Světová strategie pro diagnostiku, zvládání a prevenci CHOPN (2006)

1

2 Světová strategie pro diagnostiku, zvládání a prevenci CHOPN (2006) České občanské sdružení proti chronické obstrukční plicní nemoci, 2007

3 Úvod k českému vydání Vážené kolegyně, vážení kolegové, v roce 2001 byla vydána skupinou předních světových expertů sdružených ve Světové iniciativě proti chronické obstrukční plicní nemoci (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD) Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Český překlad, který byl zaslán všem pneumologům i některým dalším lékařům zabývajícím se péčí o nemocné postižené touto chorobou, byl vydán v témže roce. Pět let je v medicíně dlouhá doba, za kterou se objeví řada nových vědeckých poznatků, do praxe se dostanou nové léky i účinné léčebné postupy. Proto bylo nutno toto mezinárodní doporučení inovovat tak, aby odpovídalo aktuálnímu vědeckému poznání. Nové vydání Světové strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) spatřilo světlo světa v listopadu roku 2006. Jsme rádi, že v relativně krátké době se vám, milé kolegyně a kolegové, dostane do ruky český překlad. Doufáme, že vám pomůže v obtížném úkolu, kterým je péče o nemocné CHOPN. Ale nejen to. Naším společným úkolem zůstává zlepšit povědomí veřejnosti (laické i odborné) o této nemoci, snížit mortalitu (v České republice se počet zemřelých na CHOPN v posledních 10 letech zdvojnásobil) a hlavně zlepšit kvalitu života našich nemocných. Naše poděkování patří všem spolupracujícím firmám bez jejichž laskavé pomoci by se nám nepodařilo překlad vydat. Doc. MUDr. J. Musil, PhD. prof. MUDr. V. Vondra, DrSc. prim. MUDr. S. Kos, CSc. Doc. MUDr. F. Salajka, CSc.

4

5 PŘEDMLUVA Na podzim roku 2006 byla vydána Světovou iniciativou proti chronické obstrukční plicní nemoci (GOLD) ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a v kooperaci se Světovou aliancí proti chronickým respiračním nemocem (GARD) Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci. Jejím cílem je prosazovat pokroky v péči o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí. Nyní vychází díky Českému občanskému sdružení proti chronické obstrukční plicní nemoci její český překlad. Na rozdíl od první Světové strategie z roku 2001 se v současném vydání klade podstatně větší důraz na výchovu, prevenci a boj s rizikovými faktory. V souladu se současnými světovými potřebami je uvedena v knize strategie nekouření, k jejímuž dosažení je stanoven podrobný program vycházející ze směrnic USA. Nové poznatky o chronické obstrukční plicní nemoci se týkají nejen zpřesnění diagnostických kritérií, ale také patogeneze, neboť ta by mohla dále zlepšit léčebné výsledky. Cílená, dlouhodobá a intenzivní terapie CHOPN je nutná. Zvláště proto, že poslední výsledky ukazují vysokou prevalenci CHOPN. Zarážející je stoupající mortalita po několik desetiletí na toto onemocnění především v USA a Kanadě, zvláště u žen. V léčbě se objevují slibné výsledky vlivem nových, dlouhodobě působících inhalačních bronchodilatancií a zafixování významu inhalačních glukokortikosteroidů. Kniha obsahuje veliké množství faktů s doložením jejich platnosti na základě důkazů (evidence-based A-D). Gratuluji realizátorům díla a přeji jim, aby bylo přijato se stejným zájmem, s jakým bylo tvořeno. Jménem celé České lékařské společnosti J. E. Purkyně přeji dílu, aby potěšilo lékařskou veřejnost a aby nejen podpořilo zájem o moderní aspekty CHOPN, nýbrž aby i přispělo ke zkvalitnění péče o nemocné. Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. předseda ČLS JEP

6

7 Obsah Úvod k českému vydání... 3 Předmluva... 5 SVĚTOVÁ STRATEGIE DIAGNOSTIKY, LÉČBY A PREVENCE CHOPN... 11 Úvod... 11 METODOLOGIE...13 A. Příprava každoročních aktualizací...13 B. Příprava nové zprávy 2006... 14 NOVÉ BODY V TÉTO ZPRÁVĚ...15 Úrovně důkazů... 16 KAPITOLA 1 DEFINICE... 19 Klíčové body...19 Definice...19 Bronchiální obstrukce u CHOPN...20 CHOPN a komorbidita... 21 Přirozený vývoj CHOPN... 21 Spirometrická klasifikace tíže CHOPN...22 Stádia CHOPN...23 CÍL ZPRÁVY...25 Astma a CHOPN...25 Plicní tuberkulóza a CHOPN...26 KAPITOLA 2 ZÁTĚŽ CHOPN... 28 Klíčové body...28 Úvod...28 EPIDEMIOLOGIE...28 Prevalence...29 Morbidita... 31 Mortalita...32 EKONOMICKÁ A SOCIÁLNÍ ZÁTĚŽ CHOPN...34 Ekonomická zátěž...34 Sociální zátěž...36 Kapitola 3 Rizikové faktory... 39 Klíčové body:...39 Úvod...39 Rizikové faktory...40 Geny...40 Inhalační expozice... 41 Růst a vývoj plic...43 Oxidační stres...43 Pohlaví...44

8 Infekce...44 Socioekonomická situace...44 Výživa...45 Astma...45 Kapitola 4 Patologie, patogeneze a patofyziologie... 49 Klíčové body...49 Úvod...49 Patologie...50 Patogeneze... 51 Zánětlivé buňky...52 Zánětlivé mediátory...52 Oxidační stres...52 Nerovnováha mezi proteázami a antiproteázami...54 Rozdíly zánětu mezi CHOPN a astmatem...54 Patofyziologie...55 Bronchiální obstrukce a zadržení vzduchu...55 Poruchy výměny plynů...56 Hypersekrece hlenu...56 Plicní hypertenze...56 Systémové projevy... 57 Exacerbace... 57 KAPITOLA 5 Zvládání CHOPN... 60 Úvod...60 ČÁST 1 PRŮKAZ A MONITOROVÁNÍ CHOPN... 62 Klíčové body...62 Počáteční diagnóza...62 Zhodnocení příznaků...63 Dušnost...64 Kašel...65 Tvorba sputa...65 Pískoty a tíha na hrudníku...66 Další příznaky při těžkém stádiu CHOPN...66 Anamnéza...66 Fyzikální vyšetření... 67 Aspekce... 67 Palpace a perkuse...68 Auskultace...68 Měření bronchiální obstrukce (spirometrie)...68 Hodnocení tíže CHOPN... 71 Další vyšetření...72 Bronchodilatační test...72

