Postgraduální studium Dopravní psychologie při FF UP v Olomouci

Postgraduální studium Dopravní psychologie při FF UP v Olomouci Závěrečná práce Kvalita spánku u řidičů autobusů pražské MHD a její vliv na nehodovost Mgr. Radek Stehlík Konzultant práce: Mgr. Petr Tománek, ADP ČR 2012

Obsah Úvod... 3 Teoretická část... 5 1 Dopravní nehodovost - úvod a výskyt v ČR... 5 2 Únava a dopravní nehodovost... 6 3 Dopravní podnik hl. m. Prahy a přeprava osob... 9 4 Nehodovost v Dopravním podniku hl. m. Prahy, a.s.... 11 5 Spánek úvod do problematiky... 15 5.1 Význam spánku a projevy spánkové deprivace... 15 5.2 Poruchy spánku... 17 5.3 Odlišná potřeba délky spánku... 21 5.4 Terapie poruch spánku... 22 5.5 Měření kvality spánku a poruch spánku... 27 5.6 Poruchy spánku a způsobilost k řízení motorových vozidel... 29 1 Definice cílů výzkumu... 30 2 Charakteristika výzkumného souboru... 30 3 Výsledky výzkumu... 31 3.1 Výsledky celkové... 31 3.2 Výsledky PSQI... 33 3.3 Výsledky Epworthské škály spavosti... 34 3.4 Výsledky nehodovosti... 35 4 Diskuze... 37 Přílohy... 38 Literatura... 41 2

Úvod Dopravní podnik hl. města Prahy, a.s. je majoritním dopravcem a největší městskou firmou v Praze, která zajišťuje dopravu silniční autobusovou, kolejovou povrchovou tramvajovou, kolejovou podzemní metro, dále též lanovou a vodní. Disponuje téměř dvěma tisíci vozidly a vlakovými soupravami a každodenně průměrně přepraví okolo 3,3 milionu cestujících. Dopravní podnik hl. m. Prahy disponuje svou vlastní Psychologickou laboratoří, která je také nejstarší laboratoří dopravní psychologie v ČR, Psychotechnický ústav Elektrických drah byl založen již počátkem 20. let 20. století. Zaměstnanci psychologické laboratoře provádějí vstupní a následná dopravně psychologická vyšetření u řidičů autobusů a tramvají, strojvedoucích metra, psychologická vyšetření u dozorčích stanic metra, revizorů, dále ve spolupráci s pracovními lékaři provádějí individuální psychologická vyšetření, krizovou intervenci po nehodách, psychoterapii, věnují se přednáškové činnosti. V současné době má Psychologická laboratoř Dopravního podniku tři psychology (Mgr. Petr Tománek, vedoucí psycholog, PhDr. Blanka Kuželová a Mgr. Radek Stehlík) a tři asistentky. Další důležitou činností Psychologické laboratoře je činnost preventivní v rámci tzv. odezev na psychickou zátěž, do které spadají činnosti zátěžové kategorie 3, dle vyhlášky Hyg. stanice hl. m. Prahy, a týká se řidičů autobusů a tramvají. Tito jsou povinni dostavit se na posouzení vlivu pracovní zátěže po roce od vstupního psychologického vyšetření a následně každé dva roky. Tímto způsobem je zajištěno průběžné posuzování psychické způsobilosti a vlivu pracovní zátěže u zmiňovaných skupin zaměstnanců. V rámci odezev na psychickou zátěž hovoříme každoročně s více než dvěma tisíci zaměstnanci. Umožňuje nám to alespoň zprostředkovaně porozumět nelehké práci řidičů, práci, která je spojená s velmi vysokou mírou stresu, rizikovostí a klade velký důraz na zodpovědnost, komunikační dovednosti a další. V rámci pohovorů sledujeme dlouhodobý a častý jev u řady řidičů a tím je problematická kvalita spánkového režimu, což se týká zejména celkové délky spánky a zvýšené únavy, jež mají následně sekundární vliv na životosprávu (nadužívání stimulancií, kofeinu a nikotinu), nechuť nebo nedostatek energie k následné aktivní činnost po výkonu služby (důsledkem bývá nadváha, obezita, parametry hodnot krevního tlaku, cholesterolu). Dalším velkým problémem je nepravidelný směnný režim, na ranní směnu řidič typicky nastupuje ve velmi časných ranních hodinách, přičemž mnohdy do práce ještě dojíždí, práce v noci. Dochází i k jevu, že řidič po nedostatečných čtyřech hodinách spánku absolvuje následnou desetihodinovou jízdu s cestujícími ve velmi exponovaném dopravním prostředí se stovkami cestujících. Nedostatek spánku způsobuje zvýšenou unavitelnost, bdělost, má vliv na kognitivní funkce pozornost, krátkodobou paměť a může být i jedním z faktorů, který může přispět k dopravní nehodě. 3

Smyslem následující práce je zmapovat uvedenou problematiku, posoudit kvalitu spánkového režimu u řidičů autobusů a zjistit, zda nedostatečná kvalita spánku souvisí s výskytem zvýšené nehodovosti. Záměrem je nejprve anonymní šetření, které zmapuje problematiku zejména po stránce statistické. Po skončení výzkumu máme v plánu zahrnout dotazníkové metody do šetření v rámci odezvy na psychickou zátěž, protože použité dotazníky skýtají dobrý prostor ke kvalitativnímu posouzení problémů se spánkem s další možností jejich ovlivnění. Rád bych poděkoval panu Mgr. Petrovi Tománkovi za cenné rady při zpracovávání závěrečné práce i při vlastním šetření, velký dík patří i paním asistentkám PaedDr. Naděždě Hruškové a Bc. Renatě Svatoňové za cennou pomoc při administraci dotazníkových metod. 4

Teoretická část 1 Dopravní nehodovost - úvod a výskyt v ČR 47 zákona č. 361/2000 Sb. definuje dopravní nehodu následovně: Dopravní nehoda je událost v provozu na pozemních komunikacích, například havárie nebo srážka, která se stala nebo byla započata na pozemní komunikaci a při níž dojde k usmrcení nebo zranění osoby nebo ke škodě na majetku v přímé souvislosti s provozem vozidla v pohybu. Předmětem zájmu dopravní psychologie z hlediska dopravní nehodovosti je interakce mezi třemi klíčovými prvky systému, tj. člověkem (řidičem), dopravním prostředkem (vozidlem) a prostředím (dopravní situací). Pokud se spojí uvedené faktory: např. rizikové prostředí a rizikový jedinec, dochází ke zvýšení pravděpodobnosti selhání jedince a možnému vzniku dopravní nehody. Dopravní prostředky, resp. jejich technický stav se podílejí na dopravní nehodovosti relativně malou měrou, Poláchová (PSG studium DP, 2012) uvádí, že z celkového počtu dopravních nehod je asi 1,5% zaviněno technickým stavem vozidla, v letecké dopravě platí, že 55-70% nehod vzniká při normální funkci letadla a systémů (Štikar, Hoskovec, Štikarová, 2003). Dopravní nehodovost bývá ovlivněna a zapříčiněna celou řadou faktorů: Na straně řidiče se jedná zejména o porušení pravidel silničního provozu, chování se zkratovou či prodlouženou reakcí řidiče, neschopnost adekvátní reakce, která je v rozporu s očekáváním, např. při často se vyskytujících stereotypních podnětech v dopravním prostředí, ad. Nejčastějšími příčinami nehod, které způsobili řidiči motorových vozidel v r. 2011, je z hlediska porušení pravidel silničního provozu (Zdroj statistika ŘSDP PP ČR a Autoklubu ČR, 2012): Nesprávný způsob jízdy (60%), nepřiměřená rychlost (20,3%), nedání přednosti v jízdě (17,5%), nesprávné předjíždění (2,2%). Řidiči motorových vozidel zavinili nejvíce nehod z důvodů: 1. Nevěnování se plně řízení vozidla, 2. Nepřizpůsobení rychlosti stavu vozovky, 3. Nesprávného otáčení a couvání, 4. Nedodržení bezpečné vzdálenosti za vozidlem, ad. Počty usmrcených osob v ČR v r. 2011 má z tohoto hlediska nejčastěji na svědomí: 1. Nepřizpůsobení rychlosti technickému stavu vozovky, 2. Vjetí do protisměru, 3. Nevěnování se plně řízení vozidla. Z hlediska prostředí má podstatný vliv na vznik nehodovosti především počasí, frekvence nehod narůstá při zhoršené viditelnosti, za šera, po rozbřesku, večer, v noci, při dešti a námraze. V roce 2010 v ČR evidujeme na pozemních komunikacích 75 522 dopravních nehod, při nichž bylo usmrceno 753 osob a 2 823 jich bylo těžce zraněno, přičemž 89% nehod bylo 5

