UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Ústav speciálněpedagogických studií Diplomová práce Zuzana Solnická LOGOPEDICKÁ INTERVENCE A JEJÍ DOSTUPNOST U DOSPĚLÝCH OSOB SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM Olomouc 2012 Vedoucí práce: Mgr. Jiří Langer Ph.D. 1
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedených pramenů a zdrojů. V Olomouci dne 6. 6. 2012. 2
Ráda bych na tomto místě poděkovala Mgr. Jiřímu Langerovi Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce, za podnětné návrhy a připomínky při jejím psaní a za čas, který mé práci věnoval. Rovněž děkuji svým rodičům, příteli, rodině a přátelům, kteří mi byli při studiu i psaní diplomové práce velkou oporou. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat všem účastníkům výzkumného šetření, kteří byli ochotni věnovat svůj čas vyplněním dotazníku. 3
OBSAH Úvod... 6 I Teoretická část... 7 1 Sluchový aparát.... 7 1.1 Anatomie a fyziologie sluchového orgánu... 7 1.2 Prenatální vývoj ucha... 10 2 Sluchové vady.... 15 2.1 Etiologie sluchových vad... 15 2.2 Klasifikace sluchových poruch... 16 2.3 Klasifikace osob se sluchovým postižením... 18 2.4 Diagnostika osob se sluchovým postižením... 20 2.4.1 Orientační a screeningové zkoušky sluchu... 21 2.4.2 Audiometrie... 22 2.4.3 Objektivní zkoušky sluchu... 22 2.5 Sluchová protetika... 26 2.5.1 Sluchadla... 26 2.5.1.1 Indikace sluchadel... 26 2.5.1.2 Typy sluchadel... 26 2.5.2 Kochleární implantáty... 28 2.5.2.1 Indikace kochleárního implantátu... 29 2.5.2.2 Technologie kochleárního implantátu... 29 2.5.2.3 Následná rehabilitace... 30 2.5.3 Sluchadla VORP... 30 3 Komunikace osob se sluchovým postižením.... 32 3.1 Specifika komunikace osob se sluchovým postižením... 32 3.2 Znakové systémy... 33 3.3 Mluvený jazyk... 34 3.4 Odezírání... 34 3.4.1 Podmínky pro odezírání... 34 3.4.2 Složky odezírání... 35 3.4.3 Metody odezírání... 36 3.5 Prstová abeceda... 37 3.6 Technické pomůcky usnadňující komunikaci na dálku... 38 3.6.1 Zesílený telefon... 38 3.6.2 Psací telefon... 38 4
3.6.3 Mobilní telefon... 38 3.6.4 Osobní počítač... 38 4 Vývoj řeči u osob se sluchovým postižením.... 40 4.1 Respirace... 41 4.2 Fonace... 41 4.3 Artikulace... 42 4.4 Modulační faktory... 43 4.5 Slovní zásoba... 43 4.6 Gramatický vývoj řeči... 44 4.7 Poruchy řeči... 44 4.7.1 Dyslálie... 45 4.7.2 Dysprozódie... 46 4.7.3 Dysfonie... 46 4.7.4 Další projevy... 47 5 Logopedická péče u osob se sluchovým postižením.... 48 5.1 Tradiční přístupy... 49 5.2 Moderní přístupy... 50 5.3 Sluchová výchova... 51 II Empirická část... 54 6 Dostupnost logopedické intervence u dospělých osob se sluchovým postižením.... 54 6.1 Výzkumné cíle... 54 6.1.1 Výzkumné otázky... 54 6.1.2 Hypotézy... 55 6.2 Výzkumné metody... 55 6.3 Výzkumný vzorek... 57 6.4 Zpracování výsledků... 65 6.4.1 Vlastní výzkum u dospělých osob se sluchovým postižením... 65 6.4.2 Vlastní výzkum u logopedů... 74 6.5 Zjišťovaná závislost mezi pozorovanými jevy... 82 6.6 Analýza výsledků dotazníků... 89 6.6.1 Analýza výsledků u dospělých osob se sluchovým postižením... 89 6.6.2 Analýza výsledků u logopedů... 90 6.7 Diskuze... 92 Závěr... 94 Seznam literatury... 95 Anotace... 98 Seznam příloh 5
ÚVOD Dříve byli všichni jedinci s postižením do značné míry segregováni od intaktní populace a byli zabezpečeni službami jednoho resortu, buď ve školství, zdravotnictví nebo resortu sociálních věcí. Vzdělávání bylo dovoleno pouze těm jedincům, kteří byli schopni splnit všechny podmínky a standardy daného typu školy. S názory rodičů na vzdělávání jejich postiženého dítěte nebylo počítáno. Od 90. let 20. století začalo vznikat velké množství organizací pro postižené osoby. Integrace postiženého jedince byla možná pouze tehdy, když si ji prosadili sami rodiče. V dnešní době se slovo segregace již ve spojení s postižením neužívá a postižení jedinci mají stejná práva jako intaktní populace. Sluchově postižení jedinci (stejně jako všichni ostatní postižení) navštěvují základní školy, střední školy, dochází na pediatrii, stomatologii a někteří dokonce i na logopedii. Právě o této skutečnosti pojednává předkládaná diplomová práce. Teoretická část popisuje problematiku sluchového postižení z hlediska anatomie, fyziologie, etiologie, klasifikace, diagnostiky a komunikace. Zabývá se také vývojem řeči sluchově postižených jedinců, poruchami řeči, které se u nich nejčastěji vyskytují, a v neposlední řadě také logopedickou péčí. Výzkumná část pohlíží na logopedickou intervenci ze dvou různých pohledů. Z pohledu dospělého sluchově postiženého jedince a z pohledu logopeda. Výzkumné šetření se zaměřilo na to, má-li dospělá osoba se sluchovým postižením zájem o logopedickou intervenci a je-li jejímu zájmu vyhověno. Toto šetření je realizováno i z druhé strany ze strany logopeda, který se vyjadřoval k tomu, je-li dospělá osoba se sluchovým postižením v jeho klientele, má-li logoped potřebné informace o problematice sluchového postižení a zda by byl ochoten dalšího vzdělávání. Cílem diplomové práce je zaprvé zjištění, mají-li dospělé osoby se sluchovým postižením zájem o logopedickou péči, je-li pro ně tato péče dostupná a dostačující. Druhým cílem bylo vyzkoumat, jsou-li logopedi schopni poskytnout logopedickou intervenci dospělým osobám se sluchovým postižením. Jde tedy o názor dospělé osoby se sluchovým postižením na logopedickou péči a postoje logopeda k logopedické péči pro dospělé osoby se sluchovým postižením. 6
I TEORETICKÁ ČÁST 1 SLUCHOVÝ APARÁT 1.1 Anatomie a fyziologie sluchového orgánu Sluchové ústrojí zpracovává akustické podněty zevního prostředí. Tvoří ho zevní, střední a vnitřní ucho, na které navazuje sluchová dráha sluchovým nervem, podkorovými a korovými sluchovými centry. (Hložek, 1995, s. 12) Obr. 1.1 Organum vestibulocochleare; přehledné poloschematické zobrazení jeho složek (Čihák, 1997, s. 606) Zevní ucho (auris externa) se skládá ze dvou částí ušního boltce (auricula) a zevního zvukovodu (meatus acusticus externus), který je od středního ucha oddělen bubínkem (membrana tympani). (Čihák, 1997; Langer, Souralová, 2006). Boltec je kornoutovitá chrupavka, která je pokryta kůží. Absence boltce komplikuje směrové slyšení, které je důležité při sluchové orientaci v prostředí. 7