Skiagram hrudníku...73 Vyšetření krevních plynů...73 Screening deficitu alfa1-antitrypsinu... 74 Diferenciální diagnóza... 74 Monitorování a posuzování vývoje...75 Monitorování progrese nemoci a vývoje komplikací...76 Plicní funkce...77 Měření arteriálních krevních plynů...77 Zhodnocení plicní hemodynamiky...77 Diagnóza pravostranného srdečního selhání nebo cor pulmonale...77 Počítačová tomografie (CT) a ventilačně perfúzní scan...78 Hematokrit...78 Funkce respiračních svalů...78 Spánkové studie...78 Zátěžové testy...78 Monitorování farmakoterapie a ostatní léčby...79 Monitorování anamnézy exacerbace CHOPN...79 Monitorování komorbidit...79 Část 2 Redukce rizikových faktorů... 80 Klíčové body...80 Úvod...80 Tabákový kouř... 81 Prevence kouření... 81 Zanechání kouření...82 Profesní expozice...88 Znečištění vzduchu v domácnostech a v zevním prostředí...88 Ovlivňování kvality ovzduší...89 Rady a pokyny pro zdravotníky a nemocné...89 Část 3 LÉČBA STABILNÍ CHOPN... 91 Klíčové body... 91 Úvod...92 VÝCHOVA...92 Cíle a výchovné strategie...93 Složky výchovného programu...94 Finanční výhodnost výchovných programů u nemocných s CHOPN...95 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA...96 Přehled léků...96 Bronchodilatancia...98 Farmakologická léčba podle tíže CHOPN... 104 Další farmakologická léčba... 106 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA... 107 9

10 Rehabilitace... 107 Léčba kyslíkem... 113 Ventilační podpora... 115 Chirurgická léčba... 116 Specifické úvahy... 117 Část 4 Zvládání exacerbací... 119 Klíčové body... 119 Úvod... 119 Diagnostika a zhodnocení tíže...120 Anamnéza...120 Zhodnocení tíže... 121 Spirometrie a PEF... 121 Pulzní oximetrie a měření krevních plynů... 121 Rentgen hrudníku a EKG...122 Další laboratorní testy...122 Diferenciální diagnostika...122 Domácí léčba...123 Bronchodilatační léčba...124 Kortikosteroidy...125 Antibiotika...125 Nemocniční léčba...125 Oddělení urgentního příjmu nebo nemocnice...126 Kontrolovaná léčba kyslíkem... 127 Bronchodilatační léčba...128 Kortikosteroidy...128 Antibiotika....128 Respirační stimulancia... 131 Ventilační podpora... 131 Propuštění z nemocnice a další sledování...134 Kapitola 6 Přenesení doporučení do (primární) péče... 157 Klíčové body:... 157 Úvod... 157 Diagnóza... 158 Respirační příznaky... 158 Spirometrie... 158 Komorbidity... 159 Snižování expozice rizikovým faktorům... 160 Uvedení doporučení diagnostiky a léčby CHOPN do praxe... 160

11 SVĚTOVÁ STRATEGIE DIAGNOSTIKY, LÉČBY A PREVENCE CHOPN Úvod Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří celosvětově mezi významné příčiny chronické morbidity a mortality. Mnoho lidí trpí touto nemocí dlouhá léta a předčasně umírá buď na ni nebo na její komplikace. CHOPN je v současné době čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na světě 1 a předpokládá se další nárůst její prevalence a mortality v příštích desetiletích 2. Cílem Světové iniciativy o chronické obstrukční plicní nemoci (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) je prohlubování znalostí o CHOPN a snižování morbidity a mortality způsobené CHOPN. GOLD usiluje o zlepšení prevence a léčby CHOPN prostřednictvím mimořádného celosvětového úsilí lidí na všech stupních zdravotní péče a zdravotnické politiky a současně podporuje nové výzkumné aktivity v oblasti této velmi časté nemoci. Mezi některými zdravotníky přetrvává nihilistický přístup k CHOPN vzhledem k relativně malým úspěchům primární a sekundární prevence (tj. vyhýbání se okolnostem, které vyvolávají nebo zhoršují CHOPN). Převažují představy, že CHOPN si vlastně nemocní vyvolávají sami, a též panuje zklamání z dostupných léčebných možností. Dalším důležitým cílem projektu GOLD je působit proti těmto nihilistickým názorům a rozšiřovat informace o možnostech farmakologické i nefarmakologické léčby a spolupracovat s experty vedoucími projektu GOLD v jednotlivých zemích při uskutečňování efektivních programů pro zvládnutí CHOPN v souladu s jejich místními podmínkami. Hlavní vyvolávající příčinou CHOPN je nadále kouření tabáku, které způsobuje i řadu dalších nemocí. Celosvětové omezení kouření by bylo velmi prospěšné pro zdraví a snížilo by prevalenci CHOPN a dalších nemocí, které jsou kouřením ovlivněny. Naléhavě potřebujeme zlepšit strategie směřující k poklesu spotřeby tabáku. Ovšem kouření tabáku není jedinou příčinou vzniku CHOPN a v některých částech světa jí ani být nemůže. Navíc se ne u všech kuřáků vyvine klinicky významná CHOPN, což svědčí o tom, že na individuální vnímavosti se podílejí další faktory. Proto také studium rizikových faktorů vyvolávajících CHOPN a cest, jak snížit jejich expozici, je důležitou oblastí dalšího výzkumu. Další studium molekulárních a buněčných mechanizmů podílejících se na patogenezi CHOPN by mělo vést k účinnějšímu léčení, které by zpomalilo nebo zastavilo vývoj nemoci.

12 Postupem, který může pomoci dosáhnout cílů GOLD, je připravit pro zdravotníky, organizátory zdravotnictví a pro veřejnost nejnovější informace o CHOPN spolu s cílenými doporučeními pro nejvhodnější strategie léčby a prevence. Zpráva pracovní skupiny GOLD, Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN, je založena na nejlépe ověřených současných názorech na patogenezi CHOPN a na dostupných znalostech nejvhodnějších způsobů léčby a prevence. Zpráva byla vypracována odborníky zabývajícími se výzkumem CHOPN a péčí o nemocné a byla rozsáhle připomínkována mnoha experty. Podává nejnovější informace o CHOPN pro plicní odborníky a další zainteresované lékaře. Tento dokument poslouží jako zdroj pro přípravu různých sdělení pro další posluchače, včetně přípravy Stručného souhrnu, Kapesního průvodce pro zdravotníky a Průvodce pro nemocné. Zpráva GOLD nemá být obsáhlou učebnicí o CHOPN, ale chce spíše shrnout současné názory v této oblasti. Každá kapitola začíná klíčovými body, které shrnují současné znalosti. Kapitoly Závažnost CHOPN a Rizikové faktory dokládají globální důležitost CHOPN a různých spolupůsobících příčinných faktorů. Kapitola Patogeneze, patologie a patofyziologie dokumentuje současné znalosti i nevyjasněné otázky o mechanismech vyvolávajících CHOPN a také o strukturálních a funkčních abnormalitách v plicích, které jsou pro tuto nemoc typické. Velká část Zprávy pracovní skupiny GOLD je věnována léčbě CHOPN. Představuje její plán se čtyřmi částmi: (1) Průkaz a monitorování CHOPN, (2) Redukce rizikových faktorů, (3) Zvládání stabilizované CHOPN, (4) Zvládání exacerbací. Doporučení pro péči o nemocné s CHOPN se řídí závažností onemocnění, přičemž se používá jednoduchá klasifikace jednotlivých stupňů. Tato klasifikace usnadňuje praktické uplatnění dostupných možností zvládnutí CHOPN. Tam, kde je to vhodné, jsou uvedeny informace potřebné pro zdravotní výchovu nemocných. Nová kapitola na závěr dokumentu má čtenáři pomoci při přenosu těchto doporučení do podmínek primární péče. Velká část světové populace žije v oblastech s nedostatečnou zdravotní péčí a s omezenými finančními zdroji. V těchto oblastech by nebylo možné uplatnit pevná mezinárodní doporučení a rigidní vědecké postupy. Proto je třeba přizpůsobit doporučení obsažená v této zprávě tak, aby odpovídala místním podmínkám a finanční dostupnosti zdravotní péče. Je nutno vyvinout veškerou snahu pro rozšíření spolupráce mezi účastníky programu GOLD a jednotlivými skupinami pacientů a lékařů na národní, oblastní a místní úrovni i v četných zdravotnických zařízeních. Přitom je nutno průběžně hodnotit nové a progresivní postupy,

