LÉKAŘSKÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM ENABLE 2012: CESTY K ÚSPĚŠNÉ LÉČBĚ BIPOLÁRNÍ PORUCHY 34,74,107 1,121,149

LÉKAŘSKÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM ENABLE 2012: CESTY K ÚSPĚŠNÉ LÉČBĚ BIPOLÁRNÍ PORUCHY 34,74,107 1,121,149 570HQ11PM052 Datum publikace: Září 2011

Úvod Pro úspěšnou léčbu bipolární poruchy je nezbytná jak krátkodobá kompenzace obtíží, tak i dlouhodobá úzdrava 1 4 Když je dosaženo remise, je třeba více myslet na fungování pacientů a jejich kvalitu života 1 4 Farmakologická intervence je základem dlouhodobé i krátkodobé léčby bipolární poruchy 1 4 Click Je to třeba edit brát Master v úvahu title style somatický stav a kognitivní funkce, abychom zajistili dlouhodobou úspěšnost léčby 1 4 1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě bipolární poruchy v Katalánsku, 2009 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf

Co v roce 2012 znamená pro psychiatry a pacienty pojem úspěšná léčba bipolární poruchy? Cesty k úspěšné léčbě 1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388. 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255.

Maximalizovat Minimalizovat Volba optimální léčby Úspěšná léčba akutní fáze Dlouhodobá účinnost Maximalizovat účinnost Minimalizovat vedlejší účinky Krátkodobá a dlouhodobá bezpečnost a snášenlivost McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06.

Je třeba zohlednit profil pacienta a individualizovat léčbu s cílem dosáhnout dlouhodobé úzdravy Profil pacienta a individuální léčba Prosazovat komplexní přístup k léčbě 2 Vzít v úvahu preference pacienta 1 Maximalizovat adherenci Minimalizovat vedlejší účinky 1 1. Goodwin GM et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388; 2. Yatham LN, et al. Bipolar Disorders 2009:11:225 255.

Kritéria běžně používaná k posouzení výsledků léčby Response 50% zlepšení manických příznaků podle hodnocení YMRS Remise Faktická absence manických příznaků (YMRS <8) Absence depresivních příznaků Přetrvávající remise Období nejméně 8 týdnů prakticky bez depresivních, manických a hypomanických příznaků YMRS = škála Young Mania Rating Scale Tohen M, et al. Bipolar Disord 2009;11:453 473

DOPORUČENÍ K ZAHÁJENÍ LÉČBY

Počáteční terapie Přehled doporučení k léčbě akutní mánie World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 1 Monoterapie doporučeným přípravkem s kategorií účinnosti A a stupněm doporučení 1 : aripiprazol, risperidon, valproát Volba terapie podle příznaků, preference pacienta, somatického stavu, tolerance a zvolené udržovací terapie. Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí British Association of Psychopharmacology (BAP) 2 Akutní manické nebo smíšené epizody: aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon, lithium, valproát U méně závažného onemocnění zvažte i použití karbamazepinu. Terapii lze doplnit benzodiazepiny ke zlepšení spánku nebo zajištění sedativních účinků. 1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388.

Počáteční terapie Přehled doporučení - léčba akutní mánie Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 1 Monoterapie: aripiprazol, olanzapin, quetiapin/xr, risperidon, ziprasidon, valproát, lithium Kombinace s lithiem nebo valproátem, plus: aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon Česká republika 2 Monoterapie: lithium nebo valproát nebo AP2G (aripiprazol, olanzapin, paliperidon, quetiapin, risperidon, ziprasidon) Smíšená epizoda: karbamazepin, valproát aripiprazol, olanzapin, risperidon, ziprasidon vysazení ATD Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí 1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255; 2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU

MONOTERAPIE U PACIENTŮ S MANICKOU EPIZODOU

Response (%) Účinnost atypických antipsychotik schválených k léčbě mánie: podobné procento response 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo Údaje z jednotlivých, pozitivních třítýdenních studií kontrolovaných placebem. Atypická AP v léčbě bipolární mánie. Vzájemné porovnání studií není možné. 5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT ARI 1 ARI 2 ASN 3 OLZ 4 OLZ 3 QTP 5 QTP 6 RIS 7 RIS 8 ZIP 9 ZIP 10 Aripiprazol Asenapin Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon U atypických antipsychotik v monoterapii je pozorována dobrá odpověď na léčbu 1. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:1651 1658; 2. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536 546; 3. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009;11:673 686; 4. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702 709; 5. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:111-121; 6. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:573 585; 7. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229 234; 8. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1057 1065; 9. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741 748; 10. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:301 310.

