Chtěla bych dítě Příručka pro léčbu neplodnosti 1
TIRÁŽ Vydavatel Odborná konzultace Pfizer Pfarma GmbH Pfizerstr. 1 Prof. Dr. Med. Liselotte Mettler, Universitats-Frauenklinik Kiel Privatdozent Dr. Med. Robert Greb, Universitatsklinikum Munster Karlsruhe 76139 2
Obsah Předmluva Lidské rozmnožování Jak dojde k oplození? Jaké poruchy se mohou vyskytnout? In vitro fertilizace Jaké předpoklady musí být pro léčbu splněny? Jsou výkony hrazeny zdravotní pojišťovnou? Jaké kroky jsou nutné pro uskutečnění? Jak velké jsou naděje na úspěch a jaká jsou rizika? Další metody Psychologická hlediska Co můžete udělat sama? Právní podklady ABC hlavních pojmů 3
4
PŘEDMLUVA Nenaplněné přání mít dítě může pro partnerský vztah představovat obrovskou zátěž. Pocity, které s sebou neplodnost nese, mohou občas velmi ublížit. Často partneři pochybují nejen o sobě samých, ale také o svém vztahu a jsou pod obrovským psychickým tlakem. V České republice zůstává 10 15 % párů bez potomka nechtěně. Většině z nich, asi 60%, lze dnes pomoci. Pokroky v medicíně umožňují napomoci oplození a vyplní tak přání mít dítě. V naší brožuře bychom Vám rádi ukázali, jaké možnosti existují, ale také kde jsou jejich hranice. Můžete si zde přečíst, které zákroky se provádí a kolik úsilí Vás to bude stát. Jedno je jisté: léčba vyžaduje hodně energie, velkou dávku trpělivosti a ochotu obětovat se. A zvláště pak důvěru. Vzájemnou partnerskou důvěru, stejně jako důvěru Vašemu ošetřujícímu lékaři. Nebojte se zeptat, nebudete-li něčemu rozumět nebo budete mít nějaké problémy. Mluvte o nich otevřeně. Váš ošetřující tým Vám bude kdykoliv k dispozici a bude pro Vás silnou oporou. A ještě něco: může se Vám to zdát jako velké trápení, ale bez něj by se nepodařilo splnit Váš sen. Mít dítě. Už jste někdy přemýšleli o adopci nebo pěstounské péči? Jak by mohl vypadat Váš plnohodnotný život bez dětí? Na otázky, které Vám teď pokládáme, byste si měli umět odpovědět. Pokud si totiž najdete jiné možnosti, bude se Vám snadněji ustupovat, přijímat zklamání a Vaši situaci budete chápat jako nový životní úkol. 5
LIDSKÉ ROZMNOŽOVÁNÍ Většina žen bere svůj měsíční cyklus jako samozřejmost. Přitom se často zapomíná, že jde o komplikovanou událost, která nejenže rozhoduje o plodnosti, ale je také důležitá pro zdraví. Jak dojde k oplození? Část mezimozku, označovaná jako hypotalamus, podporuje podvěsek mozkový (hypofýzu) k produkci hormonů FSH (folikuly stimulující hormon) a LH (luteinizační hormon). Díky nim pak každé čtyři týdny dozrává ve vaječníku jedno vajíčko. To se nachází ve váčku, který se označuje folikul. Ten 14 dní po menstruaci praská a uvolní vajíčko do vejcovodu. Tato událost se nazývá ovulace. Rostoucí folikul tvoří hormony (estrogeny), které slouží k výstavbě děložní sliznice. Aby se mužským spermiím usnadnilo proniknutí, způsobují dodatečné otevření děložního hrdla a zhruba v polovině cyklu odloučení sliznice v podobě menstruačního krvácení. Po ovulaci je vajíčko připraveno k oplození. Pronikne-li spermie skrze obal vajíčka, začne buněčné dělení. Po dobu 4-5 dnů putuje vzniklé embryo do děložní dutiny, aby se tu zanořilo do sliznice. 6
Od té doby se začnou tvořit v mateřském těle speciální signální látky. Starají se o to, aby po ovulaci vytvořené žluté tělísko zůstalo 3 4 měsíce aktivní a produkovalo hormony (progesterony). Ty jsou nezbytné pro udržení těhotenství do té doby, než jejich funkci převezme placenta. Popis obrázku: Oplození, Po 30 hodinách stadium 2 buněk, Po 2 dnech stadium 4 buněk, Po 4 dnech stadium 64 buněk, Po 5-6 dnech- stadium blastocysty, Po 6 dnech zanoření do děložní sliznice, Po 12 dnech Vejcovod Vaječník 7
