Luděk Šídlo, Klára Tesárková

SOUČASNÁ REGIONÁLNÍ DIFERENCIACE LÉKAŘŮ PRIMÁRNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Z POHLEDU DEMOGRAFIE THE CURRENT REGIONAL DIFFERENTIATION OF PHYSICIANS IN THE CZECH REPUBLIC FROM THE DEMOGRAPHIC PERSPECTIVE Luděk Šídlo, Klára Tesárková Abstract The aim of this article is to introduce the current (2000 2007) regional dissimilarities in age and sex structure of the physicians of the primary care in the Czech Republic. These analyses are useable for the predicting the future development of the availability of this type of health care. The group of the physicians of the primary care is in the Czech Republic consisted from the general practitioners, practitioners for children and young, gynecologists and obstetricians, and stomatologists. From the calculations based on the Registry of physicians, stomatologists and pharmaceuticals it is clear, that there exist quite important differences in the demographic structure of physicians according to studied specializations and also regions. Indispensable role plays there the process of demographic ageing of physicians which is connected with the small numbers of graduated from the last years. Keywords: age structure, demographic ageing, primary care, physicians, health-care, Czech Republic, availability of health care, regional differentiation Klíčová slova: věková struktura, demografické stárnutí, primární péče, lékaři, zdravotnictví, Česká republika, dostupnost zdravotní péče, regionální diferenciace Úvod V České republice se v posledních letech velmi často diskutuje, a to především na stránkách denního tisku, problematika dostupnosti, resp. volných kapacit u praktických lékařů či stomatologů, tj. lékařů poskytující primární zdravotní péči. Cílem tohoto příspěvku je zanalyzovat danou problematiku z celkového (celostátního) i regionálního pohledu z dvojího hlediska, a to jak podle celkových počtů lékařů primární péče jednotlivých odborností, tak i podle jejich věkové struktury. Ačkoliv se může podle nejpoužívanějšího ukazatele dostupnosti lékařské péče (počet lékařů na 100 tisíc obyvatel) zdát, že současný stav se může považovat za vyhovující, tak po provedené demografické analýze je patrné, že již v blízké budoucnosti mohou reálně nastat v otázce dostačujících lidských zdrojů pro zajištění kvalitní primární zdravotní péče poměrně značné problémy. Příspěvek si nedává za cíl odhadovat budoucí vývoj, spíše upozornit na blížící se hrozbu spojenou s touto problematikou. Než však bude přistoupeno k této analýze, je zapotřebí vymezit samotný pojem primární péče. 1

Vymezení pojmu primární péče Každý zdravotnický systém má dva hlavní cíle. Prvním je udržovat zdraví populace a maximalizovat ho za využití nejnovějších poznatků o příčinách nemocí. Druhým cílem, stejně významným, je minimalizovat nerovnosti mezi skupinami uvnitř populace zajištěním rovného přístupu ke zdravotnickým službám a možnosti dosažení optimálního stupně zdraví pro všechny skupiny v populaci. Primární péče zaručuje rovnováhu dvou hlavních cílů zdravotnického systému, a to optimalizaci zdraví a rovnost v distribuci zdrojů mezi skupiny populace. Je to základní úroveň péče, která je poskytována každému ve stejné míře. Ve srovnání se specializovanou péčí se primární péče zabývá širokým okruhem zdravotních problémů. Primární péče integruje péči v případě, že jedinec trpí více než jedním zdravotním problémem. Tato péče zároveň zvažuje kontext, ve kterém nemoc vznikla a ovlivňuje způsoby, jakými lidé na své zdravotní problémy reagují (Starfield, 1992, cit. dle IZPE, 2003, s. 16). Prvotní vymezení primární péče spadá do roku 1920, kdy byly definovány tři základní úrovně zdravotních služeb: centra primární péče, centra sekundární péče a nemocnice. Toto teoretické rozlišení znamenalo základ reorganizace zdravotních služeb v mnoha