zapříčiněno řidičem motorového vozidla. V roce 2011 bylo způsobeno 75 137 dopravních nehod, usmrceno bylo 707 osob a těžce zraněno 3 092. Na řidiče motorových vozidel připadá v r. 2011 88% nehod a 92% usmrcených osob. Statistika Autoklubu ČR a PP ČR dále uvádí, že nejvíce usmrcených osob v r. 2011 zavinili řidiči osobních automobilů 489 osob, řidiči nákladních vozidel - 87 osob, řidiči motocyklů - 45 osob, autobusů - 9 osob, tramvají - 3 osoby, trolejbusu - 1 osoba. Při srážce vozidla s chodcem bylo v r. 2011 celkem usmrceno 152 chodců. (Zdroj: http://www.autoklub.cz/, http://www.policie.cz/clanek/statistika-nehodovosti-900835.aspx) 2 Únava a dopravní nehodovost Únava řidiče se projevuje postupným ubýváním výkonnosti a může se projevit jak somatickými symptomy, jako jsou bolesti v zádech, hlavy, nohou, pálením a zavíráním očí, tak i vlivem na psychické funkce, např. zhoršená pozornost a reaktibilita, může vést k pocitům podrážděnosti, atp. (Hoskovec, Štikar, Hoskovcová, 2003). Profesionální řidiči bojují s pocity únavy různě, mimo jiné též prostřednictvím nadměrného užívání stimulancií, jako je kofein či nikotin. Jako důležité a nutné opatření, které občas bývá obtížněji realizovatelné, se však jeví učinit přestávku v jízdě. U řidičů MHD může být přestávka zkracována za předpokladu, že dorazí na cílovou zastávku (nezaviněně) opožděni, což zvyšuje stres a může vést i k rychlejší jízdě. V případě únavy se dále doporučuje vyvětrat vozidlo, fyzická aktivita, cvičení, protahovací cviky či výraznější dynamické cvičení (otáčení hlavy, vytahování a stlačování ramen, předklony, záklony, hmitání pažemi, hluboké dýchání), je možné občerstvení spíše lehčím jídlem (důležité pravidlo pravidelného stravování je zejména u řidičů s lehčí formou diabetu, s těžší formou je výkon profese řidiče MHD kontraindikován), dále kávou či čajem. U řidičů směnného provozu je doporučeníhodné vyhnout se každodenní, přesčasové a bezpřestávkové práci, (zde připomenu praxi, kdy někteří řidiči vykonávají i jiný pracovní poměr, včetně dalšího řízení autobusu u cestovních kanceláří, apod.), dále snížit počet nočních směn po sobě následujících, zajistit dostatečný spánek ve dnech volna, udělat stravovací plán, lépe je vyhýbat se restauracím typu fast food, studená, rychlá, vysokokalorická (600 kalorií a více) a tučná strava, stejně jako strava s vysokým obsahem jednoduchých cukrů vede později k ospalosti, naopak je vhodná strava s vyšším obsahem kvalitních proteinů (opět často koliduje s běžnou praxí řidiče MHD), nejíst mezi 1. a 5. hodinou v noci, pouze se lehce občerstvit (řidiči pražské MHD běžně nastupují do ranní směn ve 4 hodiny ráno, vstávají kolem 3. hodiny), omezení kofeinových a alkoholických nápojů 4-6 hodin před spánkem. Ohledně spánku je vhodné udržovat teplotu v místnosti mezi 15-18 stupni, uléhat na lůžku v případě únavy, používat jej pouze k spánku a sexuálním aktivitám, 6

místnost by měla být nerušená, zatemnělá, je možné si dopřát mimořádný krátký spánek i před noční směnou. U řidičů v rotujících směnách je doporučeníhodné zajistit osmihodinový spánek, jednu nepřetržitou spánkovou dobu každý den bez krátkých spánkových period, spánek, pokud je to možné, optimálně před 3. hodinou ranní a ukončení spánku před 11. hodinou dopolední, a dále je třeba usilovat o rotaci dopředu (ranní - odpolední - noční) než naopak (Hoskovec, Štikar, Šmolíková, 2006). Důležité je také, aby si byl řidič vědom poklesu bdělosti či narůstající ospalosti a v takovém případě raději zastavil. U řidičů MHD je samozřejmě celá problematika složitější, ale i zde, pokud se řidič necítí v kondici, může požádat o vystřídání. Z hlediska bezpečnosti se doporučuje tzv. bezpečnostní přestávka po prvních třech hodinách nepřetržitého řízení, a to nejméně patnáctiminutová. Po čtvrté hodině dále nejméně 5 minut, po páté 10 minut a po šesté 15 minut (Hoskovec, Štikar, Hoskovcová, 2003). Řidiči z povolání by měli dodržovat celkově osmihodinovou pracovní dobu, příležitostné překročení této doby je únosné za předpokladu nejméně 10 hodinového odpočinku, mimořádně je možno snést i 12 hodinový pracovní den s dobou jízdy, která přesahuje 10 hodin, po které by měl ovšem následovat nejméně 10 hodinový spánek a žádné další jízdy v následujících dnech (Hoskovec, Štikar, Šmolíková, 2006). Na únavu má vliv zejména monotónnost. Výrazný vliv má únava především na pozornost. Pozornost je zpravidla nižší v časných ranních hodinách, stupňuje se asi k 11 hodině dopolední, po obědě pak dochází k poklesu, možnost usnutí za volantem se oproti ránu zvyšuje až třikrát. V ranních hodinách (řidiči MHD vstávají např. ve 3 hodiny ráno a ve 4 hodiny nastupují do služby) může též docházet k problémům k přeladění organizmu do plně bdělého stavu, souvisí s cirkadiálními rytmy, osvětlením, teplotou a výrazně narůstá možnost chybných úkonů, které ve spojení s rizikovou situací mohou vést k dopravní nehodě (Hoskovec, Štikar, Hoskovcová, 2003). Poruchy spánku jsou z hlediska predikce únavy velmi důležitým faktorem. Akerstedt et al. (2004), Ekstedt et al. (2006) zjistili též vliv nekvalitního narušeného spánku na faktor únavy u syndromu pracovního vyhoření. Vliv spánkové deprivace na kognitivní výkon zkoumali Nillson et al. (2005), kteří uvádějí, že nevyspání negativně ovlivňuje kognitivní výkon, zejména v monotónních a na pozornost náročných úkolech. Již po jednodenní spánkové deprivaci dále vykazovala výzkumná skupina horší výsledky v testech zaměřených na exekutivní funkce v porovnání s kontrolní skupinou. Takashi, et al. (2010) uvádějí, že ospalost a únava vyplývající z poruch spánku jsou významným faktorem vzniku dopravní nehody. Přesto, že procento dopravních nehod způsobených usnutím za volantem se odhaduje na méně než 1%, nehody související 7