13 které zajistí nejlepší dostupnou péči pro nemocné s CHOPN a současně zahájit programy pro časnou detekci a prevenci této nemoci. GOLD je partnerskou organizací Světové aliance proti chronickým respiračním onemocněním (Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, GARD). V příštím desetiletí bude rozhodujícím úkolem rozvoj a zlepšení péče o nemocné s CHOPN, na kterém se budou podílet jednotlivé komise GOLDu ve spolupráci s GARD. METODOLOGIE A. Příprava každoročních aktualizací: Hned po vydání první zprávy GOLD v roce 2001 ustanovil Výkonný výbor GOLD Vědeckou komisi a pověřil ji aktualizací dokumentů GOLD v souladu s publikovanými vědeckými poznatky. Vědecká komise vyhodnocovala vliv vědeckých publikací na stávající doporučení pro zvládání CHOPN a každoročně zveřejňovala aktualizace na webových stránkách GOLD. První aktualizace, která vycházela z publikací od ledna 2001 do prosince 2002, byla zveřejněna v červenci 2003. Druhá aktualizace vyšla v červenci 2004 a třetí v červenci 2005, každá z nich obsahovala dopad publikovaných poznatků od ledna do prosince předchozího roku. Tvorba ročních aktualizací začínala vyhledáváním na PubMed (http://www.nlm.nih.gov) s použitím vyhledávacích oblastí stanovených Vědeckou komisí: 1) CHOPN nebo chronická bronchitida nebo emfyzém, všechny oblasti, týkající se dospělých osob starších 19 let, pouze publikace s abstrakty, klinické pokusy u lidí, řazení podle autora, 2) CHOPN nebo chronická bronchitida nebo emfyzém a systémové dopady, všechny oblasti, týkající se dospělých osob starších 19 let, pouze publikace s abstrakty, týkající se lidí, řazení podle autora. Navíc bylo možné zasílat členům Vědeckého výboru publikace ze sledovaných časopisů neobsažených v PubMed za podmínky, že abstrakt a text publikace byl v angličtině (publikován nebo přeložen). Všichni členové komise dostali soubor citací a všechny abstrakty. Každý abstrakt byl přidělen ke zhodnocení dvěma členům výboru (nikdy nehodnotil autor sám své publikace), přičemž každý člen komise se mohl vyjádřit ke kterémukoliv abstraktu. Každý člen zhodnotil přidělený abstrakt, případně podle potřeby celou publikaci a odpověděl písemně na cílené otázky krátkého dotazníku a vyjádřil se, zda získaná data ovlivňují doporučení zprávy GOLD. Pokud ano, byl člen komise požádán, aby konkrétně vyjádřil změny, které by měly být provedeny. Vědecká komise GOLD se pravidelně scházela a projednávala každou jednotlivou publikaci, kterou alespoň jeden z jejích členů označil jako takovou, která ovlivňuje zvládání CHOPN. Komise buď dosáhla shody, nebo bylo rozhodováno hlasováním.

14 Publikace, které splnily vyhledávací kritéria pro každou z ročních aktualizací (což bylo mezi 100 a 200 článků za rok), ovlivnily hlavně kapitolu 5, Léčba CHOPN. Seznam publikací, které byly každoročně Vědeckou komisí posuzovány, byl spolu s příslušnou aktualizací zveřejněn na webových stránkách GOLD, www.goldcopd.org. B. Příprava nové zprávy 2006: Vědecká komise zahájila v lednu 2005 svoji práci na obsáhlé aktualizaci Zprávy GOLD. V průběhu dvoudenního jednání se komise dohodla, že struktura nové Zprávy zůstane shodná jako u dokumentu z r. 2001, ale že každá kapitola bude pečlivě zhodnocena a upravena ve shodě s nově publikovanou literaturou. Komise se sešla v květnu a v září 2005, aby zhodnotila postup práce a aby dosáhla shody na doporučeních, která budou obsažena v každé kapitole. Tímto způsobem přispěla komise k vytvoření dokumentu, který je určen pro všechny čtenáře. Je založen na nejnovějších literárních poznatcích a je stručný. Další cennou vlastností zprávy GOLD je zprostředkování základních informací o léčbě CHOPN a o vědeckých základech, na kterých tato doporučení spočívají. V lednu 2006 se sešla Vědecká komise s Výkonným výborem na dvoudenní schůzi, v jejímž průběhu došlo k zevrubnému posouzení každé kapitoly. Na této schůzce její účastníci zhodnotili literaturu, která byla publikována v roce 2005 za použití stejných kritérií jako při přípravě aktualizací. Seznam posuzovaných publikací z roku 2005 byl zveřejněn na webových stránkách. Na této schůzi bylo konstatováno, že bude možné dokončit novou Zprávu během léta 2006 a vědecká komise požádala, aby publikace ze začátku roku 2006 byly ještě zhodnoceny ve vztahu k připravovaným doporučením. Na další schůzi Výboru a Komise v květnu 2006 byly posouzeny ohodnocené publikace a byly podle potřeby včleněny do návrhu textu jednotlivých kapitol. Poslední schůze výboru se uskutečnila v září 2006 a byly na ní posouzeny publikace zveřejněné před 31. 7. 2006 ve vztahu k jejich vlivu na celý dokument. V průběhu přípravy nové Zprávy se pravidelně (květen a září 2005, květen a září 2006) scházeli zástupci Vědecké komise GOLD s vedoucími národních GOLD programů (GOLD National Leaders) a diskutovali s nimi celou problematiku zvládání CHOPN a sporné otázky v jednotlivých kapitolách. Národní zástupci představují reprezentanty z více než 50 zemí, mnoho z nich se zúčastňovalo průběžných diskusí a na závěr byli vyzváni, aby se vyjádřili ke konečnému znění návrhu Zprávy; jejich připomínky pak byly znovu projednány Vědeckou komisí. Po ukončení přípravy Zprávy bylo vyzváno několik dalších odborníků, aby celý