Podobný nástup účinku u atypických antipsychotik Atypické antipsychotikum Délka (týdnů) Prům. hodnota YMRS při vstupu do studie Průměrné snížení od vstupu do studie YMRS = skóre ze škály YMRS, vzájemné porovnání studií není možné; * škála hodnocení mánie; ve 3. týdnu, NU = v publikaci není uveden 1. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536 546; 2. Vieta E, et al. Br JPsychiatry 2005;187:235 242; 3. Keck PE, et al. J Affect Disord 2009;112:36 49; 4. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009; 5. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702-709; 6. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 841-849; 7. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1011-1017; 8. Zajecka J, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1148-1155; 9. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:573 585; 10. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:111 121; 11. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1057 1065; 12. Smulevich AB, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:75 84; 13. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229 234; 14. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:301 310; 15. Keck P, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741 748. Nástup účinku (dní) Aripiprazol 1 3 28,8 12,5 4 Aripiprazol 2 12 31,1 19,9 NU Aripiprazol 3 12 28,5 14,5 2 Asenapin 4 3 28,3 10,8 až 14,2 2 Olanzapin 5 3 28,7 10,3 NU Olanzapin 6 4 28,8 14,8 7 Olanzapin 7 3 27,4 13,4 2 Olanzapin 8 12 32,3* 17,2* NU Olanzapin 4 3 28,6 12,6 až 16,1 2 Quetiapin 9 12 34,0 12,3 4 Quetiapin 10 12 32,7 14,6 7 Risperidon 11 3 29,1 10,6 3 Risperidon 12 12 32,1 15,1 7 Risperidon 13 3 37,1 22,7 7 Ziprasidon 14 3 26,2* 11,1* 2* Ziprasidon 15 3 27,0* 12,4* 2*

NEDOSTATEČNÁ ODPOVĚĎ NA POČÁTEČNÍ TERAPII

Přehled doporučení při nedostatečné či částečné odpovědi na počáteční terapii World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 1 Částečná odpověď po 2 týdnech: Optimalizujte dávku Pokud nedojde ke zlepšení, přidejte druhý lék stupně 1A. Žádná odezva na počáteční léčbu po 2 týdnech: Přejděte na alternativní lék stupně 1A Pokud ani poté nedojde ke zlepšení, přidejte druhý lék stupně 1 British Association of Psychopharmacology (BAP) 2 Optimalizujte dávku Pokud obtíže nejsou adekvátně kompenzovány, zvažte kombinaci lithia nebo valproátu s AP 1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388.

Přehled doporučení - nedostatečná či částečná odpověď na počáteční terapii Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 1 Optimalizujte dávku Zkontrolujte dodržování léčebného režimu Pokud není odpověď na lithium či valproát dostatečná, nasaďte AP (v monoterapii nebo jako přídavnou léčbu) Pokud není odpověď na AP dostatečná, nasaďte MS (v monoterapii nebo jako přídavnou léčbu) Pokud není dostatečná odpověď ani u kombinace AP+MS, nahraďte jeden nebo oba přípravky jinými doporučenými léky první linie Česká republika 2 Euforická mánie: lithium + valproát nebo Li/Val + AP2G (aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon) Kombinace Li/Val + AP2G je signifikantně lepší než monoterapie Li/Val a má rychlejší nástup účinku Psychotická mánie: Li/Val/Karb + AP1G (haloperidol, chlorpromazin) Smíšená epizoda: lithium + valproát nebo Li/Val + AP2G (olanzapin, risperidon) 1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255 2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU

