1 Úvod Hlezenní kloub je složitý a nosný kloub, jeho stabilitu zajišťují svaly a ligamenta. Úrazy hlezenního kloubu patří k nejčastějším úrazům pohybového aparátu. Diagnostika a klasifikace zlomenin hlezna jsou stále součástí sporů o jednotnou klasifikaci. Léčba zlomenin zahrnuje několik řešení podle stavu zlomeniny. Po úrazu hlezenního kloubu by měla vždy následovat rehabilitace, která se snaží obnovit funkčnost hlezenního kloubu a je součástí prevence opakovaných zranění a chronických problémů. Cílem této práce je zpracovat přehled fyzioterapeutických metod a postupů, které můžeme zvolit po úrazech hlezenního kloubu a zpracovat kazuistiku fyzioterapeutické péče pacienta po fraktuře kotníku a fibuly. Souvislou odbornou praxi pro zpracování bakalářské práce jsem absolvovala v Centru léčby pohybového aparátu (CLPA) v Praze Vysočanech. Bakalářskou práci jsem vykonala pod dohledem PhDr. Edwina Mahra, PhD. v době od 25. 10. 2010 do 23. 11. 2010. Pacient absolvoval osm léčebných jednotek. Jedna léčebná jednotka se skládala z vodoléčby, individuální fyzioterapie a poté následovala magnetoterapie. CLPA je kombinované zdravotnické zařízení, které se specializuje na zdravotní péči v oblasti ortopedie a rehabilitace. Pacienti zde dostanou jak léčebnou péči v oblasti ortopedie a sportovní traumatologie, tak i následnou rehabilitační péči. Rehabilitační oddělení nabízí fyzikální terapii, individuální fyzioterapii a skupinové cvičení. Kondiční cvičení a senzomotorická stimulace se odehrává v tělocvičně, která je vybavena moderními stroji a cvičebními pomůckami. CLPA také úzce spolupracuje s nemocnicí a poliklinikou, které vlastní společnost Clinicum, a. s.
2 Část obecná 2.1 Anatomie bérce a nohy 2.1.1 Kosti bérce a nohy 2.1.1.1 Kosti bérce Bérec je tvořen dvěma kostmi tibií a fibulou. (viz. Obr. č. 1) Tibie je postavená mediálně vpředu a je tvořená ze tří hlavních úseků. Proximální část je tvořená dvěma kloubními hrboly, které se spojují s kondyly femuru. Následujícím úsekem je corpus tibiae, které je silné a trojboké. Třetí částí je distální část, která na mediálním okraji vybíhá distálně jako malleolus medialis. V distální části tibie se nachází zářez incisura fibularis, do kterého je vložena a vazivem pevně připojena fibula, a kloubní plocha pro spojení tibie s kostí hlezenní. Obr. č. 1: Spojení kostí bérce podle Čihákaa [6] Fibula se skládá ze čtyř úseků, z caput fibulae, z collum fibulae, z corpus fibulae a z malleolus lateralis, což je rozšířený distální konec kosti. Na caput fibulae se nachází facies articularis capitis fibulae pro spojení s tibií. Malleolus lateralis, který je k tibii 1
připojen syndesmosou, zasahuje distálněji než malleolus medialis. Malleolus lateralis také nese kloubní plošku facies articularis malleoli lateralis pro spojení s kostí hlezenní. [6, 8] 2.1.1.2 Kostra nohy Kostra nohy se skládá z 26 kostí, z toho 7 tarzálních kostí, 5 metatarzálních kostí a 14 falang. (viz. Obr. č. 2) Na komplexu noha kotník se nachází 57 kloubů, které jsou zpevněny více než 100 ligamenty, a 32 svalů. [26, 27] Obr. č. 2: Anatomie nohy podle Čiháka [6] Kosti nohy, ossa pedis, zahrnují ossa tarsi, ossa metatarsi, ossa digitorum a ossa sesamoidea. 2
Ossa tarsi je sedm kostí nepravidelného tvaru a tvoří úsek nohy zvaný tarsus. Tarsus tvoří talus, calcaneus, os naviculare, ossa cuneiformia a os cuboideum. Talus, kost hlezenní, má jako základ střední část corpus tali, tělo kosti hlezenní, z kterého se vyklenuje kloubní plocha trochlea tali, která je vsazena do vidlice tvořené tibií a oběma kotníky. Na corpus tali navazuje collum tali a caput tali. Collum tali je zúžené místo mezi hlavicí a tělem kosti. Caput tali vyčnívá dopředu z talu a nese kloubní plochu pro os naviculare. Calcaneus, kost patní, je největší zánártní kost. Na dorsální straně kosti jsou tři kloubní plochy, které odpovídají plochám na talu. Na zadním okraji kosti se nachází nápadný útvar, který se nazývá tuber calcanei, hrbol kosti patní. Na distálním konci kosti je vlnovitě prohnutá plocha pro spojení s kostí krychlovou. Os naviculare, kost loďkovitá, má proximálně vyhloubenou kloubní plochu pro caput tali a distálně tři trojúhelníkovité plošky pro skloubení s kostmi klínovými. Ossa cuneiformia, kosti klínové, jsou složeny ze tří kostí. Os cuneiforme mediale, nevětší klínová kost, která je proximálně skloubena s os naviculare, distálně je skloubena s os metatarsi I a laterálně je s os cuniforme medium. Os cuneiforme intermedium, nejkratší z klínových kostí, se proximálně spojuje s os naviculare, distálně s os metatarsi II, po stranách s os cuneiforme mediale a os cuneiforme laterale. Os cuneiforme laterale je proximálně skloubena s os naviculare, distálně s os metatarsi III, laterálně s os cuboideum. Os cuboideum, kost krychlová, má nepravidelný tvar. Proximálně je skloubena s calcaneem, distálně s os metatarsi IV et V a mediálně s os cuneiforme laterale. Ossa metatarsi, kosti nártní, se zkráceně označují jako 1. 5. metatars a skládají se z pěti kostí, které tvoří metatarsus, nárt. Každá z metatarsálních kostí má tři části, kterými jsou basis, corpus a caput. Basis ossis metatarsi má na každé proximálně rovnou plošku pro skloubení s kostí tarsu a po stranách pro styk se sousední nártní kostí. Corpus ossis metatarsi je u první nártní kosti mohutné, u ostatních jsou těla štíhlá a distálně se zužují. Caput ossis metatarsi, hlavice metatarsu, má kloubní plochu pro spojení s kostmi prstů. Ossa digitorum neboli phalanges, články prstů, tvoří kostru prstů. Na palci jsou pouze dva články, zatímco na všech ostatních jsou tři články. Na každém článku se rozeznává basis phalangis, corpus phalangis a caput phalangis. Basis phalangis, baze článku, je širší proximální úsek a nese kloubní plochu pro spojení s příslušnou kostí 3