15 materiál oponovali. Jména oponentů a národních zástupců, kteří dodali své připomínky, jsou uvedena na úvodních stranách originálního anglického dokumentu. NOVÉ BODY V TÉTO ZPRÁVĚ 1. V celém dokumentu je zdůrazňováno, že CHOPN je charakterizována chronickým omezením průtoku vzduchu a že k závažnosti onemocnění přispívají různé patologické změny v plicích, řada významných mimoplicních vlivů a důležité komorbidity. 2. Do definice CHOPN byla včleněna charakteristika, že se jedná o preventabilní a léčitelné onemocnění, což je v souladu s doporučením ATS/ERS, aby choroba měla pozitivní charakteristiku a současně aby definice ovlivňovala celé zdravotnictví ve smyslu aktivnějšího přístupu ke tvorbě programů pro prevenci CHOPN a stimulovala efektivní léčebné programy pro nemocné. 3. Klasifikace tíže onemocnění CHOPN podle spirometrie nyní zahrnuje 4 stádia - Stádium I.: lehké; Stádium II: středně těžké; Stádium III: těžké; Stádium IV: velmi těžké. Pátá kategorie Stádium 0: rizikové, která byla obsažena ve Zprávě z r. 2001, již není uváděna jako stádium CHOPN. Nejsou totiž dostatečné doklady o tom, že u osob v rizikovém stádiu (majících kašel a vykašlávání při normální spirometrii) přejde onemocnění do Stádia I. Nezměněná však zůstávají zdravotní doporučení a upozornění, že chronický kašel a vykašlávání nejsou normálním stavem. 4. Spirometrická klasifikace tíže onemocnění nadále doporučuje používat jako hranici pro stanovení obstrukce postbronchodilatační hodnotu FEV 1 /FVC < 0,70. Používání toho poměru (FEV 1 /FVC) je poněkud problematické u starších osob s lehčím onemocněním, protože i přirozené stárnutí ovlivňuje plicní objemy. Bude potřebné stanovit referenční hodnoty u této skupiny lidí, abychom se vyhnuli nadhodnocování získaných hodnot. 5. Kapitola 2, Závažnost CHOPN, uvádí odkazy na publikované údaje z prevalenčních studií, které byly provedeny v řadě zemí standardními metodami včetně spirometrií. Tyto studie odhadují, že asi čtvrtina osob starších 40 let může mít bronchiální obstrukci odpovídající Stádiu I: Lehká CHOPN nebo i větší. Je také prokázáno, že prevalence CHOPN (Stádium I: lehká CHOPN nebo vyšší stádium) je výrazně vyšší u kuřáků a bývalých kuřáků než u nekuřáků, u osob starších 40 let než u osob mladších 40 let, a vyšší je i u mužů než u žen. Tato kapitola také přináší nové údaje o morbiditě a mortalitě.

16 6. V celé Zprávě je zdůrazňováno, že kouření cigaret je nejzávažnějším rizikovým faktorem pro vznik CHOPN a že jeho eliminace je důležitým krokem k prevenci a zvládání CHOPN. Nicméně je třeba počítat také s dalšími rizikovými faktory pro vnik CHOPN: prachy a chemikálie v pracovním prostředí a znečištění domácího ovzduší při topení a vaření s použitím biomasy ve špatně větraných prostorách poslední faktor se týká zvláště žen v rozvojových zemích. 7. Kapitola 4, Patologie, patogeneze a patofyziologie opakuje názor, že inhalace cigaretového kouře a dalších škodlivin vyvolává plicní zánět jako přirozenou reakci, která se zdá být silnější u nemocných s rozvinutou CHOPN. Tato kapitola byla výrazně přepracována. 8. Léčba CHOPN má nadále 4 části: (1) Průkaz a monitorování nemoci; (2) Redukce rizikových faktorů; (3) Zvládání stabilizované CHOPN; (4) Zvládání exacerbací. Všechny tyto části byly na základě publikovaných údajů aktualizovány. V celém dokumentu je zdůrazňována individualizace léčby s cílem zvládnout příznaky a zlepšit kvalitu života jako zásadní postup při léčení stabilní CHOPN. 9. V části 4. Zvládání exacerbací je uvedena definice exacerbace CHOPN: je to příhoda v průběhu nemoci, která je charakterizována změnou v obvyklé dušnosti, kašlem a/nebo vykašláváním nad obvyklé každodenní kolísání těchto potíží, která začíná náhle a může zdůvodňovat změnu v zavedené léčbě u nemocného s CHOPN. 10. Obecně se uznává, že od širokého okruhu poskytovatelů zdravotní péče se požaduje zajistit, aby CHOPN byla přesně diagnostikována a aby osoby s CHOPN byly efektivně léčeny. Ustanovení efektivních zdravotnických týmů závisí na místním systému zdravotnictví a ještě hodně práce zůstává na doporučení, jak má tento tým být sestaven. Byla přidána kapitola o provádění programů péče o nemocné s CHOPN a byly doplněny výstupy pro klinickou praxi. Této oblasti musí být věnována nadále velká pozornost. Úrovně důkazů Úrovně důkazů jsou přiřazeny k doporučením léčebných opatření v Kapitole 5. Zvládání CHOPN tam, kde je to vhodné. Úrovně důkazů jsou uvedeny za příslušným doporučením, jsou v závorkách a vytištěné tučným písmem, např. (Důkaz A). Velká pozornost byla věnována metodologickým otázkám v souvislosti s důkazy vyplývajícími z meta-analýz 3.

17 Schéma úrovně důkazů (Tabulka A) bylo použité shodně s předchozí Zprávou GOLD a bylo používáno po celou dobu přípravy tohoto dokumentu. Vědecké komisi GOLD byl navržen nový postup pro stanovení úrovně důkazů 4 ; po jeho posouzení bude zváženo jeho uplatnění v budoucích zprávách. Tabulka A: Stanovení úrovně důkazů KATEGORIE DŮKAZŮ A ZDROJE DŮKAZŮ randomizované kontrolované studie dostatečné množství údajů DEFINICE důkaz převzat ze závěrů dobře uspořádaných studií, které poskytují zásadní soubor nálezů v populaci, pro kterou jsou přijímána doporučení. Kategorie A vyžaduje dostatečný počet studií s dostatečným počtem účastníků B C D randomizované kontrolované studie omezené množství údajů nerandomizované studie výzkumné studie (popisné) souhlasný názor členů pracovní skupiny důkaz převzat ze závěrů intervenčních studií s omezeným počtem zařazených nemocných, z dodatečné analýzy, analýzy podskupin nebo meta-analýzy studií. Obecně patří do kategorie B důkazy odvozené z menšího množství studií nebo ze studií malého rozsahu nebo provedených na populaci, která se liší od populace, pro kterou jsou přijímána doporučení nebo jejíž výsledky jsou rozporné důkaz založen na výsledcích nekontrolovaných nebo nerandomizovaných studií nebo studií popisných tato kategorie je použita pouze v případech, kdy byla předpokládána prospěšnost určitého doporučení, ale kdy literární údaje k této otázce byly považovány za nedostatečné pro zařazení do některé z předchozích kategorií. Společný názor je založen na klinických zkušenostech nebo znalostech, které neodpovídají výše uvedeným podmínkám