KOMBINOVANÁ TERAPIE U PACIENTŮ S MANICKOU EPIZODOU

Kombinace schválených atypických antipsychotik se stabilizátory nálady Response* v daném čas. bodě (%) Údaje z jednotlivých, pozitivních třítýdenních placebem kontrolovaných studií. Atypická AP v kombinaci se stabilizátory nálady v léčbě bipolární mánie. Studie nelze vzájemně porovnávat. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 7 5 5 5 6 NNT Aripiprazol + Li/Val 1 Olanzapin Quetiapin Risperidon Risperidon + + Li/Val 2 + Li/Val 3 + Li/Val 4 Li/Val/Karb 5 Další cca 25 % zlepšení v míře response při kombinaci atypických antipsychotik se stabilizátory nálady 50 % snížení celkového skóre YMRS, s výjimkou práce autorů Sachs et al. 2002, kde údaje hovoří o pacientech, kteří byly hodnoceni much improved/very much improved na škále CGI-I. Li = lithium; Val = valproát; Carb = karbamazepin; MS = stabilizátor nálady 1. Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316 1325; 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:62 69; 3. Sachs G, et al. Bipolar Disord 2004;6:213 223 4. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1146 1154; 5. Yatham LN, et al. Br J Psychiatry 2003;182:141 147; Placebo + MS

Průměrná změna (± SD) v celkovém skóre YMRS od vstupu do studie (LOCF) Přidání aripiprazolu k Li nebo Val zlepšuje odpověď Týdnů 0 17 14 2 21 3 28 4 35 5 42 6-1 -6 * LI/Val + placebo (n=130) LI/Val + aripiprazol (n=247) -11-16 * *p<0,05, **p 0,01 vs placebo Celkové skóre YMRS při vstupu do studie: Li/Val + placebo, 22,7; Li/Val + aripiprazol, 23,1 Analýza formou extrapolace posledních získaných hodnot (LOCF), Průměrná dávka aripiprazolu v 6. týdnu u vzorku k hodnocení účinnosti: 19,0 mg/den; Průměrná hladina lithia (SD) v 6. týdnu: 0,72 (0,22) mmol/l u placeba a 0,76 (0,35) mmol/l u aripiprazolu df = stupně volnosti, YMRS = škála Young Mania Rating Scale; NNT = number needed to treat;, Li = lithium; VAL = valproát Upraveno z práce: Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316 1325 ** V 6. týdnu reagovalo na léčbu 62,8 % pacientů léčených ARI, zatímco ve skupině s monoterapií Li nebo Val to bylo jen 48,5 % ( 2 =7,07, df=1, p<0,01 LOCF), NNT=7 Rychlé zlepšení od konce 1. týdne Účinná kontrola relapsů během epizody * ** ** 10,7 13,3

Častější dosažení remise u aripiprazolu v kombinaci se stabilizátory nálady Četnost remise (%) Četnost remise u pacientů léčených aripiprazolem + Li nebo Val, srovnání s placebem 70 60 50 LI/Val + placebo (n=130) LI/Val + aripiprazol (n=247) ** ** ** ** NNT=7 40 30 20 * 10 0 Den 4 Týden 1 Týden 2 Týden 3 Týden 4 Týden 5 Týden 6 Významné zlepšení výskytu remise v 6. týdnu *p<0,05, **p 0,01 vs Li/Val + placebo Remise = dosažení celkového skóre YMRS 12 (LOCF); NNT, number needed to treat. Li = lithium; VAL = valproát Upraveno z práce: Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:1316 1325

Správné dávkování aripiprazolu Počáteční dávka aripiprazolu: 15 mg Rozsah dávek aripiprazolu: 15 30 mg Jednou denně Maximální dávka aripiprazolu: 30 mg Podávání aripiprazolu je vhodné zahájit dávkou 15 mg/den Dávku zvyšujte dle klinické odpovědi a tolerance až do 30 mg/den 1 Dávku aripiprazolu není třeba upravovat při použití lithia nebo valproátu 1 Aripiprazol nemá lékové interakce lithiem ani valproátem Pokud je nutná větší sedace, přidejte benzodiazepiny, které vysaďte, když už nebudou zapotřebí. 2 1. Abilify EU SmPC. K dispozici na adrese: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_summary_for_the_ public/human/000471/wc500020171.pdf. Accessed August 2011; 2. Aitchison KJ, et al. J Psychopharmacol 2009;23:231 40.

