemir, Celalettin Keles, Mehmet Cudi Tuncer, Ayfer Aktas http://www.wjgnet.com/1007-9327/14/6711.pdf Spontaneous rupture of the spleen: ultrasound patterns, diagnosis and follow-up C Görg, MD, J Cölle, K Görg, MD, H Prinz, PhD and G Zugmaier, MD http://bjr.birjournals.org/content/76/910/704.full
Jedna nedělní služba - večer na CT řeším trauma mozku... - vzápětí mi volá chirurg: 24-letý pacient, na hokeji dostal úder do levého podžebří - Prosím o ultrazvuk na trauma. - Jdu tam! - Nemusíš chvátat, je v pohodě - (provází mě zvláštní pocit ) - cca za 20 minut:
Sonografické nálezy:
Sonografické nálezy: Alterace echostruktury sleziny Volná tekutina u jater
Sonografické nálezy: Nález v malé pánvi
CT koreláty
CT koreláty
CT koreláty >>>>> SPLENEKTOMIE
AAST klasifikace
Děkuji za pozornost.
Mladí radiologové Přidejte se k nám