Zevní zvukovod je trubice dlouhá 2 3 cm. Zvukovod má vnější úsek, který tvoří 2/3 trubice a je chrupavčitý. Vnitřní úsek tvořící 1/3 zvukovodu je kostěný. (Čihák, 1997; Langer, Souralová, 2006) Střední ucho (auris media) je tvořeno bubínkem (membrana tympani), dutinou bubínkovou (cavitas tympani) a třemi sluchovými kůstkami (ossicula auditus). Převádí zvukové vlny, které dopadají na bubínek, a zvyšuje jejich tlakovou energii. Střední ucho je spojeno s nosohltanem Eustachovou trubicí (tuba pharyngo-tympanica), která vyrovnává tlak vzduchu v dutině bubínkové s tlakem vzduchu ve vnějším prostředí. (Langer, Souralová, 2006) Bubínek je tenká membrána, která odděluje zevní zvukovod od středoušní dutiny. Je zasazen do kostěného žlábku. Tři sluchové kůstky kladívko (malleus), kovadlinka (incus) a třmínek (stapes) vytvářejí pohyblivě spojený řetězec, který přenáší chvění bubínku, způsobené zvukovými vlnami, do perilymfatického prostoru nitroušního labyrintu a na jeho obsah perilymfu. (Čihák, 1997) Eustachova trubice je vystlaná sliznicí, která má na svém povrchu řasinky kmitající směrem do nosohltanu. Porucha tohoto kmitání může mít za následek nedostatečné čištění středoušní dutiny s následným vytvořením chronického zánětu a poruchou sluchu. (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999) Vnitřní ucho (auris interna) je uloženo ve skalní kosti, části kosti spánkové (pars petrosa ossis temporalis) a má dvě části část vestibulární, která je určena pro vnímání polohy a změny polohy, a část sluchovou, která slouží k přeměně akustického vlnění na nervové vzruchy. Sluchová část je tvořena kostěným labyrintem (labyrinthus osseus) a blanitým labyrintem (labyrinthus membranaceus). (Čihák, 1997; Langer, Souralová, 2006) Dutiny kostěného labyrintu jsou vyplněny tekutinou, která je označena jako perilymfa. Kostěný labyrint se skládá ze tří hlavních složek: o kostěné vestibulum, o tři polokruhovité kanálky (canales semicirculares ossei), o kostěný hlemýžď (cochlea). (Čihák, 1997) Blanitý labyrint se nachází uvnitř kostěného labyrintu, je vyplněn endolymfou a dělí se na dvě části. První část vestibulární labyrint (labyrinthus vestibularis) je uložena v kostěném vestibulu. Druhá část, jež umístěna v kostěném hlemýždi, se nazývá blanitý hlemýžď (ductus cochlearis). V něm se nachází Cortiho orgán 8
(organum spirale) vlastní sluchový recepční orgán, který se skládá ze smyslových (vláskových) buněk a z podpůrných (Cortiho) buněk. (Čihák, 1997) Obr. 1.2 Ossicula auditus; pohled zpředu na sluchové kůstky pravé strany, sestavené tak, jak stojí ve středoušní dutině (Čihák, 1997, s. 612) Obr. 1.3 Kostěný labyrint a jeho poloha v pyramidě; pohled z laterální strany na pravostrannou pyramidu (Čihák, 1997, s. 618) 9
Sluchový nerv (nervus cochlearis) zajišťuje převod zvukových podnětů ze senzorických buněk Cortiho orgánu prostřednictvím nervových vzruchů sluchovými dráhami až k mozkovým centrům v kůře mozkové, kde se odehrává rozumění řeči. (Čihák, 1997; Langer, Souralová, 2006) Sluchové vnímání je jistým způsobem omezeno. Sluchovým podnětem může být zvuková vlna jen o určitém kmitočtu, který se pohybuje asi od 32 kmitů za sekundu do 20 000 24 000 kmitů za sekundu (jiné zdroje uvádí nejčastěji rozsah 16 20 000 Hz). Nižší nebo vyšší kmitočty u člověka sluchové vjemy nebudí. Dále se sluchové vnímání váže na intenzitu zvukového podnětu. Nejmenší intenzita zvuku se nazývá sluchový práh. Práh bolesti nastává tehdy, překročí-li intenzita zvukového podnětu určitou výšku, která změní sluchový pocit v bolest. (Langer, Souralová, 2006) Proces slyšení začíná tak, že zevní ucho zachytí zvukové vlny a ty uvedou do kmitavého pohybu bubínek. Kmity bubínku se dále přenášejí řetězcem sluchových kůstek do fenestra vestibuli. Zvyšuje se intenzita kmitů, která rozhýbe perilymfu. Poté kmity postupují na stěny blanitého hlemýždě a přes ně do endolymfy. Chvění endolymfy vyvolává pohyby membrán, které se přenášejí na vláskové buňky. Ty převedou mechanické, kmitavé podráždění na bioelektrický impuls, který pokračuje sluchovým nervem a sluchovou dráhou až do kůry mozkové, kde je vnímán jako zvukový vjem. (Čihák, 1997; Šlapák, I., Floriánová, P. 1999) 1.2 Prenatální vývoj ucha Při vývoji ucha je zapotřebí povrchový ektoderm, z něhož vzniká vlastní smyslová část ucha obsahující smyslové buňky (vnitřní ucho). První žaberní entodermová výchlipka, z níž se vyvíjí střední ucho, a první žaberní ektodermová skleslina, ze které se vyvine zevní ucho. (Vacek, 2006) Vnitřní ucho První znamení vyvíjejícího se ucha je ztluštění ektodermu na každé straně rhombencefala, které je patrné asi v období 22 dnů. Tato ztluštění, sluchové plakody, se rychle vchlipují a vytvářejí otické neboli sluchové váčky, otocysty. V průběhu dalšího vývoje se každý váček rozdělí na přední část, z té vzniká sluchový váček (sacculus) a blanitý hlemýžď (ductus cochlearis), a na zadní část, ze které se vyvíjí váček blanitého hlemýždě (utriculus), polokruhovité kanálky (ductus semicirculares) a endolymfatické kanálky (ductus 10
endolymphaticus). Tyto epitelem vystlané struktury se nazývají blanitý labyrint (labyrinthus membranaceus). Okolo něj se diferencuje kostěný labyrint. (Vacek, 2006) Obr. 1.4 Schematický obrázek zevního, středního a vnitřního ucha (Sadler, 2011, s. 370, obr. 18. 8) Sacculus, cochlea, Cortiho orgán Během 6. týdne vyrůstá z dolní strany sakulu kanálek blanitý hlemýžď, který spirálovitě prorůstá okolním mesenchymem až do konce 8. týdne, kdy dosáhne dvou a půl závitu. Se sakulem zůstává blanitý hlemýžď spojen úzkým kanálkem (ductus reuniens). Mesenchym, jež obklopuje blanitý hlemýžď, se brzy přetvoří v chrupavku. V 10. týdnu dochází v tomto chrupavčitém pouzdru k vakuolizaci a vznikají tak dva perilymfatické prostory (scala vestibuli, scala tympani). Mediální úhel blanitého hlemýždě je spojen a zčásti podepřen dlouhým chrupavčitým výběžkem (modiolus), který je uložen v ose budoucího kostěného hlemýždě. Epithelové buňky, jež vystýlají blanitý hlemýžď, jsou nejdříve stejně velké. Během dalšího vývoje se v blanitém hlemýždi diferencují cylindrické buňky, které tvoří dva valy vnitřní a zevní. V zevním valu se tvoří jedna řada vnitřních vláskových buněk a 3 4 řady zevních vláskových buněk. Vláskové buňky a jejich podpůrné buňky tvoří Cortiho orgán. (Sadler, 2011) 11
Obr. 1.5 A, B. Vývoj sluchového váčku (otocysty), který se člení na dorsální část (utriculus a ductus endolymphaticus) a na ventrální část (sacculus). C-E. Ductus cochlearis v 6., 7. a 8. týdnu. Vyvíjí se ductus reuniens a ductus utriculosaccularis. (Sadler, 2011, s. 367) Obr. 1.6 Vývoj canales semicirculares. A. 5. týden. B. 6. týden. C. 8. týden. D-F. Apozice, splývání a vymizení části stěny centrálních úseků polokruhovitých výchlipek. Vytvářejí se ampuly polokruhovitých kanálků. (Sadler, 2011, s. 368) Utriculus, ductus semicirculares Během 6. týdne se objevují polokruhovité kanálky (ductus semicirculares) jako oploštělé výchlipky utrikulární části sluchového váčku. Stěny centrální části těchto výchlipek se k sobě přikládají, stěna v místech přiložení zanikne a z výchlipek tak vzniknou tři polokruhovité kanálky. Jedna část každého polokruhovitého kanálku se rozšiřuje v ampulu, zbývající část zůstává nerozšířená. Do utrikulu ústí kanálky jen pěti otvory, protože dva kanálky v sobě splývají. Buňky v ampule (crista ampullaris) obsahují receptorové buňky kinetické složky 12