Časné vedlejší účinky atypických antipsychotik přehled Nežádoucí účinky Aripiprazol 1 Asenapin 2 Olanzapin 3 Quetiapin 4 Risperidon 5 Ziprasidon 6 Extrapyramidové symptomy Akatízie Nespavost N/A Bolest hlavy N/A Somnolence Eozinofilie N/A N/A Zvýšená chuť k jídlu N/A N/A Zvýšená hladina glukózy Závratě N/A Ortostatická hypotenze Zvýšené hladiny jaterních enzymů N/A Astenie N/A Edém N/A N/A Velmi časté (>10 %) časté (1 10 %) méně časté (0,1 1 %) N/A (není uvedeno v souhrnu údajů o přípravku či nebylo zaznamenáno) 1.Souhrn údajů o přípravku ABILIFY, Bristol Myers Squibb, červen 2009; 2. Souhrn údajů o přípravku SAPHRIS, Merck & Co, 2009; 3. Souhrn údajů o přípravku ZYPREXA, Eli Lilly, září 2006; 4. Souhrn údajů o přípravku SEROQUEL, AstraZeneca, září 2009; 5. Souhrn údajů o přípravku RISPERDAL, Janssen-Cilag, březen 2009; 6.Příbalové informace k přípravku GEODON v USA, Pfizer, Inc. srpen 2008.

Výskyt nežádoucích účinků (%) Přechodný výskyt nežádoucích účinků u aripiprazolu + Li/Val podle doby prvního projevu 10 9 8 Akatizie, třes a nespavost se vyskytují častěji v prvních 3 týdnech léčby. Poté jejich výskyt postupně klesá. 7 6 5 4 3 2 1 Akatízie Deprese Nespavost Třes Zvýšená váha 0 3 4 6 7 12 13 22 23 32 33 43 44 52 >52 Čas (týdny) Výskyt pěti nejčastějších nežádoucích účinků u pacientů léčených aripiprazolem, řazeno podle doby prvního projevu, % výskyt z populace k hodnocení bezpečnosti v otevřené studii (n=280), studie CN138-134. Vieta et al. Curr Med Res Opin 2010;26:1485 96

Doporučený postup u časných nežádoucích účinků aripiprazolu Nežádoucí účinek Nespavost Doporučený postup Podání aripiprazolu ráno nebo nejpozději v polední dávce. Benzodiazepiny nebo zolpidem 1,2 Akatízie Neklid / potřeba dodatečné sedace Click Nevolnost to edit Master title style Cholinergní rebound fenomén (při přechodu z jiného atypického antipsychotika) 1. Aitchinson KJ, et al. J Psychopharmacol 2009;23:231 40; 2. Švestka J et al. Psychiatrie 2010, vol. 14, no. 4, s. 218-224; 3. Fagiolini A. Curr Med Res Opin 2008;242691 702. Redukce dávky aripiprazolu Benzodiazepiny, anticholinergika či beta-blokátory 1,2 Sedativum, např. benzodiazepiny nebo antihistaminikum (např. promethazin). Vysaďte, až nebude nutné. Zajistěte psychosociální opatření 1,2,3 Při krátkém trvání (1-2 dny) nevyžaduje intervenci Možná redukce dávky aripiprazolu na 2-3 dny Antihistaminika nebo antiemetika 2 Anticholinergika, např. benztropin, až 6 mg/den 1 Nežádoucí účinky se obvykle vyskytují na začátku léčby, bývají mírné až středně závažné a při správné léčbě obvykle vymizí úplně, nebo se zlepší 1,3

