Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 1 Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR A. Identifikační údaje Autor: Editor: Zpracovatelé: Oponent: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Kdo péči poskytuje: UNIFY ČR MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. Zdena Faltýnková, Mgr. Petra Tarabová Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc., MUDr. Lia Frantálová, MUDr. Hana Weissová, Bc. Zdeněk Váňa 1. autorská verze. UNIFY ČR CEESTAHC UNIFY ČR CEESTAHC Odbornosti (dle číselníku VZP): 902, 918. Fyzioterapeut (viz zákon č. 96/2004 Sb.). Komu je péče poskytována: Osobám s funkčním poškozením míchy Č. dg. dle MKM 10: G820, G821, G823, G824, S14, S24, S34. Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a organizace CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 2 Fyzioterapie B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Dokument stanovuje diagnostické a terapeutické postupy fyzioterapie v jednotlivých fázích vývoje onemocnění. Fáze onemocnění Cíl Fáze onemocnění: Fáze IA akutní, kdy pacient je vázán na odd. ARO, jde o období míšního šoku a stabilizace zdravotního stavu. Fáze IB postakutní, kdy je pacient přeložen na specializované pracoviště spinální jednotku (SJ), jeho zdravotní stav je stabilizován, dochází k návratu míšních automatismů (období cca 2 měsíců od vzniku poškození míchy). Fáze II adaptační, rehabilitační, chronická. Pacient je v rehabilitačním ústavu (RSJ), kde probíhá funkční trénink s využitím všech reziduálních schopností k dosažení maximální nezávislosti v každodenním životě, zlepšuje svůj fyzický potenciál. Fáze III resocializační (a následně tzv. terciární, pozdní) charakterizovaná průběžným udržováním fyzické kondice a prevencí možných komplikací ochrnutí, a potažmo jejich řešení v průběhu celého života. Cíl Cílem dokumentu je stanovit optimální úroveň kvality fyzioterapie u pacientů s míšní lézí. Pojmy a zkratky Použité pojmy a zkratky: ASIA score mezinárodní standard klasifikace poranění míchy dle American Spinal Injury Association (1992), dále zahrnuje stupnici A.S.I.A., která je modifikací Frankelovy klasifikace. Brown-Sequardův syndrom neúplná léze míšní částečně zachované senzitivní a/nebo motorické funkce; typy: přední míšní syndrom, zadní míšní syndrom, centrální míšní syndrom. Dochází ke specifickým projevům poruchy motoriky a čití. FIM Functional Independence Measure (Hamilton a Granger, 1991), měření funkční nezávislosti, mezinárodní standardizované vyšetření. Frankelova klasifikace hodnocení neurologického deficitu pěti stupni A E, přičemž E je normální nález. Klíčové svaly inervované svaly, které jsou hlavními aktivátory určité funkce (např. flexe lokte m. biceps brachii). Metoda Problem solving strategie řešení situací každodenního života, která spočívá v několika konkrétních úkolech. Fyzioterapeut učí pacienta správně a ekonomicky jednotlivé úkoly řešit (posadit se, přetáčet se na lůžku atd.).
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 3 ML míšní léze poškození míchy obecně. TLM úplná léze míšní (transverzální léze míšní) termín se užívá při absenci senzitivní a motorické funkce pod poškozeným segmentem. SCIM Spinal Cord Independence Measure test hodnocení stupně nezávislosti u pacientů s poškozením míchy (Izrael, 1997). SJ spinální jednotka specializované pracoviště zajišťující léčení pacientů s poškozením míšních funkcí v postakutním stadiu (dle Metodického opatření MZČR ze dne 18. 6. 2002 stadium IB, cca 3. 12. týden) po vzniku onemocnění nebo úrazu. SRJ spinální rehabilitační jednotka specializované pracoviště rehabilitačního ústavu, kde jsou léčeni pacienti s poškozením míšních funkcí ve II. stadiu (dle Metodického opatření MZČR ze dne 18. 6. 2002 cca 6. 