rovnovážného ústrojí. Podobná receptorová políčka (maculae staticae) se tvoří ve stěnách utrikulu a sakulu a slouží statické složce rovnovážného ústrojí. Vzruchy, které vznikají v těchto senzorických buňkách, jsou důsledkem změny polohy hlavy a jsou přenášeny do mozku. (Sadler, 2011) Střední ucho Základ pro vývoj středního ucha tvoří první entodermová žaberní výchlipka, která vysílá dorzálním směrem slepý výběžek. Tento výběžek se postupně od první entodermové žaberní výchlipky oddělí. Krátká mediální část výběžku tvoří základ Eustachovy trubice (tuba auditiva) a jeho delší, širší laterální část je základem pro vlastní dutinu středoušní (cavum tympani). (Vacek, 2006) Ossicula auditus Z chrupavky prvního žaberního oblouku vznikají sluchové kůstky kladívko (malleus) a kovadlinka (incus). Třmínek (stapes) vzniká z chrupavky druhého žaberního oblouku. Přestože se středoušní kůstky (ossicula auditus) vyvíjí již v první polovině fetálního období, jsou až do osmého měsíce pokryty mezenchymem, který postupně vymizí a sluchové kůstky následně pokrývá entodermová slizniční výstelka. Díky rozrůstajícímu se entodermovému epitelu se velikost středoušní dutiny zvětšuje asi na dvojnásobek. (Sadler, 2011) Zevní ucho Meatus acusticus externus Zevní zvukovod (meatus acusticus externus) se vyvíjí z dorzální části první entodermové žaberní výchlipky. Počátkem 3. měsíce se epitelové buňky na spodině zvukovodu rozmnožují a vytvářejí tím epitelový čep. V 7. měsíci je čep luminisován (zaplněn amniovou tekutinou). Epitel, který je na spodině zvukovodu, se podílí na utváření definitivního bubínku. (Sadler, 2011) Membrana tympani Bubínek je složen ze střední vazivové vrstvy, z entodermového epitelu, který vystýlá středoušní dutinu a z ektodermového epitelu, jež vystýlá spodinu zvukovodu. (Sadler, 2011) 13
Auricula Boltec se vyvíjí ze šesti mezenchymových ušních hrbolků, které jsou rozděleny po třech vpředu a vzadu. Později tyto hrbolky splývají a vytváří definitivní boltec. Původně je vyústění zevního zvukovodu a základ boltce umístěno v krční krajině, ale s rozvojem dolní čelisti (mandibuly) dochází k posunutí do hlavové oblasti až do úrovně očí. (Sadler, 2011) Obr. 1.7 A. Hlava embrya s ušními hrbolky, které leží okolo ústní první žaberní vklesliny. B-D. Splývání a pokračující vývoj hrbolků do definitivního boltce. (Sadler, 2011, s. 372) 14
2 SLUCHOVÉ VADY 2.1 Etiologie sluchových vad Etiologie vyhledává a objasňuje příčiny poruch, nemocí, vad a ostatních chorobných stavů. Je důležitá z důvodu stanovení správné diagnózy, prognózy, prevence a profylaxe. (Edelsberger in Langer, Souralová, 2005) Skutečná příčina sluchového postižení je často velmi obtížně zjistitelná, neboť etiologie sluchových poruch je velmi rozmanitá a jejich symptomy jsou často velmi podobné. Ačkoliv je technika stále více progresivní a umožňuje tak dokonalejší genetické poradenství, detailnější screening a diagnostiku sluchových vad, příčinu sluchových vad se podaří určit asi jen u jedné poloviny dětí. (Langer, Souralová, 2006) V literatuře je uvedeno více způsobů rozdělení etiologie sluchových vad, např. podle lokalizace. Příčinou sluchové poruchy v zevním zvukovodu je nevyvinutí sluchového orgánu (aplazie), neprůchodnost zvukovodu (atrézie zvukovodu), dvojitý zvukovod, absence boltce (anocie) a velmi malé boltce (mikrocie). V bubínku může dojít k prasknutí, k anomálnímu vyvinutí, porucha vznikne i ze silných ran do hlavy. Středoušní dutina se může anomálně vyvinout, začne krvácet, lymfa může vytéct. V kostěném hlemýždi dojde k anomálii, k biochemickým poruchám (např. následkem nedostatku vitamínu A) či k tlakovým poruchám. (Leonhardt, 2001) Nejčastější dělení sluchového postižení je podle věku, v němž porucha vznikla. Prenatální, tj. v období před narozením dítěte. Postižení může být důsledkem infekčního onemocnění matky během těhotenství (chřipka, zarděnky, spalničky, toxoplasmóza), vlivem teratogenního působení některých léků v prvním trimestru gravidity. Perinatální, tj. období během porodu. Postižení může vzniknout následkem rizikového porodu, asfyxie, hypoxie, poporodní žloutenky, Rh inkompatibility. Postnatální, tj. období po porodu. Jako důsledek traumat, infekčních chorob, onemocnění části sluchového analyzátoru nebo centrálního nervového systému (středoušní záněty, meningitida, příušnice), ošetření při onkologickém onemocnění (ozáření, chemoterapie), silné zvukové zátěže, ototoxické působení léků. Později bývá sluchové postižení jeden z přirozených projevů stárnutí. (Langer, Souralová, 2006; Leonhardt, 2001; Slowík, 2007) K příčinám, které mohou způsobit reverzibilní nebo v některých případech i ireverzibilní postižení sluchu, patří rizikové lékové skupiny. Řadíme zde antibiotika (např. biseptol, 15
erytromycin, gentamycin, chloramfenikol, kanamycin, streptomycin), silně účinná diuretika, vyšší dávky analgetik-antipyretik, některá antidepresiva a cytostatika, u nichž se projevuje celá řada vedlejších nežádoucích účinků. (Langer, Souralová, 2006; Leonhardt, 2001; Slowík, 2007) 2.2 Klasifikace sluchových poruch Je-li sluchová percepce nějakým způsobem narušena (či zcela znemožněna), užíváme termíny sluchová vada (porucha) a sluchové postižení. Je nutné upozornit na rozdíl v pojetí významu obou termínů. Sluchová vada (porucha) znázorňuje poškození orgánu nebo jeho funkce, což způsobuje snížení kvality slyšení, kvantity slyšení nebo kombinaci obojího. Sluchové postižení představuje širší termín, který obsahuje i sociální důsledky sluchové insuficience. (Potměšil in Langer, Souralová, 2005) Klasifikace sluchových postižení může vycházet z několika kritérií, kterými jsou zejména doba vzniku, intenzita sluchové ztráty a místo vzniku sluchové vady, jež je vázaná převážně na poškození určité části sluchového ústrojí. (Slowík, 2007) Podle doby vzniku se dělí sluchové postižení na vrozené a získané. K vrozeným vadám dochází v důsledku dědičnosti nebo v době zrání plodu a dítě se s vadou již narodí. Získané poruchy vznikají až po narození a jsou rozděleny na prelingvální a postlingvální sluchovou ztrátu. Prelingvální sluchová ztráta se týká osob, u nichž došlo ke vzniku sluchového postižení perinatálně nebo před zahájením vývoje řeči, tedy v prvních měsících a letech života. Postlingvální sluchovou ztrátou trpí osoby, u kterých došlo k náhlé nebo postupně vznikající sluchové ztrátě až po dokončení vývoje řeči (cca po šesti letech věku). Do této skupiny tedy můžeme zahrnout seniory, dospělé i děti, u nichž následkem nemoci nebo jiných traumat byla narušena schopnost slyšet. (Hrubý, 1998; Slowík, 2007) Podle velikosti (intenzity) sluchové ztráty se může sluchová vada u jedince objevit v tak minimálním rozsahu, kdy si ho nemusí ani všimnout; až po nejtěžší formu, kterou představuje praktická, popř. totální hluchota. Intenzita jednotlivých stupňů je znázorněna v decibelech (db), jedná se o hlasitost zvuků, které se vyskytují v prostředí člověka. Tato intenzita je znázorněna stupnicí od 0 do 140 db (např. šepot 30 db, tichý rozhovor 40 db, běžný hovor 50 60 db, diskotéka 110 db). Světová zdravotnická organizace (WHO) roku 1980 stanovila mezinárodní škálu stupňů sluchových poruch: lehká sluchová porucha 26 40 db, 16
