KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA EPILEPSIE A EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATÙ VE STÁØÍ

KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA EPILEPSIE A EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATÙ VE STÁØÍ J. HOVORKA, T. NE ÁDAL, M. JANICADISOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA stáří epidemiologie příčiny diagnostika nonkonvulzivní status epilepticus léčba SOUHRN V naší práci uvádíme základní klinickou charakteristiku ve stáří. ABSTRACT Clinical characteristic of epilepsy and epileptic paroxysms in elderly. In our paper we present basic clinical features of the epilepsy in the elderly. KEY WORDS epilepsy elderly epidemiology clinical features diagnosis non-convulsive status epilepticus therapy specifika přístupu k nemocnému ve stáří ÚVOD Stáří je přirozeným vyvrcholením lidského života. Jde o aktuální problematiku, která se týká každého z nás. Stárneme totiž všichni, byť individuálně, v řadě parametrů: různá je rychlost stárnutí, jeho objektivní podoba, subjektivní prožívání, morbidita a především kvalita života ve stáří. Proporce starší populace celosvětově postupně narůstá, a to především ve 2. polovině 20. století. Problematika stáří bude zřejmě patřit ke klíčovým problémům nového tisíciletí. V neurologii byla a je vedle období dospělosti, věnována velká pozornost období dětství. Pro období dětství jsou vypracovány v neurologii podrobné ontogenetické normy, jsou definovány mnohé epileptické syndromy, jsou respektována farmakologická specifika dětství. Problematika stáří v neurologii však zůstává v tomto ohledu poněkud stranou ontogenetického nahlížení. Starší nemocný bývá mnohdy považován pouze za staršího dospělého. V klinické praxi nebývají vždy specifika stáří vždy plně vnímána, mnohé zůstává ne plně zodpovězeno: Jaké jsou neurologické normy stáří, klinické, elektrofyziologické a morfologické? Dokážeme rozpoznat mnohdy atypickou symptomatologii neurologických nemocí ve stáří, počítáme s polymorbiditou ve stáří a s těsnou vazbou mezi somatickými a psychickými příznaky tak jako v dětství? Jak dalece a ve kterém věku máme staršího nemocného zatížit diagnostickými postupy a jaká je jejich skutečná výtěžnost? Máme na paměti, že i vzhledově fyziologické stáří mívá jen minimální rezervy tělesné a psychické? Uvědomujeme si vždy terapeutické, farmakodynamické a farmakokinetické zvláštnosti stáří a volíme správnou farmakoterapii? Dokážeme se orientovat v problematice interdisciplinární polymorbidity ve stáří, vymezit terapeutické priority a nezatížit staršího nemocného nadměrnou medikací? Chápeme jako lékaři správně hodnotový systém starého člověka, odpovídá náš profesionální přístup skutečným potřebám stáří a optimální kvalitě života ve stáří? Na příkladu nemocných s epilepsií bychom se rádi zmínili alespoň o některých zvláštnostech. Přístup k nemocnému stáří je nejen kritériem lékařské odbornosti, ale také kritériem lidskosti, etiky a osobnosti každého lékaře. EPILEPSIE JE ONEMOCNÌNÍ VÌKOVÌ SPECIFICKÉ A VE STÁØÍ RELATIVNÌ ÈASTÌJŠÍ Epilepsie je relativně časté, chronické neurologické onemocnění, které se projevuje opakovanými epileptickými záchvaty, objevujícími se za normálních životních okolností. A to bez zjevné provokace. 146 ÈES GER REV 2006; 4(3)

% záchvatů 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 60 69 70 79 věk nad 80 incidence 250 200 150 100 50 M F TOTAL 0 0 9 20 29 40 49 60 69 > 80 10 19 30 39 50 59 70 79 věk Graf 2. Incidence v závislosti na věku [1]. PREVALENCE OF EPILEPSY IN DIFFERENT AGE GROUPS IN OUR STUDY IN PATIENTS IN THE CZECH REPUBLIC INCIDENCE OF EPILEPSY IN DIFFERENT AGE GROUPS Graf. 1. Prevalence v závislosti na věku ve vlastní studii u nemocných v ČR [2]. VÝSKYT, PREVALENCE V dospělé populaci obyvatel industrializovaných zemích (USA, Evropa) se uvádí prevalence mezi 0,5 0,8 %. Prevalence je však výrazně věkově specifická: od narození do adolescence stoupá, v dospělosti dosahuje výše uvedených hodnot a nové případy jsou kompenzovány remisemi, případně mortalitou. K dalšímu vzestupu dochází ve stáří: po 60. 65. roce věku nad 1 %, po 80. roce nad 1,4 % [1]. Ve vlastní studii jsme rovněž potvrdili vzestupný trend prevalence v závislosti na věku (graf 1): 0, 99% (pro 60. 64. rok), 1,25% (70. 79. rok) a 1,48% (nad 80. rok) [2]. INCIDENCE Incidence, tedy počet nových případů v populaci během 1 roku na 100 000 obyvatel se u uvádí mezi 30 50 a vykazuje opět významnou věkovou závislost [1]: v 1. roce života je incidence neprovokovaných epileptických záchvatů vysoká, v dětství a adolescenci klesá, ve středním věku má křivka tvar plateau, ve stáří opět stoupá (graf 2). První epileptický záchvat je po 65. roce 2krát častější než mezi 26. 