26. týden) po vzniku onemocnění nebo úrazu. SŠ spinální šok náhlé přerušení vodivosti míšních neuronů,jehož důsledkem je ztráta volní hybnosti, čití všech kvalit, vegetativní a reflexní aktivity míchy. Definice onemocnění: Poškozením míchy dochází k poruše přenosu informací z mozku na periferii a opačným směrem, tedy z periferie do centra. Tato skutečnost se projeví jako porucha či ztráta citlivosti některých či všech kvalit a porucha či ztráta hybnosti pod úrovní poškození míchy, porucha vegetativních funkcí. Definice onemocnění Klasifikace onemocnění Klinické hodnocení ASIA Score (Příloha č. 1), Frankel klasifikace (Příloha č. 3) paraplegie, tetraplegie, paraparéza, tetraparéza pod úrovní poškozeného segmentu. Funkční hodnocení pacienta s míšní lézí (Příloha č. 4), SCIM (Příloha č. 5). Klasifikace onemocnění Epidemiologické charakteristiky onemocnění Počet nových případů za rok 180 210, poměr tetraplegie:paraplegie = 2:3, muži:ženy = 3:1, nejčastěji mezi 16. a 30. rokem života (The National SCI Statistical Center, Birmingham). Uvedené údaje korespondují s dalšími zahraničními statistikami (Český registr poranění páteře a míchy se připravuje). Funkční a strukturální změny onemocnění Strukturální změny primární zlomeniny a luxace obratle, výhřezy plotének, střelná a bodná poranění. Strukturální změny sekundární autodestrukční změny následkem neurogenního šoku (heterotopické osifikace). Funkční změny porucha motorických, senzitivních a vegetativních funkcí. Funkční a strukturální změny
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 4 Fyzioterapie B3. Kvalifikační předpoklady Instituce Instituce Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších právních předpisů. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů. Vyhláška MZČR 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi. Vyhláška MZČR č. 394/1991 Sb., o postavení organizací a činnosti fakultních nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti MZ ČR. Metodické opatření č. 7/2002 Věst. MZ, kterým se stanovuje síť zdravotnických zařízení a jejich spádové území pro zajištění komplexní péče při závažných čerstvých spinálních postiženích. Metodické opatření č. 8/2002, kterým se upravuje síť traumacenter v ČR a jejich spádové území. Nemocnice vyšších tříd (traumacentra) akutní péče. Spinální jednotky (4 v ČR) postakutní péče. Rehabilitační ústavy, spinální rehabilitační jednotky následná péče. Lůžková rehabilitační oddělení následná péče. Ambulantní zařízení následná péče. Domácí péče následná péče. Lázeňská zařízení následná péče. Občanská sdružení poskytování léčebné, rehabilitační a psychosociální péče. Odborný personál Odborný personál: Fyzioterapeut dle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Nezbytná je spolupráce s lékařem FBLR a dalšími odborníky, kteří určí rozsah, intenzitu a limitaci fyzioterapie. Technické předpoklady Technické předpoklady: Dle zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů, nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky, a o změně doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška MZ ČR č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších právních předpisů. Technické vybavení jednotlivých institucí (SJ, RSJ, RÚ) odpovídá indikované úrovni fyzioterapie v jednotlivých fázích vývoje onemocnění. Přístroje a pomůcky musí splňovat dané normy, fyzioterapeut dodržuje platné předpisy pro jejich používání a údržbu.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 5 Fáze IA (ARO) pomůcky k polohování končetin, vlastní ruky, event. závěsový systém, drobné pomůcky pro facilitaci (např. míčky), respirační fyzioterapii (spirometry, flutter aj.). Fáze IB (SJ) dtto jako v IA fázi a dále elektrostimulační přístroje, závěsový systém, široké cvičební stoly s nastavitelnou výškou, vertikalizační stůl, vertikalizační stojan, bradlový chodník, chodítka, vozíky, přístroje pro pasivní a aktivní pohybovou terapii, míče, válce. Fáze II (RSJ) dtto jako IB a další elektroléčebné přístroje (magnetoterapie, přístrojová lymfodrenáž, atd.), vodoléčba včetně bazénu a pomůcek pro hydrokinezioterapii, přístroje pro cílenou mechanoterapii, rotopedy, ortézy pro vertikalizaci a chůzi, upravené sportovní pomůcky. Jiné předpoklady: Nejsou. C. Proces péče C1. Proces péče ve fázi IA a IB (viz vývojový diagram 1) Vstupní podmínky procesu péče ve fázi IA a IB Podmínkou zahájení procesu fyzioterapie je indikace lékařem a získání maximálního množství informací o aktuálním fyzickém, psychickém a sociálním stavu pacienta. Výsledky klinického a funkčního vyšetření fyzioterapeut zaznamenává do standardizované dokumentace. Úzce spolupracuje se členy multidisciplinárního týmu a rodinou pacienta. Tyto kroky by měly být základem pro stanovení reálných cílů. Vstupní podmínky fáze IA a IB Fyzioterapeut shromáždí veškeré dostupné informace o stavu pacienta/ klienta, odebere anamnézu: OA, No, RA, SA, PA, FA, AA, u žen GA. Fyzioterapeut provede klinické a funkční hodnocení pacienta/klienta a výsledky zaznamenává do standardizované dokumentace. Klinické hodnocení pacienta v akutní fázi IA a postakutní fázi IB Fyzioterapeutická hodnocení určují okamžité terapeutické potřeby pacienta. Fyzioterapeut se zaměří při vyšetření klinického stavu na: získání informací o pooperačním stavu pacienta v případě operativního výkonu a respektování podmínek daných operatérem,