střední sluchová porucha 41 55 db, středně těžká sluchová porucha 56 70 db, těžká sluchová porucha 71 90 db, úplná ztráta sluchu nad 90 db. (Langer, Souralová, 2005) V surdopedické praxi se pro stanovení velikosti sluchové ztráty nejčastěji používají termíny nedoslýchavost a hluchota. Nedoslýchavost se týká i těch jedinců, kteří mají ztrátu sluchu minimální, okolí si zhoršeného stavu sluchu nemusí vůbec všimnout. Dále existuje střední nedoslýchavost, znamenající určité omezení sluchových vjemů, zejména v nevyhovujících zvukových podmínkách. Při těžké nedoslýchavosti má ztráta sluchu zásadní vliv na kvalitu komunikace a následně i na samostatný vývoj mluvené řeči. Hluchota představuje nejtěžší stupeň sluchové vady, která znemožňuje percepci mluvené řeči i její přirozený vývoj. Jedinec informace přijímá pouze vizuálně. (Langer, Souralová in Renotiérová, Ludíková, et al., 2006) Podle místa vzniku dělíme sluchové vady na dvě základní převodní a percepční. U vady převodní (hypacusis conductiva) dochází k poruše v mechanické části sluchové dráhy (vnější nebo střední ucho), je narušen převod zvukového chvění do hlemýždě. Tato vada je poměrně častá a nikdy nevede k úplné hluchotě, důsledkem je vždy jenom nedoslýchavost. Převodní poruchu lze velmi dobře nahradit moderními sluchadly nebo je možné odstranit ji i operativně. Primitivní převodní vadou je ucpání vnějšího zvukovodu ušním mazem, což může způsobit zhoršení sluchu až o 30 40 db. Korekce bývá poměrně jednoduchá, vždy ji však musí vykonat lékař. Převodní vrozená vada se může týkat různých deformit vnějšího či středního ucha. Např. není zformován boltec nebo vnější zvukovod. Náprava, která je v tomto případě chirurgická, se doporučuje pouze tehdy, je-li deformace oboustranná. Převodní vada může vzniknout i ze zánětu vnějšího zvukovodu, jež je způsoben bakteriemi, plísněmi, viry a alergiemi. Jedná se o malou ztrátu sluchu, která bývá většinou jen přechodná. Při zánětu středního ucha způsobeném mikrobiální nebo virovou infekcí ve středoušní dutině, vzniká velké množství hnisu. Ten svým tlakem způsobuje silnou bolest. Přetlak ve středním uchu se řeší propíchnutím bubínku. Obvykle dojde k okamžité úlevě. Častý zánět může vést až ke zjizvení bubínku nebo k narušení středoušních kůstek, což může být příčinou zhoršení sluchu, tedy převodní vadu. (Hrubý, 1998) U percepčních vad (hypacusis perceptiva, hypacusis senzoneuralis) dochází k poškození ve vnitřním uchu nebo ve vyšších vrstvách dráhy sluchu. Percepční vada může vzniknout kdekoliv v nervové části sluchové dráhy. Je narušena percepce zvuku. Percepční vady jsou 17
mnohem závažnější než vady převodní. V nejhorších případech může dojít až k úplné hluchotě. Příčin percepčních vad je mnoho. Antibiotika téměř vymýtila některé příčiny, jež často vedly k hluchotě např. spála. Na druhou stranu některé antibiotika jsou ototoxické látky, které jsou jedovaté pro sluchové smyslové buňky. Patří zde téměř všechna antibiotika tzv. mycinové řady např. gentamycin, kanamycin, streptomycin. Ototoxické jsou i některé chemické látky např. soli rtuti, olova, organická rozpouštědla, anilín, salyciláty. Percepční vady způsobené ototoxickými látkami nejčastěji spadají do kategorie získaných poruch. Mohou ale být i vrozené, jestliže matka v době gravidity požívá ototoxické látky, např. nápoje s chininem. Obrovské následky mají samozřejmě i stále rozšířenější drogy. V průběhu porodu může novorozenec získat percepční vadu následkem přidušení. Vnitřní ucho je totiž velmi citlivé na dobré zásobení kyslíkem. Velké množství vrozených percepčních vad je způsobeno infekcí matky v těhotenství. Např. toxoplazmóza způsobuje vadu sluchu až u 17 % dětí infikovaných matek. Sluchová vada může vzniknout následkem nekompatibility Rh faktoru v krvi matky a dítěte. Úplnou hluchotu často způsobuje meningitida hnisavý zánět mozkových blan, při němž někdy dochází k zánětu sluchového nervu. Stává se, že po meningitidě zarůstá vnitřek hlemýždě kostí, takže dojde k úplnému zničení blanitého hlemýždě včetně Cortiho orgánu, který převádí mechanické chvění na akční potenciály. Úrazy hlavy jsou původcem získaných úplných hluchot vzniklých přetětím sluchového nervu. Získanou percepční vadu může způsobit i vzrůstající odumírání vláskových buněk. Z různých důvodů se počet vláskových buněk jedince časem zmenšuje a ve vysokém věku se pak projeví tzv. stařeckou nedoslýchavostí presbyakuzií. Tato choroba však postihuje stále mladší jedince vlivem zvyšování hluku v životním prostředí. (Hrubý, 1998) 2.3 Klasifikace osob se sluchovým postižením Skupina sluchově postižených osob není homogenní. Její variabilita je určena zejména různou strukturou a hloubkou sluchové vady, dobou, kdy k postižení došlo, celkovou úrovní rozvoje osobnosti a sociokulturními podmínkami, v nichž probíhala raná i následná surdopedická intervence. (Langer, Souralová, 2006) Existují některé shodné nebo podobné příznaky sluchově postižených osob, avšak je třeba si uvědomit, že každý sluchově postižený jedinec prožívá svůj sluchový handicap jiným způsobem. Je nutné získat podrobnější informace o psychosociální situaci jedince. Do jaké 18
míry způsobuje narušení sluchu sluchové postižení s psychosociálními následky, závisí na více faktorech, kterými jsou: a) typ a stupeň sluchové vady, b) věk, ve kterém sluchové postižení vzniklo, c) sociální prostředí jedince se sluchovým postižením, d) vícenásobné postižení jedince se sluchovým postižením. (Leonhardt, 2001) V odborné literatuře je klasifikace osob se sluchovým postižením různorodá. K základní klasifikaci osob se sluchovým postižením patří tyto tři kategorie: neslyšící, u nichž má slyšení ztrátu v takovém rozměru, že ani s největším zesílením tyto osoby nemohou vnímat zvuky mluvené řeči, nedoslýchaví, u těchto osob je ztráta slyšení omezena jen částečně, lze je úspěšně kompenzovat elektroakustickými kompenzačními pomůckami, ohluchlí, u nichž došlo ke ztrátě sluchu až v období dokončování vývoje řeči nebo po jeho ukončení. V současnosti se začíná utvářet specifická skupina osob; tyto osoby jsou uživateli kochleárního implantátu, což je přístroj voperovaný do hlemýždě vnitřního ucha, který umožňuje percepci zvuků jedincům s poškozeným Cortiho orgánem, ale se zachovalou funkcí sluchového nervu. (Souralová, 2005) Ve starší literatuře se můžeme setkat s termínem hluchoněmí, který byl však od roku 1927 nahrazen přijatelnějším označením neslyšící, jež začali používat sami sluchově postižení. (Hrubý in Souralová, 2005) V jiné odborné literatuře se uvádí tato klasifikace osob se sluchovým postižením: neslyšící, jedná se o jedince s vrozenou nebo v raném věku získanou ztrátou sluchu, mluví se o tzv. prelingvální ztrátě sluchu, došlo k ní tedy před ukončením základního rozvoje řeči, obvykle se uvádí hranice do tří let, jedinec se zbytky sluchu, které nestačí ke spontánnímu rozvoji řeči, lze však zbytky sluchu využít při rozvíjení a výuce řeči, jedinec lehce nedoslýchavý, slyší řeč ze vzdálenosti, která je větší než tři metry, nemá nápadnější komunikační obtíže, ale není schopen sledovat řeč v hluku nebo řeč tichou či šeptanou, jedinec středně nedoslýchavý, slyší hlasitou řeč do tří metrů, za akusticky přijatelných podmínek mu sluchadlo umožňuje běžnou komunikaci, při zhoršených podmínkách rozumění řeči selhává, 19