zemích, které mají v současné době jasně definované úrovně péče (IZPE, 2003, s. 17). Další významná specifikace role primární péče spadá do 70. let minulého století. V roce 1977 na 30. výročním setkání Světového zdravotnického shromáždění (World Health Assembly) bylo rozhodnuto, že hlavním cílem členských vlád by mělo být dosažení pro všechny lidi na světě do roku 2000 takového stupně zdraví, který by jim umožnil vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Deklarace, známá v současnosti pod názvem Zdraví pro všechny do roku 2000, znamenala start řady aktivit, které měly velký vliv na pozdější uvažování o primární péči. Tyto principy byly posléze představeny a projednány na konferenci Světové zdravotnické organizace (WHO) v Alma-Atě (v roce 1978); výsledek jednání převzala WHO v následujícím roce na svém shromáždění, kde zároveň byla definována primární zdravotní péče jako (WHO, 1978, cit. dle Starfield, 1998, s. 10): základní zdravotní péče založená na praktických, vědecky podložených a společensky akceptovatelných metodách a technologiích, která je všeobecně přístupná jednotlivcům a rodinám ve společnosti, je pro ně akceptovatelná a náklady spojené s ní si společnost a země může dovolit udržet v každém stupni svého rozvoje v duchu samostatnosti a svobodného rozhodování. Tato péče vytváří základní část zdravotního systému dané země, v kterém má hlavní funkci a zaměřuje se na celkový sociální a ekonomický rozvoj společnosti. Jedná se o péči, která je prvním kontaktem jedince, rodiny a společnosti se zdravotním systémem země, přináší zdravotní péči co nejblíže k životu a práci lidí a představuje první stupeň navazujícího procesu zdravotní péče. WHO tak považuje primární zdravotní péči za základ zdravotních systémů všech vyspělých zemí. Požadavek, aby zdravotní systémy byly orientovány na primární péči, se objevuje také v Lublaňské chartě o reformách zdravotní péče (1996). Následující definice primární péče je v souladu s naplňováním strategie WHO Zdraví pro všechny a s principy Lublaňské charty evropského regionu WHO. Tato definice zní (cit. dle IZPE, 2003, s. 19): Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. 2

O tom, že primární péče zůstává i po roce 2000 jednou z priorit WHO, svědčí i obsah dalšího programu s názvem Zdraví 21 pro 21. století (Health 21), který byl zpracován pro první dvě desetiletí 21. století (tamtéž). s. 14): Ve smyslu definice WHO se mezi poskytovatele primární péče řadí (Čeledová, 1998, praktičtí lékaři pro dospělé praktičtí lékaři pro děti a dorost rodinní lékaři ambulantní gynekologové stomatologové agentury domácí péče, které vhodným způsobem doplňují primární péči poskytovanou ve vlastním prostředí pacienta pracovníci komunit, a to jak zdravotníci, tak nezdravotníci lékařská služba první pomoci lékárenská pohotovostní služba Z hlediska současného platného právního řádu ČR není pojem primární péče zakotven v žádném právním předpise, který by se týkal oblasti zdravotnictví. Zákon 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů, termín primární péče nezná. Podle tohoto zákona existuje pouze termín ambulantní péče ( 18), která je poskytována praktickými a jinými odbornými lékaři. Zcela nově definuje pojem primární zdravotní péče návrh zákona o zdravotní péči. V tomto návrhu se hovoří o primární péči jako o základní formě zdravotní péče, jejímž úkolem je zabezpečení dlouhodobého a soustavného sledování vývoje zdravotního stavu pacienta, a její návaznosti na péči sekundární. Jedná se o obdobu péče poskytované v zahraničí rodinným lékařem s tím, že v našich podmínkách se zachovává tato péče v souladu s tradicí ve čtyřech odbornostech praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, praktický ženský lékař a praktický zubní lékař (Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotní péči, http://www. mzcr.cz; cit. dle