DIAGNOSTICKO TERAPEUTICKÝ ALGORITMUS CERVIKÁLNÍCH INTRAEPITELIÁLNÍCH NEOPLÁZIÍ L.ŠEVČÍK, P.GRAF, S.ĎURIANOVÁ

Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF OU v Ostravě přednosta: Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. DIAGNOSTICKO TERAPEUTICKÝ ALGORITMUS CERVIKÁLNÍCH INTRAEPITELIÁLNÍCH NEOPLÁZIÍ L.ŠEVČÍK, P.GRAF, S.ĎURIANOVÁ

PŘEDNÁDOROVÉ LÉZE LSIL Normální epitel CIN 1 HPV CIN 1 Lehká dysplázie CIN 2 Střední Dysplázie CIN 3 Těžká dysplázie,cis Karcinom HSIL

počet VĚKOVĚ SPECIFICKÁ INCIDENCE LSIL a HSIL 30 25 20 ASCUS + LSIL HSIL 15 10 5 0 0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45 46-49 50 a více roky Ševčík, 2000

DIAGNOSTICKÉ METODY

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA DNA hybridizační metody imunohistochemické metody Elektronová mikroskopie Cytologie Kolposkopie Histologie

POROVNÁNÍ JEDNOTLIVÝCH METOD CYTOLOGIE KOLPO HPV DNA BIOPSIE NILM NORMAL NEGATIVNÍ NORMAL ASC-US ASC-H LSIL LG léze POZITIVNÍ NEGATIVNÍ CIN 1 HSIL HG léze POZITIVNÍ CIN2-3 AGC -NOS AGC-NEO KARCINOM POZITIVNÍ KARCINOM KARCINOM KARCINOM POZITIVNÍ KARCINOM

400 x LSIL

400 x HSIL střední dysplázie

400 x HSIL těžká dysplázie

1000 x SPINOCELULÁRNÍ KARCINOM

1000 x ADENOKARCINOM

KVALITA CYTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ Maximálně 10% patologií ASC-US do 5% LSIL do 1,5 %, resp poměr k ASC-US 1:3 ASC-H do 0,5 % HSIL do 0,3 % AGC-NOS do 0,3 % AGC-NEO do 0,03 % Karcinom do 0,1 %

LIMITY CYTOLOGICKÉHO STĚRU VE SCREENINGU nízká reprodukovatelnost ASC-US a LSIL nízká specifita ASC-US pro nález prekancerózy vysoká variabilita výsledků mezi laboratořemi nedostatečná schopnost detekovat adenokarcinomy a AIS nutnost vyšší frekvence screeningových kontrol 1. Castle PE, et al. Lancet Oncol 2011; 12:880 890 plus supplementary tables; 2. Herzog TJ & Monk BJ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:566 571; 3. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 2009; 114:1409 1420.

SENZITIVITA A SPECIFICITA CYTOLOGIE

VĚKOVÁ STRATIFIKACE PRO POUŽITÍ HPV TESTU věk screening ASC-US LSIL ASC-H AGC HSIL <20 ne ne ne ne ne ne 21-29 ne ano ne ano ano ne >30 ano ano ne ano ano ne menopauza ano ano ano ano ano ne současně s cytologií po normální nebo neuspokojivé kolposkopii nebo při opakované suspektní cytologii ASCCP 2007

TŘÍDÍCÍ FUNKCE HPV TESTU Cytologie Negativní RUTINNÍ SCREENING Negativní RUTINNÍ SCREENING ASC-US HPV test Pozitivní LSIL / HSIL KOLPOSKOPIE KOLPOSKOPIE

HPV DNA TEST vyšší senzitivita pro detekci high-grade CIN než cytologie nízká subjektivita a intra/inter-laboratorní variabilita vysoká negativní prediktivní hodnota třídící test (ASC, AGC) test uzdravení po konizaci efektivnější screeningový test nižší specifita kompenzace stratifikací rizika pomocí genotypizace HPV16/18

KOLPOSKOPIE

ROZŠÍŘENÁ KOLPOSKOPIE Aplikace 5% kyseliny octové do hrdla a na ektocervix po dobu minuty Zbělání abnormálních nálezů uvnitř TZ je jedním z nejdůležitějších znaků kolposkopie Důvodem zbělání je precipitace nukleoproteinů v buněčných jádrech a osmotické změny v cytoplasmě s různým odrazem světla od povrchu. U normálních nálezů s normálními rozptýlenými jádry nedochází k precipitaci nukleoproteinů, světlo proniká celou šíří epitelu a odráží se od stromatu. U LSIL se odráží od vnitřní třetiny epitelu, zbělání je opožděné, mírné a rychle odeznívá. U HSIL se odráží od vnějších třetin epitelu, zbělání je promptní,výrazné a dlouhotrvající.

