Zdravotní pojištění migrantů v ČR PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D. Univerzita Karlova 1.Lékařská fakulta Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva
Obsah Populace migrantů/cizinců v ČR Právní úprava dostupnosti zdravotní péče: veřejné a komerční zdravotní pojištění Komerční zdravotní pojištění, pojistné podmínky odlišnost, výluky Ekonomické aspekty komerčního pojištění a dopady na zdravotnictví v praxi Důvody pro zahrnutí migrantů s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění Závěry
Cizinci v ČR ČSÚ 2013
Migranti v ČR (k 3. čtvrtletí 2012): Celkem cca 440 000 osob = 4, 2 % populace S trvalým pobytem 52% S dlouhodobým pobytem 48% Migranti ze třetích zemí /cílová skupina integrace 280 000 (64 %) z celkového počtu. Narodnosti: Ukrajinci (116 000) Vietnamci (58 000) a Rusové (34 000) Ostatní: USA (6 893), Moldavsko (6 764), Čína (5 614) a Mongolsko (5 338). Ekonomický status: - podnikatelé 42%, - zaměstnanci 25% - studenti 10 % + ostatní
Věková struktura migrantů v ČR Dospělí 20 65 85% Děti a dospívající 12% (z toho většinu tvoří děti migrantů ze třetích zemí cca 42 000 ) Starší 65 let 3% (z toho cca 1/3 tvoří cizinci ze třetích zemí) U dlouhodobého pobytu jednoznačně dominuje kategorie ekonomicky aktivních osob ve věku 20 40 let Věková struktura cizinců s trvalým pobytem je vyrovnanější včetně poměrně výrazného zastoupení dětí.
Migranti a dostupnost zdravotní péče právní rámec Všichni migranti/cizinci dlouhodobě pobývající v ČR musí mít ze zákona zdravotní pojištění Podle Zákona o pobytu cizinců je cizinec povinen prokázat cizinecké policii při pobytové kontrole, že má zajištěnou úhradu nákladů na zdravotní péči, a to kdykoliv během pobytu. Cizinci mohou tuto povinnost splnit prostřednictvím veřejného nebo komerčního zdravotního pojištění Stejný/rovný přístup ke zdravotní péči jako domácí obyvatelstvo mají ti migranti, kteří jsou účastníky veřejného zdravotního pojištění.
Migranti a veřejné zdravotní pojištění Dle Zákona o veřejné zdravotním pojištění se účast na veřejném zdravotním pojištění odvíjí od pobytového statusu, od země původu a od typu ekonomické aktivity. Veřejné zdravotní pojištění se týká: všech občanů EU včetně rodinných příslušníků migrantů s trvalým pobytem migrantů - zaměstnanců Rozdíl, tj. nerovný přístup, neboť : občané EU (se účastní povinně a všichni) občany ze zemí mimo EU - třetích zemí (účastní se jenom migranti s trvalým pobytem a/nebo v pracující jako zaměstnanci)
Migranti odkázaní na komerční pojištění Jedná se o migranty ze zemí mimo EU s dlouhodobým pobytem, kteří jsou: živnostníci a podnikatelé děti, včetně narozených v ČR rodičům, kteří nemají trvalý pobyt studenti pocházející ze zemí mimo EU nevýdělečně činní dospělí (manželé, partneři, partnerky, včetně partnerů českých občanů do 2 let po sňatku) Odhad celkového počtu: 80-100 000 osob přesný počet nelze zjistit Současný trend: od r. 2009 spíše mírný pokles v důsledku: ekonomické krize - nižší počet nově příchozích část těch, kteří jsou na území ČR déle než 5 let získává trvalý pobyt Zdroj: ČSÚ Cizinci v ČR 2011, Vláda ČR, Aktualizovaná Koncepce integrace cizinců. Společné soužití, 2012