64. rokem. Incidence a prevalence jsou tedy funkcí věkového složení dané populace. Přibližně 25 30 % všech nově diagnostikovaných epilepsií vzniká ve stáří, ve věku nad 65 let [3,4], prognóza je v naprosté většině dobrá, kompenzace onemocnění dosahuje přes 70 % nemocných, obvykle při monoterapii a při nižších dávkách léků. Vzhledem k tomu, že světová populace obecně stárne, je problematika ve stáří i v tomto ohledu aktuální. ETIOLOGIE EPILEPSIE VE STÁØÍ JE VÌTŠINOU SEKUNDÁRNÍ A NEJÈASTÌJŠÍ JE EPILEPSIE VASKULÁRNÍ S věkem se mění rovněž etiologie epilepsií. Obecně zůstává etiologie nezjištěna přibližně u 70 % epileptiků, ve stáří je tato hodnota nižší. Ve vyšším věku nabývají na významu faktory sekundárnosti, především původu cerebrovaskulárního (CMP). Významné jsou i jinak inaparentní, kryptogenní mikroinzultace mozku, na podkladě vaskulárně-metabolickém, při hypertenzi a metabolických změnách. Příčiny u ve stáří jsou uváděny takto: faktory cerebrovaskulární 30 40 % tumory včetně metastáz 10 14 % atroficko-degenerativní onemocnění (včetně DAT) 7 14 % faktory toxicko-metabolické 10 12 % jiné a nepoznané faktory-kryptogenní 20 30 %. Vznik idiopatických epilepsií ve stáří je zpochybňován. Chadwick [5] uvádí: Nevěřím, že primárně generalizované grand mal-záchvaty vznikají po 60. roce věku. V dospělosti a ve stáří není vzácný podíl vlivů provokačních. Abúzus alkoholu a některých léků ve stáří nebývají výjimečné, rovněž jako abstinenční epileptické záchvaty. Záchvaty mohou často provokovat vedle alkoholu některé léky, zvl. psychofarmaka starší generace [6]. V případě rozhodujícího vlivu provokujících faktorů však již nehovoříme o epilepsii, ale o záchvatech provokovaných, tedy o záchvatech vázaných na mimořádné životní okolnosti. Léčba pak spočívá především v eliminaci provokujících vlivů, a nikoli v přímočarém nasazení dlouhodobé antikonvulzivní léčby. V případě abstinenčních projevů se pak postupu- prevalence etiologie příčiny incidence idiopatická incidence ve stáří abúzus prognóza léčba při abúzu ÈES GER REV 2006; 4(3) 147

OVERVIEW OF CLINICAL DIFERENCES BETWEEN EPILEPSY IN ADULT AND ELDERLY PATIENTS TAB. PØEHLED KLINICKÝCH ODLIŠNOSTÍ EPILEPSIE U DOSPÌLÝCH A STARŠÍCH NEMOCNÝCH. mladší nemocní starší nemocní > 60 let etiologie velmi variabilní, častěji nezjiš- omezené spektrum, častěji zjištěna symptomatická : těna kryptogenní, větší podíl 1. vaskulární 35 40 %, CMP, včetně krypto- idiopatické zvl. genních lézí, např. hypertenzní encefalopatie u mladších nemocných 2. syndromy demence vaskulární, Alzheimerova, aj. dif. encefalopatie 3. mozkové nádory 4. úrazy hlavy 5. perzistující vznikající < 60 rokem, ev. recidivující ve stáří (20 30 %?) typy v plné šíři, často GTCS, absence, nejčastěji fokální, parciální záchvaty a často záchvatů myoklonické záchvaty aj. sekundárně generalizované (SGTCS) častěji NCSE poddiagnostikovány (df. dg. demence, delirium) frekvence v plné šíři, často vyšší nízká, často noční záchvatů postiktální relativně kratší prolongovaná alterace psychická stav (zmatenost df. dg. demence, delirium), motorická (hemiparézy: df. dg. TIA) riziko relativně nízké vyšší poranění odpověď na variabilní obvykle dobrá cca 70% kompenzace antikonvulziva jednoduchou léčbou tolerance variabilní, obvykle dobrá horší zvl. u starších antikonvulziv, somatická i psychická dávky vyšší nízké cca poloviční (1/2 2/3) antikonvulziv rychlost možnost rychlejší titrace nutnost pomalé titrace titrace nejčastější NES-psychogenní: disociační NES-konvulzivní synkopa s delší alterací diferenciálně záchvaty, panické ataky, periodické či fluktuující příznaky CMP-TIA, diagnostické synkopa demence, delirium, poruchy spánku problémy symptomatická atypické projevy vaskulární s neprovokovanými záchvaty je podle obecných zásad jejich léčby, individuálně lze přechodně použít antikonvulziva, např. benzodiazepiny (BZD), karbamazepin (CBZ), valproát (VPA), gabapentin (GBP) aj. CHARAKTERISTIKA EPILEPSIE A EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATÙ VE VYŠŠÍM VÌKU Tuto problematiku shrnujeme stručně v tabulce a v následujících poznámkách. I. EPILEPSIE VZNIKAJÍCÍ VE VYŠŠÍM VÌKU DE NOVO JE PRAKTICKY V DY PODMÍNÌNA ORGANICKOU MOZKOVOU LÉZÍ, LOKALIZOVANOU ÈI DIFUZNÍ, PRÙKAZNOU (EPILEPSIE SYMPTOMATICKÁ) ÈI DOMNÌLOU (EPILEPSIE KRYPTOGENNÍ) U symptomatické je organická příčina, tedy etiologie mozkové léze jasně doložena, či prokázána (klinicky, morfologicky). Ve stáří převažují vaskulární, podmíněné cerebrovaskulárním onemocněním mozku a zahrnující více než 37 % nových případů. Nejčastěji jde o ischemické cévní mozkové příhody (icmp), dále o mozkové hemoragie (hcmp) a subarachnoidální krvácení (SAK) [7 14]. Symptomatické se projevují klinicky nejčastěji jako záchvaty ložiskové, fokální, parciální, případně sekundárně generalizované tonicko-klonické (SGTCS dříve grand mal). Ve stáří nejsou výjimečné ani další atypické projevy, které uvádíme níže, například nonkonvulzivní epileptické stavy (NCSE) a noční záchvaty obtížně klasifikovatelné. 1. Vaskulární Tento pojem bývá užíván v různém významu, ale měl by být vyhrazen pouze pro následující situaci: s neprovokovanými záchvaty vzniká jako 148 ÈES GER REV 2006; 4(3)