LIDSKÉ ROZMNOŽOVÁNÍ Jaké poruchy se mohou vyskytnout? Poruchy plodnosti nejsou vrozené, většina jich bývá získaných. Přibývající zatížení našeho prostředí, stres v zaměstnání a občas také nevyrovnaná výživa možná vedou k tomu, že mateřství na sebe nechává někdy dlouho čekat. Také návyky jako alkohol nebo nikotin mohou plodnost snižovat. Organické příčiny neplodnosti se mohou týkat jak ženy, tak muže. U ženy: hormonální poruchy a s tím spojené nedostatečné vyzrávání vajíček uzavřené, chybějící nebo nepohyblivé vejcovody endometrióza, onemocnění, při kterém rostou buňky děložní sliznice mimo dělohu imunologické příčiny, kdy se v těle tvoří protilátky proti vajíčku nebo spermiím U muže: porušené nebo chybějící funkce varlat, které jsou příčinou nízkého počtu spermií, jejich omezené pohyblivosti nebo nesprávné struktury bakteriální příměs ve spermatu imunologická neplodnost s tvorbou protilátek proti spermiím Asi u 10-15% párů zůstává příčina i po důkladném vyšetření neobjasněna, hovoříme pak o idiopatické neplodnosti. 8
IVF (IN VITRO FERTILIZACE) Jaké předpoklady musí být pro léčbu splněny? Terapie neplodnosti předpokládá pečlivou diagnostiku a podrobnou konzultaci Vašich ošetřujících lékařů. Má smysl teprve tehdy, pokud jsou kompletně vyčerpány možnosti odstranit příčinu. Důkladné lékařské vyšetření muže zahrnuje alespoň dva spermiogramy. U ženy se zjišťuje průběh menstruačního cyklu pomocí hormonální stimulace. Provedení IVF má naději na úspěch pokud: není žena starší 45 let alespoň jeden vaječník a děloha jsou funkční jsou ve spermiogramu muže prokázány spermie nebo alespoň jsou tvořeny ve varlatech 9
IN VITRO FERTILIZACE IVF je vědecké označení pro oplození mimo tělo. To znamená, že Vám budou nejprve odebrána vajíčka po předchozí hormonální stimulaci, která se pak spojí se spermiemi Vašeho muže v živném roztoku (médiu). Po úspěšném oplození se vajíčka, popřípadě embrya vloží do dělohy. Pokud se alespoň jedno z embryí zanoří, může začít těhotenství. Co na první pohled vypadá jednoduše, je v praxi složitou událostí, která se musí sladit v mnoha po sobě jdoucích krocích. Řiďte se prosím, velmi pečlivě našimi pokyny a užívejte léky přesně podle Vašeho léčebného plánu. 10
IN VITRO FERTILIZACE České zdravotní pojišťovny hradí z prostředků veřejného zdravotního pojištění ženám do devětatřiceti let tři pokusy o umělé oplodnění. Pokud je Vám více než 40 let, musíte si hradit náklady v plné výši. Jaké výkony jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou? Musí být splněny následující podmínky: Písemná žádost musí být podepsána oběma partnery, podle nových právních úprav je možno provést výkon i u nesezdaných párů. Mezi mužem a ženou nesmí být příbuzenský vztah. Asistovanou reprodukci lze provést u ženy v plodném věku, pokud tomu nebrání její zdravotní stav. Lékař je povinen seznámit rodinu s povahou výkonů a zdravotními riziky. Asistovanou reprodukci navrhuje ošetřující lékař v tom případě, že je ze zdravotních důvodů málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, nebo jestliže existuje prokazatelné riziko přenosu genetických nemocí nebo vad. 11
IN VITRO FERTILIZACE Přesné dodržení těchto kroků není vždy nezbytně nutné. Váš lékař bude jednotlivé postupy koordinovat podle vašich individuálních potřeb. Jaké kroky jsou nutné pro uskutečnění? 1. Podpora růstu vajíčka Během cyklu dozrává přirozeně jedno vajíčko tak, aby mohlo být oplozeno. Šance na úspěšné zahnízdění embrya je podstatně vyšší, pokud je odebráno více vajíček, aby se mohlo vyvinout alespoň jedno, které je toho skutečně schopno. Do dělohy se přenáší 1 až 3 (nejčastěji 2) embrya. Zvýšit počet získaných vajíček se nám podaří ovariální stimulací, kdy podpoříme vaječníky k tomu, aby nechaly dozrát více folikulů s vajíčky. Jako první se podávají GnRH analoga. Těmi se zastaví tělu vlastní hormonální produkce a další pochody se pak mohou lépe ovládat. Jsou dostupné buď ve formě injekcí, nebo jako nosního sprej. Ten působí velmi spolehlivě a rychle při použití 2 denně a navíc při něm nehrozí nepříjemné pocity bolesti. Zeptejte se na tuto možnost Vašeho lékaře. Následuje vlastní stimulace vaječníků dávkou hormonů HMG (lidský menopausální gonadotropin) nebo FSH (folikuly stimulující hormon), které se v současnosti vyrábí metodami genetického inženýrství. Během léčby ovariální stimulací budete několikrát zvána na hormonální a ultrazvukové vyšetření, aby bylo možné s jistotou stanovit vhodný čas pro odběr zralých vajíček. 12
