23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71)

23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71) 23.1 Low-grade gliomy (oligodendrogliom, oligoastrocytom, astrocytom) 23.1.2 Adjuvantní chemoterapie možno zvážit u vysoce rizikových pacientů + (stále má přednost adjuvantní radioterapie před chemoterapií), ve vybraných případech možno podat 6 PCV po proběhlé radioterapii (neradikální resekce nebo věk nad 40 let, spíše u oligodendrogliomu), studie RTOG 9802, u oligodendrogliomu vyšetřovat deleci 1p/19q (marker příznivé prognózy a chemosenzitivity), PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin), *temozolomid v monoterapii, + vysoké riziko (3 a více faktorů): astrocytom, věk 40, KPS < 70 %, nádor 6 cm, přechod přes střední čáru a neurologický deficit před operací. 23.1.3 Paliativní chemoterapie u recidivy onemocnění indikace po vyčerpání možností chirurgie a radioterapie, zvažovat u symptomatických onemocnění nebo při známkách anaplastického zvratu, PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin), nebo nitrosourea v monoterapii, *temozolomid v monoterapii, 150 200 mg/m 2 D1 5, cyklus 28 dní, 6 cyklů nebo do progrese onemocnění, ostatní režimy paliativní chemoterapie (viz níže). 23.2 High-grade gliomy (glioblastoma multiforme, anaplastický astrocytom G3, anaplastický oligodendrogliom G3) U anaplastického oligodendrogliomu nebo oligoastrocytomu vyšetřovat deleci 1p/19q (marker příznivé prognózy a prediktor citlivosti k chemoterapii PCV). 23.2.1 Adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie indikováno u glioblastoma multiforme, indikace u AA a AO není podložena klinickými studiemi fáze III, temozolomid 75 mg/m 2 denně p.o. po celou dobu ozařování D1 42 (včetně víkendů), pro indikaci je rozhodující: KI >_ 70 23.2.2 Adjuvantní chemoterapie po provedené konkomitantní chemoradioterapii s temozolomidem nebo po radioterapii nebo jen po operaci, temozolomid 150 200 mg/m 2 p.o. D 1. 5. (po pauze 28 dní od radioterapie), cyklus 28 dní, celkem 6 cyklů nebo do progrese onemocnění, režim PCV (prokarbazin, CCNU, vinkristin) indikován 4 před nebo 6 po radioterapii u anaplastických oligodendrogliomů a oligoastrocytomů s přítomnou co-delecí 1p/19q. Dle randomizovaných klinických studií RTOG 9402 a EORTC 26951 byl u této skupiny pacientů potvrzen signifikantní vliv adjuvantní chemoterapie na prodloužení celkového přežití. 23.2.3 Individualizovaná paliativní chemoterapie 23.2.3.1 U pacientů s progresí po předchozí chirurgické a radiační terapii preference režimů temozolomid monoterapie, karmustin monoterapie, lomustin monoterapie, PCV. 162 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014

23.2.3.2 U pacientů s progresí po 1. linii chemoterapie, v celkově dobrém stavu 2. linie chemoterapie volba odlišného režimu od režimů podaných v adjuvanci nebo 1. linii paliativní chemoterapie: temozolomid v monoterapii, PCV, karmustin (BCNU) v monoterapii, lomustin (CCNU) v monoterapii, režim PEI (pro 3. a další linii), režim EP (pro 3. a další linii), fotemustin v monoterapii indikovat u pacientů ve velmi dobrém stavu. * Indikační omezení úhrady temozolomidu dle SÚKL: Temozolomid je předepisován v terapii: 1. glioblastomu, anaplastického astrocytomu při konkomitantní radiochemoterapii a bezprostředně navazující chemoterapii. 2. při samostatné chemoterapii v druhé linii léčby. Temozolomid není určen pro léčbu mozkových metastáz solidních tumorů. Adjuvantní chemoterapeutické režimy PCV (RTOG 9402) prokarbazin 75 p.o. 8. 21. CCNU lomustin 130 p.o. 1. vinkristin 1,4 (max. 2 mg) i.v. 8., 29. à 6 týdnů, 4 cykly před radioterapií PCV (EORTC 26951) prokarbazin 60 p.o. 8. 21. CCNU lomustin 110 p.o. 1. vinkristin 1,4 (max. 2 mg) i.v. 8., 29. à 6 týdnů, 6 cyklů po radioterapii temozolomid s konkomitantní RT a následnou aplikací temozolomidu (glioblastoma multiforme) temozolomid 75 p.o. 1. 42. (po celou dobu RT, včetně víkendů) pauza 4 týdny, poté temozolomid 150 200 p.o. 1. 5. à 4 týdny, 6 cyklů nebo do progrese onemocnění temozolomid (po samostatné RT nebo operaci) temozolomid 150 200 p.o. 1. 5. à 4 týdny 6 cyklů nebo do progrese onemocnění MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 163