s ospalostí představují asi 16% nehod obecně a pravděpodobně více než 23% nehod na dálnicích. Výzkumná studie prokázala, že spánková deprivace má významný vliv na nehodovost zejména u řidičů mladších 25 let a diskutují možné faktory, jako je přítomnost více riskantního chování, nedostatek zkušeností či větší senzitivita vůči spánkové deprivaci u této skupiny. Byl dále prokázán významně zvýšený počet nehod způsobený zadním střetem s automobilem (nedobržděním) u řidičů, jejichž spánek trval méně než šest hodin. Dalšími výraznými faktory bylo pohlaví a celková doba jízdy. Maycock (1996) prokázal vztah vyšší nehodovosti u řidičů služebních vozidel a denní ospalosti, která byla měřena Epworthskou škálou. Řidiči, kteří měli vysoký skór na ES měli až o 70% větší náchylnost k dopravní nehodě než řidiči, u kterých byl skór 0. Každodenní chrápání (suspektní vztah k syndromu spánkové apnoe) zvyšoval náchylnost k nehodě o 30%. Vztah nehodovosti související s narůstajícím skórem Epworthovy škály prokázal Maycock (1997) i na základě výzkumu 996 řidičů nákladních vozidel. Vliv biologických rytmů na nehodovost bývá předpokládán, výzkumně se jej však nepodařilo prokázat. Problematika interakce člověk prostředí je samozřejmě složitá a není možno jí redukovat pouze na jediný faktor (Hoskovec, Štikar, Hoskovcová, 2003). Vliv užívání medikace na ovlivnění spánku, hypnotik benzodiazepinového typu a antidepresiv na výskyt kognitivních poruch a zvýšenou nehodovost prokázali např. Wadsworthová, Moss, Simson, Smith, (2005). Riziko narůstá společně s výskytem přidružených psychických problémů a dalších rizikových faktorů. Výzkumná zjištění ukazují, že únava, poruchy spánku a přidružené faktory souvisejí s vyšším rizikem dopravní nehody. Zpravidla však dochází k výskytu a zřetězení dalších příčin, které souvisejí zejména s dopravní situací. Ze statistického hlediska tak může být řada řidičů, kteří bývají dlouhodobě neodpočatí, při jízdě unavení, ignorující bezpečnostní přestávky, mohou mít dlouhodobý spánkový deficit, a přesto mohou být beznehodoví. Tento fakt ovšem nesnižuje důležitost zabývat se uvedenou problematikou, tj. vlivu únavy a nedostatečného odpočinku na způsob chování v dopravních situacích. Např. u kamionové dopravy bývá překročení bezpečnostních přestávek důsledně postihován, zejména v západních zemích. Profesionální řidiči samozřejmě znají postupy, jak činnost přístrojů, které přestávky evidují obcházet. Přehled nejdůležitějších příčin chybných výkonů (nehodového jednání) z psychologického hlediska shrnují Štikar, Hoskovec, Šmolíková, (2006): Porušený zdravotní stav, vč. smyslových orgánů Nedostatek úsudkových schopností: (Pro činnost řidiče MHD jsou postačující rozumové schopnosti, které v praxi obvykle zjišťujeme prostřednictvím zkrácených G faktorových testů, nežli např. Wechslerovými škálami, v pásmu průměru. Naopak u vysoce inteligentních řidičů 8

může být hůře snášena monotonie, což může vést k vyššímu výskytu rizika dopravní nehody). Aktuální úsudek v konkrétní situaci ovšem též ovlivňují zkušenosti, apod. Nedostatek znalostí: (Na tomto místě uvádím zvyšující se trend dopravní nehodovosti v Dopravním podniku, viz níže, která je dle členů škodní komise výrazně ovlivňována přijímáním řidičů bez předcházejících zkušeností s vozy kategorie C, D). Nedostatek zručnosti, pohybových dovedností, zkušeností, anticipace Nedostatek potřebných osobnostních vlastností: (V poslední době je na osobnostní vlastnosti kladen velký důraz, předpokládá se, že k rizikovému jednání vedou specifické osobnostní rysy, které mají větší váhu, než např. mírné nepatologické oslabení psychomotorických či kognitivních schopností, jejichž úbytek je možno pozorovat s narůstajícím věkem a mohou být, na rozdíl od závažnějších osobnostních poruch dobře kompenzovány. Osobnostní vlastnosti v rámci normy zjišťujeme prostřednictvím testů, jež vycházejí např. s Eysenkovy typologie, dobrým nástrojem k zjištění míry rizikovosti v dopravním chování je Mikšíkův IHAVEZ, v poslední době je rysová charakteristika pod vlivem pětifaktorového modelu osobnosti Big five, proto jsme na našem psychologickém pracovišti přistoupili ke standardizaci dotazníku NEO-PI-R na populaci řidičů MHD). Přechodné stavy: Únava z dlouhých jízd a nevyspání, přechodné útlumové stavy aktivní pozornosti, emoce a aktuální situace, které mohou mít vliv na dělenou pozornost psychoaktivní látky, léky, alkohol, drogy činnost v časové zátěži 3 Dopravní podnik hl. m. Prahy a přeprava osob Dopravní podnik hl.m. Prahy, a.s. přepraví za jeden den prostřednictvím metra, tramvají a autobusů, vč. vnějších pásem, kolem tří a čtvrt miliónu cestujících. Téměř polovinu cestujících přepraví metro. Podzemní doprava má také tendenci k nárůstu objemu přepravených osob, u tramvají se pak jedná o celkově spíše setrvalý stav, snižující se podíl pak představuje přeprava prostřednictvím autobusových linek. 9

Údaje o počtu přepravených osob (Zdroj: Statistická ročenka Dopravního podniku, hl.m. Prahy): Počet přepravených osob za 1 den (v tis.) 2006 2007 2008 2009 2010 Metro ckl. 1 455 1 472 1 631 1 603 1 585 % 44,9 45 47,3 47,3 47,3 Tramvaje ckl. 957 964 975 957 946 % 29,6 29,5 28,3 28,3 28,2 Autobusy ckl. 825 832 842 828 822 % 25,5 25,5 24,4 24,4 24,5 10

Počet přepravených osob za rok (v tis.) 2006 2007 2008 2009 2010 Metro ckl. 531 239 537 266 596 893 584 880 578 515 % 41,7 41,4 43,8 43,3 43,1 Tramvaje ckl. 349 116 352 100 356 834 349 286 345 485 % 27,4 27,2 26,2 25,9 27,7 Autobusy ckl. 301 050 303 560 308 112 302 307 299 935 % 23,6 23,4 22,6 22,4 22,3 4 Nehodovost v Dopravním podniku hl. m. Prahy, a.s. Nehodovost v Dopravním podniku má vzrůstající charakter. Stoupá počet nehod zaviněných Dopravním podnikem i řidiči. Tuto vzrůstající tendenci dle vyjádření zaměstnanců škodního oddělení DP nejvíce ovlivňuje fakt, že do řidičských kurzů jsou nově přijímáni uchazeči, kteří mají dosud pouze řidičské oprávnění sk. B a není již vyžadována povinná dvouletá praxe s vozy kat. C nebo D, častou příčinou jsou pak nehody zaviněné nezkušeností, neodhadnutím jízdního profilu, atp. U řidičů autobusů platí v ČR republice věkové omezení získání řidičského průkazu kat. D, které je v současné době 21 let. Jako jednoznačně pozitivní krok lze vnímat vládní novelu platnou v souladu s EU, která by měla s účinností od 19.1 2013 prodloužit věkovou způsobilost k zisku oprávnění na 24 let (21 let s omezením nebo v kombinaci s průkazem profesní způsobilosti s rozšířeným školením). Pozitivním faktem zůstává, že ve sledovaném období nemá počet usmrcených osob v pražské hromadné dopravě vzrůstající tendenci. 11