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 6 Fyzioterapie sledování přítomnosti kožních lézí, hodnocení respiračních možností pacienta (Příloha č. 6), hodnocení aktivní a pasivní hybnosti končetin (Příloha č. 1 a 8), hodnocení poruchy všech kvalit čití (Příloha č. 1), hodnocení svalového tonu, klonu, spasticity (Příloha č. 2), hodnocení změn polohy, stability a ortostatických reakcí, vertikalizace (Příloha č. 7), hodnocení dalších omezení (přidruženým traumatem). Vlastní proces péče fáze IA a IB Vlastní proces péče ve fázi IA a IB Postup péče: Fyzioterapeut provede vstupní vyšetření po prostudování zdravotní dokumentace, seznámí se s limity danými operačním zákrokem, komplikacemi úrazu a jiných příčin vzniku poškození míchy. Po ukončení vstupního hodnocení sestaví fyzioterapeut krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán, kdy pacientovi vysvětlí podstatu a cíle jednotlivých fyzioterapeutických postupů. Plán by měl vždy korelovat se zdravotním stavem pacienta, s fyzickým i psychickým stavem. Terapeutický plán obsahuje reálné cíle, které jsou průběžně přehodnocovány podle aktuálních potřeb a schopností pacienta. Zahrnuje využití prvků fyzikální terapie. Fyzioterapeut sestavuje plán a výběr postupů ve spolupráci s ergoterapeutem a multidisciplinárním týmem za aktivní spoluúčasti pacienta a jeho rodiny. Všechny úkony a výběr postupů fyzioterapeut provádí v souladu s cíli terapie (v popředí je využíváno technik na neurofyziologickém podkladě, Vojtův princip, PNF). Splánem a cíli terapie je seznámena rodina a zároveň je do terapie aktivně zapojena. Vstupní fyzioterapeutické vyšetření Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů: Fyzioterapeut provede kineziologický rozbor, klasifikaci poškození motorických a senzitivních funkcí a funkční hodnocení. Cílem fyzioterapeutického vyšetření je určit povahu a závažnost zdravotních problémů (při rozličném klinickém obraze pacientů), které lze fyzioterapií ovlivnit. Dále pak sestaví terapeutický plán s dílčími cíli, se kterými seznámí pacienta a jeho nejbližší. Vyšetření aspekcí (tělesná konfigurace, svalová atrofie, deviace jednotlivých segmentů končetin, deformity, kožní léze, vzájemné porovnání polovin těla začátek každodenní terapie). Vyšetření palpací (svalový tonus, sudomotorika, teplota kůže popsat začátek každodenní terapie).
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 7 Vyšetření hybnosti pasivní rozsahy kloubů (test), pohyblivost páteře (dle možností stavu pacienta), aktivní hybnost inervovaných svalů (test klíčových svalů pro daný pohyb ASIA skóre, funkční svalový test), úchopy (popsat, test). Vyšetření čití všech kvalit k určení senzitivní léze (ASIA skóre). Vyšetření spasticity, klonu, bolesti (test). Vyšetření respiračních funkcí mechanika hrudníku, typ dýchání (test hodnocení respiračních funkcí). Vyšetření sedu, stoje, chůze (postura, stabilita, kvalita pohybových stereotypů). Hodnocení míry funkční nezávislosti (FIM, SCIM). Léčba dle stadia a závažnosti onemocnění Fyzioterapeut pracuje s pacientem v jeho funkční integritě, jeho přístup je holistický. Léčba probíhá vždy v souladu s aktuálním fyzickým a psychickým stavem bez ohledu na rozsah funkční poruchy. Struktura a cíle terapeutického plánu budou záviset na míře poškození míchy a eventuelně přidružených poraněních a onemocněních. Léčba Léčba v akutní fázi IA a postakutní fázi IB Pacient se nachází na oddělení intenzivní péče (ARO, JIP a návazně SJ). Strategie terapeutického plánu bude záviset na míře poškození míchy, v případě úrazu event. na přidružených poraněních. Fyzioterapeut směřuje terapii ke splnění terapeutických cílů. Fyzioterapeut informuje pacienta o používaných konceptech a metodách, jejich změnách a respektuje jeho subjektivní pocity. Terapeutický plán zahrnuje terapii veškerých problémů a zranění pacienta. Fyzioterapeut při terapii respektuje nařízení lékaře a aktivně spolupracuje s ošetřovatelským personálem. Častost a doba trvání fyzioterapeutických opatření se řídí individuálními potřebami pacienta. Nicméně vždy by terapie měla probíhat dvakrát denně. Fyzioterapeut využívá prostředků FT. Cíle léčby Cíle léčby 1. Prevence dekubitů Fyzioterapeut participuje při polohování pacienta, dbá na správnou stabilizovanou/centrovanou polohu v kloubech. Fyzioterapeut podporuje prokrvení tkání cílenými fyzioterapeutickými technikami. Fyzioterapeut provádí pohybovou léčbu.