18 Literatura: 1. World health report. Geneva: World Health Organisation, 2000 Možno získat na adrese: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm; 2000 2. Lopez, A.D., Shibuya, K., Rao, C., Mathers, C.D., Hansell, A.L., Held, L.S., aj.: Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur.Repir.J. 2006, 27(2):397-412. 3. Jadad, A.D., Moher, M., Browman, G.P., Booker, M., Sigouin, C., Fuentes, M., aj.: Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000,, 320(7234): 537-40. 4. Guyatt, G., Vist, G., Falck-Ytter, Y., Kunz, R., Magrini, N., Schunemann, H.: An emerging consensus on grading recommendations? ACP.J.Club 2006, 144(1), A8-9. Možno získat na adrese: http://www.evidencebasedmedicine.com

19 KAPITOLA 1 DEFINICE Klíčové body CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet. CHOPN má významné mimoplicní účinky, které mohou přispívat k celkové závažnosti onemocnění u jednotlivých nemocných. Její plicní složka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (dále bude používán vžitý název bronchiální obstrukce), který není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. Bronchiální obstrukce typická pro CHOPN vzniká společným postižením drobných dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidou) a destrukcí plicního parenchymu (emfyzémem). Poměr stupně postižení těmito dvěma složkami je individuální. Vývoj CHOPN není u všech jedinců stejný, ale společná je tendence k progresi onemocnění, zvláště tehdy, pokud trvá expozice škodlivým vlivům. Dopad CHOPN na každého jednotlivce závisí na závažnosti příznaků (zvláště dušnosti a snížené tolerance zátěže), na systémových účincích a na dalších onemocněních, které nemocný má. Tento dopad tedy není ovlivňován pouze stupněm bronchiální obstrukce. Definice Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je charakterizována chronickou bronchiální obstrukcí a řadou patologických změn v plicích, některými významnými mimoplicními účinky a důležitými komorbiditami, které mohou přispívat k různé závažnosti nemoci u jednotlivých nemocných. Proto má být CHOPN považována sice za plicní onemocnění, ale významné komorbidity je nutno brát v úvahu při komplexním diagnostickém posuzování závažnosti nemoci a tím při určování odpovídající léčby. Pracovní definice stanovená na základě současných poznatků je: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jež

20 mohou přispívat k jeho závažnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní složka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), který není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. Kouření cigaret je celosvětově nejčastěji se vyskytujícím rizikovým faktorem pro CHOPN, i když v některých zemích bylo jako rizikový faktor zjištěno také spalování dřeva a jiných biopaliv. Bronchiální obstrukce u CHOPN Bronchiální obstrukce typická pro CHOPN vzniká společným postižením drobných dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidou) a destrukcí parenchymu (emfyzémem). Podíl těchto dvou složek se individuálně liší (Obr. 1-1). Chronický zánět vyvolává strukturální změny a zužování drobných dýchacích cest. Destrukce plicního parenchymu, která je také vyvolávaná zánětlivými procesy, vede ke ztrátě vazby alveolů na drobné dýchací cesty a tím ke snížení zpětného elastického napětí plic; tyto změny tedy snižují schopnost dýchacích cest, aby zůstaly otevřené v průběhu výdechu. Bronchiální obstrukci lze nejlépe měřit spirometrií, která je nejrozšířenější, dostupnou a reprodukovatelnou metodou pro vyšetření funkce plic. Obrázek 1-1 Mechanismy podmiňující bronchiální obstrukci v průduškách při CHOPN zánět, remodelace ztráta alveolární vazby snížení elastického tahu

21 Mnoho dřívějších definic CHOPN zdůrazňovalo termíny rozedma a chronická bronchitida. V této ani v předchozích zprávách GOLD nejsou uváděny v definici CHOPN. Emfyzém neboli destrukce alveolů, na jejichž povrchu dochází k výměně plynů v plicích, je patologický termín, který je často (ale nesprávně) klinicky používán. Popisuje pouze jednu z těžkých strukturálních změn přítomných u nemocných s CHOPN. Chronická bronchitida, neboli přítomnost kašle s expektorací sputa nejméně 3 měsíce v roce alespoň v posledních 2 letech, zůstává klinickým a epidemiologickým termínem. Přesto však neodráží hlavní dopad bronchiální obstrukce na morbiditu a mortalitu nemocných CHOPN. Je důležité chápat, že kašel a tvorba sputa mohou předcházet vývoji bronchiální obstrukce. Opačně, u některých nemocných, se vyvine významná bronchiální obstrukce bez chronického kašle a tvorby sputa. CHOPN a komorbidita CHOPN často vzniká u dlouholetých kuřáků ve středním věku, kteří mají často různé další nemoci spojené buď s kouřením, nebo se stárnutím 1. CHOPN má sama o sobě také četné mimoplicní (systémové) účinky, které vytvářejí podmínky pro vznik komorbidit 2. Údaje z Holandska dokazují, že až 25% populace starší 65 let má dvě souběžně probíhající onemocnění a až 17% má dokonce tři nemoci 3. Obecně uznávanými mimoplicními účinky CHOPN jsou hubnutí, nutriční abnormality a dysfunkce kosterních svalů. Nemocní s CHOPN mají zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu, anginy pectoris, osteoporózy, respiračních infekcí, kostních zlomenin, depresí, diabetu, poruch spánku, anémie a glaukomu 4. Přítomnost CHOPN může současně zvýšit riziko dalších nemocí; to je zvláště nápadné u CHOPN a plicní rakoviny 5-8. Zda je toto spojení vyvoláváno společným rizikovým faktorem (tedy kouřením), poškozením citlivých genů nebo zhoršeným odstraňováním karcinogenů, není zatím jasné. Přirozený vývoj CHOPN Přirozený vývoj CHOPN je u každého jedince rozdílný. Ne všichni jedinci procházejí stejným průběhem. Bez ohledu na to je CHOPN obecně progredujícím onemocněním, zvláště jestliže jsou nemocní nadále vystaveni expozicím škodlivých agens. Ukončení škodlivé expozice, dokonce i při významné bronchiální obstrukci, může způsobit zlepšení plicních funkcí a zpomalit nebo dokonce zastavit progresi CHOPN. Pokud však CHOPN a s ní spojené nemoci již vznikly, nemohou být zcela vyléčeny a musí být léčeny trvale. Léčba CHOPN může zmírnit příznaky, zlepšit kvalitu života, snížit počet exacerbací a možná i snížit úmrtnost.