Údaje o počtu nehod (Zdroj: Statistická ročenka Dopravního podniku, hl.m. Prahy): Počet nehod MHD celkem 2006 2007 2008 2009 2010 počet nehod 21 21 14 20 37 Metro % 0,8 0,7 0,5 0,7 1,1 usmrcení 2 4 3 1 4 počet nehod 1 438 1 457 1 441 1 421 1 432 Tramvaje % 52,8 53,3 51,5 48,3 43,6 usmrcení 3 5 6 3 2 počet nehod 1 266 1 257 1 342 1 502 1819 Autobusy % 46,4 46,0 48,0 51,0 55,3 usmrcení 2 1 2 1 2 12

Počet nehod MHD zaviněných DP 2006 2007 2008 2009 2010 Metro 11 14 7 10 26 Tramvaje 199 202 230 232 257 Autobusy 625 625 667 735 999 Celkem 835 841 904 977 1282 Počet nehod zaviněných řidičem DP 2006 2007 2008 2009 2010 Metro 7 10 7 6 8 Tramvaje 169 178 219 226 242 Autobusy 617 619 667 733 987 Celkem 793 807 893 965 1237 Jak je patrné z následujícího grafu, trend nehodovosti v DP je vzrůstající i z hlediska klesajícího počtu ujetých vozových kilometrů na 1 nehodu 13

Ujeté vozové km celkem na 1 nehodu zaviněnou řidičem DP 2006 2007 2008 2009 2010 Metro 6 738 954 4 727 617 7 561 791 8 818 333 6 687 875 Tramvaje 294 777 279 045 223 324 211 863 195 029 Autobusy 105 410 103 232 97 201 87 666 65 959 Celkem 204 322 199 315 186 644 171 036 134 036 Dopravní nehodovost se dle výroční zprávy DP 2011 zvýšila o 11,7%, meziroční nárůst činil 346 nehod (3288/2943). V provozu metra se počet nehod zvýšil o 17 (37/20), v provozu tramvají došlo ke zvýšení o 11 nehod (1432/1421), v provozu autobusů došlo ke zvýšení počtu nehod o 317 (1819/1502). Počet nehod zaviněných zaměstnanci Dopravního podniku se meziročně zvýšil o 31 %; nárůst činil 306 nehod (1283/977); z toho v provozu metra došlo ke zvýšení o 16 nehod (26/10), v provozu tramvají došlo ke zvýšení o 26 nehod (257/232), v provozu autobusů došlo ke zvýšení o 264 nehod (999/735). Při dopravních nehodách vozidel Dopravního podniku bylo v roce 2010 usmrceno 8 osob, což je o 3 více než v roce 2009 (v provozu metra 4/1, v provozu tramvají 2/3, v provozu autobusů 2/1). 14

5 Spánek úvod do problematiky Spánek můžeme definovat jako rytmicky se vyskytující stav organismu charakterizovaný sníženou reaktivitou na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou a typickými změnami aktivity mozku, která je zjistitelná na elektroencefalografii. Na rozdíl od kómatu se jedná o okamžitě reverzibilní stav (Nevšímalová, Šonka a kol., 2007). Behaviorální definice spánku tedy definuje spánek jako reverzibilní stav chování, který je charakterizovaný odpojením percepce od prostředí a vymizením odpovědí na značný rozsah smyslových podnětů (Koukolík, 2002). Spánek je aktivní děj. Základní funkční stavy řízení organismu jsou bdělost, NREM spánek a REM spánek. Bdělý stav charakterizují vlny alfa (8-12 Hz) a beta (13-32 Hz), přičemž dospělý zdravý člověk je podle této charakteristiky bdělý asi 5% své celkové doby spánku. NREM, nebo též non-rem spánek dělíme na čtyři stádia: 1. Přechod mezi bdělostí a spánkem, lehký spánek, člověk reaguje na oslovení, převládají théta vlny (3-7 Hz), zmírňuje se svalový tonus, fáze tvoří asi 5 % délky spánku. 2. Středně hluboký spánek, člověk nemusí reagovat na oslovení, na taktilní bolestivý podnět ano, svalový tonus kolísá, podíl fáze na celkové době spánku je 45-50%. 3. Hlubší spánek se středním množstvím delta aktivity (3 a méně Hz), oči se nepohybují, svalový tonus klesá, podíl na celkové době spánku je 5-10%. 4. Velmi hluboký spánek s delta aktivitou, svalový tonus je nízký, podíl 10-15%. REM fázi charakterizuje nástup horizontálních očních pohybů, rapid eye movements, jedná se o fázi spánku se snovou aktivitou, EEG záznam se podobá stádiu bdělosti, hloubka spánku je mezi stádiem 2-3 NREM. Je to období intenzivní činnosti mozku, mj. spojené s vysokým metabolismem. Proč jsou excitovány neurony jader okohybných svalů a dochází k pohybům očních bulbů není jasné. Podíl této fáze je asi 20-25% z celkové doby spánku (Borzová a kol., 2009, Nevšímalová, Šonka a kol., 2007, Koukolík, 2002). 5.1 Význam spánku a projevy spánkové deprivace Spánek je nezbytným procesem, který bývá u savců i ptáků velice přesně řízen a mívá i podobné charakteristiky, jako jsou projevy na EEG, přičemž jednoznačné behaviorální projevy vykazuje i spánek nižších živočichů, jako jsou plazi, ryby a bezobratlí, kde ovšem nejsou elektrofyziologické projevy spánku přítomny. 15