jedinec těžce nedoslýchavý, hlasitou řeč slyší na vzdálenost, která je menší než jeden metr, sluch na obvyklou slovní komunikaci nestačí, slyšení řeči je velmi deformované a srozumitelnost řeči je narušena, jedinec později ohluchlý, u něhož se hovoří o tzv. postlingvální ztrátě sluchu, ke které došlo v době po ukončení základního rozvoje řeči, řeč bývá zachována, jedinec s kombinovanou vadou, v tomto případě sluchová vada bývá kombinována s jinou vadou, je nutné diferenciálně odlišit, zda je sluchové postižení primárním či sekundárním onemocněním. (Pulda, 1992) Pohled na kategorizaci osob se sluchovým postižením se v průběhu historie péče o sluchově postižené měnil a nově koncipoval. V oblasti medicíny se jednalo o vymezení kategorií z funkčního hlediska, zatímco z hlediska pedagogického či psychologického byla důležitá dosažená míra komunikačních schopností v závislosti na tom, jaký komunikační systém jedinec se sluchovým postižením preferoval. Mnozí sluchově postižení jedinci se však za postižené nepovažují, cítí se jako příslušníci jazykové a kulturní minority a označují se jako Neslyšící s velkým N. (Hrubý in Langer, Souralová, 2005) 2.4 Diagnostika osob se sluchovým postižením Aby se dítě vyvíjelo správně, je včasná diagnostika sluchových funkcí potřebná. Během prvních čtyř až šesti let života se mozková centra, jež jsou vázána na fungující sluchové vnímání, mají možnost rozvíjet. Jestliže se toto období zamešká, dochází k nenapravitelnému omezení jazykového vývoje dítěte a následně pak k závažným poruchám v rozvoji jeho komunikačních dovedností, které jsou důležité pro proces socializace. (Langer, Souralová, 2005) Včasné odhalení sluchové vady umožňuje získat čas pro výběr vhodných lékařských, výchovných, vzdělávacích a rehabilitačních metod, které zajišťují, je-li to možné, nenarušený vývoj, respektive udržení kvality života sluchově postiženého člověka. Prakticky není možné, aby všechny děti byly vyšetřovány speciálními diagnostickými přístroji. Automaticky by však měly být vyšetřeny ty děti, které jsou z nějakého důvodu rizikové, např. děti s rizikovou rodinnou anamnézou, děti, jejichž matky byly v průběhu gravidity intoxikovány, děti nedonošené a přenošené, apod. (Langer, Souralová, 2005) 20
Diagnostikou sluchu se zabývá lékařský obor audiologie. Ta má k dispozici celou řadu vyšetřovacích postupů, jež umožňují velmi přesně zjistit eventuální poruchu sluchu a navrhnout optimální technickou kompenzaci. (Langer, Souralová, 2006) 2.4.1 Orientační a screeningové zkoušky sluchu Mezi základní orientační screeningové metody vyšetření sluchu do tří let věku dítěte se řadí vyšetření podmíněných reflexů, pozorování chování dítěte a vyšetření nepodmíněných reflexů, do nichž spadá: reflex víčkový (auropalpebrální) na zvukový podnět silnější intenzity reaguje dítě prudkým sevřením víčka strany, ze které přichází zvuk, může se zároveň objevit i současný záškub obličejových svalů, reflex zornicový (kochleopupilární) po zvukovém podnětu dochází k rychlému stahu zornice, která se poté pomalu rozšiřuje, orientační reflex při silném zvuku novorozenec reaguje pláčem, zastavením dýchacích pohybů apod., pátrací reflex dítě se otáčí tím směrem, odkud přichází zvuk. (Houdková, 2005) Diagnostiku sluchu u dítěte v kojeneckém věku je možno realizovat již v sedmém měsíci života pomocí metody manželů Ewingových. Tato metoda je založena na lokalizaci akustických podnětů, které jsou dítěti nabízeny ze vzdálenosti jednoho metru. (Langer, Souralová, 2005) Mezi nejstarší audiometrické vyšetřovací metody patří tzv. klasické sluchové zkoušky (někdy též označovány jako kvalitativní). Zahrnují vyšetření hlasitou řečí (vox magna) a šepotem (vox sibilans). Vyšetřuje se vždy každé ucho samostatně. Vyšetřující osoba vyslovuje z různé vzdálenosti šeptem či klasickou řečí slova, která obsahují hluboké a vysoké hlásky, čímž se dá odhadnout, zda vyšetřovaná osoba slyší lépe hluboké či vysoké zvuky. Tuto metodu lze u malých dětí použít jen výjimečně. Dále do klasických sluchových zkoušek řadíme zkoušku ladičkami (Weberova zkouška, Rinneho zkouška, Schwabachova zkouška). Tímto vyšetřením lze stanovit stupeň a typ sluchové vady. Zjišťuje se vedení vzdušné i kostní. Výhodou této zkoušky je snadná proveditelnost, jednoduchost, materiálová a finanční nenáročnost. Nevýhodou je nízká spolehlivost získaných výsledků, např. zkoušku hlasitou řečí a šepotem ovlivňuje povrch stěn, členitost místnosti, kde se vyšetření provádí a 21
v neposlední řadě akustické pozadí, které se během vyšetření může měnit. (Hložek, 1995; Houdková, 2005; Langer, Souralová, 2005) 2.4.2 Audiometrie Do této skupiny patří tónová audiometrie, která poskytuje informace o stupni poruchy sluchu a řadí se mezi zkoušky kvantitativní. Vyšetření se provádí ve speciální tiché komoře pomocí audiometru, což je elektrický generátor čistých tónů, u nichž lze nastavit intenzitu a kmitočet. Vyšetřující osoba zesiluje a zeslabuje intenzitu produkovaného tónu o určité frekvenci. Vzdušné vedení je vyšetřováno na každém uchu zvlášť na sedmi základních frekvencích v rozsahu 125 Hz 8 khz. Kostní vedení se také vyšetřuje na každém uchu zvlášť na pěti základních frekvencích v rozmezí 250 Hz 4 khz. Vyšetřovaná osoba dá signál pokaždé, jakmile zaslechne tón. Nejnižší kritickou naměřenou hodnotu zaznamená vyšetřující osoba pomocí audiometrických grafických značek do audiogramu, což je grafické znázornění závislosti velikosti ztráty sluchu na kmitočtu. Z křivek audiogramu, které vzniknou spojením odpovídajících bodů, lze určit stupeň a typ sluchové ztráty. Celé zvukové pásmo od 16 20 000 Hz se nevyšetřuje proto, že frekvence nad 4 000 Hz nejsou pro rozumění řeči podstatné. (Hložek, 1995; Hrubý, 1998; Langer, Souralová, 2005) Pro kompletní diagnostiku dítěte je důležité zjistit nejen schopnost ucha slyšet čisté tóny, ale hlavně zjistit srozumitelnost řeči. Měření této schopnosti se provádí pomocí slovní audiometrie. Ta nás informuje nejen o funkci celé sluchové dráhy včetně zevního, středního a vnitřního ucha, ale hlavně o práci centrální, korové části sluchové dráhy. Vyšetřovaná osoba sedí v tiché komoře a do sluchátek nebo do volného pole se jí přehrává sada vybraných slov v jejím mateřském jazyce, která svou délkou a kmitočtovou skladbou odpovídá normální řeči. Vyšetřovaná osoba se snaží daná slova správně opakovat. Při postupném zesilování a zeslabování zapisuje vyšetřující osoba do grafu ty hodnoty, jež vyšetřovaný ještě opakoval správně. Na základě získaných informací se poté sestaví práh porozumění. (Hložek, 1995; Hrubý, 1998; Langer, Souralová, 2005) 2.4.3 Objektivní zkoušky sluchu Všechny metody uvedené výše jsou podmíněny spoluprací vyšetřované osoby, která může úmyslně ovlivnit výsledky. Zkušený vyšetřující pracovník by měl případné předstírání, 22
utajování či úmyslné zveličování zdravotního stavu rozpoznat. Avšak i při spolupráci vyšetřované osoby nelze ovlivnit některé faktory, např. momentální zdravotní stav. Proto byly vytvořeny tzv. objektivní audiometrické metody, jež umožňují vyšetřovat i malé děti a novorozence a případné úmyslné ovlivnění výsledků ze strany vyšetřované osoby znemožňují. (Langer, Souralová, 2006) Při objektivních audiometrických metodách se používají speciální přístroje. Získané výsledky jsou vyhodnocovány výkonnou výpočetní technikou. Těmito přístroji jsou zařízena pouze specializovaná pracoviště větších nemocnic a objektivní audiometrická vyšetření jsou realizována jen na základě doporučení dětského nebo praktického lékaře. (Langer, Souralová, 2005) Jednou z nejméně zatěžujících zkoušek je vyšetření otoakustických emisí, které s vysokou spolehlivostí objeví případnou vadu sluchu větší než 30 db. Toto vyšetření je založeno na velmi citlivém měření úrovně akustické zpětné vazby lidského ucha jako reakce na zachycený zvukový podnět. Zvukům vydávaným vláskovými buňkami i bez vnějšího podnětu se říká spontánní otoakustické emise (SOAE). Lze je zjistit asi u 50 % lidí s normálním sluchem. Protože spontánní otoakustické emise jsou obvykle velmi slabé, musíme je zesílit zesilovačem. Bylo zjištěno, že uši, v nichž je ztráta sluchu větší než asi 30 db, nejsou schopny vydávat spontánní otoakustické emise. Jelikož tyto emise však vydává jen asi 50 % zdravých uší, nemá měření spontánních otoakustických emisí větší význam. (Hložek, 1995; Hrubý, 1998; Langer, Souralová, 2006) Obr. 2.1 Měření spontánních otoakustických emisí (Hrubý, 1998, s. 69) 23