Komerční zdravotní pojištění - základní rámec Komerční zdravotní pojištění se řídí Zákonem o pojistné smlouvě a upravuje jej Zákon o pobytu cizinců Jedná se o soukromoprávní vztah, který je minimálně regulován: nemoc je pojistná událost a úhrada zdravotní péče je náhrada škody Pojištění není nárokové: ačkoliv migranti mají zákonnou povinnost zajistit si zdravotní pojištění, pojišťovny mohou rizikové zájemce odmítnout; některé pojišťovny v pojistných podmínkách vymezují explicitně nepojistitelné migranty Komplexní komerční zdravotní pojištění je inzerováno jako pojištění obdobné veřejnému zdravotnímu pojištění, obsahuje však řadu výluk, které jej od veřejného zdravotního pojištění vzdalují Pojištění zohledňuje riziko (zdravotní stav, věk, pohlaví, anamnéza) od kterého se odvíjí stanovené pojistné Není garance, že potřebná tj. indikovaná léčebná péče bude vždy uhrazena
Komerční zdravotní pojištění pojistné podmínky Nejistota trvání pojištění: pojišťovny mohou smlouvu snadno vypovědět: Pojištění zaniká dnem doručení oznámení pojistitele o odmítnutí pojistného plnění In: Pojistné podmínky zdravotní pojištění cizinců PVZP 2012, čl. 13, odst. 5) Pojišťovny mohou samy stanovit riozsah hrazené péče (nedostatečná regulace) Už zaplacené pojistné se většinou nevrací, a to ani tehdy, zanikne-li pojištění před uplynutím pojistné doby; nevrací se ani při souběhu pojištění, např. pokud cizinec získá veřejné zdravotní pojištění (trvalý pobyt, stane se zaměstnancem). Pojistné plnění se neposkytuje za události, jejichž příznaky a příčina nastaly mimo dobu trvání pojištění tzv. pre-existing condition Pojištění je pro mnoho migrantů finančně zatěžující (1500 4000 Kč měsíčně), dražší pro ženy; pojistné se platí jednorázově a na celou dobu pojištění předem.
Nejčastější výluky vrozené vady a péče o předčasně narozené děti (nejčastější příčiny vzniku velkých dluhů cizinců u nemocnic péče o novorozence (je nutné se připojistit) sexuálně přenosné nemoci a HIV/AIDS, včetně vyšetření na HIV pozitivitu, infekční hepatitida psychiatrické nemoci, epilepsie diabetes, chronická insuficience ledvin a hemodialýza léčba v odborných léčebných ústavech (kromě léčeben TBC) chronické nemoci
Nabídka komerčního zdravotní pojištění V současné době jej nabízí několik pojišťoven: PVZP a.s., Maxima, Slavia, Uniqua, Victoria Volksbanken/ Ergo, Axa Pojišťovna Pojistné podmínky jsou sice dosti podobné, nicméně rozdíly existují a cizinci se v nich často vůbec neorientují V průběhu let se výrazně komercionalizovalo, postupně se stalo pro pojišťovny, které jej nabízejí, velmi výhodným pojistným produktem Proč?