Krátkodobá kompenzace příznaků u bipolární mánie - souhrn Cílem počáteční léčby je rychlá kompenzace a zmírnění akutních příznaků 1 4 Léčbu individualizujte, berte v úvahu nejen kompenzaci akutních příznaků, ale i jak akutní léčbu převedete na navazující dlouhodobou udržovací léčbu 5 Vodítka doporučují monoterapii nebo kombinovanou léčbu Click antipsychotiky to edit Master nebo title stabilizátory style nálady 1 4 Profil nežádoucích účinků jakékoli farmakologické léčby je třeba zvážit individuálně a vzniklé potíže je třeba adekvátně řešit 5 6 1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě bipolární poruchy v Katalánsku, 2009 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf ; 5. McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06; 6. McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5 11

Dlouhodobá úzdrava: cíle léčby bipolární poruchy Cíle udržovací terapie Prevence relapsu/rekurence Udržení optimální funkční schopnosti Léčba subsyndromálních příznaků Rozšířit odpověď na léčbu do remise a úzdravy Malhi GS, et al. Acta Psychiatr Scand 2009;119(Suppl 439):27 46.

Přehled doporučení pro prevenci rekurence British Association of Psychopharmacology (BAP) 1 Pokud převládá mánie, chrapte pacienta před epizodami s manickou polaritou Zvažte nasazení lithia (počáteční monoterapie), aripiprazolu, quetiapinu, valproátu nebo olanzapinu Pokud léčba první linie selže, přejděte na karbamazepin Pokud selže i monoterapie druhé linie, použijte kombinaci léků Relevantní vodítka doporučené federací WFSBP nebyla dosud publikována. 1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388.

Přehled doporučení - prevenci rekurence Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 1 Léčba první linie: divalproex, lamotrigin, lithium a olanzapin K prevenci manických epizod zvažte monoterapii aripiprazolem či quetiapinem, nebo quetiapin adjuvantně Léčba druhé linie: karbamazepin v monoterapii či v kombinaci s lithiem Česká republika 2 Převažují mánie či poslední epizoda manická: aripiprazol, lithium, olanzapin, quetiapin, valproát Převažují deprese či poslední epizoda depresivní: lamotrigin, lithium (2.volba), kombinace (3.volba) Li/Val/Ltg + AP2G (aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon) Léky jsou uvedeny v abecedním pořadí 1. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255; 2. Raboch et al. Psychiatrie: Doporučení postupy psychiatrické péče III 2010; Tribun EU

Prevence recidivy - současný stav Doporučení WFSBP u akutní mánie Schváleno k prevenci recidivy AP Hodnocení účinnosti 1 Stupeň doporučení 1 AP Monoterapie V kombinaci s Li/Val Aripiprazol A 1 Risperidon A 1 Ziprasidon A 1/2* Asenapin A 2 Olanzapin A 2 Quetiapin A 2 Paliperidon B 3 Amisulprid C1 4 Klozapin C1 4 Aripiprazol 2 Olanzapin 2 Quetiapin 2 Hodnocení účinnosti = klasifikace průkaznosti účinku (CE), kde A = plně prokázáno v kontrolovaných studiích; B = omezené pozitivní důkazy z kontrolovaných studií; C1 = důkazy z minimálně jedné naturalistické a otevřené studie s pozitivním výsledkem (a minimálně 5 hodnotitelnými pacienty), nebo srovnání s referenčním lékem (přičemž velikost populace nedostačuje pro stanovení non-inferiority a neexistují žádné kontrolované studie s negativním výsledkem Stupeň doporučení = doporučitelnost přípravku pro klinickou praxi, stanovená na základě certifikace CE a dalších aspektů bezpečnosti, tolerance a možných interakcí takto: 1 = důkazy kategorie A + dobrý poměr přínosu a rizika, 2 = důkazy kategorie A + střední poměr přínosu a rizika, 3 = důkazy kategorie B; 4 = důkazy kategorie C. *Ziprasidon má bezpečnostní hodnocení 1, ale kvůli obavám z kardiotoxicity je jeho použití v některých zemích omezeno. V těchto zemích je jej z právních důvodů třeba považovat za ohodnocený stupněm 2. 1. Grunze, et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85 116. 2. Summary of Product Characteristics. K dispozici na adrese: www.medicines.org.uk/. Kontrolováno v září 2011.