metatarsu. Corpus phalangis, tělo článku, je střední úsek článku. Caput phalangis, hlavice článku, která článek zakončuje. Podle polohy článku se rozeznávají phalanx proximalis, media et distalis. Ossa sesamoidea, sesamské kůstky, jsou kůstky oválného tvaru zanořené v úponových šlachách krátkých svalů palce. [6, 8] 2.1.1.3 Kloubní spojení bérce Articulatio tibiofibularis je spojení hlavice fibuly s tibií. Kloubní plocha je na dorzolaterální straně zevního konsulu tibie a ploška na hlavici fibuly. Styčné plochy jsou rovné a šikmo postavené s pevným pouzdrem, které je zesíleno vazy lig. capitis fibulae anterius et posterius. V kloubu jsou možné pouze posuvné pohyby malého rozsahu. (viz. Obr. č. 3) Tibie a fibula je spojena vazivou ploténkou, která se nazývá membrana interossea cruris a brání vzájemnému posunu kostí bérce. Obr. č. 3: Hlezenní kloub - uspořádání tibiofibulární vidlice [1] Distálním konec tibie a fibuly je spojeno vazivem a nazývá se syndesmosis tibiofibularis, které spojuje tibii s fibulou ve vidlici. Styčná místa jsou kryta periostem a pevně srostlá vazivem. Toto spojení je ještě zesíleno vazy lig. tibiofibulare anterius et posterius. [6, 8] 4
2.1.1.4 Klouby nohy Klouby nohy se skládají z horního kloubu zánártního a dolního kloubu zánártního, který zahrnuje articulatio subtalaris, articulatio talocalcaneonavicularis. (viz. Obr. č. 4) Dalšími skloubeními je Chopartův kloub, articulatio cuneonavicularis, Lisfrankův kloub, articulationes intermetatarsales, articulationes metatarsophalangeales a articulationes interphalangeales. Obr. č. 4: Ligamentózní struktura hlezna [4] Horní kloub zánártní, kloub hlezenní či talokrurální, je složený kloub, kde se stýká tibie, fibula s talem. Hlavicí kloubu je trochlea tali s kloubními plochami na proximální ploše i na obou laterálních plochách. Jamka je vidlice tvořená tibií s vnitřním kotníkem a s připojeným zevním kotníkem. Kloubní pouzdro, které se upíná po okrajích kloubních ploch, je zesíleno ligamentem collaterale mediale et laterale. Lig. collaterale mediale se též nazývá lig. deltoideum. Ligamenta se vějířovitě rozbíhají na talus a calcaneus a zesilují boky pouzdra. Díky vějířovitému tvaru ligament je v každé poloze napjat alespoň jeden z pruhů postranního vazu, tím je zajištěno správné vedení pohybu. Dolní kloub zánártní je kloubní spojení mezi talem a dalšími kostmi, které umožňují šikmé naklánění skeletu nohy vůči talu. Tento kloub je rozdělen na dva hlavní oddíly. Zadním oddílem kloubu je articulatio subtalaris neboli talocalcanea, kde dochází ke skloubení zadních ploch calcaneu a talu. Kloubní hlavice je 5
reprezentována plochou na calcaneu. Pouzdro, které je zpevněno třemi vazy, je krátké, poměrně tenké. Předním oddílem kloubu je articulatio talocalcaneonavicularis. Hlavici tvoří caput tali a dvě plošky talu pro calcaneus a jamka je tvořena vpředu os naviculare, dole přední a střední ploškou calcaneu pro talus. Pouzdro kloubu jde od okrajů styčných ploch artikulujících kostí a je zesíleno několika vazy, které pouzdro nejen zpevňují, ale i dotvářejí. Chopartův kloub, articulatio tarsi transversa, je název pro kloubní linii, kterou tvoří štěrbina talonaviculární v tibiální části a articulatio calcaneocuboidea ve fibulární, vlnovitě prohnuté části. Linie kloubní štěrbiny se podobá písmenu S. Zpevnění obou částí je zajištěno předozadně probíhajícími vazy na dorzální a plantární straně. Articulatio cuneonavicularis je tuhé skloubení. Spojuje tři ossa cuneiformia a os naviculare, ossa cuneiformia navzájem a os cuneiforme laterále s os cuboideum. Tato skloubení mají společné pouzdro i kloubní dutinu. Zesílení tohoto skloubení představují vazy na dorzální a plantární straně, jdou podélně i napříč a pomáhají udržet nožní klenby. Lisfrankův kloub, articulatio tarsometatarsalis, je složený plochý kloub, který se skládá ze tří kloubních jednotek. Jedná se o skloubení ossa cuneiformia a os cuboideum s příslušnými bazemi metatarzů. Kloubní pouzdra jsou krátká, tuhá a zesílená dorzálními a plantárními vazy. Kloubní dutiny spolu vzájemně komunikují, kromě prvního tarsometatarsálního kloubu. Articulationes metatarsales spojují boční plochy bazí sousedních metatarsálních kostí. Kloubní pouzdra, která jsou zesílena dorzálně a plantárně probíhajícími vazy, jsou krátká a tuhá. Kloubní dutiny společně komunikují s Lisfrankovým skloubením. Articulationes metatarsophalangeales spojují hlavice metatarsálních kostí s jamkami na proximálních článcích. Kloubní jamky jsou mělké. Pouzdra jsou tuhá a krátká a jsou zesílena bočními vazy. Articulationes interphalangeales jsou kladkové klouby mezi články prstů. Kloubní pouzdra jsou velmi tenká a na dorzální straně srostlá se šlachami extenzorů. Po stranách jsou zesílena bočními vazy a drobnými chrupavkami. [6, 8] 6
2.1.2 Svaly bérce a nohy Svaly bérce a nohy se dají rozdělit na dvě zcela odlišné skupiny, na dlouhé zevní svaly (extrinsic muscles) a krátké vnitřní svaly (intrinsic muscles). Dlouhé svaly najdeme v oblasti lýtka a bérce, zatímco krátké svaly jsou v oblasti vlastní nohy. Bércové svaly zahrnují m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peronues longus, m. peroneus brevis. (viz. Obr. č. 5) M. tibialis anterior je mohutný a dlouhý sval ležící na mediálním okraji svalů přední skupiny bérce. Sval začíná na zevním kondylu tibie a přilehlé části membrana interossea. Upíná se na spodní ploše os cuneiforme mediale a baze prvního metatarzu. Tento sval provádí dorzální flexi a inverzi nohy. [6, 8, 27] Obr. č. 5: Svaly přední strany bérce [6] M. extensor digitorum longus začíná na laterálním kondylu tibie, od hlavice a přední hrany fibuly a přilehlé části membrana interossea. Sval sestupuje po bérci a přechází ve šlachu, která přechází do dorsální aponeurózy a upíná se na distální článek 2. 5. prstu. Provádí extenzi prstů a podporuje dorzální flexi a everzi nohy. M. extensor hallucis longus začíná na mediální ploše fibuly a přilehlé části membrana interossea. Z hloubky se vynořuje v polovině bérce, jeho šlacha podbíhá fixační retinakula a upíná se na dorzální straně distálního článku palce. Sval extenduje palec a provádí dorzální flexi s částečnou inverzí nohy. 7