II. PERZISTUJÍCÍ A RECIDIVUJÍCÍ EPILEPSIE Pojem zahrnuje všechny vznikající před 60. rokem věku a dále perzistující, či recidiklasifikace epileptických záchvatů posttraumatická kryptogenní nádorová důsledek doložené cerebrovaskulární léze (klinicky, morfologicky) proběhlé nejméně 2. týdny před prvním záchvatem. Epileptické záchvaty v době akutní či subakutní se klasifikují jako provokované, akutní symptomatické, nikoli, a nejsou předmětem dlouhodobé antiepileptické léčby (viz níže). Rovněž profylaktická léčba po prodělané mozkové lézi různé etiologie (cévní, posttraumatické, aj.) dnes není opodstatněná a její efektivita nebyla ve studiích prokázána, jde jen o fraus pia. Latentní perioda mezi inzultem a prvním záchvatem bývá obvykle relativně krátká, většina záchvatů se manifestuje do 1 roku [8]. Jindy však může být latentní perioda podstatně delší. Většina autorů dnes považuje za symptomatickou epilepsii již první záchvat v uvedeném období, za přítomnosti jasně doložené epileptogenní léze, obdobně jako u posttraumatické. K tomuto názoru se rovněž kloníme a z včasně nasazené léčby mohou starší nemocní zvláště s řadou dalších rizik profitovat. Jako vaskulární by neměly být klasifikovány následující situace: začínající v pokročilém věku, late- -onset epilepsy [9] či epilepsia tarda bez zjevné etiologie, jde o epilepsii kryptogenní (viz níže) akutní symptomatické záchvaty cévního původu (arteriálního, venózního), tedy záchvaty provokované, provázející akutní cévní mozkovou příhodu [12,14]. Vaskulární vzniká v 7 17 % po prodělané CMP, někdy bývají uváděny hodnoty nižší. Prodělaný akutní symptomatický, provokovaný záchvat není dnes považován za významné riziko pro vznik následné. Naopak lokalizace (kortex) a rozsah léze jsou významným rizikovým faktorem. Prognóza vaskulární ve stáří je obvykle příznivá, odezva na přiměřenou farmakoterapii (v nižších dávkách než ve středním věku) bývá dobrá. 2. Nádorová (tumoral epilepsy) V populaci nad 60 let jsou dnes nádory považovány za druhou až třetí nejčastější příčinu. Nejčastěji jde o nádory maligní (metastázy, glioblastomy), ale i benigní meningeomy mnohdy kalcifikované, pomalu rostoucí řadu let, tzv. brain stones. Jejich první a jedinou klinickou manifestací může být. U 30 % nemocných s mozkovým nádorem se epileptický záchvat vyskytuje jako první příznak onemocnění [4], proto je morfologické vyšetření v těchto situacích vždy namístě. Přibližně polovina supratentoriálních nádorů je epileptogenní, nádory infratentoriální jsou epileptogenní spíše výjimečně. Řada nádorů je i ve stáří operabilní. To rovněž ospravedlňuje provedení řádného morfologického vyšetření u každého staršího nemocného s epileptickými záchvaty, jejichž příčina není známa. 3. Posttraumatická Dříve byla považována za příčinu snad nejčastější. Na rozdíl od mladších věkových kategorií, však nebývá po 60. roce častá. Význam traumat hlavy, zvláště lehčích (kontuze hlavy, běžná komoce mozková) jako rizika pro vznik byl dříve v mnohém nadhodnocen. U starších pacientů bývá trauma uváděno jako příčina asi ve 3 %. Cerebrokraniální poranění provázené delší objektivní ztrátou vědomí (nutno odlišit od amnézie), zvláště je-li spojeno s intrakraniálním krvácením, však může být příčinou vzniku. Ta se manifestuje nejčastěji v prvních 6 12 měsících po traumatu. Začátek záchvatů se ovšem může objevit i později [15,16]. Potom však bývá obtížné rozhodnout, zvláště posudkově, zda dřívější trauma souvisí s výskytem záchvatů.v případě posttraumatické i posttraumatických akutních záchvatů je třeba vždy důsledně morfologicky (CT) vyloučit chirurgicky léčitelné stavy, např. extracerebrální-subdurální hematom, jehož opominutí může být pro nemocného fatální. 4. Kryptogenní U kryptogenní, či domněle symptomatické se jedná o ty případy, u nichž předpokládáme organickou mozkovou lézi a sekundární původ záchvatů (anamnesticky, klinicky), léze však nebyla současně dostupnými diagnostickými prostředky prokázána. Oproti mladším pacientům je ve vyšším věku podíl kryptogenní nižší a je odhadován na 1/4 případů. Klinicky jde opět o záchvaty fokální, parciální a sekundárně generalizované (SGTCS). Za rizikový kryptogenní faktor pro vznik jsou opět považována především cerebrovaskulární onemocnění, klinicky němé CMP, hypertenze s následnou mikroinzultací mozku i bez zjevně prodělané CMP, degenerativní onemocnění, zvláště syndromy demence včetně incipientních stadií [10]. 150 ÈES GER REV 2006; 4(3)

vující. Patří sem sekundární (symptomatické, kryptogenní) podmíněné již zmíněnou organickou mozkovou lézí, ale také idiopatické, v jejichž případě jsou rozhodující faktory genetické. Tyto se klinicky nejčastěji manifestují v dětském věku a v adolescenci, ve stáří však mohou vzácněji perzistovat či recidivovat. Navíc tentýž jedinec může onemocnět epilepsií idiopatickou a např. později symptomatickou. U nemocných s aktivní epilepsií ve věku nad 60 let byl nalezen počátek onemocnění před 60. rokem přibližně v 1/3 případů [3,4,12]. Převažovaly záchvaty fokální, parciální a sekundárně generalizované. Někteří nemocní měli v dětství či v adolescenci idiopatické generalizované, v dospělosti dosáhli plné remise a s nástupem stáří však došlo k relapsu. III. NÌKTERÉ ZVLÁŠTNOSTI EPILEPSIE VE STÁØÍ Noční záchvaty Jejich výskyt v běžné populaci je odhadován na 10 13 %, v populaci nad 65 let pak až 30 %. Jsou příčinou obtížnější klasifikace a diferenciální diagnostiky záchvatových stavů ve stáří. Noční záchvat může alterovat i relativně dlouho denní kondici staršího nemocného a v případě opakovaného výskytu vést i k diferenciálně diagnostickým omylům