22 Spirometrická klasifikace tíže CHOPN Z výukových důvodů je doporučena jednoduchá spirometrická klasifikace tíže CHOPN do 4 stádií (Obr. 1 2). Spirometrie je nutná pro stanovení diagnózy a k popisu tíže patologických změn u CHOPN. Pro jednoduchost bývá používán termín specifické rozhraní, (tj post-bronchodilatační poměr FEV 1 /FVC < 0,70 nebo FEV 1 < 80, 50 nebo 30% náležité hodnoty). Tato rozhraní nebyla klinicky ověřena. Studie na náhodně vybraném vzorku populace prokázala, že postbronchodilatační hodnota FEV 1 /FVC byla větší než 0,70 ve všech věkových skupinách, což podporuje používání tohoto fixního poměru 9. Obrázek 1-2 Spirometrická klasifikace tíže CHOPN na základě postbronchodilatační hodnoty FEV 1 Stádium I: Stádium II: Stádium III: Stádium IV: Lehké Středně těžké Těžké Velmi těžké FEV 1 /FVC < 0,70 FEV 1 80% n.h. FEV 1 /FVC < 0,70 50% FEV 1 < 80% n.h. FEV 1 /FVC < 0,70 30% FEV 1 < 50% n.h. FEV 1 /FVC < 0,70 FEV 1 < 30% n.h., nebo FEV 1 < 50% n.h. + chronické respirační selhání FEV 1 : usilovný výdech za 1 s.; FVC: usilovná vitální kapacita; respirační selhání: parciální tlak kyslíku v arterii (PaO 2 ) méně než 8.0 kpa (60 Hg) s nebo bez parciálního tlaku CO 2 v arterii (PaCO 2 ) nad 6.7 kpa (50 Hg) při dýchání vzduchu (při tlaku přepočteném na hladinu moře) Užívání fixního poměru FEV 1 /FVC může ovšem vést u starších nemocných, zvláště s lehkou formou CHOPN, k nadměrné diagnostice této nemoci, protože proces stárnutí ovlivňuje plicní objemy. Jednou z možností, jak minimalizovat možnou nesprávnou klasifikaci, je použití dolní hranice normálních hodnot (DHNH) FEV 1 /FVC, která je založena na normální distribuci hodnot a klasifikuje v dolní části rozložení 5% populace jako abnormální. Všechny programovatelné spirometry mohou v zásadě provádět tento výpočet pokud jsou k dispozici referenční vyrovnávací hodnoty DHNH tohoto poměru. Jsou ovšem potřebné další longitudinální studie referenčních vyrovnávacích hodnot postbronchodilatační

23 FEV 1 k validizaci používání DHNH. Spirometrie má být prováděna po podání náležitých dávek inhalačních bronchodilatancií (např. 400 μg salbutamolu) 10, aby byla minimalizována variabilita. Ve studii na náhodně vybraném vzorku populace, při které byly určovány referenční spirometrické hodnoty, se výrazně lišily postbronchodilatační hodnoty od prebronchodilatačních 9. Vyšetřování funkce plic v populaci po bronchodilataci prokázalo, že se jedná o efektivní metodu pro rozeznání osob s CHOPN 11. Zatímco měření postbronchodilatačních hodnot FEV 1 /FVC a FEV 1 je doporučováno pro diagnostiku a posouzení závažnosti CHOPN, není už nadále velikost reverzibility bronchiální obstrukce (např. velikost rozdílu FEV 1 po bronchodilatanciu nebo kortikosteroidu) doporučována pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku s astmatem nebo pro předpovídání odpovědi na dlouhodobou léčbu bronchodilatancii nebo kortikosteroidy. Stádia CHOPN Důsledky CHOPN na jednotlivého nemocného závisí nejen na stupni bronchiální obstrukce, ale také na tíži příznaků (speciálně na dušnosti, na snížení tělesné zdatnosti). Mezi stupněm bronchiální obstrukce a přítomností potíží je pouze neúplný vztah. Zařazení do stádií podle spirometrických hodnot je pragmatickým přístupem zaměřeným na praktické postupy a má být považováno spíše za prostředek pro edukaci a za pomůcku pro zvažování o zahájení a typu léčby. Charakteristickými příznaky CHOPN jsou chronická a zhoršující se dušnost, kašel a vykašlávání. Chronický kašel a vykašlávání mohou předcházet řadu let vzniku bronchiální obstrukce. Tato skutečnost nabízí jedinečnou možnost k vyhledání kuřáků a dalších osob v riziku vzniku CHOPN (Tab. 1-3) a k zásahu, dokud nemoc ještě není velkým zdravotním problémem. Obrázek 1-3 V riziku pro vznik CHOPN Důležitým cílem Zprávy GOLD je zvýšit povědomí o významu příznaků CHOPN jak u zdravotníků, tak u široké veřejnosti. Současná klasifikace tíže CHOPN podle spirometrických hodnot zahrnuje 4 stádia Stádium I: Lehká CHOPN; Stádium II: Středně těžká CHOPN; Stádium III: Těžká CHOPN; Stádium IV: Velmi těžká CHOPN. Pátá kategorie Stádium 0: Rizikové stádium, - která byla ve Zprávě z roku 2001, již není považována za stádium CHOPN, protože nejsou jednoznačné důkazy o tom, že u osob splňujících podmínky definice Rizikového stádia (chronický kašel, vykašlávání, normální spirometrické hodnoty) nutně dojde k vývoji do Stádia I: Lehká CHOPN. Důležitost varování pro veřejnost však zůstává. Je nutno pamatovat na to, že přítomnost chronického kašle a vykašlávání není normální a že je třeba pátrat po jejich příčinách.

24 Naopak, významná bronchiální obstrukce se může vyvinout i bez chronického kašle a vykašlávání. Ačkoliv je tedy CHOPN definována na základě bronchiální obstrukce, v praxi vyvolávají potřebu nemocného vyhledat lékařskou pomoc (a tak umožnit stanovení diagnózy) jeho potíže, které ovlivňují jeho životní styl. Proto může být CHOPN diagnostikována v kterémkoliv stádiu nemoci. Stádium I lehké stádium CHOPN Při něm je lehká porucha průtoku vzduchu průduškami (FEV 1 / FVC < 0,70, ale FEV 1 > 80 % náležitých hodnot). Obvykle, ale ne vždy, bývá chronický kašel a tvorba sputa. V tomto stádiu si nemocný nemusí být vědom, že jeho plicní funkce jsou již zhoršené. Stádium II středně těžké stádium CHOPN Charakterizováno zhoršením průtoku vzduchu průduškami (FEV 1 /FVC < 0,70; 50% FEV 1 < 80% náležitých hodnot). Při stádiu II obvykle progredují příznaky spojené se zhoršením dušnosti, která je typická při tělesné zátěži, často je přítomný také kašel a vykašlávání. V tomto stádiu většinou nemocný vyhledává lékařskou pomoc pro dušnost nebo pro exacerbaci CHOPN. Stádium III těžké stádium CHOPN Charakterizováno dalším zhoršením bronchiální obstrukce (FEV 1 /FVC < 0.70; 30% FEV 1 < 50 % náležitých hodnot), větší dušností, snížením tolerance námahy, únavností a opakovanými exacerbacemi, které prakticky vždy ovlivňují kvalitu života nemocného. Stádium IV velmi těžké stádium CHOPN Charakterizováno těžkou bronchiální obstrukcí (FEV 1 /FVC < 0.70; FEV 1 < 30% n.h., nebo FEV 1 < 50% n.h. plus chronické respirační selhání). Respirační selhání definujeme poklesem parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (PaO 2 ) pod 8 kpa (60 mm Hg) s nebo bez zvýšení parciálního tlaku CO 2 (PaCO 2 ) nad 6,7 kpa (50 mm Hg) při dýchání vzduchu (na úrovni hladiny moře), případně bez jeho zvýšení. Respirační selhání může vést ke vzniku cor pulmonale. Klinické známky cor pulmonale zahrnují: zvýšený tlak v krčních žilách a těstovité otoky kotníků. Nemocný může mít velmi těžké stádium (IV), dokonce i když FEV 1 je nad 30 % náležité hodnoty, musí být však přítomny komplikující příznaky. Ve stádiu IV je kvalita života velmi zhoršená a exacerbace CHOPN může ohrozit život. Vžitý názor, že jen u 15 20% kuřáků se vyvine klinicky významná CHOPN, je zavádějící 12. K vývoji abnormalit plicních funkcí dojde u daleko větší části kuřáků, pokud pokračují v kouření 13. Ne všichni nemocní s CHOPN projdou