Prevence recidivy - současný stav Doporučení WFSBP u akutní mánie Schváleno k prevenci recidivy Antipsychotik um Hodnocení účinnosti 1 Stupeň doporučení 1 Antipsychot ikum Monoterapie V kombinaci s Li/Val Aripiprazol A 1 Risperidon A 1 Ziprasidon A 1/2* Asenapin A 2 Olanzapin A 2 Quetiapin A 2 Paliperidon B 3 Amisulprid C1 4 Klozapin C1 4 Aripiprazol 2 Olanzapin 2 Quetiapin 2 Aripiprazol je v současné době jediným atypickým antipsychotikem k léčbě mánie s doporučením A1 dle WFSBP, které je schváleno pro prevenci recidivy v monoterapii i v kombinaci s Li či Val. Hodnocení účinnosti = klasifikace průkaznosti účinku (CE), kde A = plně prokázáno v kontrolovaných studiích; B = omezené pozitivní důkazy z kontrolovaných studií; C1 = důkazy z minimálně jedné naturalistické a otevřené studie s pozitivním výsledkem (a minimálně 5 hodnotitelnými pacienty), nebo srovnání s referenčním lékem (přičemž velikost populace nedostačuje pro stanovení non-inferiority a neexistují žádné kontrolované studie s negativním výsledkem Stupeň doporučení = doporučitelnost přípravku pro klinickou praxi, stanovená na základě certifikace CE a dalších aspektů bezpečnosti, tolerance a možných interakcí takto: 1 = důkazy kategorie A + dobrý poměr přínosu a rizika, 2 = důkazy kategorie A + střední poměr přínosu a rizika, 3 = důkazy kategorie B; 4 = důkazy kategorie C. *Ziprasidon má bezpečnostní hodnocení 1, ale kvůli obavám z kardiotoxicity je jeho použití v některých zemích omezeno. V těchto zemích je jej z právních důvodů třeba považovat za ohodnocený stupněm 2. 1. Grunze, et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85 116. 2. Souhrn údajů o přípravku. K dispozici na adrese: www.medicines.org.uk/. Kontrolováno v září 2011.

Souhrn Mezi cíle dlouhodobé léčby bipolární poruchy patří prevence recidivy a udržení optimálního fungování pacienta 1 Aripiprazol je v současné době jediným atypickým antipsychotikem s doporučením A1 dle WFSBP 2, které je schváleno k léčbě mánie a prevenci recidivy v monoterapii i kombinovaném podávání s Li či Val Click Opatření to edit Master ke zlepšení title style režimu během udržovací léčby mají za následek lepší výsledky léčby a kvalitu života 3 1. Malhi GS, et al. Acta Psychiatr Scand 2009;119(Suppl 439):27 46. 2. Grunze, et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85 116; 3. Jackson. J Clin Psychiatry. 2008 Jan;69(1):e3. Kontrolováno v září 2011

Nežádoucí účinky, které mají podle pacientů nejvíce negativní vliv na jejich kvalitu života Průzkum UNITE: Internetový průzkum u 1300 respondentů s bipolární poruchou z 11 zemí. Všichni účastníci byli respondéři na léčbu. Dle pacientů mají metabolické nežádoucí účinky léků vliv na nemocnost, zhoršení kvality života a nespokojenost s lékařskou péčí. Přibývání na váze 38 Somnolence/nespavost 29 Potíže se soustředěním Ztráta paměti 20 24 Dezorganizované myšlení 16 0 10 20 30 40 Procento pacientů, kteří zaznamenali významné nežádoucí účinky McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5 11.

SOMATICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ATYPICKÝCH ANTIPSYCHOTIK

% pacientů, u nichž došlo k ukončení léčby Klíčové nežádoucí účinky vedoucí k ukončení nebo změně léčby u pacientů s bipolární poruchou 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 37,0 13 Extrapyramidové symptomy 5.5 3.5 1,0 0,0 Glukózová tolerance Typical Typická antipsychotics antipsychotika 24,5 21,0 Atypical Atypická antipsychotics antipsychotika 7,5 4,0 4,0 Dyslipidémie Útlum Sexuální dysfunkce 2 Tardivní dyskineze 11,0 26 Přibývání na váze 7,0 11 Jiné Počet pacientů se změnou léčby v analyzované populaci: 3130. Počet změn z důvodu nežádoucích účinků: 1722 Galioska-Skok B, et al. ECNP 2010. Poster P.3.c.053

Relativní četnost nežádoucích účinků u jednotlivých antipsychotik 1. generace 2. generace Haloperidol Perfenazin Aripiprazol Asenapin Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon Útlum Přibývání na váze EPS Anticholinergní Hypotenze Hyperprolaktinémie = velmi nízké = velmi nízké až nízké Bezpečnostní profily atypických antipsychotik se významně liší = nízké = střední = vysoká intenzita či závažnost Taylor D, et al. Maudsley Prescribing Guidelines 10. vydání, 2010

ARIPIPRAZOL V MONOTERAPII

Průměrná změna od vstupu do studie (mmol/l) Aripiprazol v monoterapii: vliv na metabolismus lipidů a glukózy, údaje za 100 týdnů 0,18 0,1 0,02 Celkový cholesterol NS LDL cholesterol NS HDL cholesterol NS Triglyceridy NS Glukóza NS -0,06-0,14 Placebo (n = 71) Aripiprazol 15 nebo 30 mg/den (n=70) -0,22-0,3 Vstup do studie (mmol/l) 4,8 5,0 2,7 2,8 Monoterapie aripiprazolem nevede ke klinicky významným změnám v hladině lipidů nebo glukózy (údaje za 100 týdnů). 1,2 1,3 1,9 1,9 5,2 5,4 Keck P et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1480 91 (CN138-010)

Léčba mánie a sedace pacienta jsou různé strategie Manické chování, agitovanost Bdělost Poměr účinnosti antimanického a sedativního účinku se u různých léků liší. Klid Útlum Cíl léčby Paralelní účinek ne vždy žádoucí Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2008;69(Suppl 1):18 31

Výskyt (%) Výskyt somnolence u atypických antipsychotik 35 35 35 35 35 35 30 30 30 30 30 30 25 25 25 25 25 25 20 20 20 20 20 20 15 15 15 15 15 15 10 5 0 10 5 n=1166 n=1843 n=203 n=379 0 0 0 0 Aripiprazol 1 Asenapin 2 10 5 n=294 n=532 Olanzapin 3 Quetiapin 4 Výskyt somnolence se u jednotlivých léků liší; aripiprazol má nízký sedativní potenciál 10 5 n=404 n=719 10 5 n=424 n=448 Risperidon 5 10 5 0 n=136 n=279 Ziprasidon 6 Placebo Data z placebem kontrolovaných studií citovaných v příbalových informacích v USA. Údaje pro ziprasidon, risperidon a asenapin pocházejí ze směsných dat ze studií hodnotících léčbu bipolární poruchy u dospělých pacientů. Data pro aripiprazol a quetiapin pocházejí ze směsných dat ze studií hodnotících léčbu bipolární poruchy a schizofrenie u dospělých pacientů, data k olanzapinu jsou ze všech krátkodobých, placebem kontrolovaných studií u dospělých pacientů. Vzájemné porovnání studií není možné POZNÁMKA: Údaje v příbalových informacích v USA a Evropě se mohou lišit. Další informace najdete v Souhrnu údajů o přípravku 1. Příbalové informace k přípravku Abilify (USA), Bristol-Myers Squibb a Otsuka, prosinec 2010; 2. Příbalové informace k přípravku Saphris (USA), Schering Corporation, srpen 2011; 3. Příbalové informace k přípravku Zyprexa (USA), Eli Lilly, prosinec 2010; 4. Příbalové informace k přípravku Seroquel (USA), AstraZeneca, prosinec 2010; 5. Příbalové informace k přípravku Risperdal (USA), Janssen-Cilag, duben 2010; 6. Příbalové informace k přípravku Geodon (USA), Pfizer, prosinec 2010