ve vztahu k psychiatrickým onemocněním (fluktuující příznaky kognitivního narušení, zmatenost, demence, delirium) [16 19], a to zvláště u osaměle žijících osob. Nočních záchvatů si senioři nebývají často vědomi a klinicky nezřídka dominuje jen následný neurologický či psychiatrický deficit. Záchvaty u nemocných s mozkovým ložiskovým deficitem Epileptické záchvaty na podkladě mozkového inzultu (nejčastěji cévní léze, CMP, po traumatech, mozkových operacích aj) mohou ojediněle či opakovaně zhoršovat perzistující ložiskový nález, neurologický handicap (např. hemiparézu, dysfazii, aj). U starších nemocných může mít toto zhoršení opět delší setrvačnost a budit podezření na recidivu mozkové příhody. Tento mechanizmus Toddovy parézy se může opět manifestovat i v rovině psychické. Pokud na tuto možnost nepomyslíme, pacientovi nemůžeme účinně pomoci. Ani sofistikovaná antiagregační, antikoagulační či nootropní léčba není pochopitelně účinná. Naopak efekt antiepileptické léčby bývá v těchto případech překvapivý [13]. Epileptické stavy (SE) ve stáří Konvulzivní epileptické stavy Konvulzivní SE s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty (GTCS dříve GM), obdobně jako kumulace těchto záchvatů jsou život ohrožujícími stavy. Vyžadují patřičnou urgentní léčbu, která je dnes dobře známá (zajištění vitálních funkcí, intravenózní podání antikonvulziv, BZD, phenytoinu, VPA, EEG-monitorace efektu léčby aj). Konvulzivní SE může být též fokální, parciální a provázet akutní, například vaskulární inzult, včetně TIA a může být i důsledkem starší mozkové léze (např. vaskulární ). Epilepsia partialis continua s fokálními záchvaty je ve stáří nejčastěji podmíněna cerebrovaskulární lézí či tumorem [16,20,21]. V tomto ohledu je i starší nemocné nutno nejen adekvátně symptomaticky léčit ale také aktivně vyšetřit (morfologicky, interně, vyloučit zánět, aj) a cíleně pátrat po ovlivnitelných příčinách, systémových i mozkových (CMP, úraz, zánět, aj). Nonkonvulzivní epileptické stavy, NCSE, pod obrazem zmatenosti, deliria či demence V současné době je nonkonvulzivním epileptickým stavům (NCSE) věnována pozornost, zejména při diferenciální diagnostice stavů neurologických a psychiatrických (zvláště demence, delirium). Vyskytnout se mohou současně demence i, včetně NCSE [16 19,22 24]. Původ NCSE ve vyšším věku může být sice idiopatický (perzistující, recidivující ), ale bývá především symptomatický a fokální (důsledek akutní či chronické mozkové léze včetně difuzních encefalopatií např. u incipientní demence). NCSE mohou být navíc provokovány metabolicky, farmakologicky nebo se vyskytnout v rámci abstinenčních příznaků aj. Klinická symptomatologie bývá mimořádně pestrá a bez EEG-vyšetření je obtížné odlišit původ epileptický od poruch psychiatrických: různé podoby fluktuující alterace vědomí a chování, zmatenost, zpomalené myšlení, nezúčastněný výraz ve tváři, apatie, nemocný uléhá na lůžko, objevují se poruchy chování, bezradnost, neúčelné pohyby pod obrazem tichého hypoaktivního deliria. Mohou se objevit iluze, pseudohalucinace, halucinace, agitace, neklid aj pod opačným obrazem hyperaktivního deliria. Obě formy mohou rovněž fluktuovat. Typicky epileptické projevy, např. motorické příznaky, myoklonie (častěji ve tváři) i automatizmy aj mohou, ale nemusejí být přítomny. Ženy bývají postiženy častěji. Trvání stavů je různě dlouhé, nejčastěji od 10 hodin do týdne, sekundární diferenciální diagnostika ÈES GER REV 2006; 4(3) 151

pokles absorpce antiepileptik CMP stavy se mohou opakovat, kumulovat, mohou působit i dojmem demence. Typickým příznakem je kolísání fluktuace klinických příznaků, včetně psychického stavu. Většina těchto pacientů se nenachází na neurologiích, ale spíše na interních či na psychiatrických odděleních. Pokud není provedeno EEG-vyšetření, či pokud se neobjeví typický záchvat, například GTCS, zůstává tato porucha dlouho neléčena a nepoznána. Diferenciální diagnostika je z uvedeného již zřejmá, jde především o delirium a demenci. Léčba je zde však odlišná, až opačná, u ncse jsou antipsychotika pochopitelně neúčinná. Zásadní proto je na tuto diagnózu vůbec pomyslet a provést EEG-vyšetření. To bývá hrubě abnormní, dle původu NCSE s lokalizovanou či generalizovanou abnormitou, epileptiformní i pomalou. Po zavedení antiepileptické léčby (např. intravenózně BZD, VPA) se paralelně zlepšují EEG i klinický stav nemocného. Kdykoli se u staršího nemocného vyskytne náhlá, nevysvětlitelná porucha vědomí, mělo by být vedle řádného neurologického či psychiatrického vyšetření též indikováno EEG-vyšetření k vyloučení NCSE. IV. AKUTNÍ SYMPTOMATICKÉ ZÁCHVATY, PROVOKOVANÉ, VYVOLANÉ MIMOØÁDNÝMI OKOLNOSTMI (SITUATION RELATED SEIZURES) Akutní symptomatické záchvaty, provokované, vyvolané mimořádnými okolnostmi situation-related seizures neznamenají diagnózu jako chronického onemocnění a nejsou důvodem k dlouhodobé antiepileptické léčbě. Přes výše uvedené se často setkáváme s opakem. Pokud starší nemocní se správnou diagnózou z včasné antiepileptické léčby profitují, pak je tato terapie zbytečná, neindikovaná a zatěžující u záchvatů provokovaných, akutních symptomatických. Vaskulární akutní symptomatické