KOLPOSKOPICKÁ KLASIFIKACE Rio de Janeiro 2011 CELKOVÉ POSOUZENÍ NORMÁLNÍ NÁLEZY ABNORMÁLNÍ NÁLEZY SUSPEKTNÍ KARCINOM RŮZNÉ NÁLEZY

ABNORMÁLNÍ NÁLEZY ZMĚNY NÍZKÉHO STUPNĚ Tenká vrstva aceto + epitelu Pomalé a rychle odeznívající zbělání Nepravidelné neostré ohraničení Jemná M a P

ABNORMÁLNÍ NÁLEZY ZMĚNY VYSOKÉHO STUPNĚ Silnější, prominující vrstva aceto +++ epitelu Rychlé a déletrvající zbělání Pravidelné ostré ohraničení Hrubá M a P, lemovaná ústí žlázek Výběžky a vnitřní hranice

SUSPEKTNÍ INVAZIVNÍ KARCINOM ATYPICKÉ CÉVY PŘÍDATNÁ ZNAMENÍ fragilní cévy nepravidelný členitý povrch ulcerace nekróza tumor

EXPERTNÍ KOLPOSKOPIE Popis léze včetně topografie Popis demarkační línie Vyloučení invazivního karcinomu Cílená punch biopsie Korelace s ostatními diagnostickými metodami Stanovení rizika onkogenní transformace Stanovení postupu Stanovení typu a rozsahu excizní chirurgické léčby

STANOVENÍ TYPU A ROZSAHU EXCIZNÍ CHIRURGICKÉ LÉČBY

RIZIKO PŘEDČASNÉHO PORODU NORSKÝ REGISTR 1967-2003 Bez konizace 6,2 % Po konizaci 17,2 % Albrechtsen A. BMJ,2008

ASC-US, AGC-NOS LSIL HSIL, Ca, ASC-H, AGC-NEO Kontrolní OC za 6 měsíců Expertní kolposkopie normální abnormální Kontrolní OC za 6 měsíců Expertní kolposkopie normální Kontrolní OC za 12 měsíců

Expertní kolposkopie ASC-US, AGC-NOS LSIL NEGATIVNÍ K I OC negativní HPV negativní (Biopsie negativní) POZITIVNÍ úplná shoda K LSIL OC LSIL HPV pozitivní Biopsie LSIL POZITIVNÍ neúplná shoda K I-LSIL OC negat-lsil HPV negat/pozit Biopsie negat-lsil Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců K OC I negativní Gravidita + Gravidita - Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců Věk>35 LLETZ Věk<35 Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců screening

Expertní kolposkopie ASC-H, HSIL NEGATIVNÍ K I OC negativní HPV negativní (Biopsie negativní) POZITIVNÍ úplná shoda K HSIL OC HSIL HPV pozitivní Biopsie HSIL POZITIVNÍ neúplná shoda K I-HSIL OC negat-hsil HPV negat/pozit Biopsie negat-hsil Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců K OC I negativní Gravidita + Gravidita - Informovaný souhlas Kontrolní expertní kolposkopie za 4 měsíce Věk>30 LLETZ Věk<30 Kontrolní expertní kolposkopie za 4 měsíce Kontrolní expertní kolposkopie za 4 měsíce + 2. čtení cytologie/ biopsie screening

Expertní kolposkopie AGC-NEO, NEO NEGATIVNÍ K I OC negativní HPV negativní (Biopsie negativní) Kontrolní expertní kolposkopie za 6 měsíců K OC I negativní POZITIVNÍ úplná shoda K III OC Ca HPV pozitivní Biopsie Ca Onkogynekologické konzílium Chirugická léčba POZITIVNÍ neúplná shoda K I/III OC negat/ca HPV negat/pozit Biopsie negat/ca LLETZ screening

Děkuji za pozornost