Výhody minimalizace sedativních účinků Zlepšit interakci s pacientem 1 Zlepšit motorické funkce 2 Umožnit lepší diagnostiku 1 Vyhnutí se nadměrné sedaci může... Přispět k lepší zkušenosti pacienta s léčbou 2 Zlepšit adherenci 2 Prospět fungování a kvalitě života pacienta 1, 2 1. Canas F. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:S108 S114; 2. Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2008;69(Suppl 1):18 31

Zajištění krátkodobé sedace při zahájení dlouhodobé léčby Sedativního účinku lze dosáhnout krátkodobým adj. nasazením BZD Kombinace (antipsychotikum + BZD): účinná při zmírňování úzkosti, neklidu a nespavosti 1 rychlý nástup zklidňujících a sedativních účinků 2,3 útlum nezávislý na antipsychotickém účinku 4 nevede k vyššímu výskytu nežádoucích účinků 2,3 lze podávat pouze krátkodobě 5 BZD = benzodiazepin 1. Kane & Sharif. J Clin Psychiatry 2008;69( Suppl 1):18 31; 2. Yildiz et al. Emerg Med J 2003;20:339 346; 3. National Institute for Clinical Effectiveness. The short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments. K dispozici na adrese: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg025fullguideline.pdf. Accessed 22 Dec 2010; 4. Caqas. Eur Neuropsychopharmacol 2007:17:S108 S114; 5. Aitchison et al. J Psychopharmacol 2009;23:231 240.

Jak postupovat při nadměrném útlumu spojeném s léčbou antipsychotiky Pátrejte po somatických komorbiditách (např. hypothyreosa, spánková anpnoe) Vyšetřete kognitivní funkce, zvažte vliv léků na kognici Zvažte vysazení dalších léků se sedativními účinky 1 : antidepresiva (např. tricyklická a mirtazapin) stabilizátory nálady (např. kyselina valproová) Poučte pacienta, aby užíval léky před spaním a vyhnul se tak útlumu přes den Zvažte snížení dávky medikace po stabilizaci stavu Zvažte převod na méně sedativní medikaci : aripiprazol, haloperidol nebo risperidon 1,2 Vyhněte se problému od počátku: při zahájení léčby nezapomínejte na dlouhodobý sedativní účinek 1. McEvoy JP, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:1 80; 2. Taylor D, et al. Směrnice Maudsley Prescribing Guidelines 10. vydání, 2010

Souhrn prezentace ENABLE Krátkodobým cílem v léčbě bipolární mánie je především rychlá redukce závažnosti příznaků. 1 4 Při volbě počáteční léčby (monoterapie nebo kombinace léků) je třeba brát v úvahu i volbu dlouhodobé léčby. 1 5 Výběr léku je třeba provádět s ohledem na profil nežádoucích účinků a jejich možný vliv na pacienta při dlouhodobém podávání. 5 6 V rámci dlouhodobé léčby je třeba zajistit edukaci pacientů o významu dodržování léčebného režimu, což může zlepšit celkové výsledky léčby. 7 U pacientů s bipolární poruchou se může kombinovat narušení kognitivních funkcí a špatný tělesný zdravotní stav, které je nutno v rámci dlouhodobé péče řešit. 1 4,8 1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346 388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225 255; 4. Vieta et al. Doporučení k léčbě bipolární poruchy v Katalánsku, 2009 http://www.gencat.cat/salut/depsan /units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf ; 5. McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06; 6. McIntyre RS. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 3:5 11; 7. Jackson. J Clin Psychiatry. 2008 Jan;69(1):e3. Kontrolováno v září 2011; 8. De Hert M et al. Eur Psychiatry 2009;24:412 24; 4