záchvaty Cerebrovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou (60 %) akutních symptomatických záchvatů. Ty se objevují většinou krátce, akutně subakutně po inzultu a mohou být i jeho prvním příznakem. Ve vztahu ke vzniku chronické nejde o významné riziko [11,12, 14]. Cerebrovaskulární inzult nemusí působit přetrvávající deficit. TIA se může projevit i jen jako provokující faktor pro fokální, parciální záchvat, např. motorický, senzitivní, senzorický aj [11 14]. Problematický může být zvláště opakovaný fokální motorický záchvat s následnou postparoxyzmální Toddovou hemiparézou. Nemocné je třeba vždy podrobně vyšetřit: zvláště vyloučit prognosticky závažné a ovlivnitelné příčiny TIA-stenózy karotid, zdroje embolizace aj, které mohou být příčinou dokonané a osudové CMP. Léčba spočívá především v korekci oběhových a metabolických poruch. V indikovaných případech, v akutním subakutním období, při léčbě na JIP, mohou být krátkodobě podána antikonvulziva (VPA, BZD, PHT, CBZ, GBP, LEV). Profylaktická či dlouhodobá antiepileptická léčba dnes není pokládána za opodstatněnou. Akutní symptomatické záchvaty Akutní symptomatické záchvaty provokované metabolickými a toxickými inzulty ve stáří jde rovněž o časté provokující faktory: hypoglykemie, hyponatremie, vysazení medikace, abstinenční příznaky při abúzu alkoholu a dalších návykových léků, léčba některými prokonvulzivně působícími staršími neuroleptiky či antidepresivy aj. Naopak nová antidepresiva (např. SSRI) nebo atypická antipsychotika mají již nízký prokonvulzivní potenciál. Ostatní příčiny Akutní mozkové léze, jako kraniocerebrální poranění a záněty jsou v evropských poměrech méně významnými epileptogenními faktory ve stáří. Jak jsme již uvedli, v případě kraniocerebrálních traumat je nutno vyloučit závažné a neurochirurgicky léčitelné intrakraniální léze (epidurální, subdurální hematom, empyém, absces aj) [16]. FARMAKOTERAPIE VE VZTAHU K EPILEPSII VE STÁØÍ Zvláště ve vztahu k farmakoterapii nelze zjednodušeně považovat starší pacienty za starší dospělé. Farmakosenzitivita, farmakodynamika i farmakokinetika mají ve stáří svá specifika a mnohdy složité vzájemné interakce [16]. Například může klesat absorpce antiepileptik, biologická dostupnost se však u fyziologického stáří většinou dlouho nemění: stoupá volná frakce antiepileptik i poklesá jejich biotransformace a eliminace. Pokles vazby antiepileptik na plazmatické bílkoviny je spojen s nižší albuminemií. Ta může být akcentována malnutricí či hepatální lézí. Vzestup volné frakce je spojen nejen s vyšší dostupností, účinností léčby a potřebou nižších dávek léků, ale i s vyšším rizikem toxicity, a to při stejných celkových plazmatických 152 ÈES GER REV 2006; 4(3)

hladinách antiepileptik! V těchto případech je účelné vyšetřit volné frakce léků. Vazba na plazmatické bílkoviny je významná zejména u starších antiepileptik, např. PHT (phenytoin), CBZ (karbamazepin), VPA (valproát), nevýznamná je u nové generace antipileptik LTG (lamotrigin), TPM (topiramát), GBP (gabapentin), PGB (pregabalin), LEV (levetiracetam), vyšší je u TGB (tiagabinu). Ve stáří se mohou rovněž měnit distribuce, biotransformace a eliminace antiepileptik, např. vzestupem distribučního objemu (relativní úbytek svalstva, přírůstek vody a tukové tkáně, kardiální, renální onemocnění aj) a poklesem hepatálních a renálních funkcí ve stáří [25 27]. Biotransformace a eliminace ve stáří rovněž klesají. U naprosté většiny antiepileptik jsou závislé především na hepatálních funkcích, úroveň renálních funkcí je zcela klíčová pro léčbu GBP a PGB, jejichž dávkování se proto řídí úrovní renální clearance. Polyterapie bývá pro stáří typická. Nemocného často léčí více lékařů, nezřídka přistupuje automedikace volně dostupnými léky [22]. Farmakokinetické a farmakodynamické interakce jsou pak mnohdy nepřehledné. V tomto ohledu je rovněž výhodná nová generace antiepileptik s nulovými či minimálními lékovými interakcemi, zvl. GBP, PGB, LEV, LTG. Výskyt špatné kompliance ve stáří je odhadován na 1/3 1/2 nemocných [27]. Jejím podkladem není nekázeň nemocných, ale především polyterapie a podávání léků ve více denních dávkách, smyslové poruchy, horší porozumění a manuální neobratnost, mentální deficit a osamělost nemocných. Nonkompliance se může vedle vynechání léčby též projevit tzv. repetitivní medikací s následnými projevy lékové toxicity. Toto rovněž zohledňujeme při výběru léčby méně rizikové jsou v tomto ohledu VPA, GBP, PGB a LEV tyto léky lze rovněž rychle a neproblémově kdykoli nasadit bez nutnosti dlouhé titrace. Stanovení terapeutických priorit, zjednodušení léčby do menšího počtu dávek, využití lékového kontejneru mohou být prospěšné. Před zahájením vlastní farmakoterapie je třeba vždy stanovit její cíle, efektivitu, zvážit její přínos oproti možným rizikům. Je nutno zhodnotit skutečný biologický věk, stav somatických a psychických funkcí, psychosociální a ekonomické pozadí, soběstačnost, úroveň potenciální kompliance. Symptomatické parciální, fokální záchvaty u starších nemocných často generalizují a rizika z poranění a jiných komplikací jsou vyšší. Léčba již prvního neprovokovaného záchvatu zde bývá opodstatněná. Riziko