Inkarcerace dělohy v graviditě úskalí diagnostiky, klinického průběhu a terapie: dvě kazuistiky

Inkarcerace dělohy v graviditě úskalí diagnostiky, klinického průběhu a terapie: dvě kazuistiky Incarcerated uterus in pregnancy pitfalls of diagnosis, clinical course and therapy: two case reports Hruban L. 1, Janků P. 1, Ventruba P. 1, Gerychová R. 1, Weinberger V. 1, Pastorčáková M. 1, Šprláková A. 2 1 Gynekologicko porodnická klinika MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA 2 Radiologická klinika MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Abstract Objective: Analysis of two cases of incarcerated uterus during pregnancy. Design: Two case reports. Setting: Department of Gynecology and Obstetrics, Masaryk University, University Hospital Brno. Methods and results: In two cases of incarcerated uterus, which were resolved on Department of Gynaecology and Obstetrics, University Hospital Brno is shown a different clinical course, leading to the detection and solutions at different gestational weeks. The first case was detected in 31st week of pregnancy and was characterized by nearly asymptomatic course in a pregnant woman with a scar in the lower uterine segment after a previous caesarean section. The delivery was scheduled for the end of the 36th week of pregnancy by iterative caesarean section. The second case was detected on the 27th week of pregnancy due to significant subjective difficulties of pregnant woman that impressed as acute event of abdomen. Despite all attempts at conservative therapy was necessary to terminate the pregnancy by caesarean section at 28 week of pregnancy due to the high risk of uterine rupture. Conclusion: Incarcerated uterus is a rare complication of pregnancy. Diagnostics complains varied clinical picture of the nonspecific subjective difficulties. Missed diagnosis can lead to a number of serious obstetric complications. In case of failure of conservative therapy and progression of difficulties is necessary to think about the real risk of uterine rupture. Before performing a caesarean section is essential knowledge of the mutual position of the lower uterine segment, urinary bladder and cervix. Keywords retroverted uterus uterine incarceration uterine rupture magnetic resonance imaging souhrn Cíl studie: Analýza dvou případů inkarcerace dělohy v graviditě. Typ studie: Dvě kazuistiky. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno. Metodika a výsledky: Na dvou případech inkarcerace dělohy, které se řešily na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno, je ukázán rozdílný klinický průběh vedoucí k záchytu a nutnosti řešení v různých gestačních týdnech. První případ byl zachycen ve 31. týdnu gravidity a byl charakterizován téměř asymptomatickým průběhem u pacientky s jizvou v dolním děložním segmentu po předchozím císařském řezu. Porod byl naplánován po ukončení 36. týdne gravidity iterativním císařským řezem. Druhý případ byl zachycen ve 27. týdnu gravidity pro výrazné subjektivní obtíže pacientky, které imponovaly jako náhlá příhoda břišní. Přes veškeré pokusy o konzervativní terapii bylo nutno těhotenství ukončit císařským řezem ve 28. týdnu gravidity vzhledem k vysokému riziku děložní ruptury. Závěr: Inkarcerace dělohy představuje vzácnou komplikaci těhotenství. Diagnostiku ztěžuje rozmanitý klinický obraz s často nespecifickými subjektivními obtížemi. Nerozpoznaná inkarcerace dělohy může vést k mnoha závažným porodnickým komplikacím. Při neúspěchu konzervativní terapie a progresi obtíží je třeba pomýšlet na reálné riziko děložní ruptury. Před provedením císařského řezu má zásadní význam znalost vzájemné pozice dolního děložního segmentu, močového měchýře a vnitřní branky. Klíčová slova retroverze dělohy inkarcerace dělohy ruptura dělohy magnetická rezonance Čes. Gynek., 2013, 78, č. 5, s. xx xx 2013, 78, č. 4 česká gynekologie 427