M. peroneus longus začíná od laterální srtrany hlavice a od těla fibuly. Svalové bříško přechází v dlouhou šlachu, která podbíhá retinakula a pokračuje na zevní okraj nohy, do žlábku na os cuboideum k úponu na plantární straně os cuneiforme mediale a na bazi prvního metatarzu. Sval provádí flexi a everzi nohy. M. peroneus brevis je zčásti kryt m. peroneus longus. Začíná na laterální ploše těla fibuly, pokračuje za zevní kotník k úponu na tuberositas ossis metatarsi quinti. Sval zajišťuje flexi a everzi nohy. Lýtkové svaly tvoří m. triceps surae, m. plantaris, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. (viz. Obr. č. 6) Obr. č. 6: Svaly zadní strany bérce podle Čiháka - hluboká vrstva [6] M. triceps surae je tvořen dvěma výraznými hlavami mm.gastrocnemii medialis et lateralis uloženými na povrchu. Tyto hlavy začínají na obou kondylech femuru. Obě hlavy distálně přecházejí v mohutnou šlachu tendo calcaneus (Achillis), upnutou na tuber calcanei. Funkcí svalů je plantární flexe nohy a pomáhají při flexi kolena. M. soleus, který začíná na hlavici fibuly a tibie, je uložen pod mm. gastrocnemii. Mohutné bříško m. soleus se upíná do tendo Achillis. Sval provádí plantární flexi nohy. M. plantaris je rudimentární sval, který začíná nad laterálním kondylem femuru. Již při svém začátku přechází v dlouhou šlachu, která splývá s tendo Achillis a upíná se 8
na tuber calcanei. Svou funkcí podporuje m. soleus. M. tibialis posterior je dlouhý dvojzpeřený sval se začátkem na membrana interossea a přilehlých okrajích tibie a fibuly. Šlacha probíhá pod pouzdrem talokalkaneonavikulárního kloubu a upíná se na os naviculare a plantární plochu ossa cuneiformia. Provádí inverzi nohy a podporuje plantární flexi nohy. M. flexor digitorum longus začíná na zadní straně tibie a přilehlé části membrana interossea cruris. Šlacha probíhá přes žlábek za vnitřním kotníkem do planty, kde se štěpí ve čtyři šlachy, které se upínají na distální články 2. 5. prstu. Sval flektuje prstce, podporuje plantární flexi a inverzi nohy. M. flexor hallucis longus odstupuje od zadní plochy fibuly a od přilehlé části membrana interossea. Sval sestupuje za vnitřní kotník do planty, kde se kříží se šlachou m. flexor digitorum longus a částečně s ní srůstá. Upíná se na bazi distálního článku palce. Provádí flexi palce a podporuje plantární flexi a inverzi nohy. Krátké svaly nohy, vnitřní svaly nohy, najdeme jak v plantě, tak i na dorzu nohy. Svaly na dorzu jsou extenzory palce a prstů. Svaly v plantě tvoří čtyři skupiny, svaly palce, svaly malíku, svaly střední skupiny a mm. interossei. Svaly palce jsou uložené většinou při mediálním okraji nohy. Zahrnují m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis a m. adductor hallucis. Svaly malíku leží při laterálním okraji nohy a jsou funkčně málo významné. Svaly střední skupiny obsahují m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales a m. quadratus plantae, který spojuje calcaneus se šlachou m. flexor digitorum longus a provádí flexi 2. 5. prstce. Mm. interossei se skládají ze tří svalů plantárních, které svírají vějíř prstů, a ze čtyř svalů dorzálních, které rozevírají vějíř prstů a napomáhají při flexi metatarzofalangových kloubů. [6, 8, 27] 2.2 Kineziologie dolní končetiny Dolní končetiny slouží především k lokomoci vzpřímeného těla po dvou končetinách. To znamená, že ve srovnání s horní končetinou má dolní končetina sice stejné základní články, ale robustnější kostru, mohutnější svalové skupiny a omezenou pohyblivost jednotlivých kloubů, která je daní za větší stabilitu. [8, 18] S lokomocí dále souvisí funkce balanční, při níž aference celého pohybového aparátu dolních končetin slouží jako receptor pro systémy rovnováhy, a svalstvo 9
jako efektor udržování rovnováhy. Balanční funkce dolních končetin, k nimž počítáme i pánev, je úzce spjata s činností trupového svalstva. Další funkcí dolních končetin je schopnost aktivního pohybu pro činnosti vykonávané jednak nohama (jsou-li volné), jednak ostatními částmi těla, jsou-li nohy fixovány opřením o zem. Slouží jako opora pohybové soustavě při přijímání nebo udílení kinetické energie. [28] Během evolucee člověka došlo k přizpůsobení dolní končetiny bipedální lokomoci, s kterým souviselo napřímení axiálního systému. Podmínkou stabilní vertikalizace je fixovaná extenze dolních končetin. Je staticky nejvýhodnější, protože snižuje nároky na činnost antigravitačních svalů a hlavní zatížení směřuje do vertikálně a rovnoběžně orientovaných kostí dolních končetin. Největšími vývojovými změnami prošla noha. Manipulační a úchopová funkce nohy je zachována u dětí, během vývoje je však tato funkce redukována a noha se stává orgánem lokomoce. [17, 27] Za připomínku také stojí, že v případě poruch horních končetin mohou nahradit i jejich funkci v manipulačních pohybech. Dolní končetiny tvoří flexibilní oporný nástroj mezi trupem a zemí. Delším stáním se snižuje nožní klenba pro izometrickou aktivitu svalů udržujících klenbu. Cvičení nožních svalů chůzí po členitém terénu je důležité pro dobrou funkci nohy i její klenby a stejně důležité je i odstraňování omezení kloubní vůle kloubů nohy a korekce postavení pately. (viz. Obr. č. 7) Obr. č. 7: Příčná (T) a podélná (L) klenba nohy podle Čiháka [6] Funkce dolních končetin zajišťuje sebeobsluhu. Při její poruše je člověk pohybově omezen ve smyslu lokomoce. Porucha lokomoce výrazně ovlivňuje společenský život nejen po stránce fyzické, ale i psychické. [28] Rozeznáváme tři hlavní oblasti pohybů (podle kloubů), které jsou spolu integrovány. Jedná se o kořenovou oblast končetiny (kyčelní kloub), střední oblast končetiny (kolenní kloub) a akrální oblast (noha). Kyčelní kloub je jedním z nejvíce namáhaných a zatěžovaných kloubů 10
(vzhledem k vzpřímenému držení zejména u osob s vyšší tělesnou hmotností). Tomu odpovídá stavba femuru, který má klíčový význam při chůzi, i stehna, které je masivní a je především nosnou částí dolních končetin. [27, 28] Kolenní kloub umožňuje přizpůsobit délku končetiny potřebám lokomoce, měnit vzdálenost trupu od terénu, po kterém se pohybujeme. Tuto funkci můžeme nazvat jako funkci zkracovací, která je nutná pro zaujetí poloh, jako je dřep, sed, klek. Funkce svalů a jejich uspořádání kolem kolena je podstatně jednodušší než kolem kyčelního kloubu, i když sám kolenní kloub je funkčně složitější než kloub kyčelní. Bérec je kratší než stehno a jeho skelet tvoří dvě kosti, ale skutečně nosnou kostí je pouze tibie, která jako jediná artikuluje s femurem. Fibula přebírá pouze 1/7 z celkového zatížení bérce. Vzájemný pohyb obou kostí je minimalizován. A to je zajištěno spojením art. tibiofibularis a syndesmosis tibiofibularis, které vytváří tuhou vidlici bércových kostí. Zajištění minimální pohyblivosti tohoto spojení je rozhodující pro funkci hlezenního kloubu. Kolenní kloub plní dva protichůdně požadavky. Umožňuje stabilitu při současné mobilitě, a proto je složitý a komplikovaný. [4, 18, 27, 28] Noha zprostředkuje styk těla