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 8 Fyzioterapie 2. Prevence kloubní rigidity Udržení fyziologického (minimálně funkčního) rozsahu v kloubech. Polohování rizikových segmentů s využitím dlah, ortéz. Intermitentní polohování horních končetin v ramenním kloubu s důrazem do abdukce 90, střídání ext. a int. rotace u tetraplegiků. Pasivní mobilizace kloubů a protahování rizikových svalových skupin je prováděno u každého kloubního segmentu dvakrát denně. Polohování tetraplegické ruky dle vývoje spasticity pro vytvoření tenodézy přikládáním odpočinkových a polohovacích dlah k nácviku náhradního funkčního úchopu. 3. Prevence artrotických změn v kloubech Jedná se především o udržení fyziologického (minimálně funkčního) kloubního rozsahu a o prevenci možného vzniku heterotopických osifikací okolo velkých kloubů, které podstatně omezí výsledky fyzioterapie. Fyzioterapeut provádí pasivní cvičení pomalu, pouze do submaximálního rozsahu a v stabilizované/centrované kloubní poloze jako prevence mikrotraumatizace. Pasivní mobilizace plegických končetin je prováděna u každého kloubního segmentu končetin dvakrát denně 2 až 3 minuty. Polohováním fyzioterapeut zajišťuje střídání různých poloh v kloubech. 4. Zlepšení respiračních funkcí Fyzioterapeut využívá vybraných metod ke zlepšení ventilačních parametrů, zlepšení mechaniky hrudníku a bronchiální hygieny. Vždy spolupracuje s ošetřovatelským týmem. Fyzioterapeut provádí respirační fyzioterapii několikrát denně v různých pacientem tolerovaných polohách. Fyzioterapeut zacvičí do terapie ošetřovatelský personál a rodinu. Fyzioterapeut využívá různých reflexních technik a pomůcek pro respirační fyzioterapii. Fyzioterapeut pracuje na udržení elasticity měkkých tkání. Fyzioterapeut pracuje na zlepšení pohyblivosti hrudníku a kloubů končetin. 5. Zlepšení fyzického potenciálu Fyzioterapeut využívá facilitačních a stimulačních prostředků a metod za účelem návratu motorických, senzitivních a vegetativních funkcí.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 9 Fyzioterapeut motivuje pacienta k maximálnímu výkonu. Fyzioterapeut akceptuje změny psychického stavu, jeho reakce a emoce. Fyzioterapeut dodržuje zásadu submaximálních rozsahů pohybu v kloubech při reedukaci motorických funkcí i funkčním cvičení. Fyzioterapeut akceptuje pocity únavy a bolesti a jiných negativních subjektivních vjemů. Fyzioterapeut pečlivě vybírá a kombinuje fyzioterapeutické metody pro optimalizaci dané funkce. 6. Nácvik vertikalizace pacienta Svertikalizací je nutné začít co nejdříve po vzniku poškození míchy z důvodu špatné tolerance ortostatických reakcí zvláště u tetraplegiků. Pokud pacient vydrží sedět ve vozíku dvakrát 2 hodiny denně, je schopen se plně zapojit do rehabilitačního programu. Fyzioterapeut začíná vertikalizovat pacienta po konzultaci s lékařem. Pacient je vertikalizován pomalu při stálém sledování objektivních příznaků ortostatického kolapsu a subjektivních pocitů pacienta. Fyzioterapeut při vertikalizaci pacienta využívá vertikalizačního lůžka, sklopného stolu, vertikalizačního stojanu či polohovacího a vertikalizačního vozíku. 7. Nácvik balance (rovnováhy) a stability Pacient se musí naučit udržovat rovnováhu a stabilitu v jednotlivých jím dosažitelných polohách kompenzačními mechanismy a jinými alternativními způsoby. Vnímání balance je otázkou vnitřní opory (svaly) a zevní opory (korzet, opěrka vozíku). Kritéria Při cvičení rovnováhy a stability má fyzioterapeut pacienta stále pod kontrolou. Trénink začíná sezením pacienta s oporou zad. Následuje trénink sedu na tuhé podložce s funkční oporou o horní končetiny, nejdříve dlouhý sed (dolní končetiny na lůžku) a následně krátký sed (dolní končetiny opřeny o podložku). Fyzioterapeut nacvičuje nejprve rovnováhu statickou (základ pro úkony sebeobsluhy). Cvičení dynamické rovnováhy se provádí při změnách poloh a funkčních cvičeních pacienta/klienta (využití labilních ploch). 