ÚVOD Přibližně 15 % žen má dělohu v retroverzi. V I. trimestru těhotenství se retroverze dělohy vyskytuje přibližně u 11 % žen [2, 5]. Růstem dělohy na začátku II. trimestru dochází postupně k jejímu narovnání a vytažení z malé pánve. Zadržení retrovertované dělohy v malé pánvi neboli inkarcerace se vyskytuje s četností přibližně 1 : 3000 těhotenství [2]. Vzhledem k nízké incidenci této patologie a necharakteristické symptomatologii je diagnostika obtížná. V případě absence klinických obtíží může být diagnóza stanovena až bezprostředně před porodem a nebo vůbec [1, 4, 5]. Na dvou případech inkarcerace dělohy, které byly řešeny na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno je ukázán rozdílný klinický průběh, vedoucí k záchytu a nutnosti řešení v různých gestačních týdnech. VLASTNÍ POZOROVÁNÍ I Registrujícím gynekologem byla na Gynekologicko porodnickou kliniku FN Brno odeslána pacientka ve 31. týdnu gravidity. Důvodem Obr. 1 Ultrazvukové vyšetření abdominální Obr. 2 Ultrazvukové vyšetření abdominální sondou, shora patrný vyta- žený močový měchýř, elongované děložní hrdlo, placenta v děložním fundu a hlavička plodu sondou, šipkou je označena pozice vnitřní branky děložního hrdla, která se nachází přibližně v polovině vzdálenosti mezi stydkou sponou a pupkem Obr. 4 Snímek z vyšetření NMR, Obr. 3 Snímek z vyšetření NMR, šipkami je označeno směrem zleva doprava schematicky zvýrazněno překlopení a zaklínění děložního fundu v malé pánvi vytažené děložní hrdlo, vytažený kraniální pól močového měchýře, placenta inzerující v děložním fundu byl nejasný vaginální nález a podezření na centrální formu vcestné placenty, popsané v rámci III. ultrazvukového screeningu. Pacientkou byla 34letá sekundigravida, sekundipara s anamnézou jednoho císařského řezu před dvěma lety. Předchozí císařský řez byl proveden ve druhé době porodní z důvodu asynklitického naléhání hlavičky plodu a nepostupujícího porodu. Během operace byla zjištěna jednorohá děloha. Pacientka neměla žádné subjektivní obtíže. Během objektivního gynekologického vyšetření byla popsána výrazně snížená zadní poševní klenba a palpačně nedosažitelné děložní hrdlo. Kombinovaným abdominálním a vaginálním ultrazvukovým vyšetřením byla ozřejmena výrazně elongovaná pochva a děložní hrdlo, vytažené za stydkou sponu s vnitřní brankou nad úrovní úponu močového měchýře (obr. 1, 2). Vytažený dolní děložní segment byl bez patrného ztenčení či defektu v místě jizvy po předchozím císařském řezu. Placenta inzerovala převážně ve fundu děložním, který se klenul přes zadní poševní klenbu a vyvolával tak dojem centrální vcestné placenty. Jeden živý plod v poloze podélné hlavičkou odpovídal svojí velikostí 32. týdnu gravidity a množství plodové vody bylo přiměřené. Bylo vysloveno podezření na inkarceraci dělohy a pacientce bylo doporučeno doplnění vyšetření magnetickou rezonancí, hospitalizace a zahájení plicní maturace plodu. Navrženou hospitalizaci pacientka odmítla, proto další sledování probíhalo ambulantně. Na základě snímků z vyšetření magnetickou rezonancí byla potvrzena diagnóza inkarcerace dělohy a popsána elongace děložního hrdla 18 cm (obr. 3, 4). Vzhledem k absenci subjektivních obtíží a normální tloušťce dolního děložního segmentu při ultrazvukovém vyšetření byly naplánovány ambulantní kontroly jednou týdně. Ve 34. týdnu gravidity si pacientka začala stěžovat na progredující bolesti v bedrech a urologem byla popsána oboustranná hydronefróza (28 a 20 mm). Za hospitalizace došlo po infuzní terapii se spazmoanalgetiky k částečnému ústupu obtíží. Hospitalizace pokračovala až do ukončení 36. týdne gravidity, kdy bylo pacientce při postupné progresi subjektivních obtíží (bolesti v zádech a v podbřišku) navrženo ukončení gravidity z důvodu hrozící děložní ruptury. Elektivní iterativní císařský řez byl proveden z rozšířeného Pfannenstielova řezu v původní jizvě po předchozím císař- 428 česká gynekologie 2013, 78, č. 5