s terénem, je schopna uchopovat aktivně terénní nerovnosti, a tím zajišťovat potřebnou oporu pro lokomoci po nerovném terénu. Noha tlumí i mechanické rázy, které při lokomoci vznikají a přenášejí se mechanicky na vyšší segmenty, kde jsou dále tlumeny pružnou páteří. Při lokomoci je m. triceps surae hlavním motorem chůze. Při kontaktu nohy s podložkou je brzděn pád špičky nohy aktivitou mm. peronei, aby byl dopad na patu. Při odvíjení nohy se zátěž přesouvá přes zevní okraj nohy a po příčné klenbě až na metatarz palce, kde odvinutí nohy a začíná švihová fáze. I když má noha základní uspořádání jako ruka, má vzhledem ke své funkci četné stavební a funkční rozdíly. Rozdíly jsou patrné u prstových článků, kde došlo k redukci. Dále pozorujeme zesílení zánártních kostí a zmenšení pohyblivosti mezi segmenty. Pohyblivost nohy je zajištěna dolním a horním zánártním kloubem. V horním zánártním kloubu se děje flexe a extenze, zatímco v dolním zánártním kloubu se děje inverze a everze. Pohyb v horním zánártním kloubu není čistý, protože při plantární flexi dochází zároveň k inverzi nohy a při dorzální flexi k everzi. Každý pohyb v kloubu je také provázen rotací fibuly. Při plantární flexi je fibula tažena vpřed, při dorzální flexi se fibula posunuje dozadu a nahoru. [9, 27] 11
Má-li být těleso stabilní, musí být podepřeno ve třech bodech a těžiště musí být mezi těmito body. Noha má tři opěrné body, kterými jsou tuber calcanei, hlavička prvního metatarzu a hlavička pátého metatarzu. Mezi těmito body jsou vytvořeny dva systémy kleneb příčné a podélné. Klenby chrání měkké tkáně plosky nohy a umožňují pružný nášlap. Příčná klenba je mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu. Nejzřetelnější je v úrovni klínovitých kostí a kosti krychlové. Příčnou klenbu podchycuje tzv. šlašitý třmen tvořený m. tibialis anterior a m. peroneus longus. Podélná klenba nohy je výrazně tvořena na vnitřním okraji nohy. Na zevním je podstatně nižší. Za významný sval udržující nožní klenbu je pokládán m. tibialis anterior, který svým úponem táhne vnitřní okraj nohy vzhůru. Na tvar nožní klenby má vliv i ligamentózní aparát s kloubními pouzdry, které nožní klenbu zpevňují. Udržení příčné i podélné klenby je pro pružnou chůzi, stoj i další pohybové stereotypy nesmírně důležité. [9, 27, 28] 2.3 Mechanismus vzniku zlomenin kotníku, klasifikace a klinický obraz 2.3.1 Zlomeniny Zlomeninou nazýváme porušení integrity kosti, ke kterému dochází nejčastěji úrazem. Působení zevního násilí na kost může být přímé (pád z výšky, kopnutí), nebo nepřímé, přenesené (např. zlomení kosti bérce nad lyžařskou botou). Při každé zlomenině dochází k většímu či menšímu poškození měkkých tkání v okolí zlomeniny (svalů, podkoží, kůže, cévních a nervových struktur). Stupeň poškození měkkých tkání výrazně ovlivňuje dobu hojení zlomeniny, průběh rehabilitace, množství souvisejících komplikací a tím i konečný výsledek a eventuálně i trvalé následky. [14] Zlomeniny kotníku jsou jedny z nejčastěji úrazově postižených krajin lidského těla. Statistiky uvádějí, že asi 20% z všech poranění pohybového aparátu připadá právě na oblast hlezenního kloubu. Sice je důležité znát mechanismus vzniku zranění, ale stejně důležité je zvolit vhodnou léčbu. 12
2.3.2 Vyšetření při zlomeninách Při vyšetření je velmi důležité klinické vyšetření, které zahrnuje anamnézu pacienta, inspekci, palpaci, vyšetření neurovaskulárního systému. Podle potřeby následuje rentgenologické vyšetření, ultrazvuk, CT, MR. V anamnéze nás nejvíce zajímá mechanismus úrazu, možnost vznik přidružených poranění. V diagnostice nám též pomůže znalost předchozích zranění. Při inspekci se hodnotí stav pokožky a měkkých tkání. Palpací vyšetřujeme přítomnost bolesti, krepitace a nesmíme zapomenout na vyšetření fibuly v celé její délce. Pokračujeme vyšetřením ligament v oblasti kotníku. Důležitou informací je mechanismus úrazu, přítomnost hematomu před zevním kotníkem. Poté následuje palpační vyšetření celé oblasti hlezna včetně fibuly v celém jejím průběhu. [1, 7] Dále navazuje vyšetření rentgenové, které se většinou provádí ve dvou projekcích AP projekci a bočné projekci kotníku a AP a bočné projekci tibie. Ačkoli se v mnoha ordinacích dělají AP projekce, 15 vnitřní šikmá projekce a laterální projekce, studie ukazují, že 95% fraktur je patrné na laterální projekci kombinované s AP projekcí nebo šikmou projekcí. CT vyšetření se uplatňuje při tříštivých zlomeninách a komplikovaných zlomeninách. Vyšetření MR je vhodné uplatnit při poranění šlach, svalů a ostatních měkkých tkání. Tato metoda slouží pro diagnostiku zlomenin, které nejsou dobře viditelné na RTG snímcích, například u osteochondrálních zlomenin. Nyní také můžeme uplatnit sonografické vyšetření. Jako výhoda tohoto vyšetření je uváděna nízká cena a pacient není vystaven RTG záření. RTG vyšetření a CT vyšetření je výborné při diagnostice zranění kostí, ale již není tak přesné při diagnostice porušení měkkých tkání. Zatímco u sonografického vyšetření je možné diagnostikovat jak zranění kosti, zejména drobné fraktury, tak i zranění měkkých tkání. [4, 7, 12] 2.3.3 Klasifikace zlomenin Fraktury kotníků jsou klasifikovány nejčastěji podle Danis-Weberovi klasifikace a klasifikace Lauge-Hansenovi. (viz. Obr. č. 8.) Často bývá opomíjeno, že B. G. Weber pojal klasifikaci zlomenin v oblasti hlezna komplexně a luxační zlomeniny představují pouze jednu ze tří základních skupin. Druhou skupinou jsou kompresní zlomeniny. Třetí skupina zahrnuje ostatní zlomeniny, jako jsou dětské a atypické zlomeniny. 13
Obr. č. 8: Klasifikace luxačních zlomenin Danis Weberova (A) v porovnání s klasifikací Lauge Hansenovou (B) [7] Danis-Weberovaa klasifikace nazývána také AO klasifikace, je založena na úrovni zlomeniny fibuly. Luxační zlomeniny jsou děleny do tří typů (A C), které jsou dále děleny do podtypů (1 3), které určují přidružená poranění. Prvním typem je typ A, který vzniká supinačním mechanismem a je charakterizován frakturou fibuly pod syndesmosou. Podtyp A1 znamená, že na laterální straně může dojít buď k přetržení fibulárních vazů, nebo k odlomení zevního kotníku. Pro podtyp A2 je typické, že na mediální straně může dojít k odlomení vnitřního kotníku. Pokud je postižena i zadní hrana tibie, jedná se o podtyp A3, který je velmi ojedinělý. U typu A nikdy nedochází k přetržení vazů tibiofibulární syndesmosy a deltového vazu. Tento typ však může být spojen s osteochondrální zlomeninou. Druhým typem je typ B. Fraktura fibuly je v úrovni syndesmosy a distální úlomek může být ještěě dále rozlámán. Porušeno může být pouze lig. tibiofibulare anterius. Podtypem B1 je zlomenina izolovaná. B2 je charakterizováno příčnou zlomeninou vnitřního kotníku, nebo rupturou deltového vazu. Nikdy však nemůže dojít současně k lézi deltového vazu a zlomenině vnitřního kotníku. A podtyp B3 je typ, který je spojen s mediální lézí a frakturou posterolaterální tibie. Třetím typem, typem C, je fraktura fibuly nad úrovní syndesmosy, někdy se ve zlomenině nachází mezifragment. Ve všech případech je buď příčně odlomen vnitřní 14