25 klasickým lineárním vývojem, jaký popisují Fletcher a Peto, neboť jde o průměr mnoha individuálních průběhů nemoci 14. Příčinou úmrtí u nemocných s CHOPN jsou většinou kardiovaskulární nemoci, rakovina plic. U nemocných s pokročilou CHOPN je to respirační selhání 15. CÍL ZPRÁVY Cílem této Zprávy není zevrubná diskuse o obvyklém průběhu komorbidit doprovázejících CHOPN, ale soustřeďuje se na bronchiální obstrukci, jejíž příčinou jsou inhalované částice a plyny, z nichž nejrozšířenější na světě je kouření tabáku. Bronchiální obstrukce se může vyvinout i u nekuřáků, kteří mají podobné potíže. Bývá také např. u bronchiálního astmatu, městnavého srdečního selhání, rakoviny plic, bronchiektázií, tuberkulózy, bronchiolitis obliterans a u intersticiálních plicních chorob. Špatně reverzibilní bronchiální obstrukce u těchto nemocí není probírána, pokud se nevyskytuje společně s CHOPN. Astma a CHOPN CHOPN může existovat s astmatem, dalším závažným onemocněním s bronchiální obstrukcí, které je podmíněno zánětem. Chronický zánět dýchacích cest u obou nemocí je rozdílný (Obr. 1 4). Je však třeba si uvědomit, že u osob s astmatem, které jsou vystavené škodlivým vlivům, zvláště pak cigaretovému kouři 16, může také vzniknout trvalá bronchiální obstrukce a směs zánětlivých projevů podobných astmatu i CHOPN. Navíc existují epidemiologické důkazy, že dlouhotrvající astma může samo o sobě vést k fixované bronchiální obstrukci 17. Někteří nemocní s CHOPN mohou naopak mít některé znaky astmatu jako je obraz smíšeného zánětu se zvýšeným počtem eosinofilů 18. Astma lze obvykle odlišit od CHOPN. U některých osob s chronickými respiračními příznaky a fixovanou obstrukcí zůstává obtížné obě nemoci přesně rozlišit. Populační studie 19, 20 prokázaly, že chronická bronchiální obstrukce se může objevit až u 10% celoživotních nekuřáků starších 40 let; příčiny vzniku této obstrukce u nekuřáků vyžadují další studium.

26 Obrázek 1-4 Astma a CHOPN ASTMA senzitizující agens CHOPN škodliviny zánět dýchacích cest při astmatu CD4 + T lymfocyty eozinofily zánět dýchacích cest při CHOPN CD8 + T lymfocyty makrofágy, neutrofily reverzibilní Bronchiální obstrukce ne zcela reversibilní Plicní tuberkulóza a CHOPN V mnoha rozvojových státech jsou plicní tuberkulóza a CHOPN časté 21. V zemích, kde je plicní tuberkulóza velmi častá, mohou být respirační poruchy snadno přičítány této nemoci. Naopak, kde se plicní tuberkulóza vyskytuje zřídka, často se toto onemocnění přehlédne. U všech nemocných s příznaky CHOPN je třeba uvažovat o tuberkulóze, zvláště v oblastech, kde má plicní tuberkulóza velikou prevalenci 23. Literatura 1. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128(4):2099-107. 2. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):367-70. 3. van Weel C. Chronic diseases in general practice: the longitudinal dimension. Eur J Gen Pract 1996;2:17-21. 4. van Weel C, Schellevis FG. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006;367(9510):550-1. 5. Stavem K, Aaser E, Sandvik L, Bjornholt JV, Erikssen G, Thaulow E, et al. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middle-aged males. Eur Respir J 2005;25(4):618-25. 6. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. Ann Intern Med 1986;105(4):503-7. 7. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, Donithan MG. Airways obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med 1987;106(4):512-8. 8. Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Ventilatory function and chronic mucus hypersecretion as predictors of death from lung cancer. Am Rev Respir Dis 1990;141(3):613-7. 9. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A. Post-bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1316-25.

27 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-68. 11. Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax 2005;60(10):842-7. 12. Rennard S, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2006;367:1216-9. 13. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD - a 25 years follow-up study of the general population. Thorax 2006;61:935-9. 14. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1(6077):1645-8. 15. Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006;100(1):115-22. 16. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33. 17. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339(17):1194-200. 18. Chanez P, Vignola AM, O Shaugnessy T, Enander I, Li D, Jeffery PK, et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(5):1529-34. 19. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366(9500):1875-81. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries. MMWR 2002:51(No. SS-6). 21. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, Bachmann M, Lombard C, Majara BP, et al. Effect of educational outreach to nurses on tuberculosis case detection and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7519):750-4. 22. de Valliere S, Barker RD. Residual lung damage after completion of treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6):767-71. 23. Bateman ED, Feldman C, O Brien J, Plit M, Joubert JR. Guideline for the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2004 revision. S Afr Med J 2004;94(7 Pt 2):559-75.