Obr. 5 Pohled na dělohu během císařského řezu bezprostředně po vybavení plodu, šipkami označeno elongované děložní hrdlo ském řezu (navrhovaný přístup z dolní střední laparotomie pacientka odmítla). Intraperitoneálně se proniklo těsně pod pupkem. Nalezli jsme dělohu ve výrazné dextrotorzi s vytaženou a elongovanou pochvou a děložním hrdlem, které se nacházelo v místech obvykle předpokládaného dolního děložního segmentu. Kraniálně vytažený dolní děložní segment vytvářel jakýsi děložní pseudofundus (obr. 5). Řez na děloze byl veden příčně při kraniálním pólu dělohy bezpečně nad hrdlem děložním. Snadno byl vybaven plod v poloze podélné hlavičkou, ženského pohlaví (2710 g / 45 cm, Apgar skóre: 9 10 10) a následně i placenta. Po vybavení plodu došlo k rychlé spontánní rektifikaci dělohy a uvolnění děložního fundu z Douglasova prostoru. Potvrzena byla děložní vada jednorohá děloha. V malé pánvi se nenalezly srůsty ani žádné jiné abnormality. Operační výkon proběhl bez komplikací, krevní ztráta byla 400 ml a pooperační průběh byl rovněž bez komplikací. Pacientka i novorozenec byli propuštěni 5. pooperační den domů. ošetřující gynekolog zmínil fixovanou retroverzi dělohy v I. trimestru. Při objektivním vyšetření dominovala výrazná palpační bolestivost v pravém podbřišku a oboustranně bolestivý poklep nad bederní krajinou. Při vaginálním vyšetření nebylo možno vizualizovat ani palpačně identifikovat děložní hrdlo, naléhající část plodu vyplňovala zadní poševní klenbu. Kombinovaným abdominálním a vaginálním ultrazvukovým vyšetřením byl popsán jeden plod v poloze podélné koncem pánevním a placenta přecházející z přední stěny nad vnitřní branku, kterou překrývá. Bylo vysloveno podezření na apendicitidu. Pacientce byla navržena hospitalizace, chirurgické vyšetření, dále laboratorní a urologické vyšetření. Chirurg vyloučil náhlou příhodu břišní, urologické vyšetření bylo negativní. Po podání infuzní terapie s analgetiky došlo k částečné přechodné úlevě. Následující den se provedlo kontrolní ultrazvukové vyšetření, při kterém bylo popsáno překlopení a fixace děložního fundu v Douglasově prostoru a placenta lokalizovaná v děložním fundu. Pseudoseptum, vzniklé překlopením děložního fundu dorzálně, rozdělovalo děložní dutinu na přední a zadní část (obr. 6). Plod byl uložen částečně v přední části dělohy (hlava) a částečně v zadní části dělohy (trup a končetiny). Bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí, které potvrdilo ultrazvukový nález dorzální překlopení fundu dělohy s jeho fixací v CD a atypickou polohu plodu (obr. 7). Pokus o manuální repozici dělohy vytlačením fundu děložního z CD byl neúspěšný. Během hospitalizace dochází k postupné progresi subjektivních obtíží (bolesti břicha). Analgetická terapie byla bez výraznějšího efektu, přetrvává trvale tonizovaná děloha a prominující dolní děložní segment proti břišní stěně. Vzhledem k neúspěchu konzervativní VLASTNÍ POZOROVÁNÍ II Pacientka, 28letá primigravida bez zátěže v osobní anamnéze, se dostavila na ambulanci Gynekologicko porodnické kliniky FN Brno ve 27. týdnu gravidity pro náhle vzniklé bolesti zad, pravého podbřišku a časté nucení na močení. V těhotenské průkazce Obr. 6 Ultrazvukové vyšetření abdominální sondou, šipkami označen přední a zadní kompartment, mezi nimi děložní pseudoseptem vzniklé překlopením děložního fundu do Douglasova prostoru Obr. 7 Snímek z vyšetření NMR, sagitální řez dělohou, patrné rozdělení dělohy pseudoseptem vytvořeným inkarcerací děložního fundu v Douglasově prostoru, struktury plodu jsou patrné jak v přední části dělohy (hlava), tak v zadní části dělohy (drobné části) 2013, 78, č. 5 česká gynekologie 429