kotník, nebo přetržen deltový vaz. Při zevní rotaci dochází pouze k lézi lig. tibiofibulare anterius a lig. tibiofibulare interosseum. Při dominanci abdukce dochází k úplné lézi syndesmosy až do výše lomné linie na fibule. Téměř vždy je v různém rozsahu odlomena zadní hrana tibie. Podtyp C1 znamená jednoduchou diafyzální frakturu fibuly. C2 je komplikovaná diafyzální zlomenina fibuly a podtyp C3 je proximální zlomenina fibuly. Při zranění typu A se objeví zlomenina fibuly jako výsledek supinace nohy. Při zranění typu C je fraktura fibuly nad syndesmosou. Roztržení syndesmosy je skoro pokaždé spojena s poraněním mediálního kotníku. V České republice se Denis-Weberova klasifikace dostala rychle do popředí pro svou jednoduchost a vytlačila klasifikaci Lauge-Hansenovu. Jednoduchost klasifikace s sebou přináší také problémy se správnou interpretací a kritiku, ale na druhé straně je třeba potvrdit, že klasifikace zůstává značným přínosem pro operační léčbu. [2,7] Lauge-Hansenova klasifikace je založena na mechanismu vzniku zranění. Zlomenina je popsána podle konečné pozice nohy a směru síly, která působí nohu ve statické poloze. Typu Weber A odpovídá supinačně addukčnímu zranění. Zranění vzniká, když se noha nachází v supinaci a setká se sílou přicházející do středové osy těla. Typ Weber B se shoduje se supinačně zevně rotačním zraněním, nebo pronačně abdukčním zraněním podle Lauge-Hansenovy klasifikace. Typ Weber C je klasifikováno jako pronačně-zevně rotační zranění. Noha je v pronaci a působí na ní zevně rotační síla. Výsledkem tohoto působení je odtržení vnitřního kotníku nebo přetržení deltového vazu. [4] 2.3.4 Subluxace Subluxace jsou poměrně vzácné, setkáváme se s nimi po úrazech. Dochází k neúplnému poranění vazů při částečně zachovaném kloubním kontaktu. [14] Důležitá jsou ligamenta zpevňující talokrurální kloub. Přestože jsou relativně silná, dochází k jejich poškození při subluxaci kotníku. Důležité je i ligamentózní spojení tarzálních kostí, kloubů metatarzálních, metatarzofalangeálních i kloubů interfalangeálních. Všechny tyto klouby mohou být příčinou pohybových omezení, a proto je nutno vyšetřit jejich pohyblivost a kloubní vůli. [28] 15
2.4 Léčba zlomenin, komplikace při hojení zlomenin 2.4.1 Možnosti léčby zlomenin Při léčbě zlomenin kotníků můžeme volit konzervativní léčbu sádrovou fixací, nebo operační řešení krvavou repozicí a osteosyntézou. Jednoduché zlomeniny mohou být léčeny konzervativně sádrovou fixací. V moderní ortopedii se lékaři přiklání k osteosyntéze, zejména pokud se jedná o komplikované zlomeniny. Osteosyntéza je zajištění zlomeniny v reponovaném postavení pomocí osteosyntetického materiálu, kterým jsou šrouby, dlahy, nitrodřeňové hřeby, tahové cerkláže. (viz. Obr. č. 9.) Výhodou osteosyntézy je možnost dříve zatěžovat končetinu, cvičit pohyb v kotníku a předcházet tromboembolické nemoci. Po osteosyntéze je návrat k původní funkci z 90% z funkce před operací. Obr. č. 9: RTG snímek po osteosyntéze fibuly a mediálního kotníku [12] Důležité je také operovat co nejdříve, pokud nám to dovolí stav měkkých tkání. Po osteosyntéze je pacientovi nasazena sádrová fixace, která zajišťuje neutrální pozici v kotníku. Pacient je instruován, jak nezatěžovat dolní končetinu při chůzi o berlích a jaké dělat cviky v rámci prevence tromboembolické nemoci. Přibližně po týdnu je sejmuta sádrová fixace a vyndají se stehy z rány. [4, 7, 14] Ráda bych se zmínila zejména o osteosyntéze u typu zlomeniny W-C, protože pacient zpracovaný v kazuistice byl rehabilitován po osteosyntéze tohoto typu zlomeniny. 16
Při zlomenině typu W-C je nutné provést osteosynézu fibuly dlahou a šrouby, osteosyntézu vnitřního kotníku šroubem, popřípadě i drátem, a zajistit ošetření poraněné syndesmosy suprasyndesmálním šroubem. Ovšem je nutné zavádět syndesmální šroub v dorzální flexi nohy a zcela šroub nedotahovat. Toto je důležité z hlediska rotačních pohybů fibuly. Pokud je šroub zaveden v plantární flexi anebo je příliš omezen, dochází k omezení pohybů fibuly a omezení dorzální flexe nohy. Po operaci je nutné přibližně šest týdnů nezatěžovat končetinu. V případě komplikací se tato doba může prodloužit. [1] Ovšem osteosyntéza má i své nevýhody a mohou nastat komplikace při hojení rány. Hrozí riziko vzniku infekce, dochází k ovlivnění měkkých tkání, může dojít ke vzniku pakloubu nebo špatného srůstu kostí, možnost rizika nepřijmutí osteosyntetického materiálu a také celková zátěž pro organismus vlivem celkové anestezie. [4, 20] 2.4.2 Komplikace při léčbě zlomenin Dalšími komplikacemi může být Sudeckův algodystrofický syndrom a kompartment syndrom. Vzhledem k tomu, že pacientovi byl diagnostikován diabetes mellitus, by mohly nastat také komplikace spojené s diabetem mellitu, mezi které můžeme zařadit prodloužené hojení operační rány a zlomeniny. Proto je důležité hlídat hladinu glukosy v krvi pacienta. [3, 20, 23] 2.4.2.1 Sudeckův syndrom algodystrofický Sudeckův syndrom algodystrofický se vyskytuje po úrazech pohybového ústrojí u osob predisponovaných a vegetativně labilních. Příčina není známa, ale při vzniku onemocnění se uplatňují vlivy psychické, nervové, cévní, svalové, věk nemocného a vynucená poloha dané části těla. Tento syndrom probíhá ve třech fázích. První fází je fáze akutní, která probíhá první čtyři měsíce po úraze a projevuje se bolestmi v místě zranění, teplou a cyanotickou kůží, otokem, potivostí, lesklostí kůže, svalovou hypotonií a na RTG snímku pozorujeme skvrnité odvápnění kostí. Léčba spočívá v elevaci, izometrických cvicích, aplikují se Priessnitzovy obklady, podávají se protizánětlivé léky, sedativa a léky stabilizující vegetativní systém. Vhodné je i aplikace DD-proudů. V akutní fázi nesmíme užívat teplé procedury a pasivní cvičení. Druhá fáze, dystrofická, se objevuje do jednoho roku od úrazu. Projevuje se 17