28 KAPITOLA 2 ZÁTĚŽ CHOPN Klíčové body CHOPN je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality ve světě a způsobuje významnou a stále se zvyšující ekonomickou a sociální zátěž. Prevalence, morbidita a mortalita CHOPN se různí mezi zeměmi a mezi různými skupinami obyvatel v jednotlivých zemích. Všeobecně platí, že jsou přímo závislé na kouření tabáku, i když v mnoha zemích bylo zjištěno, že znečištění ovzduší způsobené spalováním dřeva a biomasy je též rizikovým faktorem CHOPN. Předpokládá se zvýšení prevalence a závažnosti CHOPN v nastávajících desetiletích kvůli pokračující expozici rizikovým faktorům CHOPN a měnící se věkové struktuře světové populace. CHOPN je nákladnou nemocí a to jak na náklady přímé (diagnostika, prevalence, léčba), tak nepřímé (finanční dopady způsobené invaliditou, ztráta zaměstnání, předčasné úmrtí a finanční úhrady poskytovatelům zdravotní péče nebo náklady rodin způsobené nemocí). Úvod CHOPN je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality ve světě a způsobuje významnou a stále se zvyšující ekonomickou a sociální zátěž. Prevalence, morbidita a mortalita CHOPN se různí mezi zeměmi a mezi různými skupinami obyvatel v jednotlivých zemích. Všeobecně ale platí, že jsou přímo závislé na kouření tabáku, i když v mnoha zemích znečištění ovzduší způsobené spalováním dřeva a jiných typů biomasy bylo také potvrzeno jako rizikový faktor CHOPN. Předpokládá se zvýšení prevalence a závažnosti CHOPN v nastávajících desetiletích díky pokračující expozici rizikovým faktorům CHOPN a měnící se věkové struktuře světové populace (neboť lidský věk se prodlužuje a tak dosahuje věkového období, ve kterém se CHOPN normálně objevuje). EPIDEMIOLOGIE V minulosti nepřesná a měnící se definice CHOPN působila potíže při kvantifikování prevalence, morbidity a mortality. Navíc nedostatečné rozpoznání

29 a nízká úroveň diagnostiky vedla k významně nízkému hlášení nemoci. Rozsah nízkých prevalencí nemoci se liší mezi zeměmi a závisí na úrovni informovanosti a znalostí o CHOPN mezi zdravotníky, na organizaci zdravotní péče o chronicky nemocné a na dostupnosti léků na CHOPN 1. Je několik zdrojů informací o důsledcích, které CHOPN působí: publikace jako jsou: Lung White Book 2, mezinárodní webové stránky např. Světové zdravotnické organizace (http://www.who.int), Studie globální zátěže nemocemi Světové banky/who (http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease) a webové stránky v jednotlivých zemích jako např. US centrum pro kontrolu nemocí a prevenci (http://www.cdc.gov) a britský Ústav zdravotního dozoru (http://www.doh.gov.uk). Prevalence Existující data o prevalenci CHOPN ukazují značné odchylky způsobené metodologií, diagnostickými kritérii a analytickými přístupy 3,4. Tyto metody zahrnují: oznámení dotazovaného, že mu byla lékařem sdělena diagnóza CHOPN, nebo její ekvivalent spirometrii provedenou bez nebo s bronchodilatačním testem dotazníky založené na přítomností respiračních příznaků Nejnižší odhady prevalence jsou obvykle ty, které jsou zjištěny na podkladě tvrzení, že lékař nebo jiný zdravotník oznámil nemocnému, že má CHOPN. Výsledky z mnoha zemí například ukazují, že méně než 6 % z populace uvedlo, že jim byla sdělena diagnóza CHOPN 3. To pravděpodobně odráží všeobecně rozšířenou skutečnost, že CHOPN není dostatečně rozpoznána ani diagnostikována, stejně jako skutečnost, že ve stádiu I: lehká CHOPN, při němž mohou, ale nemusí být příznaky (jako jsou chronický kašel a expektorace sputa), nejsou tyto příznaky vnímány jednotlivci ani zdravotníky jako abnormální a pravděpodobně signalizující časné stádium CHOPN 5. Tyto odhady mají význam, protože mohou nejpřesněji vyjadřovat zátěž nemocí, která je již klinicky významná, neboť je natolik závažná, aby si vyžádala zdravotní péči. A proto pravděpodobně vytváří významné přímé i nepřímé náklady. Naopak data o prevalencích z mnoha zemí, kde byly použity standardizované metody včetně spirometrie ukazují, že až 1/4 dospělých ve věku 40ti let a starších může mít bronchiální obstrukci klasifikovanou jako Stádium I: lehká CHOPN nebo větší 6-9. Protože je veliký rozdíl mezi prevalencí CHOPN definovanou přítomností bronchiální obstrukce a prevalencí CHOPN definovanou klinickou významností

30 nemoci, diskutuje se o tom, která z nich je vhodnější pro posouzení závažnosti výskytu CHOPN. Časná diagnóza a intervence může pomoci zjistit počet jednotlivců, u nichž se CHOPN rozvine do klinicky významného stupně nemoci, ale v současnosti je málo dokladů doporučujících spirometrii jako skríningovou metodu pro zjišťování CHOPN u široké veřejnosti. Odlišná diagnostická kritéria také znamenají velmi rozdílné výsledky. Je malá shoda v názorech na to, jaká nejvhodnější kritéria použít pro rozlišení (tj. epidemiologické studie, klinické stanovení diagnózy) a jaké jsou silné stránky či naopak slabiny jednotlivých kritérií. Zjistilo se, že definování ireverzibilní bronchiální obstrukce na podkladě postbronchodilatačního poměru FEV 1 /FVC méně než 0,70 může vést k významně špatnému zhodnocení a to buď k nedostatečné diagnostice - falešně negativní u mladších dospělých nebo k nadsazené diagnostice falešně pozitivní u lidí nad 50 let 11-13. To vedlo k novému doporučení používat raději pro definování ireverzibilní bronchiální obstrukce dolní limit normálních hodnot (LLN) postbronchodilatačního poměru FEV 1 /FVC než fixní poměr 14,15. Je však zapotřebí mít více informací z longitudinálních dlouhodobých studií v populaci, aby mohlo být rozhodnuto o závěru u jednotlivců, ať již použijeme jakoukoliv definici. Zjištění prevalence CHOPN může ovlivnit mnoho dalších zdrojů odchylek, počínaje metodikou výběru, návratností informací, kontrolou kvality spirometrie nebo prováděním spirometrie před či po bronchodilataci. Studie, které nejsou založeny na zjištění v populaci nebo špatná návratnost informací mohou způsobit chyby ve zjištění prevalence, jejichž závažnost lze často obtížně určit. Nedostatečné vyprázdnění plic během spirometrického vyšetření často vede k falešně vysoké hodnotě FEV 1 /FVC a tak podhodnocuje zjištění prevalence CHOPN. Chybné užití prebronchodilatační hodnoty namísto hodnoty po bronchodilataci vede k nadhodnocení při stanovení ireverzibilní bronchiální obstrukce. V budoucích prevalenčních studiích by se měla používat postbronchodilatační spirometrie k potvrzení diagnózy CHOPN 16. Bez ohledu na výše uvedenou složitost nám dávají dostupné údaje možnost učinit závěry týkající se prevalence CHOPN. Systematický přehled a meta-analýza studií provedených ve 28 zemích v letech 1990 2004 a též studie v Japonsku 17 ukázaly, že prevalence CHOPN Stádia I: lehká CHOPN a vyšších stádií CHOPN je znatelně vyšší u kuřáků a bývalých kuřáků než u nekuřáků; u lidí starších 40ti let než u lidí mladších a též u mužů než u žen. Latinskoamerický projekt výzkumu obstrukční plicní nemoci (PLATINO) zjišťoval prevalenci postbronchodilatační bronchiální obstrukce (Stádium I: lehká