Akutní mezenteriální ischemie Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva Jiří Páral Jiří Páral Akutní mezenteriální ischemie Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva
Autor i nakladatelství děkují všem společnostem, které podpořily vydání této publikace.
Jiří Páral Akutní mezenteriální ischemie Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Jiří Páral, Ph.D. Akutní mezenteriální ischemie Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva Na kapitolách 8 a 9 spolupracoval MUDr. Jan Raupach, Ph.D. Recenzenti: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. Ilustrace: PhDr. Josef Bavor Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Tiráž tištěné publikace Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo allphoto, 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. Cover Design Grada Publishing, a.s., 2012 U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4722. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 112 1. vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3996-0 Elektronické publikace ISBN 978-80-247-7843-3 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-7844-0 ve formátu EPUB
Autoři fotografií MUDr. Jiří Páral, Ph.D., Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO v Hradci Králové a Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 11, 12, 23 33 MUDr. Jan Raupach, Ph.D., Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 14 18, 20 22, 45 47, 50, 51 MUDr. Dimitar Hadži-Nikolov, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 8 10 doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., Ústav anatomie, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, obr. 6 (s laskavým svolením autora; poprvé publikováno v monografii Kachlík D., Hoch J. The blood supply of the large intestine, Praha: Karolinum, 2008. 314 s. ISBN 978-80-246-1397-0) MUDr. Ondřej Renc, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 48, 49 MUDr. Zdeněk Sedláček, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 19
Obsah Poděkování... 9 Seznam použitých zkratek... 10 1 Úvod... 12 2 Epidemiologie... 14 3 Anatomie splanchnického řečiště... 16 3.1 Truncus coeliacus... 17 3.2 Arteria mesenterica superior... 18 3.3 Arteria mesenterica inferior... 19 3.4 Vena mesenterica superior, vena mesenterica inferior... 20 3.5 Kolaterální cirkulace splanchnického řečiště... 21 4 Patofyziologické změny... 24 4.1 Kolaterální cirkulace... 24 4.2 Mikrocirkulace... 25 4.3 Autonomní inervace... 27 4.4 Humorální faktory... 28 4.5 Lokální působky... 28 4.6 Buněčné změny... 29 4.7 Reperfuzní poškození tkání... 30 5 Patologické změny... 32 5.1 Mikroskopické změny... 32 5.2 Makroskopické změny... 34 6 Příčiny akutní mezenteriální ischemie... 36 6.1 Embolie horní mezenterické arterie... 37 6.2 Trombóza horní mezenterické arterie... 38 6.3 Neokluzivní mezenteriální ischemie... 39 6.4 Mezenteriální venózní trombóza... 40 7 Klinické aspekty... 42 7.1 Klinické projevy arteriální okluze... 42 7.2 Klinické projevy akutní venózní mezenteriální okluze... 43 7
Akutní mezenteriální ischemie 8 Diagnostika... 44 8.1 Předoperační diagnostika... 44 8.1.1 Laboratorní vyšetření... 44 8.1.2 Scintigrafie... 44 8.1.3 Rentgenové vyšetření... 45 8.1.4 Počítačová tomografie... 45 8.1.5 Magnetická rezonance... 49 8.1.6 Angiografie... 49 8.1.7 Duplexní sonografie... 51 8.2 Peroperační diagnostika... 53 8.2.1 Fluoresceinová fluorescence v ultrafialovém světle... 54 8.2.2 Dopplerovská sonografie... 58 8.2.3 Infračervená termografie... 58 8.2.4 Laserová průtokometrie... 58 8.2.5 Pulzní oxymetrie... 59 9 Terapie... 60 9.1 Resuscitační terapie... 60 9.2 Chirurgická léčba... 61 9.2.1 Revaskularizace... 62 9.2.2 Resekce střeva... 72 9.2.3 Second look operace... 72 9.3 Endovaskulární léčba... 74 9.3.1 Perkutánní aspirační embolektomie... 74 9.3.2 Perkutánní transluminální angioplastika a zavedení stentu... 76 9.4 Farmakoterapie... 78 9.4.1 Lokální trombolytická terapie... 78 9.4.2 Vazodilatační terapie... 80 9.4.3 Antikoagulační terapie... 81 10 Prognóza... 82 11 Závěr... 84 Literatura... 87 Rejstřík... 101 Souhrn / Summary... 105 / 107 8