relapsu záchvatů po vysazení léčby je u starších nemocných rovněž vyšší, proto bývá antiepileptická léčba dlouhodobá, obvykle již celoživotní. I to musíme zohlednit při výběru léčby: tedy významná je nejen účinnost, ale dlouhodobá tolerance léčby. Zde je opět favoritem nová generace antiepileptik, zejména LTG, GBP, LEV, PGB. Nezbytnou součástí léčby i ve stáří jsou obvyklá režimová opatření, vylučující zejména rizikové provokující faktory a zahrnující pokud možno pravidelný životní režim. Farmakoterapii zahajujeme vždy monoterapií, dávky zvyšujeme pozvolna, obvykle 1/2 2/3 cílové dávky doporučené pro mladší dospělou populaci. Titrace bývá rovněž pomalejší, cílové dávky by mělo být dosaženo přibližně do 4 týdnů. Za terapeutické považujeme nejnižší účinné dávky. V případě neúspěchu adekvátní monoterapie je na místě alternativní monoterapie, fáze add-on by měla být ve stáří co nejkratší. Racionální polyterapie je ve stáří užívána méně často, odezva na monoterapii bývá obvykle dobrá. U ÍVANÁ ANTIEPILEPTIKA Výběr konkrétního antiepileptika se řídí 2 základními zásadami na jedné straně účinností podle typu epileptických záchvatů či epileptického syndromu a na druhé straně, obzvláště ve stáří, dlouhodobou tolerancí léčby. V zásadě lze říci, že nově vznikající ve stáří jsou sekundární, podmíněné získanou organickou mozkovou lézí ať již známou, průkaznou ( symptomatické) či domnělou ( kryptogenní). Ty se projevují záchvaty fokálními, parciálními případně sekundárně generalizovanými (GTCS). Volíme tedy léky pokrývající tyto typy záchvatů. Zde uvádíme jen krátký komentář k nejčastěji užívaným lékům. Klasická antiepileptika Mají obvykle horší toleranci po stránce somatické a mnohdy i psychické, mají rovněž více lékových interakcí. Vždy preferujeme retardované formy léků, vzhledem k lepší, vyrovnanější účinnosti, menšímu výskytu nežádoucích účinků, jednoduššímu schématu podání a potažmo lepší komplianci. PHT a CBZ jsou vhodná především při léčbě fokálních záchvatů, mohou však působit útlum, změny v krevním obraze, PHT může působit osteopatie a v chronické léčbě bývá užíván zvláště v návaznosti na předešlé intra- riziko relapsu distribuce, biotransformace režimová opatření farmakoterapie polyterapie špatná kompliance zásady výběru antiepileptika ÈES GER REV 2006; 4(3) 153

CBZ kardiální kontraindikace LEV GBP PGB LTG TPM venózní podání, např. po léčbě epileptického stavu. CBZ není vhodný u kardiálních onemocnění s AV-blokádami, u starších osob může způsobit hyponatremii, zvláště v kombinaci s léčbou diuretiky. VPA bývá dobře tolerován, má širokospektré účinky na záchvaty generalizované i fokální, není vhodný u pacientů s hepatopatií, s onemocněním pankreatu, může způsobit trombocytopenii, zvýšení hmotnosti, tremor. NOVÁ GENERACE ANTIEPILEPTIK Nová generace antiepileptik je vesměs obdobně účinná, ale obvykle lépe tolerovaná a má navíc minimum lékových interakcí. Optimálním lékem ve stáří může být GBP, který působí především na fokální záchvaty, je výborně somaticky a psychicky tolerován, u starších jedinců, oproti mladším, je možno ho s úspěchem podávat i jen ve 2 dílčích dávkách (vlastní zkušenost i osobní sdělení prof. Leppika [28]). GBP je bezpečný i v případě repetitivní medikace, je možno ho rychle nasadit. Opatrnosti je třeba u pacientů s narušenými renálními funkcemi (dávkování podle clearance), kterým je třeba přizpůsobit dávkování [29]. Obdobný profil má i nový nadějný nástupce GBP a to PGB (pregabalin), který je považován za účinnější, má příznivější farmakokinetiku, zatím však s jeho užitím u starších pacientů nejsou dostatečné zkušenosti. Oba léky, zvláště však PGB, mají účinky anxiolytické, rovněž analgetické účinky při léčbě neuropatické bolesti (relativně častá komorbidita ve stáří) [29,30]. Při léčbě fokálních záchvatů může být i ve stáří účinný TGB, má však vyšší vazbu na plazmatické bílkoviny. Velmi přínosný může být pro léčbu ve stáří LTG. Má širokospektré účinky na různé typy záchvatů, je velmi dobře tolerovaný somaticky i psychicky. LTG má navíc náladu stabilizující a antidepresivní účinky, které jsou při léčbě velmi žádoucí. Jeho užití je limitováno nutností pomalé titrace a rizikem závažného rashe při nedodržení titračního schématu, např. v rámci nonkompliance. Bude tedy vhodný pro pacienty bez významného kognitivního narušení s dobrou kompliancí. Ve studii porovnávající iniciální terapii ve stáří léčivými přípravky LTG vs CBZ bylo setrvání na léčbě, které posuzovalo účinnost i toleranci vysoce ve prospěch LTG [31]. TPM je lék velmi účinný a širokospektrý, ve stáří však bývá limitován obdobně jako LTG nutností pomalé titrace, dále relativně častějším výskytem útlumu a kognitivních dysfunkcí, zvláště v období titrace. Navíc může vyvolat pokles hmotnosti, metabolickou acidózu a urolitiázu. Bude tedy lékem volby spíše u pacientů, kteří nejsou respondéry na předchozí léčbu. I ve stáří však mohou nemocní z léčby TPM profitovat, jak bylo potvrzeno v recentní studii [32]. LEV je nové širokospektré antiepileptikum, účinné při léčbě záchvatů fokálních i generalizovaných (GTCS), a navíc záchvatů myoklonických. V tomto ohledu je svým spektrem neobyčejně zajímavý. LEV má