8. Funkční trénink mobilita, přesuny a sebeobsluha Fyzioterapeut učí pacienta zapojovat funkční svalstvo při mobilitě na lůžku, ovládat vozík, vertikální a horizontální přesuny a eventuelně chůzi.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 10 Fyzioterapie Tetraplegika učí využívat náhradní úchopové funkce ruky. Fyzioterapeut využívá kompenzačních pomůcek. Kritéria Fyzioterapeut při terapii dbá na stabilizované/centrované postavení v kloubech. Fyzioterapeut využívá metody, které podporují cílené zapojování svalstva do funkčního tréninku. Fyzioterapeut spolupracuje s ergoterapeutem (při určení správné postury sedu na vozíku, při výběru a nastavení sedadlové jednotky, při využívání pomůcek pro úchop, dlahování ruky a dalších kompenzačních pomůcek). Fyzioterapeut dbá na správné zapojování horních končetin při ovládání vozíku při změnách poloh, využívá pomůcek. 9. Participace na tréninku neurogenního močového měchýře a střevní činnosti Fyzioterapeut vybírá metody k ovlivnění funkce svěračů v závislosti na výsledcích urologických vyšetření a doporučení ošetřujícího lékaře. Střevní činnost a činnost močového měchýře ovlivňuje technikami dle typu neurogenní poruchy. Kritéria Fyzioterapeut úzce spolupracuje s ošetřovatelským týmem a s ergoterapeutem. Fyzioterapeut nacvičuje pohybové vzorce, změnu poloh a stabilitu vedoucí k nezávislosti při vyměšovacích funkcích pacienta/klienta. Kontrolní a výstupní fyzioterapeutická vyšetření Průběžná kontrolní vyšetření se provádí dle vývoje návratu funkcí či zdravotních komplikací, minimálně však 1x týdně a výsledky fyzioterapeut zaznamenává do dokumentace, která koreluje se vstupními vyšetřeními. Výstupní vyšetření sleduje stejné parametry jako vyšetření vstupní a výstupní skóre klinických a funkčních změn se opět zaznamenává do téže dokumentace (testů). Podmínky ukončení procesu péče fáze IA aib Podmínky ukončení procesu péče ve fázi IA a IB Výstupní kritéria pacienta: V akutní fázi IA: subjektivní i objektivní zlepšení klinického stavu zdravotní stav je stabilizovaný, pacient spontánně ventiluje a je schopen časné rehabilitace (první mobilizace).
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 11 V postakutní fázi IB celkový zdravotní a funkční stav pacienta odpovídá podmínkám pro absolvování intenzivní rehabilitace v RSJ. Pacient je již částečně adaptován na vertikální polohu ve vozíku v průběhu dne. Klinické a funkční hodnocení pacienta v chronické, adaptační fázi II V chronickém stadiu onemocnění se pacient adaptuje na změnu svých fyzických možností a cílem fyzioterapie je maximální fyzický potenciál pacienta, k dosažení soběstačnosti v každodenním životě. V této fázi se fyzioterapeut zabývá také řešením sekundárních problémů pacienta. C2. Proces péče ve fázi II Vstupní podmínky procesu péče ve fázi II Vstupní podmínky procesu péče fáze II Fyzioterapeut provede vstupní klinické a funkční vyšetření ve stejném rozsahu jako ve fázi IA a IB, včetně možných komplikací (heterotopické osifikace) bod 2, 3, 4 (využívá vhodné testy a měření). Fyzioterapeut získá informace o dosud probíhající rehabilitaci a o případných komplikacích. Fyzioterapeut se zaměří na aktuální problémy pacienta a jejich řešení zahrne do plánu terapie. Vlastní proces péče ve fázi II Vlastní proces péče fáze II Postup péče Pacient se nachází v RÚ na RSJ, jeho zdravotní stav je stabilizovaný a je předpokládaná tolerance celodenní fyzické zátěže. Konkrétní cíle terapeutického plánu závisí na využitelnosti funkčních výstupů u daného jedince a jsou respektována reálná přání pacienta. Fyzioterapeutický plán zahrnuje na doporučení lékaře a celého týmu terapii všech problematických oblastí fyzického stavu. Fyzioterapeut informuje pacienta o působení aplikovaných fyzioterapeutických metod a vysvětlí případnou změnu terapie. Fyzioterapeut využívá prostředků fyzikální terapie. Fyzioterapeut při terapii respektuje doporučení lékaře a aktivně spolupracuje s multidisciplinárním týmem.