Pro diagnostiku sluchového postižení bylo zcela zásadním zjištěním, že akustické emise lze vyvolat i vnějším zvukovým signálem. Takovéto akustické emise se nazývají evokované (vyvolané) otoakustické emise. Lze je vyvolat v každém zdravém uchu krátkým vnějším akustickým podnětem, kterým je tzv. klik kratičký akustický signál. U používaných kliků je spektrum omezeno filtrem tak, aby obsahovalo pouze kmitočty v rozmezí asi 400 až 5 000 Hz. (Hrubý, 1998) Obr. 2.2 Měření evokovaných otoakustických emisí (Hrubý, 1998, s. 69) Dalším typem objektivního audiometrického vyšetření je impedanční audiometrie, konkrétně tympanometrie. Její hlavní význam spočívá v tom, že převodní vady dokáže diagnostikovat mnohem přesněji než audiometrie tónová. Dále ji lze použít jako screeningovou metodu. Autoři se shodují, že spolehlivé výsledky vykazuje až zhruba od pátého měsíce věku dítěte. Tympanometrie je vyšetřovací metoda, která sleduje pružnost bubínku v závislosti na tlakových změnách ve zvukovodu. Nepřímo tak udává tlak ve středouší. (Hložek, 1995; Hrubý, 1998) 24
Obr. 2.3 Základní princip tympanometrického měření (Hrubý, 1998, s. 64) Přesné údaje o stupni sluchové vady je možné získat pomocí vyšetření evokovaných sluchových potenciálů v mozku vyšetřované osoby, které se provádí podobně jako vyšetření elektroencefalogramem (EEG). Podle charakteristiky měření a zkoumané aktivity v různých oblastech centrální nervové soustavy se diferencují jednotlivé typy měření evokovaných sluchových potenciálů: CERA oblast podkorových center a mozkové kůry, BERA oblasti sluchového nervu a mozkového kmene, ERA oblast kochley, umožňuje odhalit a do jisté míry změřit velikost sluchové vady i u malých dětí, je však potřeba vědět, že v průběhu prvních tří let věku dítěte se v důsledku vyzrávání sluchové dráhy velice mění jak doby latencí jednotlivých evokovaných potenciálů, tak i jejich tvar. Všechny uvedené vyšetřovací sluchové metody, které využívají evokovaných sluchových potenciálů, se navzájem doplňují. V ORL praxi se nejčastěji provádí vyšetření potenciálů mozkového kmene BERA. Vyšetření evokovaných sluchových potenciálů nenahrazuje jiné audiometrické metody. Výsledek je nutné vždy hodnotit v kontextu se ztrátovým audiogramem, popřípadě s výsledky impedanční audiometrie a otoakustických emisí. (Hložek, 1995; Hrubý, 1998; Langer, Souralová, 2006) 25
2.5 Sluchová protetika 2.5.1 Sluchadla Nejdůležitější pomůckou pro osoby se sluchovým postižením, které mají zachovány alespoň minimální zbytky sluchu, jsou sluchadla. S jejich pomocí se mohou i lidé velmi těžce nedoslýchaví dorozumět řečí s normálně slyšícími. (Světlík, 2000) 2.5.1.1 Indikace sluchadel Indikaci korekce je nutno hodnotit zcela individuálně a věnovat jí velkou pozornost. Indikování použití sluchadla řeší problém, který má dva aspekty ekonomický a odborný. Ekonomický aspekt je dán možnostmi systému zdravotního pojištění a finančními možnostmi konkrétního sluchově postiženého. (Havlík, 2007; Světlík, 2000) V odborném aspektu je rozdíl mezi dětskými a dospělými pacienty. U dětí se řeší především otázka věku, v němž lze začít sluchovou vadu korigovat. Objektivní audiologické vyšetřovací metody jsou schopny odhalit sluchovou vadu již v prvních týdnech života dítěte. Doporučuje se, aby dítě sluchadlo začalo používat co nejdříve, nejlépe od okamžiku, kdy byla sluchová vada diagnostikována. U dospělých osob se sluchovým postižením se problematika indikace sluchadla liší. Nejdříve je potřeba ověřit, zda je porucha sluchu trvalá a nelze ji korigovat jinými způsoby, např. chirurgickým zákrokem. Poté přichází na řadu otázka, na kterém uchu sluchadlo používat, jestliže korekce nebude oboustranná. Při rozhodování o straně korekce je uplatňováno pravidlo, podle něhož je korigováno horší ucho, pokud ztráta na lépe slyšícím uchu nepřesáhne v průměru 50 db. Jestliže je ztráta větší, sluchadlo použijeme na lépe slyšící ucho. Poslední otázkou je, jaký typ sluchadla použít. (Světlík, 2000) 2.5.1.2 Typy sluchadel Sluchadlo je miniaturní elektronický zesilovač zvuku. Zvuky z okolí zachycuje mikrofon sluchadla, zesilovačem jsou zesíleny a poté upraveny takzvanými filtry podle konkrétní sluchové vady. Zesílený a upravený zvuk je přiveden do reproduktoru, jehož výstup je přímo v zevním zvukovodu. (Světlík, 2000, s. 25) 26
Sluchadla je možno různě dělit. V odborné literatuře se uvádí tyto tři klasifikace: dle způsobu zpracování akustického signálu, dle charakteru přenosu zvuku, dle tvaru sluchadla. (Havlík, 2007) Dle způsobu zpracování akustického signálu zvuk může být zpracován buď analogově, nebo digitálně. Analogová sluchadla zachytí mikrofonem zvuk, který přemění z mechanického vlnění na elektrický proud. Elektrický proud je předán k dalšímu zpracování do zesilovače a jeho obvodů a takto upravený elektrický signál je následně veden do reproduktoru, v němž je zpětně změněn do podoby zvuku. V současné době tvoří analogová sluchadla nejlevnější a nejjednodušší modely, které již nejsou dále vyvíjeny. Digitální sluchadla zpracovávají signál digitálně. To znamená, že zvukový signál je převeden na řadu číslic, které je možno dále matematicky zpracovávat. Digitalizace signálu je realizována pomocí analogově-digitálního převodníku. Po zpracování je třeba, aby digitální signál byl převeden zpět na analogový, což zajistí převodník digitálně-analogový. Digitální sluchadla mají jednoznačně dominantní postavení na světovém trhu. Největší výhodou digitálních sluchadel je, že přesněji a komplexněji zpracovávají zvukový signál, než kterékoliv jiné analogové sluchadlo. (Havlík, 2007; Světlík, 2000; Novák, 2004) Dle charakteru přenosu zvuku zvuk může být do ucha přenášen buď vzdušnou, nebo kostní cestou. Při přenosu vzduchem opouští zvuk sluchadlo ve formě akustické energie, která je vysílána reproduktorem do zvukovodu, čímž dochází k rozkmitání bubínku a následně řetězce kůstek s přenosem zvuku do vnitřního ucha. Tento způsob využívají všechny modely zvukovodové, závěsné a některá brýlová sluchadla. (Havlík, 2007) Při přenosu kostí je elektrický signál, který vychází ze zesilovače, předáván vibrátoru, jenž je přiložen na spánkovou kost. Vibrace jsou vedeny kostí do vnitřního ucha, přičemž dochází ke střídavému stlačení a odlehčení pouzdra labyrintu a tím k rozkmitání nitroušních tekutin a Cortiho orgánu. Tento přenos umožňují sluchadla brýlová s vibračním segmentem v branži, sluchadla kapesní s napojeným kostním vibrátorem a sluchadla ukotvená do kosti (BAHA). (Havlík, 2007) Sluchadla ukotvená do kosti (BAHA) přenáší zvuk kostí, a to pomocí titanového implantátu částečně zasazeného do kosti spánkové. (Odtud název BAHA = Bone Anchored Hearing Aid.) Jelikož vibrace netlumí kůže, je poslech čistší a srozumitelnost lepší ve srovnání s použitím klasického vibrátoru. Tato sluchadla se aplikují při celkové anestezii, je tedy nutná hospitalizace. Nevýhodou je nejen malý výkon sluchadla, ale také nezbytná 27