2. Vyvolání ovulace V okamžiku, kdy ultrazvuk a hormonální analýza prokážou vhodné podmínky, začne se injekcí hcg (lidský choriový gonadotropin) vyvolávat ovulace. Odběr folikulů (punkce) se provádí o dva dny později v reprodukčním centru. Na vyšetření se dostavte prosím na lačno. 3. Odběr vajíček Punkce se provádí pod ultrazvukovou kontrolou. Přesný počet získaných vajíček se nedá dopředu předvídat se a množství se tak může individuálně lišit. Váš ošetřující lékař se s Vámi domluví, zda se bude transvaginální punkce, tedy výkon prováděný skrz pochvu provádět buď v krátké narkóze, nebo pomocí uklidňujících a bolest tišících přípravků. Pokud při výkonu nenastanou žádné komplikace, můžete jít domů ještě tentýž den. 13
4. Příprava spermií a oplození Důležité je, aby sperma bylo k dispozici ihned po odběru vajíčka. Podle okolností může být odebráno i doma, ale je nutné donést ho ihned do reprodukčního centra. Sperma je v laboratoři zpracováno, tedy vyčištěno a shromážděno. U klasického IVF se spermie přidají do média k vajíčkům po 3 až 6 hodinách. Na jedno vajíčko se použije asi 100 000 spermií. Jestliže je nutné provést metodu ICSI, mohou být do vajíčka vstříknuty jednotlivé spermie. Po 24 hodinách se vyzkouší, jestli došlo k oplození a po dalších 24 hodinách může být embryo (nebo embrya) přeneseno. 5. Přenos embryí Embrya jsou do dělohy vstříknuta s malým množstvím tekutiny za pomoci katétru. Tento zákrok je naprosto bezbolestný. Abychom usnadnili zanoření embrya do dělohy, obdržíte k užívání hormony žlutého tělíska (progesterony) ve formě vaginálních čípků nebo injekce. 14
6. Těhotenství Asi za dva týdny po přenosu následuje hormonální analýza a ultrazvukové vyšetření pro potvrzení těhotenství. Kontrolu průběhu těhotenství má na starosti Váš ošetřující gynekolog. Obrázek: Vejcovod (tuba) Děloha (uterus) Pochva (vagina) Katétr pro přenos embrya 15
IN VITRO FERTILIZACE Šance na otěhotnění po jednom IVF jsou při úspěšném přenosu asi 25-30%. Jak během přirozeného těhotenství, tak po IVF může žena dítě potratit. Po 4 léčebných cyklech donosí své dítě asi 50-60% žen. Navíc, po 35. roce věku naděje na úspěch spíše klesají. Jak velké jsou naděje na úspěch a jaká jsou rizika? Problém spočívá v tom, že ne u každého IVF cyklu se může embryo skutečně přenést. Důvodů může být víc, např. není dostupné žádné zralé vajíčko, spermie vajíčko nemohou oplodnit nebo se oplozené vajíčko dále nevyvíjí. Ne každý cyklus probíhá stejně, neboť u každého páru se mohu vyskytovat přirozená kolísání. To znamená, že musíte být někdy velmi trpěliví, aby mohla být léčba úspěšná. 16
Podobně jako každý zákrok do lidského těla, jsou i dílčí kroky IVF spojeny s riziky. Léky, sloužící k podpoře vyzrávání vajíček, mohou vyvolat přehnanou stimulaci vaječníků. To někdy vede k silným bolestem v podbřišku, které je nutno léčit. Přenesení dvou, výjimečně tří embryí sice prokazatelně zvyšuje šanci na otěhotnění, zároveň tak může dojít k vícečetnému těhotenství (dvojčata nebo trojčata). Předejít komplikacím můžeme pouze omezením počtu přenesených embryí. V principu se těhotenství po IVF neliší od ostatních gravidit. Ovšem určité komplikace se vyskytují po IVF častěji, např. mimoděložní těhotenství, brzké porodní bolesti s hrozícím předčasným porodem a gestózou (vysoký krevní tlak a poruchy ledvin). Zvláště při využití ICSI metody je pozorován drobný nárůst výskytu genetických poruch a špatného vývoje dětí. Graf: počet přenesených embryí a procentuální šance na těhotenství (ženy pod 35 let) 17