příznivou kinetiku, nemá významné lékové interakce, což je u polymorbidních pacientů opět velmi významné, lze ho rychle nasadit bez dlouhé titrace, obdobně jako GBP a PGB. LEV je velmi dobře tolerován [33]. Ve studii hodnotící jeho účinnost a snášenlivost v subpopulaci starších pacientů s nekompenzovanou epilepsií byl LEV i zde vysoce účinný a velmi dobře snášen [34]. Je tedy rovněž nadějným lékem pro léčbu ve stáří. Ve stáří mohou přetrvávat či recidivovat z mladšího věku. V tomto případě může jít o nejen symptomatické či kryptogenní, ale též idiopatické. Zde se léčba řídí opět typem epileptických záchvatů a syndromů [35,36]. CO NABÍDNOUT NEMOCNÉMU S EPILEPSIÍ VE VYŠŠÍM VÌKU? Především zdravý klinický úsudek a adekvátní diagnózu. Je nutno vyloučit neepileptické záchvatové stavy somatické (oběhové, kardiální, cévní mozková onemocnění, metabolická onemocnění aj) a také psychogenní (disociativní stavy, panickou poruchu aj). V tomto ohledu jsou nadále aktuální a prioritní podrobná anamnéza a klinické vyšetření. V indikovaných případech je nutno vždy včas doplnit i pomocná vyšetření, zejména morfologická. Epileptické záchvaty totiž mohou být příznakem závažného mozkového onemocnění, které je třeba urgentně řešit, např. subdurálního hematomu, benigních i maligních mozkových nádorů, mozkového abscesu, cévní mozkové příhody aj. Ve farmakoterapii vždy preferujeme jednoduché schéma podání léku (optimálně v 1 2 denních dávkách), v nižších cílových dávkách, individuálně přizpůsobených skutečnému somatickému a psychickému stavu nemocného. Vždy je nutno učinit vše pro dobrou komplianci: pomalu, zřetelně, případně opakovaně vše pacientům vysvětlit. Vhodné je nechat si znovu vše vysvětlené nemocným zopakovat. Kontrola kompliance je nezbytná, anamnesticky i s případným vyšetřením plazmatických hladin léku. V individuálních 154 ÈES GER REV 2006; 4(3)

případech je možno užít dalších prostředků zlepšujících komplianci, například lékového kontejneru. V tomto ohledu jsou rovněž přínosné častější klinické kontroly, se zhodnocením kompliance, výsledků léčby, a to nejen co do počtu záchvatů, ale i z hlediska psychické a somatické kondice nemocných a vyhodnocení případných vedlejších účinků léčby. V případě neúspěchu léčby je nutno pátrat nejen po vynechávání léku, ale i po jeho předávkování (lékový automatizmus, repetitivní medikace), pomýšlet i na možný abúzus alkoholu a léků a případně i revidovat správnost diagnózy. ZÁVÌREM Uvedený krátký přehled je námětem k pozastavení se a zamyšlení nad problematikou stáří v epileptologii, neurologii a v naší každodenní, mnohdy uchvátané praxi vůbec. Za výstižný zde považujeme citát, který uvádí prof. Haškovcová: Starý člověk ztrácí jedno z největších lidských práv: není již posuzován svými, svou generací. (J.W. Goethe). V tomto ohledu si právě přístup ke stáří zaslouží mimořádnou pozornost a je kritériem nejen naší profesní, ale i lidské kvality. Práce je podpořena výzkumným záměrem: Patofyziologie neuropsychiatrických onemocnění a její klinické aplikace VZ 0021620816. LITERATURA 1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. The incidence of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1935 1984. Epilepsia 1999; 34: 453. 2. Hovorka J, Fremundová P, Janicadisová M, Ševčíková J. Epilepsie u starších nemocných. Čes Slov Neurol Neurochir 1999; 62(5): 259 263. 3. Brázdil M. Stáří a. Neurol pro praxi 2003; 1: 8 10. 4. Hauser WA. Epidemiology of Seizures and Epilepsy in the Erderly. In: Rowan AJ, Ramsay re (eds). Seizures and Epilepsy in the Erderly. Boston: Butterworth-Heinemann 1997: 7 20. 5. Chadwick D. How far to investigate the elderly patient with epilepsy. In: Tallis R (ed). Epilepsy and the elderly. Oxford: Alden Press 1988: 13 20. 6. Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia 1993; 32(Suppl 1): 21 28. 7. Viitanen M, Ericksson S, Asplund K. Risk of recurrent stroke, myocardial infarction and epilepsy during long-term follow-up after stroke. Eur Neurol 1988; 28: 227 231. 8. Kotila M, Waltimo O. Epilepsy after stroke. Epilepsia 1992; 33: 495 498. 9. Shapiro M, Neufeld MY, Korczyn AD. Seizures of unknown origin after age of 50: vascular risk factor. Acta Neurol Scand 1990; 82: 78 80. 10. Ng SKC, Hauser WA, Brust JCM, Susser M. Hypertension and the risk of new-onset unprovoked seizures. Neurology 1993; 43: 425 428. 11. Faught E, Peters D, Bartolucci A et al. Seizures after primary intracerebral hemorrhage. Neurology 1989, 39: 1089 1093. 12. Shinton RA, Gill JS, Melnick SC et al. The frequency, charakteristics and prognosis of epileptic seizures at th onset of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiat 1988; 51: 273 276. 13. Cocito L, Loeb C. Focal epilepsy as a possible sign of transient subclinical ischemia. Eur Neurol 1989; 29: 339 344. 14. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM et al. Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990; 47: 157 160. 15. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV et al. Seizures after head trauma: a population study. Neurology 1980, 30: 683 689. 16. Hovorka J, Janicadisová M. Epilepsie a epileptické záchvaty ve vyšším věku. Čes Slov Neurol Neurochir 2002; 65(Suppl): 1 15. 