dokonalá hygiena, poněvadž hrozí riziko zánětlivých komplikací na kůži v místech, kde ji implantát prostupuje. (Havlík, 2007; Novák, 2004) Dle tvaru rozlišujeme sluchadla zvukovodová, závěsná, kapesní a brýlová. Zvukovodová sluchadla jsou vkládána pouze do zevního zvukovodu. Je nutné splnit minimální velikost zevního zvukovodu, aby bylo zvukovodové sluchadlo z prostorového hlediska vyrobitelné. Skořepina, která je vytvořena podle přesného odlitku zevního ucha, v sobě obsahuje celou elektroniku. Prostor ve skořepině dovoluje použít jen malý reproduktor, proto tato sluchadla nemají tak velký výkon, jako sluchadla závěsná, popřípadě kapesní. Mají však nejvýhodnější akustické vlastnosti. Zvukovodová sluchadla jsou nevhodná pro osoby s defektním bubínkem, chronickým zánětem zevního či středního ucha. Obtíže může činit také výraznější ochlupení zvukovodového vchodu, po němž může skořepina klouzat a nedržet pevně v uchu. (Havlík, 2007; Novák, 2004, Světlík, 2000) Závěsná sluchadla jsou zavěšena za uchem. Zvuk je ze sluchadla do zevního zvukovodu přiváděn pomocí tenké plastové hadičky zakončené ušní vložkou. Dle výkonu se vyrábí v různých velikostech a ergonomických tvarech. Kapacita baterií je velká. Zajišťuje mnohdy až měsíční provoz při celodenním nošení. Závěsná sluchadla mají poloautomatický režim, což znamená, že je sluchadlo automaticky nastaveno a klient má možnost si manuálně regulovat hlasitost. (Havlík, 2007; Světlík, 2000) Kapesní sluchadla mají napájecí zdroj (tužkové baterie) a elektrické části uloženy do krabičky. Z ní je zvuk veden drátkem do reproduktoru, který je zakončen ušní vložkou umístěnou do zevního zvukovodu. Nevýhodou je velikost kapesního sluchadla, nápadné spojovací drátky a rušivé zvuky, jež jsou způsobené třením oděvu o krabičku sluchadla. (Havlík, 2007; Světlík, 2000) Brýlová sluchadla existují ve dvou provedeních se vzdušným a kostním přenosem zvuku. V obou případech je elektronika uložena v branži brýlí, která je napojena na standardní obroučky. Tato sluchadla jsou používána jen zcela výjimečně. (Havlík, 20007) 2.5.2 Kochleární implantáty Díky kochleárním implantátům je v některých případech možno částečně vrátit sluch i lidem zcela oboustranně neslyšícím. Pacienti absolvují řadu vyšetření a poté se rozhodne o eventuální operaci. Pro tento způsob sluchové korekce nejsou vhodní všichni neslyšící 28
pacienti. Implantace je podmíněna funkčním sluchovým nervem a neporušenou centrální částí sluchového systému. (Leonhardt, 2001; Světlík, 2000) 2.5.2.1 Indikace kochleárního implantátu Neustálým zlepšováním technologie kochleárních implantátů se měnila i kritéria indikací. Nejdříve byla indikace rozšířena na děti postlingválně ohluchlé, později na děti prelingválně ohluchlé. Děti postlingválně ohluchlé se operují co nejdříve po ohluchnutí, není to však dříve než po půl roce. Děti ohluchlé prelingválně se operují optimálně mezi druhým až čtvrtým rokem věku, nejpozději do věku šesti let. U dospělých postlingválně ohluchlých je implantace provedena co nejdříve po ohluchnutí nebo po stanovení diagnózy hluchoty. Je však zapotřebí, aby pacient splnil tato kritéria: mít dobře rozvinutou řeč, vypracovanou schopnost odezírání, schopnost orální komunikace. Z implantačního programu se nevylučují ani pacienti vyššího věku, jestliže splňují uvedená implantační kritéria. Neimplantují se pouze prelingválně neslyšící dospělí, u nichž má kochleární neuroprotéza pouze minimální přínos. (Novák, 2004) 2.5.2.2 Technologie kochleárního implantátu Do vnitřního ucha je zavedena elektroda, která stimuluje zbylé smyslové buňky. Do elektrody je přiváděn elektrický impulz z tzv. řečového procesoru, jež analyzuje okolní zvuky a převádí je na elektrické impulzy. Vnitřní část zařízení je implantována do kosti spánkové, elektrody jsou zavedeny přímo do hlemýždě. Vnější část je nošena viditelně. Nejde o obnovu slyšení, přístroj umožňuje vnímat zvuky z prostředí a naučit se je rozlišovat. (Bulová, 1998; Světlík, 2000) Technologie kochleárního implantátu se neustále vyvíjí. Nejen, že se zlepšuje zpracování řečového signálu u kochleárního implantátu, ale také se zdokonaluje jeho hardware a elektroda byla opatřena měkkým hrotem, aby se snadněji a bezpečněji zaváděla. (Novák, 2004) 29
2.5.2.3 Následná rehabilitace Spočívá ve zdokonalení odezírání a nacvičování diferenciace obecných zvuků a zvuků řeči, které se přenáší kochleárním implantátem. V rámci rehabilitace existují centra, jež mohou dětské pacienty s rodiči hospitalizovat a provádět s nimi počáteční rehabilitaci. Odborný personál centra může bez problémů upravovat nastavení procesoru a rodič je zde dokonale obeznámen s následnou rehabilitací. (Novák, 2004) Obr. 2.4 Schéma kochleárního implantátu (Lejska, 2003, s. 77) 2.5.3 Sluchadla VORP Sluchadlo VORP je vibrující sluchová protéza (vibrating ossicular prosthesis). Ve středním uchu je vibrační cívka operativně uchycena na kovadlinku. Přívody cívky jsou vyvedeny za ucho a na ně se napojuje elektronika, jako tomu je u kochleárního implantátu. 30
Vibrace se přenášejí na řetěz sluchových kůstek. Díky sluchadlu VORP lze dosáhnout podobného zlepšení sluchu, jako při použití sluchadla. (Kašpar, 2008) 31
3 KOMUNIKACE OSOB SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM Komunikace představuje sdělení určitých informací jedním jedincem druhému pomocí různých komunikačních systémů, zejména prostřednictvím jazyka, a následné přijetí těchto informací. (Dvořák, 2007; Houdková, 2005) Komunikace je širším pojmem než řeč, která je jedním z nástrojů komunikace. Nástrojem řeči je mluvený nebo znakový jazyk, dále čtení a psaní. Řeč má určité charakteristiky, je symbolická, systematická, má sociální funkci, má svou gramatiku a obsah. S postupem času se vyvíjí a mění. (Houdková, 2005) Problém sluchového postižení je především v komunikaci a získávání informací. Tento fakt dále ovlivňuje jazykové a komunikační kompetence, ale i sociální vztahy a celkový osobnostní vývoj. Následkem sluchového postižení vznikají komunikační bariéry, které se rozdělují na jazykovou, informační, technickou, psychogenní a legislativní bariéru. (Guštafíková, 2012; Strnadová, 2001) 3.1 Specifika komunikace osob se sluchovým postižením Upřednostňovaný způsob komunikace u nedoslýchavých osob se odvíjí od stupně sluchové ztráty, doby, kdy ke ztrátě došlo a také od výchovně-vzdělávací péče. Většina z nich se orientuje ve slyšícím prostředí poměrně dobře. Nedoslýchaví mají obavu z dlouhých rozhovorů z toho důvodu, že plně neporozumí mluvenému slovu. Dále je pro ně obtížné komunikovat s více osobami najednou. (Skákalová, 2011) Neslyšící osoby využívají ke komunikaci vizuálně-motorické komunikační systémy. Jejich primárním jazykem je jazyk znakový. Sekundárním jazykem je český jazyk, v němž neslyšící osoby nejsou příliš zdatní z důvodu absence sluchu. Pro úspěšnou komunikaci slyšícího a neslyšícího jedince se doporučuje využít tlumočnické služby. Neslyšící osoby se cítí frustrovány, osamoceny a izolovány komunikační bariérou, která je mezi nimi a intaktní populací. Neslyšící ví, že jsou omezeni vlastním sluchem a řečí. (Cerney, 2007; Skákalová, 2011) Mluvený jazyk obvykle preferují ohluchlé osoby, které ztratily sluch až po zafixování orální řeči. Kvalita mluvené řeči může být v důsledku absence sluchové kontroly snížena. Ohluchlé osoby mohou mluvený jazyk vnímat pouze v jeho gramatické podobě. Pro běžnou 32