Základní význam spánku spočívá zejména v restauraci schopnosti mozku ke kognitivní činnosti a řízení organizmu. Spánek má význam pro synaptickou plasticitu, je významný pro endokrinní řízení funkce organizmu a je nezbytný pro imunitní kompetenci organizmu. Dospělý člověk potřebuje spát optimálně asi 7-8,5 hodiny. Optimální délka spánku je však individuální. Při spánku kratším než je 7 hodin se objevuje častější tendence k dennímu spánku. Dotazníková studie Kripkeho et al. 2002 zpracovala údaje více než 1,1 mil. lidí ve věku 30-102 let a objevila nejnižší riziko mortality mezi respondenty se 7 hodinovou délkou spánku, úmrtnost se pak signifikantně zvyšovala se zkrácením spánku pod 6 hodin a s prodloužením nad 8 hodin. Nejvyšší rizika při délce spánku nad 9 hodin souvisí s kardiovaskulárními chorobami a maligními novotvary (Nevšímalová, Šonka a kol., 2007). U starších lidí, u kterých se doba nočního spánku snižuje, je noční spánek kompenzován denním spánkem, takže celková potřeba spánku je přibližně shodná, v pozdním věku se celková doba strávená na lůžku prodlužuje. U mladých lidí dochází k cirkadiálnímu posunu spánku do pozdních hodin. Kvalita spánku se změnou jeho architektury se zhoršuje již od čtvrté dekády, výrazněji v dekádě páté, přičemž toto zhoršování nemusí být subjektivně uvědomováno (Nevšímalová, Šonka a kol., 2007). Spánkovou deprivací jsou uvedené činnosti a funkce narušovány. Při akutní spánkové deprivaci dochází kromě změny architektury spánku (nahrazuje se zameškaný hluboký NREM spánek s delta aktivitou a asi polovina REM spánku) se zmenšuje metabolismus ve frontálních lalocích mozku, které bývají podle neuropsychologických zkoušek spánkovou deprivací nejvíce postiženy. Klesá celková výkonnost, přičemž je výraznější vliv na rychlost reakcí, než přesnost, což je významný poznatek i pro oblast dopravní psychologie. Zhoršování výkonu je možno kompenzovat vyšší motivací, ale dle výzkumů jen při deprivací kratší než 20-24 hodin. Významný vliv má ovšem spánková deprivace i na thymostabilitu, nálada člověka, který je nevyspalý se mění, může vést až k projevům podrážděnosti. Při dlouhodobé spánkové deprivaci dochází k výraznějším změnám na EEG zpomalování až vymizení alfa aktivity, výsledky prostřednictvím PET pozitronové emisní tomografie poukázaly na snížení aktivity mozku zejména v prefrontálních a parietálních oblastech, což bývá interpretováno, jako známka zvýšeného úsilí při řešení problémů (Nevšímalová, Šonka, et al., 2007). U chronické spánkové deprivace bývají prokazovány změny imunologických parametrů, uvádí se kratší dožití u lidí, jejichž spánek je chronicky nedostatečný, ale i u lidí s prodloužením trváním spánku. Krátké i dlouhé trvání spánku je spojováno s nárůstem Body Mass Indexu BMI, vyšší četností kardiálních příhod, zde se významně uplatňují i vlivy hormonální. Z výskytu psychopatologických projevů bývá uváděn zvýšený výskyt poruch nálady, depresivity, snížení motivace, přičemž je potřeba k činnosti vynaložení většího volního úsilí, 16

což je ve shodě též s výzkumy na zobrazovacích metodách. Výjimečně může docházet při dlouhodobé deprivaci i k výskytu psychotických fenoménů, jako je paranoidní psychóza (Nevšímalová, Šonka, et al., 2007). Psychické důsledky dlouhodobé nespavosti shrnuje Borzová a kol., 2009: únava, zhoršené soustředění, somatizovaná fyzická úzkost (bušení srdce, pocit nedostatku vzduchu, neklid, třes, pocení), depresivní nálada, obavy, strach, strach z nevyspání, bolesti hlavy K dalším závažným důsledkům dlouhodobé nespavosti, i se vztahem k dopravní psychologii, patří zvýšené užívání psychofarmak, zejména hypnotik a stimulancií a nadužívání alkoholu. Chronická spánková deprivace je trendem posledního století a souvisí se společenskými změnami západní civilizace. 5.2 Poruchy spánku Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 rozlišuje poruchy spánku na neorganické a organické (primární a sekundární), což je podobně jako u řady dalších poruch (afektivních) problematické rozlišení, hranice je neostrá (Smolík, 2002). Funkční změny jsou navíc vždy doprovázeny změnou činnosti i struktury centrálního nervového systému, endokrinních orgánů, atd. Kategorie F51 MKN 10 Neorganické poruchy spánku rozlišuje: Dyssomnie, primární psychogenní předpoklad, časté emoční vlivy, kde převládá porucha množství, kvality nebo časování spánku: insomnie hypersomnie poruchy schématu spánek-bdění Parasomnie jsou abnormální epizodické události, ke kterým dochází v průběhu spánku: somnambulismus noční děsy noční můry 17

V následující části se zmíním podrobněji zejména o dissomnii a hypersomnii, kde je v odborné literatuře uváděna častá souvislost s možným výskytem vyšší nehodovosti v dopravním prostředí, např. (Nevšímalová, Šonka, et al, 2007, Borzová 2009 a jinde). Poruchy spánku se symptomaticky objevují i u jiných duševních obtíží, např. u postraumatické stresové poruchy (Praško, a kol. 2003). Další poruchy považuji vzhledem k tématu též za relevantní, nicméně již překračující vytýčený rozsah práce. Neorganická insomnie je nedostatečné množství a/nebo kvalita spánku, které trvají významně dlouhé časové období. časná (obtíže s usínáním) střední (problém s udržením spánku) pozdní (příliš brzké probouzení) Uvedený typ nespavosti musí trvat nejméně jeden měsíc a třikrát týdně, aby byl považován za poruchu. Obtíže obvykle doprovázejí problémy s pracovní výkonností či jiných sociálních rolí, narušení vede ke zřetelné nepohodě a je na překážku fungování v denním životě a není známý organický příčinný faktor (neurologický somatický stav), užívání psychoaktivních látek nebo medikace. Spánek člověka s insomnií je neosvěživý, nekvalitní, během dne se objevuje alespoň jeden následující příznak: únava, poruchy koncentrace paměti, poruchy nálady, podrážděnost, poruchy sociálních aktivit, špatná docházka, denní spavost, úbytek energie, motivace a iniciativy, náchylnost k chybám a nehodám (práce a řízení), tenze, bolesti hlavy, gastrointestinální symptomy, anticipace nespavosti (Nevšímalová, Šonka, et al., 2007). Rušivé příznaky se dále nevyskytují výhradně v průběhu jiné duševní poruchy, jako je deprese, úzkostná porucha či delirantní stavy. Epidemiologie insomnie v celkové populaci není známa, jednoletá prevalence u dospělých je až 30-40%, u 17% jsou obtíže závažné. Podrobné studie používající diagnostická kritéria, však nebyly dosud provedeny (Smolík, 2002). Borzová (2009) udává rovněž vysokou prevalenci: Medián prevalence samotné nespavosti zjištěný ve studiích v Evropě, USA, na Novém Zélandu v roce 2004 byl 33,6 %. Nevšímalová, Šonka, et al. (2007) uvádějí, že s akutní insomnií se setkal každý člověk, chronickou nespavostí trpí 10-20% populace, ale různé symptomy postihují až 4-48% populace. Roth (2009) udává rovněž až 30% výskyt jednoho nebo více znaků nespavosti v populaci v různých zemích, nicméně při použití dodatečných kritérií americké klasifikace DSM IV 18