17. Topinková E. Delirium ve stáří, jeho rozpoznávání, prognóza a léčebné možnosti. Čes Geriatr Rev 2003; 2: 32 39. 18. Topinková E. Delirantní stavy u starších nemocných. Postgrad Med 2004; 6: 279 283. 19. Topinková E. Epilepsie. In: Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005: 160 163. 20. Juul-Jensen P, Denny-Brown D. Epileppsia partialis continua. Arch Neurol 1966; 15: 563 578. 21. Thomas JE, Reazan TJ, Klass DW. A form of partial somato-motor status epilepticus. Arch Neurol 1977; 34: 446 457. 22. Hauser WA, Morris JC, Hewton LL, Anderson VE. Seizures and myoclonus in patients with Alzheimer's disease. Neurology 1986; 36: 1226 1230. 23. Hersdorffer DC, Hauser WA, Annegers JF et al. Dementia and adult onset unprovoked seizures. Neurology 1996; 46: 727 730. 24. Mc Areavey MJ, Ballinger BR, Fenton GW. Epileptic seizures in elderly patients with dementia. Epilepsia 1992; 33: 657 660. 25. Mac Dowell FH. Antiepileptic drugs in the elderly. In: Resor SR, Kutt H (eds). The Medical Treatment of Epilepsy. New York: Dekker 1992: 65 71. 26. Blaschke TF, Cohen SN, Tatro DS, Rubin PC. Drug-drug interaction and ageing. In: Jarvick LF et al (eds). Clinical Pharmacology and Aged Patient. (Aging, Volume 16). New York: Raven Press 1981: 11 26. 27. Morrow D, Leirer V, Sheikh J. Adherence and medication instruction: review and recommendations. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 1147 1160. 28. Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Modern trends in epilepsy.38th International Danube Symposium, April 5. 6. 2006, Brno, Czech Republic.. kompliance ÈES GER REV 2006; 4(3) 155

29. Hovorka J, Hosák L, Nežádal T. Gabapentinum: Léčba ve spektru neuropsychiatrických onemocnění II. Remedia 2006; 16: 46 55. 30. Hovorka J. Pregabalin v léčbě. Farmakoterapie 2005; 4: 313 316. 31. Brodie MJ, Overstall PW et al. Multicentre, doubleblind, randomized comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res 1999; 37: 81 87. 32. Grošelj, Guerrini R et al. Exprerience with topiramate monotherapy in patiens with recentonset epilepsy. Acta Neurol Scand 2005; 112: 144 150. 33. Cramer JA, Leppik IE, De Rue K et al. Tolerability of levetiracetam in elderly patients with CNS disorders. Epilepsy Res 2003; 56: 135 145. 34. Ferrendelli JA, French J, Leppik I et al. Use of levetiracetam in a population of patients aged 65 years and older: a subset analysis of the KEEPER trial. Epilepsy Behav 2003; 4(6): 702 709. 35. Hovorka J, Herman E, Nežádal T. Epilepsie a základy antiepileptické léčby I. Psychiat pro praxi 2004; 3: 45 50. 36. Hovorka J, Herman E, Nežádal T. Epilepsie a základy antiepileptické léčby I. Psychiat pro praxi 2004; 4: 191 196. do redakce doručeno dne 2. 6. 2006 přijato k publikaci dne 15. 7. 2006 DOC. MUDR. JIØÍ HOVORKA, CSC. 1,2 MUDR. TOMÁŠ NE ÁDAL 1,2 MUDR. MARKÉTA JANICADISOVÁ 1 1 NEUROLOGICKÉ ODDÌLENÍ, EPILEPTOLOGICKÉ A NEUROPSYCHIATRICKÉ CENTRUM, NEMOCNICE S POLIKLINIKOU NA FRANTIŠKU, PRAHA 2 NEUROCHIRURGICKÁ KLINIKA ÚVN A 2. LF UK, PRAHA HOVORKA@NNFP.CZ DOC. MUDR. JIØÍ HOVORKA, CSC. (1957) Promoval na 2. LF UK v Praze (1983). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru neurologie (1986 a 1990) a získal specializaci v EEG a v epileptologii. Obhájil disertační kandidátskou práci na téma Vztah struktury a funkce v procesu epileptogeneze a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1992). Habilitoval se na 1. LF UK pro obor neurologie (2002) prací Psychické poruchy u nemocných s epilepsií: Interiktální depresivní porucha u nemocných s epilepsií a léčba antidepresivy (SSRI). Po promoci působil nejprve na neurologickém oddělení NsP ve Vlašimi a Benešově u prof. Z. Macka (1983 1984), poté v Praze, nejdříve na neurologické klinice 2. LF UK a FN v Motole u prof. H. Krejčové a prim. M. Bojara (1984 1993) a následně na neurologickém oddělení, respektive na neurologickém oddělení, epileptologickém a neuropsychiatrickém centru NsP Na Františku, v současnosti jako přednosta (1993 doposud); pedagogicky působil nejprve 2. LF UK (1994 1999) a poté na 1. LF UK (1999 doposud), průběžně pak na IPVZ. Je soudním znalcem v oboru neurologie (od 1990). Je autorem nebo spoluautorem více než 150 prací v domácích i zahraničních periodicích, monografií tématicky zaměřených na neuropsychiatrické pomezí a psychiatrické komorbidity u neurologicky nemocných (např. Klinická elektroencefalografe - základy klasifikace a interpretace, Maxdorf 2003, EEG abnormita, Maxdorf 2006 nebo Využití antidepresiv a antipsychotik v neurologii, Maxdorf 2003) a řady kapitol v jiných neurologických i psychiatrických monografiích (depresivní porucha v neurologii, neepileptický psychogenní záchvaty- disociativní, léčba, léčba antidepresivy a antipsychotiky v neurologii ap). Je členem České neurologické společnosti ČLS JEP, členem výboru Ligy proti epilepsii a členem International League Against Epilepsy, dále Neuropsychofarmakologické společnost, European Federation of Neurological Societies. Pobýval na předních neurologických pracovištích v USA (např. Mayo Clinic, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital nebo Cleveland Clinic). 156 ÈES GER REV 2006; 4(3)