DALŠÍ METODY Dosud jsme mluvili pouze o In vitro fertilizaci. Přesto existují další možnosti, jak podpořit lidské rozmnožování. Inseminace Méně častou možností léčby je inseminace. Oproti IVF při ní dochází k oplození přímo ve vejcovodech ženy. Tato terapie je úspěšná pouze za určitých předpokladů. Inseminaci má smysl provést u párů s idiopatickou sterilitou (tam, kde se nenajde příčina ani po důkladném vyšetření). Většinou je nutná mírná hormonální stimulace vaječníků, aby se zvýšily šance na těhotenství alespoň na 10-15% během jednoho cyklu. Z léčby těží i pacienti, u kterých se objevují nepatrná omezení plodnosti (např. mírná forma endometriózy nebo lehce snížena kvalita spermií). Připravené spermie se v okamžik ovulace vstříknou do přímo dělohy ženy. 18
Obrázek: ICSI - přenesení spermie do vajíčka Intracytoplasmatická injekce spermií (ICSI) Při nedostatečné funkci nebo počtu spermií existuje možnost zavést spermii přímo do vajíčka. Do pipety se nasaje jedna předem připravená spermie a pod mikroskopem se umístí do vajíčka. Mikroinjekce je vhodná, pokud v předcházejícím cyklu nedošlo i přes odběr vajíčka a dostatečnou kvalitu spermií k oplození. DALŠÍ METODY 19
ZIFT (Přenesení zygoty do vejcovodu) 1 3 oplodněná vajíčka se zanesou přímo do vejcovodu a odtud pak putují do dělohy za účelem zanoření. Kryokonzervace Oplozená vajíčka ve stadiu prvojader je možné zamrazovat. V pozdějším cyklu se nechají roztát a implantují se. Vyhlídky na úspěch jsou o něco horší než u nezamrazovaných vajíček. Náklady na kryokonzervaci hradí sami pacienti. MESA (Mikrochirurgická epididymální aspirace spermií) Postup, který se uplatňuje při mužské neplodnosti (např. nepohyblivosti spermií nebo blokádě chámovodů). Spermie se odeberou z nadvarlete, aby se poté mohly použít pro ICSI zákrok. Obrázek: oplozené vajíčko ve stadiu prvojádra (před buněčným dělením) 20
Biopsie varlete (TESE) Pokud se u muže vyskytují zvlášť těžké poruchy plodnosti, kdy se v ejakulátu neprokážou žádné spermie, je extrakce spermií z varlete (TESE) pro mnoho párů ještě možností o umělé oplození. Při této metodě se operativně odebere malá část tkáně z varlete. V laboratoři se zde najdou spermie, které jsou pomocí ICSI přeneseny do vajíčka. 21
PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY V průběhu léčby neplodnosti prožívá mnoho párů rozdílné pocity. Často se navzájem střídá naděje, zklamání, radost i zlost. Průběh popsaných kroků od Vás vyžaduje hodně síly a důvěry. Mnohdy vznikají tak velké obtíže, že má smysl vyhledat odbornou pomoc. Většina klinik a IVF center nabízí možnost psychologické konzultace. Nebojte se jejich služeb využít. Můžete se naučit lépe zacházet s Vašimi problémy a snadněji je překonat. Budete vystaveni nepříjemným otázkám, např. co se stane, pokud se Vám nepodaří mít dítě. Když se s těmito tématy dokážete vypořádat, najdete řešení, které vám usnadní překonat toto období. Na mnoha místech existují sdružení bezdětných párů, která nabízí pomoc. Zeptejte se na ně Vašeho ošetřujícího týmu, často je výměna informací mezi stejně postiženými užitečnou pomocí. Problémy se mohou přenášet i do Vašeho partnerského vztahu. Najděte si čas na sdělení vašich pocitů. Pevný svazek Vám bude dodávat sílu v kritických chvílích a době plné pochybností. 22