(trvání jeden měsíc a chybějící přímá souvislost se zdravotním stavem, výskytem duševní poruchy či farmaky) odhaduje současnou prevalenci asi na 6%. Asi 15-20% jedinců s chronickou insomnií bývá diagnostikováno jako neorganická (primární) insomnie. Porucha je častější u mužů, problémy se spánkem udává více než 90% osob starších 60 let. Příčiny neorganické insomnie jsou: Akutní stres (bývá nejčastější příčinou přechodné, krátkodobé insomnie), psychofyziologická insomnie (porucha ze somatizovaného napětí), chybné vnímání spánku (rozdíl mezi subjektivním a objektivním hodnocením spánku), idiopatická insomnie (začíná v dětství, má celoživotní průběh, předpokládá se abnormita neurologické kontroly mechanismu spánek-bdění), nepřiměřená spánková hygiena (návyky, jako je práce do noci, časté podřimování v průběhu dne, nepravidelnost), rodinné vlivy (familiární predispozice k lehkému spánku) (Smolík, 2002). Kognitivní model insomnie zdůrazňuje vliv sklonu k ruminaci a obavám (premorbidní osobnostní faktory), které předurčují vznik insomnie, tito jedinci bývají náchylnější ke stresům, a dále jedincům s vyšším prahem kognitivního probuzení (přemítání a obavy) stačí nižší aktivace k dosažení probuzení. Obavy a ruminace se dále uplatňují jako udržovací faktory, jedinec se obává neschopnosti spát, má strach z důsledku nevyspání a nastavuje se udržovací cyklus, insomnie živí obavy a obavy insomnii (Nevšímalová, Šonka, et al, 2007). Při praktické práci s řidiči MHD v rámci odezev na psychickou zátěž je zmíněný model přítomen velmi často. Řidiči vstávající na ranní směnu okolo 3-4 hodiny udávali velmi často obavy z neusnutí nebo nedostatečného vyspání, obavy, že musejí brzy usnout, protože vstávají brzy a musejí být odpočatí, zvyšovaly tenzi a narušovaly usnutí. Následně se při dalším ulehnutí objevoval strach, že bude mít řidič opět problém s usnutím, což se také stávalo. Behaviorální model insomnie rozšiřuje kognitivní model o udržovací faktory, které se vztahují k chování, které pacient přijímá, aby kompenzoval nedostatek spánku. Patří sem například zůstávání v posteli i za bdělosti, tendence prodlužovat si pobytem v posteli spánek (dříve uléhat nebo později vstávat). Honzák (1995) zmiňuje, že postel by měla sloužit pouze za účelem spánku či sexuálním aktivitám, jinak se posiluje přesvědčení, že se do postele chodí rovněž nespat (sledování televize, čtení). Neurokognitivní model zdůrazňuje tendenci zvýšeného zpracovávání senzorických stimulů během usínání a NREM spánku, což vede k větší náchylnosti k vnímání vzruchů z prostředí, pacienti mohou mít tendenci považovat spánek za bdělost (prokazuje se polysomnografickými nálezy). Kortikální probouzení také zvyšuje aktivaci systémů utvářejících dlouhodobou paměť. Průběh insomnie: Začátek bývá nejčastější v mladém dospělém nebo středním věku, často vzniká náhle v době stresu či somatického onemocnění a přetrvává i po odeznění 19

spouštěcích faktorů. Může trvat i několik let. Léčba spočívá v cílené terapeutické intervenci, podrobně jí zmíním v následující kapitole, vč. kazuistických případů. Neorganická hypersomnie je nadměrná denní ospalost a ataky spánku, které nelze vysvětlit nedostatečným množstvím spánku, popř. prodloužený přechod k plnému bdění po probuzení. Na rozdíl od organické hypersomnie je tento stav spojen s duševními poruchami. Tato porucha se vyskytuje téměř denně po dobu nejméně 1 měsíce, nebo opakovaně po kratší časové období a způsobuje zřetelnou nepohodu nebo je na překážku výkonu běžných denních činností. Nejsou přítomny přídatné symptomy primárně organické narkolepsie (spánková paralýza, hypnagogické halucinace, kataplexie) a není přítomen klinický důkaz pro spánkovou apnoe (noční přerušování dechu, chrápání). Nejsou také přítomny další organické faktory, somatický stav či užívání psychoaktivních látek či medikace. Epidemiologie hypersomnie: Podle šetření v celkové populaci trpí denní spavostí bez další specifikace diagnózy asi 0,5-5% dospělých, Borzová a kol. (2009) udává populační odhad hypersomnie 0,05-0,1 a narkolepsie 0,02-0,2%. Kleineův-Levinův syndrom, což je vzácnější rekurentní hypersomnie, se vyskytuje třikrát častěji u mužů (Smolík, 2002). Pouze v Evropě trpí nadměrnou denní spavostí 18,25 milionu obyvatel (Nevšímalová, Šonka a kol., 2007). Etiologie, průběh a prognóza: Etiologie nebývá známa, pokud se objevují současně příznaky vegetativní dysfunkce, pak je častější familiární výskyt poruchy. Polysomnografie ukazuje nadměrnou nebo prodlouženou dobu spánku, v průběhu denních epizod spánku se nevyskytuje REM stádium. Hypersomnie, která je navozena nedostatečným nočním spánkem vede ke zvýšené únavě, snížené koncentraci pozornosti a ospalosti. Na snížené vigilitě se z primárních poruch spánku podílí zejména syndrom spánkové apnoe a insomnie. Negativní vliv na psychickou výkonnost má též směnný provoz (Nevšímalová, Šonka, et al, 2007). Porucha začíná obvykle mezi 15 a 30 lety a průběh bývá chronický (Smolík, 2002). Mezi obvyklé spouštěče hypersomnie dle Borzové (2009) patří: hormonální změny (těhotenství, klimakterium) psychické změny (úzkostné poruchy, deprese) únavový syndrom (bývá často diagnostikován, ale často se za touto diagnózou skrývá patologie osobnostní či afektivní porucha). Mezi poruchy, kde se předpokládá primární organická příčina, patří narkolepsie. Narkolepsie je charakterizovaná stavy imperativního spánku, které se objevují opakovaně v průběhu dne a které mají zpravidla krátké trvání (5-10 min.) Výzkumné studie poukázaly na vliv neuropeptidů na udržení vigility, zejména hypokretinů a orexinů. Tyto neuropeptidy mají 20

řídící úlohu v regulaci spánku-bdění a podílejí se na řízení cirkadiálního rytmu. Deficit těchto látek, který souvisí se ztrátou hypothalamických neuronů neznámé příčiny způsobuje narkolepsii. Terapie hypersomnie a narkolepsie spočívá jednak v úpravě denního režimu, např. zařazení pohybové aktivity, projevy únavy a ospalosti se aktivním pohybem často daří překonat. Výkonnost mohou zlepšit i možnosti opakovaného krátkého (5-20 min.) trvajícího spánku v průběhu dne. Psychické obtíže u neorganické hypersomnie jsou ovlivnitelné vhodnou psychoterapií. U většiny nemocných narkolepsií je nutná medikamentózní léčba centrálními stimulancii, někdy v kombinaci s tricyklickými antidepresivy (Nevšímalová, Šonka a kol. 2007). Stimulancia mohou pomoci zlepšit stav i u nemocných trpících neorganickou hypersomnií (Smolík, 2002). Z poměrně častých poruch zmíním ještě syndrom spánkové apnoe, neboli poruchu dýchání ve spánku, která se rozlišuje na obstrukční (je přítomno dýchací úsilí), centrální (dýchací úsilí není přítomno) a smíšenou (začíná jako centrální, ale dýchají úsilí je v průběhu obnoveno). Poruchy dýchání ve spánku, tzv. apnoické pauzy, doprovázejí klinické příznaky, z nichž jsou nejčastější: Nadměrná denní spavost, explozivní či intermitentní chrápání, časté probouzecí reakce během spánku a/nebo nespavost, bolesti hlavy po probuzení. Polysomnografické vyšetření ve spánkové laboratoři ukazuje pět nebo více centrálních apnoí za hodinu spánku. Nemocný, který trpí syndromem spánkové apnoe si jí nemusí být subjektivně vědom a přitom zhoršuje schopnost řídit motorové vozidlo (Nevšímalová, Šonka a kol. 2007). Příčiny spánkové apnoe mohou být centrální (nestabilita centrálního řízení dýchání při přechodu z bdělosti do spánku), dále relaxace a obstrukce dýchacích cest (komorbidita s obezitou, klinicky široký krátký krk, dále prodloužené měkké patro, zvětšené patrové tonzily) a může být též zapříčiněna užíváním drog či farmak. 5.3 Odlišná potřeba délky spánku Potřeba spánku je přes přítomnost cirkadiálního rytmu individuální. Na pomyslných dvou polaritách můžeme nalézt jedince s potřebou dlouhého spánku long sleepers, tak jedince s potřebou krátkého spánku short sleepers. Jedinci s potřebou dlouhého spánku potřebují k dosažení pocitu odpočatosti, svěžesti a čilosti 10-12 hodin trvající noční spánek. Pokud tomuto nelze vyhovět vykazují projevy spánkové insuficience a tuto potřebu kompenzují víkendovým dospáváním. S prodlouženým nočním spánkem se lze setkat u 1,5-2% populace (Nevšímalová, Šonka a kol. 2007). Varianta je přítomna častěji u mužů, první obtíže se mohou začít projevovat už ve školním věku v souvislosti s návštěvou vzdělávacích zařízení a s touto potřebou korelují i některé povahové rysy, jako je introverze, depresivní ladění, tendence k úzkostným reakcím, častější starostlivost a obavnost. 21