chladnou, suchou a olupující se kůží na končetině, mizí ochlupení. Svaly se stávají atrofickými a klouby jsou ztuhlé. Na RTG snímcích je závojovité zastření skeletu. V léčbě se doporučují vlažné koupele a vířivé lázně, polohování, aktivní LTV. Podávají se anabolika. Třetí fází je fáze atrofická, která je charakterizována bílou kůží, svalovou atrofií a omezením hybnosti. Bolest se snižuje, ale postižené oblasti jsou velice citlivé na dotek. Na RTG snímcích ustupuje skvrnitá osteoporóza. Při léčbě volíme vibrační cviky, aktivní LTV, elektroléčbu a podání vitaminů B a C. [20] 2.4.2.2 Kompartment syndrom Kompartment syndrom nohy je zapříčiněn se vzrůstem tlaku intersticiální tekutiny během zranění. Tlak vzrůstá natolik, že snižuje průtok krve v dané oblasti. Následuje lokální svalová ischemie. Ischemický proces vyvolá zvýšenou permeabilitu kapilár, což vede k dalšímu nárůstu tlaku. Jelikož ischemie svalů přetrvává, dojde k nekróze, fibróze svalů a vznikům kontraktur. V období od šesti měsíců do jednoho roku se změny stávají ireverzibilní. Změny vedou k dysfunkcím nohy, deformitám a chronické bolesti. Nejčastěji se kompartment syndrom objevuje u zlomenin calcaneu, ale může se objevit i u zranění, kde byla způsobena velkou zevní silou (například při autonehodě, pádu). Projevuje se silnou, neustupující bolestí celé nohy, mohou se objevit senzorické i motorické změny. Léčba spočívá v chirurgickém řešení, které musí být provedeno co nejdříve od diagnostiky syndromu. Provede řez v oblasti otoku a dojde k odsátí tekutiny a uvolnění utlačených svalů. [23] Nedislokovaná zlomenina neznamená z hlediska prognózy závažný problém. Méně příznivé jsou dislokované zlomeniny kotníku a fibuly nad kotníkem, které znamenají změnu statických poměrů nohy. Zůstávají-li změny funkčního stavu, zvětšují se i předpoklady pro vznik artrotických změn, instability, poúrazové ploché noze. Přeneseně může docházet k bolestem v kyčelních kloubech, kolenních kloubech a bederní páteři. [9, 20] 2.5 Terapeutické postupy v rehabilitaci poúrazového kotníku Před sestavením rehabilitačního plánu je nutné se zaměřit na odebrání anamnézy se zaměřením na úraz a přidružená onemocnění, které mohou omezovat výběr technik a metod. Po odebrání anamnézy následuje vyšetření, které se skládá hlavně z vyšetření 18
stoje, chůze, rozsahu pohybu v kloubu, kloubní vůle v hleznu, ale i přilehlých kloubů nohy a kolena, svalový test, vyšetření zkrácených svalů a antropometrické měření délek a obvodů dolních končetin. Rehabilitaci zlomenin a zranění kotníků můžeme rozdělit na dvě části, rehabilitace během imobilizace a rehabilitace po ukončení imobilizace. 2.5.1 Rehabilitace během imobilizace Při konzervativním způsobu léčby zlomeniny kotníku je pacient většinou ošetřen ambulantně. A rehabilitace následuje až po sejmutí fixace. Při repozici zlomeniny je krátkodobě hospitalizován z důvodu anestezie při repozici. Při hospitalizaci je důležité instruovat pacienta pro domácí cvičení po propuštění z nemocnice. V tomto případě se soustředíme na celkové kondiční cvičení neporaněných částí těla, posilování svalstva trupu a horních končetin. Dále cvičíme izometrické kontrakce m. quadriceps femoris a m. tibialis anterior a přidáváme aktivní cvičení prstů poraněné dolní končetiny. Dále přistoupíme i k nácviku chůze o dvou francouzských berlích bez zatěžování poraněné končetiny. Nesmíme také zapomenout na cvičení aktivních pohybů v druhém hlezenním kloubu kvůli uvědomování si pohybů. A také pacientovi ukážeme, jak správně polohovat končetinu, aby se předcházelo otokům. Při operačním řešení polohujeme dolní končetinu ve zvýšené poloze na sádrové dlaze. Pacient dostává léky proti bolesti, otokům, antibiotika proti vzniku infekce a hepariny proti flebotrombóze. S rehabilitací začínáme hned první den po operaci, kdy volíme respirační fyzioterapii, která je důležitá pro vydýchání narkotika po celkové anestezii, tromboembolickou prevenci a kondiční cvičení neporaněných částí těla. Při tromboembolické prevenci začínáme od aker izometrickými kontrakcemi svalů dolních končetin. Pokud pacient nemá žádná další závažná poranění, pacienta vertikalizujeme a začínáme s nácvikem chůze o dvou francouzských berlích bez zatěžování operované dolní končetiny. Od 4. dne po operaci je možné začít se šetrnou rehabilitací postiženého kloubu, abychom předešli vzniku vazivových srůstů. U luxačních zlomenin aplikujeme sádrovou dlahu ve zvýšené poloze a hlezna v pravém úhlu. U jednoduché zlomeniny dokonale stabilizované osteosyntézou není nutné přikládat sádrový obvaz, pacient pokračuje ve cvičení dle instrukcí. Zátěž je povolena 19
po dokonalém zhojení za 6 8 týdnů. U komplikovanějších zlomenin pacient také cvičí od 4. dne, ale po odstranění stehů se přikládá sádra na 4 6 týdnů, bez zatěžování dolní končetiny. Po sundání sádry následuje další rehabilitace. Délka imobilizace závisí na druhu poranění, ale také na hojení zlomeniny kontrolované na RTG snímcích. [11, 29] 2.5.2 Rehabilitace po ukončení imobilizace Při konzervativním způsobu léčby je pociťována slabost končetiny, nejistota při došlapu chůzi po sundání sádrového obvazu. Někdy dokonce pohyb způsobuje bolest. V tomto případě se snažíme obnovit kloubní rozsah v hleznu, posílit svaly, přičemž dbáme na zásadu, že se nejdříve musí uvolnit svaly s hypertonem a svaly zkrácené, teprve poté následuje posilování svalů oslabených. Základem rehabilitace je LTV. Na snížení bolesti a tvorby otoku můžeme využít i prostředky fyzikální terapie. Po skončení imobilizace se ze začátku kloub plně nezatěžuje. Nejdříve se snažíme obnovit kloubní rozsah v hleznu, posílit svaly, přičemž dbáme na zásadu, že se nejdříve musí uvolnit svaly s hypertonem a svaly zkrácené, teprve poté následuje posilování svalů oslabených. Při zvýšeném napětí svalů použijeme techniku PIR na relaxaci svalů. Oslabené svaly můžeme facilitovat pomocí hlazení a rytmické stabilizace. Aplikujeme techniku měkkých tkání na klouby nohy, jizvy a použijeme také mobilizaci kloubů nohy. V hleznu cvičíme aktivní pohyby s dopomocí, poté