Chronická ischemická choroba dolních končetin. Jan Bělohlávek, David Ručka

Transkript

1 Chronická ischemická choroba dolních končetin Jan Bělohlávek, David Ručka

2 Definice a etiologie ICHDK Onemocnění, kdy tkáně dolních končetin trpí akutním nebo chronickým nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. Onemocnění, které se vyznačuje vysokou morbiditou i mortalitou. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

3 Formy ICHDK Akutní formy Chronické formy Klaudikanti Chronická kritická ischémie

4 Etiologie ICHDK Obliterující ateroskleróza tepen dolních končetin. Trombangiitis obliterans Kompresivní syndromy (entrapment popliteální tepny) Cystická degenerace adventicie Vaskulitidy Traumaticky podmíněné tepenné uzávěry Iatrogenní tepenné uzávěry Myeloproliterativní onemocnění Abusus drog Embolie do tepen dolních končetin Karetová et al, Angiologie pro praxi, 2001

5 Prevalence ICHDK Muži / ženy 3:1 Crigui MH et al. Circulation 1985, 71:510-5(77)

6 ICHDK v populaci % populace 4-8% Těžké postižení 30-50% Lehká - střední klaudikace 40-50% Asymptomatická ISCHDK (ABI < 0.9) Hirsch, 2000

7 Rizikové faktory ICHDK Crigui MH et al. Circulation 1985, 71:510-5(77)

8

9 Weitz JI et al. Circulation. 1996,94: (93) Prognóza nemocných s klaudikacemi Prognóza na 5 let Morbidita Mortalita Stabilní klaudikace 70-80% Zhoršení klaudikací 10-20% Kritická ischemie 1-2% Mortalita 15-30% Nefatální KVpříhody 20% KV příčina 75% Ne KV příčina 25%

10 Klasifikace ICHDK ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

11 Klinické vyšetření Intenzita pulzací v numerické škále 0, absence 1, oslabení 2, normální 3, vydatné Aspexe, palpace, auskultace Vyšetření tepenných pulzací by mělo být standardní součástí fyzikálního vyšetření ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

12 Fyzikální vyšetření

13 Měření kotníkových tlaků Absolutní hodnota tlaku >100 mmhg Dobré prokrvení mmhg Porucha prokrvení (klaudikace) < 50 mmhg Kritická ischemie Index kotník/paže >0.90 Norma 0,71-0,90 Mírná obstrukce 0,51-0,70 Střední obstrukce < 0.50 Kritická obstrukce

14 Zátěžový test Potvrzení diagnózy ICHDK. Demaskování ICHDK u nemocných s normálním ABI. Stanovení klaudikačního intervalu. Sledování úspěšnosti terapie. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

15 Duplexní sonografie Stanovení lokalizace, významnosti a charakteru stenózy. Diagnostika non-aterosklerotických příčin ICHDK!!!!!!. Výběr vhodných nemocných pro: - endovaskulární léčbu - chirurgickou léčbu Metodou volby pro dlouhodobé sledování průchodnosti bypassů. Dlouhodobé sledování po PTA - sporný význam. Obtížná vyšetřitelnost ilických a bércových tepen. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

16 CT angiografie - RTG metoda - Riziko kontrastu a alergií podobné jako u AG - Metoda volby u aortoilického postižení - Dobře zobrazuje kalcifikace - Možné artefakty od kalcifikací a stentů - 3D rekonstrukce umožňují plánovat výkony - Možnost hodnocení a posuzování plátů - Nyní již levnější než angiografie Dr. Homza Miroslav, Fakultní nemocnice Osrava Poruba

17 MR angiografie - Nejde o RTG metodu - Použití nízkých dávek nízkorizikového MR kontrastu - Vyšetření možno provést bez kontrastu - Kalcifikace neovlivňuji vyšetření - Nadhodnocují lehké a podhodnocují významné stenosy - 3D rekonstrukce umožňují plánování výkonů - Umožňuje follow up Dr. Homza Miroslav, Fakultní nemocnice Osrava Poruba

18 DSA vyšetření Zlatý standard. Možnost endovaskulární léčby v jedné době. Je indikována u nemocných s limitující ICHDK. (IIB. stádium), u kritické nebo akutní ischemie. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

19 Intervalový trenink Farmakoterapie Modifikace RF Léčba ICHDK Endovaskulární intervence Chirurgická léčba

20 ICHDK- terapie klaudikací Obecná strategie: Prioritou není léčba klaudikací, ale ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy a prevence kardiovaskulárních komplikací. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES, 2006