Jedincům s krátkou potřebou spánku stačí obvykle čtyři i méně hodin spánku, bývají pak přes den svěží a nevykazují známky jakýchkoliv obtíží. Variantu nacházíme asi u 4% procent populace, častěji u žen a bývá přítomna rodová predispozice. Může být spojena s hypomanickými rysy, dále může být přítomna větší tendence k lehkovážnosti, bezstarostnosti, neuvážlivému rozhodování. Někdy může vést ke zbytečnému užívání hypnotik. Na rozdíl od insomnie jedinci s potřebou krátkého spánku bez problémů usínají, kontinuita nočního spánku není porušena a jak bylo zmíněno, probouzejí se svěží a odpočatí. K prodloužení spánku nedochází ani o chvílích volna a o víkendech. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit manickou fázi či bipolární poruchu, u kterých však bývá snížená potřeba spánku dočasná, nikoliv trvalá či celoživotní (Nevšímalová, Šonka a kol. 2007). 5.4 Terapie poruch spánku Léčba nespavosti se odvíjí od příčiny a mělo by jí předcházet vyšetření somatického stavu, neboť může být důsledkem řady chorob, neurologických, endokrinních, onkologických, tam, kde nespavost způsobuje např. chronická bolest, je třeba zaměřit terapii na primární ovlivnění algických stavů, atp. Pokud jsou přítomny klinické známky, např. syndromu spánkové apnoe, je vhodné vyšetření prostřednictvím spánkové laboratoře. Jak bylo zmíněno v předcházejícím textu u organických poruch spánku je většinou zapotřebí farmakoterapie. U neorganické insomnie je vhodná farmakologická léčba až poté, kdy nefarmakologické postupy nepřinesou dostatečný efekt. Farmakologické postupy zahrnují v dnešní době nejčastěji hypnotika III. generace (flurazepam, midazolam, zolpidem, zopiclon), která navozují spánek blízký fyziologickému, nenarušují spánkovou architekturu, ale ani u nové generace léčiv není jejich dlouhodobé užívání bezpečné (Borzová a kol., 2009). Při krátkodobém užívání mají minimální nežádoucí účinky. Při dlouhodobém užívání vzniká tolerance a vyvíjí se závislost, která ohrožuje zejména lidi starší 65 let či pacienty s poruchou CNS. Hypnotika benzodiazepinového typu (oxazepam, bromazepam, ad.) mají více nežádoucích účinků, vzniká na ně především velmi rychle léková závislost, lze je tedy užívat maximálně tři týdny pravidelně, mezi časté vedlejší účinky patří ospalost (při užití benzodiazepinových anxiolytik je kontraindikováno řízení motorových vozidel), dlouhodobé užívání narušuje též kognitivní funkce, zejména pozornost a krátkodobou paměť. Zde mohu tento poznatek doplnit kvalitativní zkušeností, kdy jsem v rámci zaměstnání na Psychiatrickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. vyšetřoval čtyřicetiletého vysokoškolského pedagoga, který byl několik let léčen v ambulanci praktického lékaře pro OCD benzodiazepiny, měl silný syndrom závislosti s následným abstinenčním syndromem a vykazoval ve většině subtestů WAIS III výrazně deficitní výsledky. Podobné zkušenosti jsme však vykazovali u dalších pacientů, u nichž byly úzkostné poruchy neodborně léčeny podobným způsobem. Další závažné praktické zjištění přináší i zkušenost, že mnozí lidé se spánkovými obtížemi si benzodiazepinová anxiolytika nasazují spontánně (i když jsou preskripčně omezena) a o jejich vedlejších účincích často nemají potřebné informace. Byla-li tato skutečnost zjištěna v rámci 22

pravidelných kontrol u řidičů MHD, byla potřeba spolupráce s pracovním lékařem a v některých případech jsme se dokonce nevyhnuli dočasnému přeřazení řidiče na jinou práci. Přístrojovým vyšetřením byly zpravidla zjištěny při dlouhodobém pravidelném užívání benzodiazepinů výrazně opožděné reakční časy a vysoká míra chybovosti. Štikar, Hoskovec, Šmolíková (2006) uvádějí, že výzkum Wadsworthové aj. (2003) ve Velké Británii zjistil na základě výzkumu 3111 subjektů vyšší výskyt poruch kognitivních funkcí, které vedou k nehodám a zraněním u osob užívajících hypnotika a antidepresiva. Wadsworthová, Moss, Simson a Smith (2005) uvádějí, že vyšší míra rizika nehodovosti se objevovala zejména u lidí, kteří měli další rizikové faktory nebo přidružené psychické problémy. Byl zjišťován negativní vliv anxiolytik BDZ typu, tricyklická antidepresiva a SSRI antidepresiva bývají z hlediska možných vedlejších účinků relativně bezpečnější. Psychoterapeutické postupy mají u neorganických poruch spánku velký význam. Dle mých praktických zkušeností se nejvíce osvědčily zejména krátkodobě orientované programy či intervence zaměřené na režimová opatření, nácvik vizualizačních či relaxačních metod, kognitivně behaviorální techniky, popř. též techniky logoterapeutické paradoxní intence. Vlastní sezení s klientem (řidičem) zahajuji nejprve důslednou analýzou obtíží se spánkem. Dotazy směřuji na druh obtíží, jejich vznik, trvání, předcházející výskyt, souvislosti, průběh, jaké způsoby jejich ovlivnění klient dosud využil, atp. Nezbytná je podrobná anamnéza zdravotní (vlastnímu sezení by měla předcházet konzultace s praktickým lékařem k případnému vyloučení organického základu obtíží). Zjišťujeme dále anamnézu pracovní, u profesionálních řidičů zjišťuji harmonogram jízdy, zda pracuje v režimu směnových diagramů (ranní, odpolední, noční) nebo v tzv. dělené směně (řidič nastupuje k jízdě v ranních hodinách, přes poledne má několik hodin volno a následně nastupuje opět do služby, která končí ve večerních hodinách, ve 20-21 hodin). U řady řidičů došlo k ústupu obtíží se spánkem poté, kdy přešli na diagram dělených směn, který zajišťuje větší pravidelnost navíc s třemi volnými víkendy do měsíce. Tento režim však využívají většinou řidiči s místem bydliště poblíž jednotlivých provozoven. Další důležitou součástí vyšetření je rodinná a sociální anamnéza, zjišťujeme sociální zázemí řidiče, přítomnost matrimoniálních konfliktů, obtíží finančních a jiných. Vhodná jsou též zjištění ohledně bydlení, uspořádání bytové jednotky, dostatečného soukromí, apod. Důležité je pátrat rovněž po režimových opatřeních. Obecně se nedoporučuje při obtížích se spánkem konzumace těžkých jídel v pozdních hodinách (zajistit tento postup u řidiče MHD vzhledem ke směnnému provozu je ovšem velmi obtížné), konzumaci stimulancií nikotinu a kofeinu v kávě, čaji, kole omezit do podvečerních hodin (nadměrná konzumace kofeinu je pro řidiče MHD často téměř příslovečná). Důrazně se nedoporučuje konzumace alkoholu, zejména z důvodu vysokého rizika návyku (opět jednoznačná kontraindikace s výkonem povolání profesionálního řidiče), alkohol však může zhoršovat obtíže i u primárně organických poruch spánku, spánkové apnoe ad. Pokud je to možné, je doporučováno lehčí jídlo v podvečer, pohybová aktivita spojená např. s krátkou procházkou). Dalším důležitým 23