komunikaci je však čtení psaných textů značně pomalý způsob dorozumění, a proto je většina ohluchlých odkázána na odezírání. (Skákalová, 2011) 3.2 Znakové systémy Znakové systémy jsou souhrnem pohybových a mimických výrazových prostředků, jejichž základ spočívá v pohybech a kombinaci rukou, prstů, mimice obličeje a dalších neverbálních doplňujících komunikačních formách. Znakové jazyky jsou vytvořeny systémem dohodnutých znaků. Slova i znaky mají své formativní prvky, přičemž slovo se nemusí rovnat znaku. Některá slova jsou přeložitelná do znakové podoby glosováním a to samé platí i obráceně. Znakové jazyky často doplňuje mluvená řeč, prstová abeceda či psaná podoba jazyka. (Krahulcová, 2002) Tyto vizuálně-motorické komunikační systémy lze podle jejich podstaty rozdělit do dvou skupin. Do první skupiny spadají přirozené jazykové systémy, které vznikly dlouhodobým přirozeným vývojem. Patří sem národní znakové jazyky neslyšících (u nás se tedy jedná o český znakový jazyk) a jejich ontogenetické části, tzv. dětské znakové jazyky. Druhou skupinu představují uměle vytvořené znakové systémy, např. znakovaný český jazyk. (Langer, Souralová, 2005) Český znakový jazyk je přirozeným a plnohodnotným jazykem neslyšících. Je tvořen specifickými vizuálně-pohybovými prostředky; tj. tvary rukou, jejich postavením, pohyby rukou, mimikou, pozicemi hlavy a horní části těla. Český znakový jazyk splňuje všechny atributy jazykových systémů znakovost, systémovost, dvojí členění, produktivnost, svébytnost, historický rozměr. Je ustálen po stránce lexikální i gramatické. (Krahulcová, 2002) Znakovaný český jazyk (neboli znakovaná čeština) je uměle vytvořený komunikační systém, jež sestavili slyšící lidé, aby se domluvili v neslyšící společnosti. Jeden z prostředků znakovaného českého jazyka je česká gramatika. Spolu s jednotlivými českými slovy, která jsou hlasitě nebo bezhlasně artikulována, jsou postavením a pohybem ruky ukazovány odpovídající znaky českého znakového jazyka. Pro osoby slyšící je osvojení znakovaného českého jazyka snadnější než zvládnutí českého znakového jazyka. Nemusí se učit pro ně zcela nový gramatický systém, ale pouze používají prvky českého znakového jazyka na svou dosavadní znalost jazyka českého. (Hrubý, 1998; Krahulcová, 2002) 33
3.3 Mluvený jazyk Mluvená řeč je hlavním komunikačním prostředkem ve výchovně-vzdělávacím procesu. I přes absenci sluchu jsou osoby se sluchovým postižením schopni naučit se vyjadřovat mluveným jazykem, který se stává nejpřirozenějším překlenutím komunikační bariéry, a to i přes to, že orální řeč má téměř u všech osob se sluchovým postižením určité nedostatky. O těchto nedostatcích a mluvené řeči celkově se více hovoří ve čtvrté kapitole. (Sobotková, 2004) Pro osoby se sluchovým postižením je mluvená řeč příliš těžká, nepřirozená, má omezené možnosti sociálního využití. Orální řeč lze považovat za velmi účinný, ne však výlučný, komunikační systém z důvodu stimulace pojmotvorného procesu, tvorby slovních forem myšlení a zvládnutí psané podoby jazyka. (Krahulcová, 2002) 3.4 Odezírání Odezíráním nazýváme schopnost jedince vnímat mluvenou řeč zrakem a pochopit obsah sdělení nejen podle pohybů úst, ale i podle mimiky obličeje, výrazu očí a gestikulace. Je to tedy specifická forma vizuální percepce řeči. (Janotová, 1996, s. 5) 3.4.1 Podmínky pro odezírání Je vhodné zajistit sluchově postiženému jedinci optimální podmínky pro odezírání. Tím mu odezírání usnadníme. Je nutné respektovat stav zraku, osvětlení, vzdálenost při odezírání, řeč mluvící osoby, nonverbální komunikaci. (Janotová, 1996) Je třeba všímat si, zvláště u dětí se sluchovým postižením, stavu zraku. Bylo prokázáno, že v populaci sluchově postižených dětí je více zrakových vad než u dětí intaktních. Správné osvětlení má pro zrakovou percepci velký význam. Špatné světelné podmínky mohou způsobovat únavu a vyčerpání. Nebylo prokázáno, že míšení denního a umělého světla je škodlivé. Centrální osvětlení je vhodnější než osvětlení bodové. Vzdálenost při odezírání by neměla být větší než tři metry a menší než půl metru. Při vzdálenosti, která je menší než půl metru, se nedá celkově vnímat ani výraz obličeje a ani pohyby mluvidel. 34
Řeč mluvící osoby může odezírání buď usnadňovat, nebo omezovat. Odezírání znesnadňuje značné zpomalení tempa řeči nebo dokonce slabikování slova, rychlá řeč, řeč mluvená s malým čelistním úhlem, široký úsměv při řeči, který dostává mluvidla do jiného postavení. Mluvící osoba by neměla mít v ústech jídlo, žvýkačku nebo cigaretu. Pro odezírajícího je nevýhodné, má-li odezírat někomu, kdo má na očích brýle s tmavými skly, má-li odezírat z profilu, je-li kolem něj neklidné prostředí. Nonverbální komunikace je také součástí odezírání, neboť patří ke globálnímu vnímání celé komunikace. Především se jedná o mimiku a gestikulaci. Ty dokreslují, zvýrazňují a podbarvují význam mluveného slova, věty a obsahu sdělení. Výraz obličeje a oční kontakt jsou důležitým doprovodem mluvení. (Janotová, 1996; Janotová, 1999; Strnadová, 2001) 3.4.2 Složky odezírání V odborné literatuře se obvykle uvádí dvě základní složky odezírání. Jedná se o složku technickou (mechanickou) a složku psychickou (intelektovou). U technické složky odezírání je důležitá viditelnost, která není u všech hlásek stejná. Samohlásky převládají svou viditelností, jsou dobře vnímatelné a jsou kostrou vizuální části mluvy. Samohlásky se od sebe vzájemně liší jenom velikostí čelistního úhlu, zaokrouhlením nebo zaostřením tvaru úst, pohybem jazyka dopředu nahoru nebo dozadu nahoru. Ze souhlásek jsou dobře viditelné obouretné, retozubní a některé alveolární souhlásky. Ústní obrazy hlásek jsou opticky ovlivňovány koartikulačními faktory a hláskami svého okolí. Navíc tu působí i asimilační vlivy. Ty mění nejen optický ústní obraz, ale i způsob artikulace. (Janotová, 1999; Krahulcová, 2002, Vitásková, 2005) Psychická složka odezírání doplňuje mezery, nedostatky a neúplnost obrazů tak, aby vznikl srozumitelný, smysluplný celek. Odezírání mluvené řeči je výkonem celé osobnosti sluchově postiženého jedince. Úmyslná a soustředěná pozornost při odezírání je velmi vyčerpávající. Lépe se odezírá, mluví-li se na jedno téma a nepřeskakuje-li se z jednoho tématu na druhé. (Krahulcová, 2002) 35
Graf. 3.1 Frekvence výskytu souhlásek, rozdělených do tří skupin podle obtížnosti odezírání (Janotová, 1999, s. 15) 3.4.3 Metody odezírání Existují tři metody odezírání řeči: metoda čistého odezírání, metoda s částečnou, příležitostnou pomocí, metoda odezírání se systematickou simultánní pomocí. Metoda čistého odezírání je založena na tom, že jedinec se sluchovým postižením je schopen odezírat bez jakékoliv pomoci. Základem je předpoklad, že sluchově postižený jedinec vnímá zrakem a dobře chápe mluvené jako slyšící. Tuto metodu není možno uplatnit v běžné komunikaci, neboť představuje dokonalou znalost vizuální ústní abecedy. Používá se pouze při nácviku izolovaných slov, u kterých je potřeba zviditelnit všechny hlásky. 36