21 Kritická končetinová ischemie lumbální sympatectomie Zvýšení krevního průtoku, primárně v subkutánních arteriolách. Otevření kolaterál. Zvýšení přísunu živin do periferních ischemických oblastí. Zmenšení bolesti, přerušením drah bolesti. Přestože je efekt přechodný, může přispět ke zhojení defektů. Causalgie + Hyperhydróza + Vasospastická onemocnění Nerekonstruovatelné aterosklerotické postižení + +/- Buergerova choroba +/- Klaudikace - Diabetická neuropatie - Rutherford et al.,vascular Surgery VI. Edition

22 Kmenové buňky Tato metoda spočívá v odběru vaskulárních prekurzorů a jejich aplikaci přímo do místa kritické končetinové ischemie. Jejím cílem je navození tvorby kolaterálního řečiště, tedy přirozeného způsobu léčby obliterace tepen dolních končetin s cílem dodávky potřebného kyslíku tkáním a navození reparačních pochodů ve tkáních

23 Akutní končetinová ischemie Definice: Náhle vzniklé nedostatečné prokrvení končetiny projevující se bolestí, poruchou čití a hybnosti různé intenzity. CAVE: nepatří zde stacionární ischemické stavy s defekty na periferii končetin a klidovými bolestmi. Tyto stavy se označují jako kritická končetinová ischemie. Diagnostické i terapeutické řešení těchto stavů není zdaleka tak naléhavé jako u akutní ischemie!!!! Rutherford et al.,vascular Surgery VI. Edition

24 Prognóza nemocných s akutní ischemií Prognóza na 1 rok Přežití s oběma končetnami 50% Amputace 25% KV mortalita 25% Weitz JI et al. Circulation. 1996,94: (93)

25 Akutní končetinová ischemie Příznaky - 6P Bolest Pain Bledost kůže Paleness Vymizení pulzací Pulselessness Parestezie Paresthesias Svalové obrny Paralysis Celkové vyčerpání Prostration organismu Karetová et al, Angiologie pro praxi, 2001

26 Akutní končetinová ischemie Dělení podle etiologie Trombotické: u starších nemocných na pre-existujících aterosklerotických lézích. Nejčastěji v oblasti a.femoralis superficialis. Nemocný měl často v předchorobí klaudikační potíže. Embolické: náhlý uzávěr tepny u nemocného, který v předchorobí neměl žádné příznaky tepenné ischemie. Zdroje snadno odhalitelné fyzikálním vyšetřením - Fibrilace síní - Aneurysma břišní aorty - Aneurysma popliteální tepny). - V 15% případů zůstává zdroj embolie neobjasněn. Rutherford et al.,vascular Surgery VI. Edition

27 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak zvenčí

28 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak zvenčí

29 Etiologie Embolie nejčastěji z intrakardiálního zdroje event. z aneurysmatu

30 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak zvenčí

31 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak z venčí

32 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak z venčí

33 Entrapment syndrom

34 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak z venčí

35 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak z venčí

36 Etiologie AS Embolie Cystickou degeneraci medie Aneuryzma AP Entrapment sy Trauma Útlak z venčí

37 Kostní abnormality

38 Nádory

39 Akutní končetinová ischemie Endovaskulární léčba aspirační embolectomie

40 Akutní končetinová ischemie Endovaskulární léčba aspirační embolectomie

41

42 Akutní končetinová ischemie Endovaskulární léčba mechanická trombectomie

43

44 Akutní končetinová ischemie Endovaskulární léčba lokální trombolýza Rutherford et al.,vascular Surgery VI. Edition

45 Akutní končetinová ischemie Endovaskulární léčba lokální trombolýza

46 Trombolýza

47 Akutní končetinová ischemie Chirurgická léčba Rutherford et al.,vascular Surgery VI. Edition

48 Závěr Akutní tepenný uzávěr znamená život ohrožující stav, jde o čas - desítky minut Pacient s akutním tepenným uzávěrem má být léčen v centru, kde je dostupná 24 hod. cévní chirurgie a angiografie Ze spolupráce týmů profituje pacient Endovaskulární kombinovaná léčba má v mnoha indikacích výhody oproti chirugické léčbě - někdy ji vhodně doplňuje Děkuji za pozornost