Poděkování Poděkování Děkuji PhDr. Josefu Bavorovi z Ústavu anatomie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové za kresby anatomických poměrů a chirurgických postupů. Dále děkuji kolegovi MUDr. Janu Raupachovi, Ph.D., z Kliniky radiologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové za spolupráci na kapitolách 8. a 9. Rovněž děkuji kolegům MUDr. Dimitaru Hadži-Nikolovovi, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové, MUDr. Zdeňku Sedláčkovi a MUDr. Ondřeji Rencovi z Kliniky radiologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové a doc. MUDr. Davidu Kachlíkovi, Ph.D., z Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze za poskytnutí fotodokumentace doplňující jednotlivé kapitoly. 9
Akutní mezenteriální ischemie Seznam použitých zkratek AMI akutní mezenteriální ischemie AMInf dolní mezenterická arterie (arteria mesenterica inferior) AMS horní mezenterická arterie (arteria mesenterica superior) ARDS syndrom akutní dechové tísně dospělých (acute respiratory distress syndrome) ATP adenozintrifosfát camp cyklický adenozinmonofosfát CT počítačová tomografie (computed tomography) CTa počítačová tomografie s intravenózním podáním kontrastní látky DIC diseminovaná intravaskulární koagulace DSA digitální subtrakční angiografie GIP gastrický inhibiční polypeptid I-FABP intestinal fatty acid binding protein MDTCA multidetektorová angiografická počítačová tomografie (multi detector computed tomography angiography) MODS multiorgánové selhání (multiple organ dysfunction syndrome) MVT mezenteriální venózní trombóza NOMI neokluzivní mezenteriální ischemie RNA kyselina ribonukleová ROMS hybridní peroperační endovaskulární revaskularizace za pomoci stentu (retrograde open mesenteric stent) SIRS systémová zánětlivá odpověď organismu (systemic inflammatory response syndrome) t-pa tkáňový aktivátor plazminu 10
11
1 Akutní mezenteriální ischemie 1 Úvod Akutní mezenteriální ischemie ischemie střeva je závažným onemocněním, které je zpravidla sdruženo s jinými orgánovými nebo systémovými chorobami a které má ve většině případů závažnou prognózu. V české lékařské terminologii je pro toto onemocnění stále často používán obecný název cévní ileus. V roce 1926 britský vědec a chirurg A. J. Cokkinis ve své monografii Mesenteric vascular occlusion při charakteristice onemocnění píše diagnóza je nemožná, prognóza beznadějná a léčba téměř k ničemu [1, 2]. Pesimistický postoj k onemocnění, vyjádřený před více než 80 lety, bohužel sdílejí mnozí lékaři i dnes. Tento postoj částečně přispívá k tomu, že i přes obrovský rozvoj diagnostických a terapeutických možností má léčba akutní mezenteriální ischemie stále relativně špatné výsledky a onemocnění je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou. Pokroky v pochopení patofyziologie, diagnostiky a léčby akutních uzávěrů mezenterického řečiště v současné době vedou k lepším terapeutickým postupům, o čemž svědčí i to, že v centrech, která se onemocněním systematicky zabývají, klesla letalita onemocnění z 90 % v sedmdesátých a osmdesátých letech téměř o polovinu po roce 2000 [3]. Ostatně i sám Cokkinis v další publikaci, která vyšla v roce 1961, svůj pesimismus poněkud zmírnil [4]. Akutní mezenteriální ischemie stále zůstává chirurgickým onemocněním, na úspěšné léčbě se však stále více podílí intervenční radiologie a agresivní předoperační a pooperační intenzivní péče. Pokrok v léčbě onemocnění může být tedy dosažen jen při úzké kooperaci diagnostikujícího rentgenologa, všeobecného a cévního chirurga, intervenčního radiologa a zkušeného lékaře jednotky intenzivní péče [5]. V neposlední řadě je nutné zmínit potřebu odborné osvěty ve snaze zajistit informovanost všech lékařů, kteří se mohou s akutní mezenteriální ischemií u svých pacientů setkat, tedy především praktických lékařů v přednemocniční péči a lékařů s interním zaměřením s cílem stanovení včasné diagnózy, respektive zajištění rychlé péče v zařízení odpovídající odborné úrovně. 12
13 1
2 Akutní mezenteriální ischemie 2 Epidemiologie Akutní mezenteriální ischemie (AMI) představuje pouze 1 2 % onemocnění trávicího traktu, je však zatížena vysokou letalitou, která se obecně, bez ohledu na etiologii vzniku, pohybuje okolo 70 % s rozsahem 59 93 % [6, 7, 8, 9, 10]. Příčinou vysoké letality je v převážné míře pozdní rozpoznání onemocnění. V souvislosti se zlepšujícími se diagnostickými možnostmi v současné době letalita zvolna klesá [3, 6, 11]. Onemocnění se vyskytuje převážně ve vysokém věku s mediánem 80 let, přičemž převažují ženy nad muži 75 vs. 25 % [3]. Prevalence akutní arteriální mezenteriální okluze v Evropě je 0,1 % všech hospitalizovaných pacientů [12]. Prevalence akutní mezenteriální venózní trombózy není známa, předpokládá se, že u méně závažného postižení nedojde v řadě případů k rozvoji symptomů, které by k rozpoznání onemocnění vedly, a často dojde k spontánnímu obnovení průtoku splanchnickým žilním řečištěm [12]. Za jeden z hlavních rizikových faktorů výskytu onemocnění je považována ateroskleróza horní mezenterické arterie (arteria mesenterica superior AMS). Aterosklerotické postižení AMS stoupá s věkem, prevalence mezi pacienty ve věku 65 let je v Evropě a v Severní Americe přibližně 20% [13]. Pacienti, kterým byl z důvodu ischemické choroby dolních končetiny proveden aorto-bifemorální bypass mají v 70 % případů současné závažné aterosklerotické postižení AMS [14]. Zatím nejrozsáhlejší epidemiologická studie, zabývající se AMI, proběhla ve švédském Malmö. Studie analyzovala 505 případů AMI v letech 1970 1982 (n = 270), 1987 1996 (n = 135) a 2000 2006 (n = 100 pacientů) [3, 11]. Podle této studie byla v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století incidence onemocnění 8,6 případů na 100 000 obyvatel, přičemž v 65 % byla diagnóza stanovena na základě pitvy, v 35 % při operačním výkonu. V osmdesátých a devadesátých letech klesla incidence na 5,7 případů na 100 000 obyvatel, diagnóza byla v 34 % stanovena při pitvě, ve 41 % peroperačně a v 15 % za pomocí CT vyšetření. V letech 2000 2006 klesla incidence onemocnění na 5,4 případů na 100 000 obyvatel. Na rozpoznání onemocnění se pitva podílela 18 %, peroperačně bylo rozpoznáno 42 % případů, při CT vyšetření 27 % případů, angiografie se na diagnostice podílela 2 % [11]. Letalita hospitalizovaných pacientů (do 30 dnů od začátku onemocnění) byla ve skupině hodnocené v letech 1970 1982 14
Epidemiologie 2 93 %, ve skupině z let 2000 2006 klesla na 58 %. U podskupiny pacientů, u které byla včasná diagnostika provedena CT vyšetřením s intravenózním podáním kontrastní látky klesla letalita až na 36 % [3, 11]. Recentní studie, zaměřená na léčbu AMI na podkladě embolie prokázala, že pokud byla komplexní intenzivní terapie zahájena do 12 hodin od vzniku příznaků, byla vitalita střeva zachována ve 100 % případů, pokud byla léčba zahájena v intervalu 12 24 hodin podařilo se vitalitu střeva zachovat v 56 % případů, pokud léčba začala až za 24 hodin od prvních příznaků onemocnění, vitalitu střeva se podařilo zachovat jen v 18 % případů [12]. 15
3 Akutní mezenteriální ischemie 3 Anatomie splanchnického řečiště Arteriální cévní zásobení splanchnického řečiště je v převážné míře zajištěno třemi nepárovými arteriálními kmeny odstupujícími z břišní aorty. Jsou to truncus coeliacus, arteria mesenterica superior a arteria mesenterica inferior. Řečiště těchto tepen je vzájemně propojeno kolaterálami, což může hrát významnou roli při zajištění dostatečného krevního zásobení střeva při uzávěru některé části splanchnického oběhu. Žilní krev je ze splanchnické oblasti odváděna portální žilou, která vzniká nejčastěji spojením vena mesenterica superior a vena lienalis, do níž ústí vena mesenterica inferior. Spojení splanchnických žil v této oblasti však podléhá značné variabilitě. 16
Anatomie splanchnického řečiště 3 3.1 Truncus coeliacus Truncus coeliacus (tripus Halleri) odstupuje z aorty ve výši dvanáctého hrudního obratle jako společný kmen arteria gastrica sinistra, arteria hepatica communis a arteria lienalis. Cestou a. hepatica communis, odstupující a. gastroduodenalis, vytváří přes arteria pancreaticoduodenalis superior a arteria pancreaticoduodenalis inferior, odstupující z horní mezenterické tepny, důležitou kolaterální arkádu zvanou též Rio Branco [16, 17] (obr. 1). arteria hepatica communis arteria gastroepiploica dextra truncus coeliacus arteria gastroduodenalis arteria pancreaticoduodenalis inferior Rio Branco arteria gastroepiploica sinistra arteria gastrica sinistra arteria lienalis arteria mesenterica superior arteria pancreaticoduodenalis inferior Obr. 1 Truncus coeliacus 17