režimovým opatřením je zabránit používání postele k jiným účelů, než je spaní či sexuální aktivita, nedoporučuje se v posteli číst, dívat na televizi atp., aby se neposilovalo přesvědčení, že do postele chodíme nespat (Honzák, 1995). Ideální je též samozřejmě spánková pravidelnost, což je ovšem u řidičů z povolání velmi problematicky dosažitelné, či spíše u většiny prakticky neuskutečnitelné. Terapeutické intervence: Důležitou součástí intervence je přerušit bludný kruh strachu z neusnutí a následné aktivace organismu. Řidič ulehající v deset či jedenáct hodin a vstávající ve tři hodiny ráno může mít (a také často mívá) obavy z neusnutí a nedostatečného odpočinku. Tyto obavy vedou k větší aktivaci a paradoxnímu neusnutí. Následně bývají obtíže fixovány a posilovány. Je vhodné naučit klienta vizualizační techniky, např. představa klidných barev, nácvik autogenního tréninku bez finální instrukce k aktivaci, který často přejde ve spontánní spánek. Pakliže nedojde k usnutí do 20-30 minut je vhodné vstát, převléknout a jít se věnovat nějaké činnosti, která nevyžaduje vysokou aktivaci pozornosti či námahu. Jakmile se klientovi začne chtít spát, je vhodné znovu se odebrat do postele. Techniku paradoxní intence je možné využít např. tak, že se řidič rozhodně pouze klidně ležet se zavřenýma očima (s tím, že i při tomto stavu dochází k relaxaci a odpočinku). Svépomocná opatření mohou zahrnovat též prvky fytoterapie, aromaterapie, klidné monotónní muzikoterapie či zvuků přírody, apod. Zmíněný postup bývá až překvapivě účinný u velké řady neorganických poruch spánku. Již po několika málo sezeních dochází u velké části klientů k úpravě obtíží se spánkem. K ilustraci použiji následující kazuistiky: Kazuistika 1 (Neorganická insomnie podmíněná anxiózním stavem): 40 letý klient řidič autobusu DP se v rámci pravidelné kontroly svěřuje s obtížemi usnout, přičemž zmiňuje, že důležitou roli hrají obavy z toho, že nebude na ranní směnu dostatečně odpočatý. Spát chodí okolo desáté hodiny večerní, vstává ve tři hodiny ráno, již cca půl roku ovšem velmi pozdě usíná, okolo jedné hodiny se stále převaluje v posteli a není schopen usnout, ráno se zpravidla probouzí ještě před třetí hodinou a s obavami sleduje budík, zda nezaspal. Spát chodí s přesvědčením, že opět včas neusne. Od své sousedky si vzal plato Neurolů, které asi třikrát v minulosti při nespavosti požil, usnul rychle, ráno však měl pocit malátnosti, necítil se celkově dobře, jako opilý, měl pocit nedostatečného probuzení. S obtížemi se zmiňoval i praktickému lékaři, ten neshledal žádné důvody k dalšímu polysomnografickému vyšetření ve spánkové laboratoři a doporučil řidiči konzultaci u psychologa. Při anamnestickém pohovoru nejsou patrny žádné výraznější problémy, klient má poměrně dobré rodinné zázemí, je ženatý, má dvě starší děti, které spí v samostatné místnosti, obtíže 24

v matrimoniu popírá, finanční starosti nemá, soudy, půjčky, exekuce nehrozí. Zdravotně se cítí dobře, léky neužívá, fyzickou kondici si udržuje jízdou na kole. V minulosti navštívil psychologa již jednou v adolescenci, v průběhu školní docházky míval občasné úzkostné stavy večer před usnutím v pravděpodobné časové souvislosti s úmrtím prarodiče, poté však spontánně odezněly, psychoterapie nebyla indikována. Na psychiatrii se nikdy neléčil. Neurologická onemocnění neprodělal. Nekouří, alkohol velmi sporadicky, přiznává, že skleničku vína vyzkoušel i před spaním, drogy neužívá. Sám se domnívá, že příčina nespavosti souvisí s obavami, aby ráno nezaspal a nepřišel pozdě do zaměstnání. Zkoušel přírodní prostředky, horké mléko s medem, kozlíkové kapky, poté dostal od sousedky Neurol, který několikrát užil. V provozovně mu vedoucí nevyšel vstříc tím, že by měl pouze odpolední směny. S klientem probírám nejprve režimová opatření. Bylo zjištěno, že běžně pije kofeinové nápoje i ve večerních hodinách při sledování televize, kterou má navíc dostupnou z lůžka. Bylo vysvětleno, že Neurol má preskripční omezení, není vhodným lékem na nespavost a u profesionálních řidičů je jeho užívání kontraindikováno. Doporučuji, aby klient nesledoval z lůžka televizi, zvolil si dobu, kdy si půjde (v případě ranní směny) pravidelně lehnout, předtím může na krátkou procházku se psem či absolvovat teplou koupel. Měl by zajistit vyvětranou místnost, kde nebude pokud možno výrazně rušen okolním hlukem, je dobré zapojit členy rodiny. Podrobně jsme hovořili o obavách i nejhorších možných scénářích, co by se stalo, kdyby klient opravdu zaspal na směnu. K takové situaci ovšem nikdy dříve nedošlo. Klient připouští, že by v takovém případě kontaktoval telefonicky provozovnu a byl by povolán řidič ze zálohy, takže by se kromě nejspíše relativně drobnějšího finančního postihu o tragédii nejednalo. Klienta učím základní kroky Schultzova autogenního tréninku, doporučuji jeho provedení po ulehnutí s tím, že je možné, že cvičení spontánně přejde do spánku. Je také dále možné, že klient bude jen příjemně relaxovaný a nemusí se tedy nutit usnout. Pokud by však ke spánku nedošlo v průběhu dalších třiceti minut, klient vstane, oblékne se a půjde se věnovat jiné činnosti, kterou dlouho odkládal a která nepovede ke zvýšené aktivaci (ukládání spojovacího materiálu do krabiček). Lehnout si půjde, jakmile se bude cítit unavený a bude se mu chtít spát. Klienta uklidňuje i vysvětlení, že organismus má zpravidla svůj vlastní rytmus, který si řekne v déledobější perspektivě o tolik spánku, kolik je potřeba. Klient již při druhé návštěvě sděluje, že usíná mnohem lépe, autogenní trénink cvičil zdařile, celkově je klidnější a necítí se výrazně ospale při nástupu do ranních směn. Při další návštěvě konstatujeme, že se problémy s usínáním a časným probouzením podařilo krátkodobým režimovým programem a terapií zvládnout. Intervenci by samozřejmě bylo vhodné doplnit dalším vyšetřením, v osobnostním dotazníku NEO-PI-R klient při vstupním vyšetření vykazoval mírně zvýšený skór k úzkostnosti, vzhledem 25