Paliativní chemoterapeutické režimy PCV prokarbazin 60 p.o. 8. 21. CCNU lomustin 110 p.o. 1. vinkristin 1,4 (max. 2 mg) i.v. 8., 29. à 6 8 týdnů CCNU v monoterapii CCNU lomustin 110 p.o. 1. à 6 8 týdnů BCNU v monoterapii à 6 8 týdnů BCNU karmustin 80 i.v. 1. 3. temozolomid v monoterapii temozolomid 150 200 p.o. 1. 5. à 4 týdny dle efektu PEI ifosfamid 750 1200 i.v. 1. 3. à 4 týdny karboplatina 75 i.v. 1. 3. etoposid 75 i.v. 1. 3. EP karboplatina 400 i.v. 1. à 4 týdny etoposid 100 i.v. 1. 3. fotemustin v monoterapii fotemustin nasycovací fáze 100 i.v. 1., 8., 15. poté pauza 4 5 týdnů fotemustin udržovací fáze 100 i.v. 1., 22. interval aplikace 21 dnů dle efektu 23.3 Ependymomy Možno zvážit paliativní chemoterapii na basi derivátů nitrosourey, temozolomidu, platiny a etopozidu u pacientů s vyčerpanými možnostmi chirurgie a radioterapie. Adjuvantní chemoterapie není standardně indikována. 164 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014