terapie a obavě z možné ruptury dělohy bylo po dokončení plicní maturace plodu pacientce navrženo operační řešení. Ve 28. týdnu gravidity jsme přistoupili k operačnímu výkonu z dolní střední laparotomie se snahou o uvolnění a repozici děložního fundu a případné pokračování gravidity. Během operačního výkonu byla děloha stále ve výrazné retroverzi s děložním fundem pevně zaklíněným v CD. Manuální repozice nebyla peroperačně možná. Z důvodu výrazného ztenčení děložní stěny a obavy z hrozící děložní ruptury bylo rozhodnuto o ukončení gravidity císařským řezem. Plod byl vybaven hlavičkou, byl ženského pohlaví (850 g / 34 cm, Apgar skóre: 5 intubace, ph z pupečníkové arterie 7,27). Po vybavení plodu dochází postupně k rektifikaci dělohy. Důvod inkarcerace nebyl zjištěn. Peroperační krevní ztráta byla 300 ml. Následoval nekomplikovaný pooperační průběh a propuštění pacientky 5. den po výkonu. DISKUSE Mezi predisponující faktory a možné příčiny inkarcerace dělohy patří srůsty po předchozích operačních výkonech nebo zánětech, endometrióza, děložní myomy, vývojové vady dělohy a tvarové odchylky kostěné pánve [5]. Klinický obraz může být velmi pestrý a proměnlivý. Od zcela asymptomatického průběhu přes nespecifické obtíže charakteru bolestí břicha, gastrointestinálních obtíží a urologických obtíží, především ve smyslu retence moči [1]. Příznaky se mohou během gravidity opakovaně objevovat a zase mizet. Retrovertované děložní tělo komprimuje děložní hrdlo proti stydké sponě a vede k útlaku močové trubice a hrdla močového měchýře. Výsledkem může být závažná retence moči s následnou bilaterální hydronefrózou. V extrémních případech je popisován rozvoj ischuria paradoxa [10]. Při dlouhotrvajím útlaku dochází k rozvoji infekce a ischemii stěny močového měchýře s následnou rupturou. Útlak retrovertovaným děložním tělem může postihnout také rektum, což se projeví potížemi s vyprazdňováním a v krajních případech až nekrózou střevní stěny. Rozmanité a proměnlivé příznaky mohou vést k záměně s jinými patologiemi. V literatuře jsou popsány případy zbytečně provedených apendektomií, léčených renálních kolik atd. [5]. V případě pacientky uvedené v kazuistice 2 byla apendicitida první diagnózou, na kterou se pomýšlelo. Nerozpoznaná inkarcerace dělohy vede v mnoha případech k řadě porodnických komplikací, jako je intrauterinní úmrtí plodu, růstová retardace plodu, předčasný porod, ruptura dělohy v těhotenství a za porodu, cervikokorporální dystokie, zadržená placenta, poporodní krvácení [1]. Během císařského řezu je obtížné identifikovat dolní děložní segment, který je vytažen kraniálně, mnohdy až do úrovně pupku. Pozice močového měchýře, hrdla děložního a přední klenby poševní se může výrazně lišit. Pochva a děložní hrdlo bývá elongováno a vytaženo kraniálně. Typickou komplikací operačního výkonu je otevření přední poševní klenby v místě obvykle předpokládaného dolního děložního segmentu nebo otevření močového měchýře. V krajním případě může být provedena úplná amputace dělohy v úrovni elongovaného děložního hrdla [5]. Při klinickém vyšetření při inkarceraci dělohy je velmi obtížné vyhmatat čípek, který je dislokován směrem dopředu za sponu stydkou a vytažen výrazně kraniálně. Přes zadní poševní klenbu se zpravidla vyklenuje děložní fundus, který vyplňuje Douglasův prostor. V případě lokalizace placenty v děložním fundu nebo na zadní stěně může být mylně postavena diagnóza vcestné placenty [3]. Podobně tomu bylo u pacientky uvedené v kazuistice 1, která byla gynekologem odeslána pro abnormální pozici placenty ve 31. týdnu těhotenství. Při diagnostice a řešení inkarcerace dělohy má význam časné stanovení diagnózy a využití zobrazovacích metod k přesnému posouzení anatomických poměrů před plánovaným operačním výkonem. Kombinace vaginálního a abdominálního ultrazvukového vyšetření doplněného následně magnetickou rezonancí zpravidla diagnózu jednoznačně potvrdí a podá dostatečné informace o poloze jednotlivých anatomických struktur [3, 6]. V případě záchytu inkarcerované dělohy v první polovině gravidity se doporučuje pokus o manuální repozici dělohy. Tlakem na fundus děložní přes zadní poševní klenbu nebo přes rektum je možné dělohu vrátit do normální pozice [5]. Popisována je i metoda repozice za kolonoskopické asistence, při které je do rektosigmatu napuštěn