Co můžete udělat sama? Ze zkušeností jsou rozhodující zvláště dny po přenosu embrya. Jsou plné naděje a zároveň strachu z menstruace. Zkuste, prosím, vydržet klidná a trpělivá a rozptylujte se příjemnějšími činnostmi. Uvolněte se napětí a vynucování žádné štěstí nepřináší. Dodržujte zdravý způsob života. Starejte se o dostatečný přísun vitamínů a minerálů. Nezapomeňte se hýbat, sport Vás udrží fit a udělá Vám radost. A co je opravdu důležité: přestaňte kouřit, nikotin šanci na úspěch snižuje. Často ovlivňují léčbu také jiné oblasti našeho života, např. zaměstnání. Pokud Vaši kolegové nebo nadřízení nebudou vědět nic o Vašich plánech, bude určitě obtížnější přesně dodržovat termíny konzultací. Sladit návštěvy u lékaře Vám pomůže Váš individuální plán léčby. Obavy, které se během terapie objeví, byste měla bezpodmínečně konzultovat s Vaším ošetřujícím lékařem. Ať už je to strach z vedlejších účinků hormonální léčby nebo pocity nejistoty, že někde něco nefunguje. Váš lékař je tu pro Vás a Vaše problémy. 23
PRÁVNÍ PODKLADY Díky moderním reprodukčním technologiím má člověk poprvé vliv na lidský vývoj. Tato citlivá oblast je přísně upravená zákony, které manipulaci s embryi chrání tak, aby se zamezilo zneužití. Zde jsou některá zákonná ustanovení: Nesmí se měnit genetická informace zárodku. Není možné použít při léčbě institut tzv. náhradní matky. Nelze adresně darovat vajíčka či embrya, neboť zákon trvá na přísné anonymitě dárce a příjemců a také dítěte. Výběr embrya podle pohlaví není dovolen. Podmínky IVF pracoviště jsou vymezena zákonem, stejně jako vzdělání ošetřujícího týmu. Všechny tyto předpisy slouží k ochraně nenarozeného života a Vašeho soukromí. Informace jsou tajné a slouží pouze ke statistickým účelům. S dotazy k tomuto tématu se prosím, obracejte na nás. 24
ABC pojmů Androgeny = mužské pohlavní hormony Protilátka = obranná látka produkovaná vlastním tělem Asistovaná reprodukce = souhrnné označení lékařských metod, vedoucích k splnění přání mít dítě Bazální teplota = ráno naměřená teplota těla, podle které se nechá odečíst stádium menstruačního cyklu Blastocysta = embryo 6 dnů po oplození Cervikální sekret = hlen produkovaný buňkami děložního hrdla Corpus luteum = žluté tělísko, vzniká po ovulaci ve vaječníku (z původního folikulu) Luteální fáze = období mezi ovulací a menstruací Embryo = první stupeň vývoje dítěte od oplození vajíčka do třetího měsíce Embryotransfer = přenesení embrya, které vzniklo mimo tělo do dělohy Endometrióza = výskyt buněk děložní sliznice mimo dělohu Extracorporální oplození = oplození vajíčka spermií mimo tělo Extrauterinní gravidita = mimoděložní těhotenství Fertilizace = oplození Fetus = nenarozené dítě po třech měsících vývoje Folikul = váček s vajíčkem, naplněný tekutinou 25
Punkce folikulů = odběr zralých vajíček z vaječníku FSH (folikuly stimulující hormon) = hormon, produkovaný hypofýzou, který podporuje zrání vajíčka Gravidita = těhotenství Infertilita = neplodnost Implantace = zanoření (zahnízdění) oplozeného vajíčka do dělohy Inseminace = vstříknutí spermií do dělohy nebo do vejcovodu In vitro = mimo tělo In vivo = v těle Katétr = tenká hadička pro zavádění do těla Klon = geneticky shodný jedinec, vzniklý bez sexuálního zplození, u lidí zakázáno Náhradní mateřství = donošení plodu cizí ženou, v ČR není povoleno Mikroinjekce = vnesení jediné spermie do vajíčka Morula = kulovitý shluk buněk 5 dnů po oplození, připomíná tvarem moruši Estrogeny = ženské pohlavní hormony, tvořené ve vaječníku Ovarium = vaječník Ovulace = uvolnění vajíčka z folikulu Polycystická ovaria = vlivem hormonální nerovnováhy se ve vaječníku vytvoří mnoho drobných cyst 26
Prenatální preimplantační diagnostika = vyšetření nenarozeného dítěte Stadium prvojádra = vajíčko, do kterého pronikla spermie, ale které se ještě nezačalo dělit Spermie/sperma = mužská pohlavní buňka/semeno Spontánní cyklus = průběh IVF bez předchozí stimulace vaječníků, získá se takto jedno vajíčko Sterilita = totální neplodnost Tuba = vejcovod Uterus = děloha Vagína = pochva Cervix = děložní hrdlo Zygota = oplozené vajíčko v prvním stadiu embryonálního vývoje 27
28