Ekonomické aspekty komerčního zdravotního pojištění V roce 2012 byly provedeny dvě studie zabývající se komerčním zdravotním pojištění: - Analýza komerčního zdravotního pojištění cizinců v ČR (Konsorcium neziskových organizací pracujicích s migranty) a - Legislativní, institucionální a ekonomická analýza poskytování a čerpání zdravotní péče cizincům z třetích zemí v ČR (Výzkumný Ústav práce a sociálních věcí Praha projekt EIF) Základem byla podrobná analýza veřejně dostupných výročních zpráv pojišťoven z let 2010 a 2011 Uvedené studie přinesly následující zjištění, týkající se ekonomiky tohoto pojištění:
Zasloužené pojistné vs. pojistné plnění Zasloužené pojistné za rok 2011 (2010) bylo 870 mil. Kč
Pojistné, pojistné plnění a provozní náklady údaje v mil. Kč 870682 900000 800000 700000 547050 600000 500000 400000 192255 300000 200000 100000 0 Zasloužené pojistné Poijistné plnění Provozní náklady
Ekonomické aspekty Komerční pojišťovny využijí na úhradu péče jenom malou část, v průměru 20 %, z toho co vyberou od cizinců (některé dokonce méně než 10 %) Neúměrně velká část vybraného pojistného jde na provozní náklady pojišťoven 60% Příjmy z komerčního zdravotního pojištění migrantů nejsou pro lékaře a zdravotnická zařízení významnějším přínosem; navíc, v nákladech vykazovaných jako pojistné plnění jsou ještě zahrnuty blíže neurčené náklady související s administrací pojistné události
Problémy ve zdravotnické praxi Komerční zdravotní pojištění cizinců je nedostatečné, protože negarantuje ani hrazení veškeré zákonem nařízené zdravotní péče, tj. zejm. sexuálně přenosné nemocí včetně HIV/AIDS, kdy je nařízené povinné léčení ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví; nekryje dostatečně psychiatrickou péči, kdy je nutné léčení protože pacient by mohl být nebezpečný sobe /okolí. Zdravotnická zařízení tak nemají jistotu, že jim poskytnuta péče bude komerčními pojišťovnami vždy uhrazena Nepojistitelní migranti - nedonošené děti, děti s vrozenou vadou, chronicky nemocní, starší lidé (za přijatelnou cenu) Část péče tak zůstává neuhrazena a stává se součástí pohledávek zdravotnických zařízení, zejm. nákladná péče o nedonošené novorozence a péče vyloučená z pojištění ; v poslední době to je cca 6% z ceny poskytnuté péče
Problémy ve zdravotnické praxi Pohledávky jsou většinou soustředěny do velkých nemocnic v Praze, Brně, Plzni, pro které není jejich výše zanedbatelná Pojišťovny vyžadují aby lékaři předem konsultovali s jejich asistenční službou, zda a jakou péči uhradí, lékaře to zatěžuje Vykazování péče je administrativně náročnější než ve veřejném zdravotním pojištění, pojistné podmínky se liší podle pojišťoven a každý rok se mění; Léčení cizinců je také komunikačně náročnější a pro lékaře rizikovější Platby od komerčních pojišťoven uvedené skutečnosti nikterak nezohledňují a platí zpravidla stejně jako ve veřejném systému.
Fakta o čerpání zdravotní péče cizinci Sleduje se pouze hospitalizace; nejčastějším důvodem je: - těhotenství, porod a šestinedělí, - faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotními službami - jedná se o vyšetření vyžadující hospitalizaci, pozorování po úrazu nebo při podezření na určitá onemocnění - poranění, otravy (převažují výrazně muži pracovní úrazy) Podíl nemocniční péče poskytnuté všem cizincům (tj. včetně cizinců z EU a turistů ) činil v roce 2011 pouze 1, 5%. Celkový rozsah i charakter zdravotní péče poskytované cizincům v ČR dovoluje vyslovit názor, že cizinci jako skupina rozhodně v ČR nepatří k těm, kteří by zdravotní péči čerpali příliš často, nebo ji dokonce zneužívali.