23.4 PNET tumory (meduloblastomy) U skupiny s běžným rizikem rekurence (reziduální nádor <1,5 cm 2, bez metastáz v páteřním kanálu na MR, cytologicky negativní mozkomíšní mok, absence vzdálené diseminace) je indikována pooperační radioterapie kraniospinální osy nebo konkomitantní chemoradioterapie s následnou chemoterapií. U skupiny s vysokým rizikem rekurence (neresekabilní nebo reziduální nádor >1,5 cm 2 nebo metastázy v páteřním kanálu na MR nebo cytologicky pozitivní mozkomíšní mok nebo vzdálená diseminace nebo velkobuněčný/anaplastický meduloblastom nebo supratentoriální PNET) je indikována pooperační radioterapie kraniospinální osy s následnou chemoterapií. V případě recidivy zvažovat resekční výkon s následnou radioterapií a/nebo chemoterapií nebo high-dose chemoterapií s autologní transplantací PBSC. vinkristin konkomitantně s RT a následným režimem s DDP/CCNU/VCR vinkristin 1,5 (max. 2 mg) i.v. 1., 8., 15., 22., 29., 36. konkomitantně s radioterapií pauza 6 týdnů, následně cisplatina 75 i.v. 1. CCNU lomustin 75 p.o. 1. à 6 týdnů vinkristin 1,5 (max. 2 mg) i.v. 1., 8., 15. 23.5 Primární lymfomy CNS a) u pacientů s KI 40 % a více indikována high-dose chemoterapie s metotrexátem ± radioterapie. Při postižení mening zvážit intrathekální chemoterapii, b) u pacientů s KI < 40 % indikována primárně radioterapie nebo chemoterapie. Při postižení mening zvážit intrathekální chemoterapii. Literatura: 1. De Vita, V.T.Jr., Hellman S., et al., Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed., 2005, s. 1834. 2. Chang, Ganz, Ravi D.Rao, et al., Oncology-An Evidence-Based Approach - CNS Tumor, str. 487-506. 3. NCCN Guidelines for Treatment of CNS Cancers, v. 1. 2014. 4. Šlampa P., konkomitantní radiochemoterapie solidních nádorů, 1.vydání, Brno 2004. 5. Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J. et al., Radiotherapy plus concomitant and adjuvant Temozolomide for Glioblastoma, N Engl J Med, 2005, vol. 352, no.10, s. 987-996. 6. Hegi, M.E., Diserens, Gorlia T. et al., MGMT gene silencing and benefit from Temozolomide in Glioblastoma, N Engl J Med, 2005, vol. 352, no. 10, s. 997-1003. 7. Athanassiou H., Synodinou M et al., Randomized Phase II. Study of Temozolomide and Radiotherapy Compared with Radiotherapy Alone in Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme, J Clin Oncol, 2005, vol. 23, no 10, s. 2372-2377. 8. Brandes A.A., Tosoni A., Basso U.,et al., Second Line Chemotherapy With Irinotecan plus Carmustine in Glioblastoma recurrent or Progressive After First Line Temozolomide Chemotherapy, J Clin Oncol, 2004, vol. 22, no. 23. 9. Quinn J., Reardon D., Friedman A.H. et al., Phaze II trial of Temozolomide in Patiens with Progressive Low-Grade Glioma, J Clin Oncol, 2003, vol. 21, no 4, s. 646-651. 10. Hoang-Xuan K., Capelle L., Kujas M. et. al., Temozolomide as Initial Treatment for Adults with Low-Grade Oligodendrogliomas or Oligoastrocytomas and Correlation with Chromosome 1p Deletions, J Clin Oncol, 2004, vol. 22, no. 15, s. 3133-3138. 11. Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění, kolektiv autorů MOÚ Brno, 2005. 12. Stupp R., Hegi M.E., Mason W.P. et al., Eff ects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial, Lancet 2009 DOI:10.1016/ S1470-2045(09)70025-7. 13. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J lin Oncol 2006,24:4202-4208. MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014 165

14. Cairncross G, Berkey B, Shaw E et al. Phase III Trial of Chemotherapy Plus Radiotherapy Compared With Radiotherapy Alone for Pure and Mixed Anaplastic Oligodendroglioma: Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402 J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2707-2714. 15. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20den%20bent%20mj%5bauthor%5d&cauthor=true&cauthor_ uid=16782911 van den Bent MJ, HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=carpentier%20af%5bauthor%5d&- cauthor=true&cauthor_uid=16782911 Carpentier AF, HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=brandes%20 AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16782911 Brandes AA et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2715-22. 16. Van den Bent MJ, Brandes AA, Taphoorn MJ et al. Adjuvant Procarbazine, Lomustine, and Vincristine Chemotherapy in Newly Diagnosed Anaplastic Oligodendroglioma: Long-Term Follow-Up of EORTC Brain Tumor Group Study 26951. HYPERLINK http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23071237 \o Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2012 Oct 15. [Epub ahead of print]. 17. Wick W, Hartmann C, Engel C, et al. NOA-04 randomized phase III trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 2009,27:5874-5880. 18. Wick, W., Platten, M., Meisner, C., et al. Temozolomide chemotherapy alone versus radiotherapy alone for malignant astrocytoma in the elderly: the NOA-08 randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol., 2012, vol. 13, no. 7, p. 707-15. 19. Malmström, A., Gronberg, B.H., Marosi, C., et al. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy for patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol., 2012, vol. 13, no. 9, p. 916-26. 20. Buckner JC, Pugh SL, Shaw EG, et al. Phase III study of radiation therapy (RT) with or without procarbazine, CCNU, and vincristine (PCV) in low-grade glioma: RTOG 9802 with Alliance, ECOG, and SWOG. J Clin Oncol 32: 5s, 2014 (suppl; abstr 2000). 166 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 19. aktualizace, platná od 1. 9. 2014