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 12 Fyzioterapie Cíle léčby Cíle léčby 1. Prevence dekubitů Fyzioterapeut participuje na polohování a s pacientem nacvičuje samostatné polohování, využívá pomůcek. Fyzioterapeut aktivně spolupracuje s ergoterapeutem při hodnocení postury sedu, doporučení sedacího programu a nacvičuje odlehčovací techniky. 2. Prevence omezeného pohybu, kloubní rigidity Polohování rizikových segmentů proti hyperaktivitě spastických svalů, využití polohovacích dlah, ortéz, a jiných polohovacích pomůcek do antispastických poloh. Ovlivnění rizikových svalových skupin pasivním protahováním využitím reflexních metod i při funkčním cvičení. Instruktáž pacienta k autorehabilitaci a edukace rodiny pro domácí cvičení. 3. Zlepšení respiračních funkcí Cílem fyzioterapie je posílení dechových svalů, zlepšení mechaniky hrudníku a nezávislé vykašlávání k udržení hygieny dýchacích cest. Fyzioterapeut edukuje pacienta o významu respirační fyzioterapie. Fyzioterapeut zacvičí pacienta v autorehabilitaci dechových funkcí v různých polohách včetně vykašlávání, instruuje rodinu. 4. Podpora funkce neurogenního močového měchýře a střevní činnosti Fyzioterapeut získá informace o kvalitě funkce svěračů. Fyzioterapeut působí vybranými metodami na dysfunkci svěračů, svalů pánevního dna a břicha.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 13 5. Zlepšení stability Pacient si upevňuje rovnovážné reakce kompenzačními mechanismy při změnách poloh končetin a těla v gravitačním poli v různých polohách cvičení dynamické rovnováhy. Fyzioterapeut dodržuje zásady dávkované zátěže. Pacient je vždy na dosah terapeuta, který zodpovídá za jeho bezpečí. 6. Funkční trénink mobilita, přesuny a sebeobsluha: Fyzioterapeut se snaží podporovat a facilitovat pacientovo nové pohybové chování, hledá strategie kompenzačních mechanismů při každodenní aktivitě (terapie problem solving ). Kvalita nových pohybových vzorů ovlivní v budoucnu kvalitu života pacienta/ klienta. Je třeba si uvědomit, že každý pacient má své limity. Funkční trénink zahrnuje: mobilitu na žíněnce (otáčení, posazování, posouvání pánve), zlepšení stability při změnách poloh, horizontální a vertikální přesuny, ovládání vozíku, funkční úchop, chůze a nácvik techniky pádu, sportovní terapie. Fyzioterapeut dbá na optimální zatěžování kloubních struktur pacienta/klienta. Fyzioterapeut dbá na bezpečí pacienta, je připraven dát oporu, záchranu. Fyzioterapeut spolupracuje při funkčním tréninku a výběru kompenzačních a technických pomůcek s ergoterapeutem. 7. Kontrolní a výstupní fyzioterapeutická vyšetření Koresponduje se zásadami ve fázi IA a IB a je prováděno jedenkrát měsíčně. Podmínky ukončení procesu péče ve fázi II Podmínky ukončení procesu péče fáze II Výstupní kritéria pacienta: subjektivní a objektivní zlepšení klinického stavu pacienta, úroveň funkčních schopností odpovídá úrovni léze a případným komplikacím,
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 14 Fyzioterapie zdravotní stav či psychický pacienta nedovoluje pokračovat ve fyzioterapii, pacient odmítá fyzioterapii zhoršení psychiky. C3. Proces péče ve fázi III Vstupní podmínky procesu péče fáze III Vstupní podmínky procesu péče ve fázi III Tato fáze je charakterizována adaptací na nové bio-psycho-sociální podmínky. Pacient/klient přebírá iniciační roli v zodpovědnosti za svůj zdravotní a fyzický stav. Je v domácím prostředí a využívá fyzického rezidua kúkonům každodenního života. Pro vynucené přetěžování určitých svalů a kloubních struktur je poskytování fyzioterapie nutné v průběhu celého života plegického i paretického pacienta/klienta. Klinické a funkční hodnocení pacienta/klienta ve fázi III Vstupní fyzioterapeutické vyšetření koresponduje s vyšetřeními ve fázi II. Další vyšetření se týkají nově vzniklého zdravotního problému (vertebrogenní potíže, bolesti kloubů, svalová dysbalance a jeho analýzy). Fyzioterapeut sestavuje individuální cvičební plán pro udržení fyzického potenciálu a prevence patologických změn na pohybovém aparátu. Vlastní proces péče fáze III Vlastní proces péče ve fázi III Péče v této fázi by měla zahrnovat jedenkrát za rok kontrolní vyšetření jako monitoring zdravotního stavu a prevence vzniku možných komplikací. Fyzioterapeut se seznámí se zdravotní dokumentací pacienta/klienta, provede vstupní klinické a funkční vyšetření a vyšetření způsobů provádění každodenních činností (sebeobsluha, rekreační