následuje aktivní cvičení okolních kloubů. Postupně můžeme přidat cvičení proti odporu, zejména do dorzální flexe. Můžeme použít i různé pomůcky, jako např. Theraband, posilovací stroje. V začátcích, když pacient nemůže plně zatěžovat dolní končetinu, je vhodné cvičení v bazénu. Důležitou součástí rehabilitace je i trénink propriocepce. Cílem tréninku je reaktivace po úrazu ztracených proprioceptivních a exteroceptivních signálů. Můžeme použít metodu dle Freemana. Dále se soustředíme na reedukaci správného stereotypu stoje a chůze. Pokud pacient ještě nemůže plně zatěžovat, naučíme ho chůzi o dvou francouzských berlích. Během rehabilitace je vhodné chránit kloubní vazy kotníku tapingem. [13, 29,] 2.5.2.1 Léčebná tělesná výchova LTV při osteosyntéze se skládá z kondičního cvičení, aktivních pohybů prstů, kolenního, kyčelního kloubu operované končetiny. Od 4. dne následuje aktivní pohyb hlezenního kloubu v bezbolestném rozsahu do plantární a dorzální flexe, postupně se 20
snažíme o vertikalizace bez zátěže. Během dalších dnů zapojujeme inverzi a everzi. Po vytažení stehů uvolňujeme omezený kloubní rozsah pomocí mobilizací a metody PIR. Posilujeme oslabené svaly a postupně přidáváme odpor. Nesmíme ovšem zapomenout na zásadu, že nejprve uvolníme svaly hypertonické a zkrácené. Můžeme k tomu využít metodu PIR, popřípadě relaxačních technik PNF podle Kabata. Nesmíme také opomenout na cvičení plochonoží v sedu, například tzv. píďalkou. Jakmile může pacient plně zatěžovat končetinu, cvičíme na nestabilních plochách, kdy můžeme využít metodu dle Freemana nebo metodu senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové. Hlavním cílem je také reedukace stoje a chůze. [13] Jestliže byla po operaci přiložena sádra, cvičíme aktivní pohyby prstů, kolenního a kyčelního kloubu a nacvičujeme chůzi o berlích. Po sejmutí sádry bývají klouby oteklé a bolestivé. Intenzivně cvičíme prsty proti odporu, aktivně cvičíme pohyby v hleznu, po odeznění bolesti využijeme uvolňovacích technik pro zvětšení kloubního rozsahu a cviky pro posílení oslabených svalů. Ze začátku korigujeme chůzi bez zatížení, po dostatečném zhojení, které určí lékař, následuje postupná zátěž a možnost zvolení dalších technik, které byly uvedeny výše. [13] 2.5.2.2 Užívání opěrných pomůcek a nácvik stereotypu chůze Při nutnosti plně odlehčovat končetinu se používají předloketní berle. Nejdůležitější je nastavit správně délku berlí, jinak by mohlo dojít k narušení správného stereotypu chůze. Výšku opěrky rukou nastavíme tak, že při nulovém postavení v lokti a zápěstí je opěrka ruky o 3 cm výše, než je štěrbina ruky sevřené v pěst. Musíme brát v potaz také výšku podpatku bot, ve kterých pacient chodí. Začínáme s nácvikem chůze čtyřdobé, kterou se snažíme co nejrychleji změnit na chůzi dvoudobou. Nacvičujeme s pacientem též chůzi do schodů a ze schodů. [18] 2.5.2.3 Trénink proprioceptivní stimulace Při tréninku proprioceptivní stimulace můžeme volit z několika technik, jako např. metoda dle Freemana a metoda dle Jandy a Vávrové. [22] 2.5.2.3.1 Metoda dle Freemana Při porušené funkci a instabilitě kotníku je nutné zaměřit se na zlepšení propriocepce. Freeman využíval dvou typů pomůcek, sektoru válce (válcová úseč), který se pohybuje ve dvou protisměrech, a sektoru koule (kulová úseč), která umožňuje 21
kolébavé pohyby do všech stran. Cvičení se začíná na válcové úseči, která vede k tréninku propriocepce ve směru dorzální a plantární flexe, ve směru přechodu do valgózního či varózního postavení nohy. Jakmile jsou tato cvičení zvládnuta, může se přejít na úseč kulovou. Této metody se využívá u poúrazových a pooperačních stavů hlezenních kloubů. Nejprve se zaměříme na cvičení nezatížených nohou v sedu, kde se procvičují různé pohyby do všech stran a můžeme ho využít i při zákazu zatěžování dolní končetiny. Poté následuje bipedální cvičení ve stoji při zatížení tělesnou hmotností. Při tomto cvičení dochází k aktivaci svalů chodidel a m. peroneus longus a utvoří se tzv. malá noha. Následuje ztěžování cviků přes monopedální cvičení ve stoji, cvičení na kolébavé desce opatřené dvěma opěrnými body, kombinovaná bipedální cvičení až po chůzi po instabilních deskách. Tato metoda vyžaduje plnou spolupráci pacienta a jeho motivaci. [22] 2.5.2.3.2 Metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové Tato metodika vychází z Freemanova konceptu. Je založena na motorickém učení. Cílem metody je dosáhnout reflexní automatické aktivace žádaných svalů, aby nevyžadovaly výraznou kortikální kontrolu. V metodice se pracuje s facilitací kožních receptorů, receptorů plosky nohy a šíjových svalů. Tato metoda je využívána při nestabilním poúrazovém kotníku. Při aplikaci této metody využíváme různých pomůcek, mezi které patří kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína, balanční míče. Cvičení vždy předchází úprava funkce periferních struktur, u kterých je nutné zajistit normální funkci. Postupuje se od distálních částí proximálně. Začíná se s korekcí chodidla a snažíme se nacvičit malou nohu. Korigujeme kolenní kloub, pánev, ramena a hlavu. Po zvládnutí malé nohy a korigovaného stoje následují složitější cvičení, jako cvičení na úsečích, cvičení na jedné končetině, cvičení s postrky a pohyby horních končetin. [22] 2.5.2.4 Technika měkkých tkání Techniku měkkých tkání můžeme využít ke zmenšení otoku, snížení bolesti, uvolnění jizev a zamezení rizika přirůstání jizev. Mezi techniku měkkých tkání můžeme zařadit také míčkování dle Jebavé, které nám pomůže bojovat při přetrvávajícím otoku a dokáže navodit svalovou relaxaci. [21] 22