nálev, který mechanicky napomáhá vytlačení děložního fundu kraniálně [2]. Alternativní metodou je polohování pacientky do pozice na všech čtyřech, které může vést ke spontánní repozici dělohy. Ve druhé polovině těhotenství se manuální repozice již nedoporučuje. Úspěšnost je výrazně nižší a narůstají rizika spojená s výkonem [5]. Jinou možností je laparotomická nebo laparoskopická repozice, které jsou však také zatíženy vyšším rizikem. Je to především riziko intrauterinního úmrtí plodu a předčasného porodu [2, 8]. Ve druhé polovině těhotenství se doporučuje pečlivé sledování pacientky a v případě asymptomatického průběhu ukončení gravidity plánovaným císařským řezem před termínem porodu [5, 9]. V případě subjektivních obtíží, které se nedaří konzervativně zvládnout, je nutno myslet i na reálné riziko děložní ruptury v oblasti vytaženého a ztenčeného dolního děložního segmentu. 430 česká gynekologie 2013, 78, č. 4

Včasným císařským řezem lze této závažné komplikaci předejít. Při provedení císařského řezu by měl být preferován přístup z dolní střední laparotomie, který umožňuje snáze identifikovat dislokovaný dolní děložní segment. ZÁVĚR Inkarcerace dělohy představuje vzácnou komplikaci těhotenství. Ohroženy jsou především pacientky s výskytem retroverze dělohy již před graviditou. Diagnostiku ztěžuje rozmanitý klinický obraz s často nespecifickými subjektivními obtížemi. Záměna s jinými diagnózami je častá. V případě asymptomatického průběhu se doporučuje konzervativní postup a řešení po 36. týdnu gravidity. U symptomatických pacientek se lze v první polovině gravidity pokusit o manuální repozici dělohy. Při neúspěchu konzervativní terapie a progresi obtíží je třeba pomýšlet na reálné riziko děložní ruptury. V těchto případech je nutné zvažovat včasné ukončení gravidity císařským řezem. Před provedením císařského řezu má zásadní význam znalost vzájemné pozice dolního děložního segmentu, močového měchýře a vnitřní branky. Při diagnostice inkarcerace dělohy a následném plánování operačního výkonu je velmi přínosná kombinace ultrazvukového vyšetření a magnetické rezonance. literature review. Eur J Obstet Gynecol Repris Biol, 2011, 158(2), p. 153 158. 3. Fernandes, D., et al. Sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ultrasound Med, 2012, 31, p. 645 650. 4. Frei, KA., et al. Posterior sacculation of the uterus in a patient presenting with flank pain at 29 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 2005, 105, p. 639 641. 5. Gottschalk, EM., et al. Prenatal sonographic and MRI findings in pregnancy complicated by sterine sacculation: case report and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32, p. 582 586. 6. Hachisuga, N., et al. Significance of pelvic magnetic resonance imaging in preoperative diagnosis of incarcerated retroverted gravid uterus with a large anterior leiomyoma: a case report. J Reprod Med, 2012, 57(1 2), p. 77 80. 7. Hamoda, H. Conservative treatment of incarcerated gravid uterus. BJOG, 2002, 109, p. 1074 1075. 8. Inaba, F. Incarceration of the retroverted gravid uterus: the key to successful treatment. Arch Gynecol Obstet, 2005, 273, p. 55 57. 9. Rose, CH., et al. Expectant management of uterine incarceration from an anterior uterine myoma: a case report. J Reprod Med, 2008, 53(1), p. 65 66. 10. Yohannes, P. Ultrasound in acute urinary retention and retroverted gravid uterus. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 427. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT:11124-6/2010. LITERATURA 1. Al Wadi, K., et al. Asymptomatic uterine incarceration at term: a rare complication of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33(7), p. 729 732. 2. Dierickx, I., et al. Colonoscopy-assisted reposition of the incarcerated uterus in mid-pregnancy: a report of four CASE and MUDr. Lukáš Hruban Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: lukas.hruban@gmail.com 2013, 78, č. 5 česká gynekologie 431