aktivity, pracovní činnost, zvyky) v souvislosti s daným problémem/poruchou funkce. Fyzioterapeut určuje strategii terapie problému v souvislosti s úrovní a rozsahem míšní léze. Fyzioterapeut vede pacienta k porozumění jeho problému a spolu s ním vytvoří cvičební program, zainstruuje rodinu. Fyzioterapeut vede pacienta ke zdravému životnímu stylu preventivními cvičebními programy. Fyzioterapeut spolupracuje s ergoterapeutem (ergonomie domácího a pracovního prostředí, pomůcky). Cíle léčby řídí se řešením nově vzniklého problému a upevněním fyzického potenciálu, doporučenými strategiemi k udržení rovnováhy mezi fyzickou zátěží a zátěžovou kapacitou pacienta.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 15 Kontrolní a výstupní fyzioterapeutické vyšetření: Průběžná kontrolní vyšetření se provádí dle potřeby a charakteru problému minimálně jedenkrát týdně a výsledky se zaznamenávají do dokumentace, která koreluje se vstupními vyšetřeními. Výstupní vyšetření sleduje stejné parametry jako vyšetření vstupní a výsledné skóre se opět zaznamenává do téže dokumentace (testů). Fyzioterapeut o všech změnách informuje lékaře a pacienta. Fyzioterapeut dle změněného klinického stavu upraví terapeutický plán a změny zapíše do dokumentace. Výstupní vyšetření fyzioterapeut předá ošetřujícímu lékaři jako podklad k propouštěcí zprávě. Podmínky ukončení procesu péče ve fázi III Podmínky ukončení procesu péče fáze III Proces péče je dynamický a nelze jej jako takový ukončit. Klient vyžaduje fyzioterapii během celého svého života, a to jako prevenci a léčbu nově vzniklých potíží podmíněných nebo akcentovaných v důsledku míšního poškození. Celkové zlepšení fyzického stavu a odstranění případných nově vzniklých komplikací problému, který zhoršuje výsledný funkční stav pacienta/klienta. Pacient/klient dosahuje předpokládané kvality funkce, které odpovídá jeho funkční kapacitě. Specifika a rizika fyzioterapie Fyzioterapeut se setkává s pacientem v různém zdravotním a psychickém stavu, vyrovnávací mechanismy mají pestrý obraz. Záleží zcela na schopnostech a strategiích fyzioterapeuta motivovat pacienta k žádoucí aktivitě při terapii. Určitým rizikem je porucha čití, kdy vázne zpětná vazba na bolestivé podněty, problémem je vegetativní labilita, osteoporóza, autonomní dysreflexie. Stav pacienta po ukončení předmětné fáze fyzioterapie je závislý na kvalitě poskytované komplexní péče pracovištěm na odborné úrovni aorganizaci fyzioterapie, počtu fyzioterapeutů na počet pacientů/klientů včetně technického zázemí pro fyzioterapii a na spolupráci multidisciplinárního týmu.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 16 Fyzioterapie Prognóza Prognóza: Viz příloha č. 9 Tabulka funkční nezávislosti u osob s ML. Prevence Primární prevence Participace fyzioterapeutů na osvětových programech pro potencionálně nejvíce zasaženou skupinu, kterou je mužská část obyvatelstva ve věku od 16 30 let věku. Jde o intervenci ve školách všech stupňů a v médiích upozorní na riskantní situace a následky míšní léze. Sekundární prevence Nelze ovlivnit fyzioterapeutickými prostředky. Terciární prevence Po vzniku míšní léze zabránit cílenými fyzioterapeutickými postupy negativním sekundárním změnám (svalové kontraktury, artrotické změny, bolest, spasticita, dekubity). Další péče Doporučení další péče: Komplexní péče je zajišťována multidisciplinárním týmem a úzkou spoluprací jednotlivých odborníků (fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, neurourolog, chirurg, ortoped, sociální pracovník, protetik, instruktoři ADL aj.). Léčebná rehabilitace je poskytována na klinikách rehabilitačního lékařství formou hospitalizace i ambulantní formou. Léčebnou a psychosociální rehabilitaci poskytují ambulantní formou specializovaná centra pro klienty s ML (např. Centrum Paraple Svazu paraplegiků, Centrum Jimramov). Poskytování fyzioterapie v domácím prostředí klienta, např. agenturami domácí péče atp. D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče T Tabulka 1: Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Podmínky zahájení Péče je zahájena na doporučení lékaře Záznam v dokumentaci. péče provedením vstupního fyzioterapeutického vyšetření a stanovením fyzioterapeutické diagnózy. Klinické hodnocení deficit motoriky čití, svalového tonu, spasticity, bolesti (ASIA).