Nerovnost v přístupu ke zdravotní péči:je nezdůvodnitelné a neetické činit rozdíly v přístupu ke zdravotní péči mezi cizinci z EU a cizinci ze zem [1] Článek 24: Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy: uznávají právo dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení; usilují o zab Důvody pro zahrnutí migrantů s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění Etické důvody - diskriminace a nerovnost v přístupu ke zdravotní péči: je nezdůvodnitelné a neetické činit rozdíly mezi cizinci z EU a cizinci ze zemí mimo EU. Není to v souladu s mezinárodními konvencemi, kterými je Česká republika vázána, zejména s Úmluvou o právech dítěte čl. 44: - Státy, které jsou smluvní stranou Úmluvy: - uznávají právo dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení; - usilují o zabezpečení toho, aby žádné dítě nebylo zbaveno svého práva na přístup k takovým zdravotnickým službám; - sledují plné uskutečňování tohoto práva a zejména činí potřebná opatřeník zajištění nezbytné lékařské pomoci a zdravotní péče pro všechny děti s důrazem na rozvoj základní lékařské péče
Stanovisko Výboru pro práva dítěte OSN 57. zasedání 2011 Výbor přezkoumal zprávy předložené Státy v souladu s čl. 44 Úmluvy a formuloval pro ČR Závěrečná doporučení: Česká republika - Zdraví a zdravotnictví 53. Výbor je znepokojen tím, že dětem cizinců je bráněno v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění a je na nich požadováno, aby si zařídily soukromé zdravotní pojištění za podstatně vyšších nákladů. Výbor je rovněž znepokojen tím, že děti cizinců, jež trpí vážnými onemocněními, jsou často odmítány soukromými poskytovateli zdravotního pojištění, a proto nemají přístup ke zdravotním službám a péči. 54. Výbor vyzývá smluvní stranu, aby přijala nezbytná opatření a legislativní úpravy za účelem zajištění poskytování zdravotní péče dětem cizinců ve stejné kvalitě a na stejné úrovni jako občanům smluvní strany. Zdroj : Vláda ČR http://www.vlada.cz/cz/pracovni-a-poradni-organyvlady/rlp/dokumenty/zpravy-plneni-mezin-umluv/umluva-o-pravechditete-42656/
Další důvody pro zahrnutí migrantů s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění Příznivá věková strukturu převažují mladí a zdraví Je známo, že migranti v prvních letech po přijetí do nové země jsou podstatně méně nemocní a méně čerpají zdravotní péči než domácí populace - tzv. efekt zdravého migranta (výzkumně potvrzeno také v ČR, 2004); postupně však tuto výhodu ztrácí, stávají se naopak z hlediska nemocnosti rizikovější, a to v důsledku stresu spojeného s migrací a velké pracovní zátěže. Současná právní úprava jednoznačně nahrává ekonomickým zájmům komerčních pojišťoven, které pojišťuji cizince v době, kdy je to z hlediska pojistného rizika nejvýhodnější. Pokud jsou cizinci mladí, zdraví a pracující, přispívají k nemalým ziskům komerčních pojišťoven; V době, kdy dostanou trvalý pobyt už jsou starší, pravděpodobně i nemocnější a v této době již čerpají zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění, do kterého neměli možnost v nejlepších letech přispívat.
Nejnovější iniciativa Vláda ČR přijala (leden 2013) Postup při realizaci aktualizované Koncepce integrace cizinců, kde je úkol v rámci nové právní úpravy pobytu cizinců jasně definovat nastavení systému zdravotní péče pro cizince (MV, MZ, MF) - není blíže specifikováno jak... Na základě podnětu Výboru pro práva cizinců Rada vlády CR pro lidská práva dne 7.10. 2013 přijala následující usnesení: Rada navrhuje vládě, aby uložila ministru zdravotnictví vypracovat do 31. 3. 2014 změnu zákona o veřejném zdravotním pojištění ve smyslu podnětu: osoby samostatně výdělečně činné, rodinné příslušníky občanů ČR, cizinců s trvalým pobytem i cizinců, kteří jsou v ČR zaměstnanci nebo osobami samostatně výdělečně činnými, a studenty. Jak se nová vláda k této věci postaví nelze odhadnout...
Závěr Je legitimní regulovat migraci, pokud to ekonomická situace, či jiné závažné důvody vyžadují, a to prostřednictvím jasné a korektní imigrační politiky. Pokud však je cizincům ze třetích zemí vstup do naší země umožněn, tj. pobývají a pracují v ČR legálně a platí zde daně, je korektní, aby měli i v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění stejná práva a stejné povinnosti jako ostatní obyvatelé. Jejich zahrnutím do veřejného zdravotního pojištění by byla odstraněna stávající nerovnost. Stávající právní úprava ČR se liší od ostatních zemí EU, kde všichni cizinci s povoleným pobytem mají právní nárok na přístup ke zdravotní péči hrazené z veřejných zdrojů Analýza dostupných dat a informací ukazuje, že pro fond veřejného zdravotního pojištění by rozšíření osobního rozsahu veřejného zdravotního pojištění na cizince s dlouhodobým pobytem nebylo ekonomickou zátěží. V nejbližších letech lze spíše očekávat finanční přínos.