2017 PP ODBOR PAMÁTKOVÉ PÉČE ŽÁDOST z Programu Dotace z rozpočtu města Hradec Králové na UZÁVĚRKA veřejně prospěšné projekty na zachování a obnovu památkového fondu 2. Restaurování movitých věcí 3.4.2017 01 Název / Jméno Příjmení FO uvedou také datum narození 02 IČ INFORMACE O ŽADATELI (žadatelem je vlastník nemovitosti 01 ) v případě více vlastníků nemovitosti uveďte jejich údaje do samostatné přílohy č.1 03 Právní forma* 04 Registrace právní subjektivity 07 Sídlo / Adresa žadatele 05 Kým, kdy* 08 Ulice 11 Obec 06 č. j. 09 č.p./ 10 č.o. 12 PSČ 13 Kontaktní údaje 14 Telefon 15 E-mail 16 Statutární orgán 17 Jméno 19 Telefon 20 E-mail 18 Funkce 21 Další vlastníci jsou uvedeni na samostatné příloze č. 1 ano / ne. Počet příloh č.1: 22 Bankovní spojení 23 Banka 24 Vlastník nemovitosti 25 je/ 26 není zastoupen INFORMACE O ZÁSTUPCI ŽADATELE (není-li žadatel zastupován - nevyplňujte) 27 Název / Jméno Příjmení FO uvedou také datum narození 28 IČ 29 Právní forma 30 Registrace právní subjektivity 33 Sídlo / Adresa zástupce 31 Kým, kdy 34 Ulice 37 Obec 32 č.j. 35 č.p./ 36 č.o. 38 PSČ 39 Kontaktní údaje 40 Telefon 41 E-mail 42 Statutární orgán 43 Jméno 45 Telefon 46 E-mail 44 Funkce 47 Název INFORMACE O MOVITÉ VĚCI (v případě nedostatku místa uveďte do samostatné přílohy) 48 Číslo rejstříku v ÚSKP 49 Umístění věci: veřejně přístup. prostory 50 příležitostně přístup. 51 soukromé prostory 52 53 Adresa umístění movité věci 58 Katastrální území 54 Ulice 57 Obec 59 Parc. č. 55 č.p./ 56 č.o. 60 Účel projektu INFORMACE O PROJEKTU (v případě nedostatku místa uveďte do samostatné přílohy) 61 Doba trvání projektu 62 Termín 63 Popis restaurované věci (uveďte podrobný popis restaurované věci - stáří, autor, příp. odkaz na literaturu, význam a odůvodnění podání žádosti o dotaci) Materiál věci kámen kov jiný:... Umístění věci soukromí veřejná budov veřejné prostranství/park 64 Celkové náklady na realizaci projektu (podle rozpočtu, podle výsledku výběrového řízení) 65 Celkové náklady na projekt v roce podání žádosti o dotaci
66 Druh projektu restaurování jiný záměr: Oprávněné náklady Neoprávněné náklady PODROBNĚJŠÍ ROZPOČET PROJEKTU 67 Uveďte předpokládané náklady k pracím (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) Restaurátorský průzkum... Restaurování... Restaurátorská zpráva (náklady na jednotlivé etapy restaurování) Celkem oprávněné náklady další výše neuvedené práce a náklady... další výše neuvedené práce a náklady... Celkem neoprávněné náklady Náklady celkem (oprávněné + neoprávněné) 68 SOUHRNNÝ ROZPOČET PROJEKTU V KČ NA ROK 2017 1. Výdaje projektu celkem 1.1 neinvestiční 1.2 investiční (NE při spolufinancování z Programu regenerace MPR a MPZ) 2. Předpokládané zdroje financování projektu celkem 2.1 vlastní zdroje žadatele 2.2 dotace požadovaná od města Hradec Králové celkem 2.2.1 neinvestiční dotace 2.2.2 investiční dotace (NE při spolufinancování z Programu regenerace MPR a MPZ) 2.3 další veřejné zdroje financování 2.3.1 stát ( Ministerstvo kultury ČR, ) z toho Program regenerace měst. památ. rezervací a měst. památ. zón 2.3.2 kraj 2.3.3 jiné obce 2.3.4 jiné veřejné zdroje 2.4 ostatní zdroje financování 69 Povinné přílohy: (zaškrtněte, které dokumenty k žádosti přikládáte) doklad o vlastnictví věci, případně čestné prohlášení závazné stanovisko orgánu státní památkové péče vydané k restaurování kulturní památky podle 14 zák.č.20/1987 Sb., o státní památkové péči v platném znění rozpočet (min. obsahující: popis s označením jednotlivých položek, počet jednotek, jednotkovou cenu, cenu položky) restaurátorský záměr fotografie věci, která je předmětem dotace (prokazující potřebnost dotace)/celek + detail jen v případě zastoupení - zplnomocnění Příloha č. 1 - počet: Příloha č. 3 - předloží právnická osoba v souladu s 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb. Příloha č. 4 - čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis (předkládají žadatelé, jsou-li PO nebo FOP) další přílohy... Povinné přílohy dokládané nejpozději před podpisem smlouvy o poskytnutí dotace: doklad o výběru zhotovitele díla v souladu se zák. č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění smlouva o dílo se specifikací druhu a rozsahu prací, s termínem provedení prací a s uvedením sjednané ceny těchto prací Žadatel prohlašuje, že nemá dluh vůči Statutárnímu městu Hradec Králové, ani vůči organizacím jím zřízeným či založeným, nežádá o dotaci z rozpočtu města na stejný projekt a účel na jiném odboru či oddělení Magistrátu města Hradec Králové, se seznámil s Pravidly poskytování finanční podpory veřejně prospěšným projektům 5P a Programem Dotace z rozpočtu města Hradec Králové na veřejně prospěšné projekty na zachování a obnovu památkového fondu, údaje jím uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé, bude bez prodlení písemně informovat příslušný odbor Magistrátu města Hradec Králové o všech změnách údajů uvedených v této žádosti. Žadatel souhlasí se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti jména, příjmení, data narození a místa trvalého či dlouhodobého pobytu (dále jen osobní údaje) Statutárním městem Hradec Králové podle příslušných ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to pro všechny úkony související s poskytnutím dotace a pro uvedení svých osobních údajů na tiskových materiálech Statutárního města Hradec Králové určených k projednávání zastupitelstvem města nebo radou města, a dále na internetových stránkách a na úřední desce Statutárního města Hradec Králové, a to po dobu nezbytnou k projednávání této žádosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu města a dále po dobu, po kterou je Statutární město Hradec Králové povinno podle platné právní úpravy dokumenty obsahující osobní údaje příjemce dotace zpracovávat. Žadatel bere na vědomí, že v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., bude plné znění smlouvy o poskytnutí dotace nad 50.000 zveřejňováno, na poskytnutí finanční podpory není právní nárok, na žádosti podané po stanoveném termínu nebude brán zřetel. 2/2 V Hradci Králové dne 70 Podpis žadatele/ů