3 Akutní * mezenteriální ischemie 3.2 Arteria mesenterica superior Arteria mesenterica superior (horní mezenterická tepna) odstupuje z břišní aorty asi 1 cm pod odstupem truncus coeliacus. Prochází za slinivkou a pak přes processus uncinatus slinivky vstupuje do mezenteria, kde se bohatě větví (obr. 2). Arterie zásobuje krví celé tenké střevo a část střeva tlustého až k přechodu příčného tračníku v tračník sestupný v oblasti slezinného ohbí. K hlavním větvím tepny patří a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. jejunales, aa. ileales, a. ileocolica, a. colica dextra a a. colica media [16, 17]. V oblasti slezinného ohbí tepna komunikuje prostřednictvím marginálních Drummondových arkád s arteria mesenterica inferior. Obě tepny mohou být dále spojeny dalšími nekonstantními spojkami (viz dále). arteria colica media arteria colica dextra arteria ileocolica arteria mesenterica superior vena mesenterica superior arteriae jejunales arteriae ileales Obr. 2 Arteria mesenterica superior 18
Anatomie splanchnického řečiště 3 3.3 Arteria mesenterica inferior Arteria mesenterica inferior (dolní mezenterická tepna) odstupuje z břišní aorty ve výši 2. 4. bederního obratle a směřuje doleva dolů k esovité kličce a konečníku (obr. 3). Arterie zásobuje krví tlusté střevo od přechodu příčného tračníku v tračník sestupný v oblasti slezinného ohbí (kde anastomozuje s arteria mesenterica superior), až po horní část konečníku. K hlavním větvím tepny patří a. colica sinistra, aa. sigmoideae, a. rectalis superior [16, 17]. Cestou arteria rectalis superior se vytváří kolaterální řečiště s a. rectalis media, která je viscerální větví a. iliaca interna. Tím je vytvořena komunikace mezi splanchnickým a systémovým řečištěm. arteria colica media arteria mesenterica superior arteria colica dextra arteria rectalis superior arteria mesenterica inferior arteria colica sinistra arteriae sigmoideae Obr. 3 Arteria mesenterica inferior 19
3 Akutní mezenteriální ischemie 3.4 Vena mesenterica superior, vena mesenterica inferior Vena mesenterica superior (horní mezenterická žíla) je céva, jejímž konfluens s vena lienalis (slezinnou žilou) vzniká vena portae (vrátnicová žíla). Spojení splanchnických žil v této oblasti však podléhá značné variabilitě [16, 17]. Horní mezenterická žíla přivádí do jater krev z celého tenkého střeva a části střeva tlustého až po lienální flexuru. Část střeva od lienální flexury až po horní část konečníku patří do povodí vena mesenterica inferior (dolní mezenterické žíly), ta pak ústí do vena lienalis a jejím prostřednictvím tak přivádí krev do vena portae [16, 17] (obr. 4). vena coronaria ventriculi vena portae vena mesenterica superior vena gastroepiploica dextra vena lienalis vena mesenterica inferior Obr. 4 Vena mesenterica superior, vena mesenterica inferior 20
Anatomie splanchnického řečiště 3 3.5 Kolaterální cirkulace splanchnického řečiště Kolaterální cirkulace mezi hlavními kmeny arteriálního splanchnického řečiště má konstantní a nekonstantní arteriální spojky. Při uzávěru některé z cév pak může hrát přítomnost kolaterál významnou roli v zachování dostatečného cévního zásobení střeva. Kolaterální spojky splanchniku se z anatomického hlediska dělí do šesti základních kategorií [17]: spojky mezi celiakálním trunkem a horní mezenterickou arterií spojky mezi celiakálním trunkem a větvemi aorty spojky mezi jednotlivými větvemi celiakálního trunku spojky mezi jednotlivými větvemi horní mezenterické arterie spojky mezi horní a dolní mezenterickou arterií spojky mezi dolní mezenterickou arterií a parietálními větvemi aorty Z pohledu akutní ischemie střeva je nejvýznamnější to, do jaké míry jsou rozvinuty kolaterály mezi horní a dolní mezenterickou arterií, v menší míře pak spojky mezi celiakálním trunkem a horní mezenterickou arterií a spojky mezi dolní mezenterickou arterií a aortou. Nejbohatší spojení obou mezenterických arterií je v oblasti slezinného ohbí [17]. Anatomická terminologie není v této oblasti jednotná. Jedním z uznávaných přehledných rozdělení, dělícím spojky obou cév na tři oddíly, je rozdělení následující: nejperiferněji, těsně u stěny tračníku jsou tenké spojky, které jdou paralelně se stěnou tračníku a ze kterých odstupují vasa recta pronikající do střevní stěny. Tyto kolaterály bývají označovány jako marginální Drummondovy arkády, více centrálně je uložena arterie silnějšího kalibru, která je obvykle přímou anastomózou mezi oběma mezenterickými tepnami a spojuje tedy střední kolickou arterii a levou kolickou arterii. Tato céva bývá označována jako centrální anastomotická arterie, nekonstantní arterie, jdoucí v kořeni mezenteria, spojující proximální část střední kolické arterie s ascendentní větví levé kolické arterie bývá označována jako Riolanova arkáda (obr. 5). 21
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.