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 17 Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Funkční hodnocení úroveň funkční nezávislosti (FIM, SCIM). Proces Vlastní proces terapie zahrnuje: Záznam v dokumentaci. Reedukaci motorických a senzitivních funkcí, udržení fyziologické kloubní pohyblivosti, ovlivnění nežádoucí spasticity a bolesti aplikací a kombinací fyzioterapeutických konceptů a metod s cílem maximální funkční kapacity pacienta/klienta = provádění průběžných kontrolních fyzioterapeutických vyšetření, jejichž skóre hodnotí kvantitu a kvalitu nových pohybových vzorců a dovedností. Podmínky ukončení Výstupní fyzioterapeutické vyšetření se Záznam v dokumentaci. péče závěrečným hodnocením klinického a funkčního stavu pacienta/klienta, který odpovídá očekávaným funkčním výstupům v závislosti na výšce a rozsahu poškození míchy včetně komplikací doporučení dalšího postupu a návazné péče v rámci mezioborové spolupráce. E. Odkazy na literaturu 1. Beneš, V.: Poranění míchy. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1987. ISBN 08-079-87 2. Bromley, I.: Tetraplegia and Paraplegia, A Guide for Physiotherapists. USA: Churchil Livingstone, 1991. ISBN 0-443-04215-2 3. Donovan, W. H., Bedrook, G.: Comprehensive Management of Spinal Cord Injury. USA: CIBA, Vol. 34, No 2. 1982. ISBN 3-8055-7980-2 4. Edwards, S.: Neurological Physiotherapy, A Problem Solving Approach. USA: Churchil Livingstone, 1997. ISBN 0-443-04887-8 5. Kottke, F. J., Lehman, J. F.: Krusen s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. USA: W.B. Saunders, 1990. ISBN 0721629857 6. Malý, M. a kolektiv. Poranenie miechy a rehabilitácia. Bratislava: Bonus Real, s.r.o., 1999. ISBN 80-968205-6-7 7. Santilli, V., Castellano, S.: Linee Guida per la Riabilitazione del Medulloleso. Itálie: Ed. Il Fisiatria, a Cura del Grupo Regionale S.I.M.F.E.R. 1994. Interní materiál Spinální jednotky Řím 8. Vickie, N.: Spinal Cord Injury A Guide to Functional Outcomes in Physical Therapy Management. USA: Aspen Publishers, Inc., 1985. ISBN 0-8944-3552-3
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 18 Fyzioterapie 9. WENDSCHE, P. a kolektiv. Poranění páteře a míchy. Brno: IDVPZ, 1993. ISBN 80-7013-159-4 10. WHO Promoting Independence Following a Spinal Cord Injury A Manual for Mid-Level Rehabilitation Workers. Ženeva. 1996 11. Yarkony, G. M.: Spinal Cord Injury. USA: Aspen Publishers, Inc., 1994. ISBN 0-8342-0553-X 12. Zäch, G. A.: Querschnittlähmung ganzheitliche Rehabilitation Schweizer Paraplegiker Zentrum Nottwil. Switzerland: Verlag Dr. Felix Wüst AG., 1995. ISSN 0251-1665. SWISS MED 6-S/1995 13. Zäch, G. A., Koch, H. G.: Paraplegie, ganzheitliche Rehabilitation, Switzerland: S. Karger AG., 2006. ISBN 3-8055-7980-2
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 19 Vývojový diagram 1: DIAGRAM Pacient s funkčním poškozením míchy. ANO Zahájení procesu fyzioterapie je indikováno lékařem? NE Získání maximálního množství informací o aktuálním fyzickém, psychickém a sociálním stavu pacienta. Indikován jiný způsob terapie. Klinické a funkční vyšetření zaznamenané do standardizované dokumentace. Vstupní fyzioterapeutické vyšetření a stanovení fyzioterapeutické diagnózy. Klinické hodnocení deficit motoriky čití, svalového tonu, spasticity, bolesti (ASIA). Funkční hodnocení úroveň funkční nezávislosti (FIM, SCIM). reedukace motorických a senzitivních funkcí udržení fyziologické kloubní pohyblivosti ovlivnění nežádoucí spasticity a bolesti aplikací a kombinací fyzioterapeutických konceptů a metod s cílem maximální funkční kapacity pacienta/klienta = provádění průběžných kontrolních fyzioterapeutických vyšetření, jejichž skóre hodnotí kvantitu a kvalitu nových pohybových vzorců a dovedností Zahájení vlastního procesu terapie Výstupní fyzioterapeutické vyšetření se závěrečným hodnocením klinického a funkčního stavu pacienta/klienta, který odpovídá očekávaným funkčním výstupům v závislosti na výšce a rozsahu poškození míchy včetně komplikací. Doporučení dalšího postupu a návazné péče v rámci mezioborové spolupráce. Ukončení procesu fyzioterapeutické péče.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 20 Fyzioterapie