2.5.2.5 PNF dle Kabata PNF dle Kabata je založeno reakci nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Pohyby jsou uspořádány do sdružených pohybových vzorců. Metoda vychází z přirozených pohybů z běžného života. Tyto pohyby nazýváme pohyby syntetické, tzn. pohybů se účastní celé svalové komplexy a pohyb se děje v několika kloubech a rovinách současně. Při rehabilitaci hlezna můžeme využít jak technik posilovacích, tak technik relaxačních. Můžeme využít obě diagonály pro dolní končetinu. Nesmíme také zapomenout na časovou náročnost a nutnou spolupráci pacienta a jeho dostatečnou motivaci. [11] 2.5.2.6 Fyzikální terapie Prostředky fyzikální terapie využíváme především jako přípravu před další terapií. Můžeme volit z mnoha druhů fyzikální terapie. Přístrojová lymfodrenáž je efektivní způsob ve snižování tvorby otoku nohy a kotníku. Je založena na střídání komprese a dekomprese a dochází tak k ovlivnění toku lyfmy. Tento cyklus se několikrát opakuje po určitém čase. Můžeme využít i manuální lymfodrenáže. [26] Dalším velmi účinným prostředkem je cvičení v bazénu. Teplota vody by měla být 30 31 C. Je vhodné po zlomeninách kotníku díky působení fyzikálních vlastností vody. Můžeme si dovolit zatěžování dolní končetiny. Fyzikální vlastnosti vody pomáhají zvětšovat rozsah pohybu v kloubu, můžeme využít odporu vody. Cvičení v bazénu pomáhají i z psychického hlediska. Vířivou koupel můžeme zvolit jako alternativu cvičení v bazénu v zařízeních, kde bazén není k dispozici. Teplota vody je izotermická (teplota 34 36 C). Dochází ke zvýšení prokrvení končetin a zvýšení místního metabolismu. Také dochází k aktivaci kožních receptorů. Pomáhá při snižování otoku, při svalové relaxaci. Kryoterapii volíme zejména 48 hodin po úrazech, abychom předešli tvorbě otoku a vzniku zánětu. Je vhodná také kvůli analgetickému účinku. Používají se zejména kryosáčky k lokální aplikaci. Jejich teplota se pohybuje kolem -18 C. Elektroléčba se aplikuje nejčastěji 24 36 hodin po úrazech. Využíváme ji pro především pro analgetický účinek. Pomáhá regenerovat tkáně. Z elektroléčby volíme zejména klidovou galvanizaci, komorovou galvanizaci, DD-proudy, TENS 23
proudy. Můžeme dát přednost také středně frekvenčním proudům v subakutním stadiu, když přetrvává bolest a otok. Tyto proudy mají narozdíl od předchozích hloubkový účinek. Klidovou galvanizaci provádíme v perakutním stadiu (24 36 hodin po úrazu). Elektrody aplikujeme transregionálně. Délka aplikace je na počátku 20 minut s pozitivním stepem 5 minut při dalších terapiích. V perakutním stadiu aplikujeme až 3x denně. Intenzitu volíme prahově senzitivní, tzn. pacient musí cítit jemné brnění, mravenčení. Komorová galvanizace je aplikace galvanického proudu ve vodním prostředí. U poranění kotníku a bérce používáme dvoukomorovou koupel. Při akutních stavech volíme hypotermní teplotu vody (20 30 C). Délka aplikace u akutních stavů je 20 minut a aplikaci můžeme opakovat 2x denně. Intenzita je prahově senzitivní, ale nepřekračujeme intenzitu 20mA. Z DD-proudů volíme proudy DF (dvojitý impulzní proud) a LP (proudy střídající se v dlouhé periodě). Jejich účinek je zejména analgetický. Aplikujeme transregionálně. Intenzita je nadprahově senzitivní. Délka aplikace je 5 minut. U akutních stavů probíhá terapie až 5x týdně. TENS se aplikuje v kontinuální formě, jenž charakterizuje frekvence 50-200 Hz a délkou impulzů 0,07 ms. Procedura u akutních stavů trvá 10 minut. Elektrody příkládáme na místo bolesti. Intenzita je nadprahově senzitivní, během terapie však dochází k adaptaci tkání, a proto musíme intenzitu zvyšovat. Ze středně frekvenčních proudů volíme klasickou interferenci, což je dvouokruhová aplikace se čtyřmi elektrodami, které jsou uložené tak, aby se okruhy křížily v cílové tkáni. Intenzita je subjektivní, ale minimální je prahově senzitivní. Doba aplikace se pohybuje od 3 do 20 minut. U subakutních stavů se procedura provádí denně. Z mechanoterapie je vhodným prostředkem ultrazvuk, zejména 36 48 hodin po úrazu. Pro akutní stavy používáme pulzní ultrazvuk s frekvencí 0,5 MHz a dynamickou aplikaci. K lokální aplikaci volíme středně velkou hlavici (4 cm 2 ). Procedura trvá 3 minuty a opakujeme ji 5x týdně. Z fototerapie můžeme aplikovat laser, který můžeme použít jak v akutním stadiu, tak po operaci. V akutním stadiu se uplatňuje hlavně účinek biostimulační, antiedematózní a analgetický. U pooperačních jizev využíváme účinku biostimulačního. 24
Jako alternativu můžeme použít méně nákladnou biolampu. Laser aplikujeme po dobu 3 minut, energetická hustota pro akutní stadium je 0,5-1,0 J/cm 2, pro subakutní stadium je energetická hustota 2,0 3,0 J/cm 2. Aplikujeme 3x týdně. Biolampa má podobné účinky jako laser, ovšem polarizované světlo není monochromatické a koherentní. Používáme stojanovou biolampu, která umožňuje aplikaci ze vzdálenosti až 1 m, tím zvětšíme ozařovanou plochu. Aplikujeme po dobu 8 minut a 3x týdně. Magnetoterapie je vhodná zejména při léčbě zlomenin, protože zvyšuje rychlost hojení. Dále využíváme účinku analgetického, protizánětlivého, spasmolytického a myorelaxačního. Z magnetoterapie volíme pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii. Frekvence je 50 Hz, intenzita je 5 mt. K aplikaci používáme solenoid S3H a doba aplikace je 30 minut. Terapii opakujeme 3x týdně. [5, 24, 29] 2.5.2.7 Taping a kinesiotaping Je to fyzioterapeutická procedura, která zlepšuje kloubní stabilitu, koordinaci v kloubu a svalovou koordinaci. V některých studiích je taping považován za formu zpětné vazby. Taping může podporovat snížení bolesti, nárůst mobility, zlepšení koordinace a svalový tonus. Je také populární v oblasti manuální terapie, kde podporuje udržet efekt vyvolaný mobilizací kloubů a prodloužit ho. Působení tapu je založeno na kontaktu tapu s pokožkou. Tape se dotýká pokožky tak, že nezpůsobuje tah během pohybu, ale více tahu je cítit, když se pohyb nebo pozice liší od pohybů žádoucích. Tahem tapu jsou stimulovány kožní receptory, které předávají signály do nervového systému, kde je podnět vyhodnocen a dochází ke korekci pohybu. Správnou aplikací můžeme ovlivnit nejen funkci motorického systému, ale i funkci lymfatického systému a následné zmenšení otoku. Působení kinesiotapu je založeno na podobném principu jako působení tapu. Působí na základ kontaktu s pokožkou, kterou odtahuje od podkoží a umožňuje zvýšení průtoku krve a odplavování metabolitů. Kinesiotapem můžeme svaly inhibovat (lepíme od úponu k začátku), nebo facilitovat (lepíme od začátku k úponu), dále můžeme korigovat postavení v kloubu (korekce hyperextenze kolena). [25] 25
2.5.3 Důležitost rehabilitace po úrazu Rehabilitace je stejně důležitá během imobilizace, stejně jako po skončení imobilizace. Cvičením během imobilizacemi předcházíme svalové hypotrofii, ztuhlosti kloubů, tvorbě otoků. Rehabilitace má také vliv na psychiku pacienta. Dále se uplatňuje také vliv sociální a ekonomický, protože zranění a poúrazový stav může pacienta omezovat při běžných činnostech, při vykonávání zaměstnání, při zábavě a sportu. [26] 26