IZPE, 2003, s. 23). Podle návrhu zákona o zdravotní péči se primární péčí rozumí (Návrh zákona o zdravotní péči a o změně některých zákonů, Parlament ČR, 2005 1 ): Poskytování primární péče jako základní formy zdravotní péče, jejímž úkolem je zabezpečení dlouhodobého a soustavného sledování vývoje zdravotního stavu pacienta (fyzické osoby, které se poskytování zdravotní péče týká), a její návaznosti na péči sekundární. Důrazem na primární péči je sledován dosud nedoceněný význam prvního článku zdravotní péče, s nímž se pacient ve svém nejbližším zdravotnickém zařízení setká. Kvalita a dostupnost primární péče je zásadní pro další vývoj nemocí a úrazů, stejně jako péče poskytovaná pacientům po propuštění z lůžkových zařízení nebo po předání pacienta specialistou zpět do péče zvolenému lékaři (tamtéž). Použitá data a metodologie Pro potřeby studia regionální diferenciace lékařů primární péče bylo použito vytříděných dat z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (RLZF) poskytnutých ÚZIS ČR za období 2000 2007 (ÚZIS, 2009). Nejprve ale bylo nezbytné odpovědět si na některé základní otázky. 1 http://img.mf.cz/file-public/441/47-navrh-zdrav.p.doc 3

Povolání lékaře má svá specifika a řada lékařů pracuje ve více oborech (např. interní lékařství a kardiologie) a to ve stejném nebo i v různých zdravotnických zařízeních, případně pracuje ve stejném oboru, ale v různých zařízeních, která dokonce nemusí ležet ve stejném okrese nebo regionu. Jeden lékař může pracovat i ve více rezortech. Při sestavování údajů o počtu lékařů fyzických osob v určitém oboru, okrese, celé republice apod. pak vzniká otázka, jak ošetřit tyto případy a kam, koho a kdy započítat jako fyzickou osobu. Stejný způsob zpracování se týká i zubních lékařů a farmaceutů (ÚZIS, 2008, s. 8). Tento problém řeší ÚZIS ČR v RLZF tak, že zpracovává údaje o lékařích dvojím typem (ÚZIS, 2008, s. 8): 1) TYP A: Podle hlavního oboru činnosti. Zde je každý pracovník zařazen vždy pouze jednou a to podle přiděleného hlavního oboru činnosti. Na tento hlavní obor se váží další charakteristiky jako druh zařízení, okres pracoviště atd., podle kterých jsou příslušné tabulky dále tříděny. 2) TYP B: Zde je každý pracovník započten tolikrát do kolika různých kategorií v rámci daného třídění této tabulky patří (každá kategorie je reprezentována vždy jedním políčkem tabulky). Pokud má více pracovních úvazků v rámci jedné kategorie počítá se v rámci této kategorie jako jedna fyzická osoba. Tato zásada se vztahuje na všechna políčka dané tabulky. Pro potřeby této analýzy bylo přistoupeno k datům tříděným podle typu A. Důležitým argumentem pro toto rozhodnutí bylo, že při zpracování do tabulek podle hlavního oboru činnosti je pak každý pracovník brán jako fyzická osoba pouze jednou bez ohledu na strukturu (třídění) tabulky. Pak lze např. říci, že v okrese Z pracuje X lékařů, kteří zde mají hlavní obor činnosti O. Sečteme-li takto všechny okresy, dostaneme počet lékařů fyzických osob v celé republice. Toto řešení má však i určité nevýhody. Tak například z okresu Z se ztratí ti lékaři, kteří zde sice pracují, ale nemají zde hlavní obor činnosti (ÚZIS, 2008, s. 8). Takto však nelze uvažovat v případě lékařů primární péče, a to s ohledem na existenci vysoké pravděpodobnosti, že jejich hlavní obor činnosti skutečně odpovídá jejich skutečné náplni práce. Další otázkou bylo, jak pracovat s daty za lékaře gynekology. Podle výše uvedeného by se mezi poskytovatele primární péče měli zařadit pouze ambulantní gynekologové; tuto skupinu lékařů však RLZF neeviduje zvlášť, ale sleduje dohromady lékařskou odbornost gynekologie a porodnictví. S ohledem na tato data tak bude v této analýze pracováno s celou touto skupinou lékařů, jelikož se dá předpokládat, že nemalá část gynekologů, kteří pracují v nemocnicích jako porodníci, může vykonávat jako vedlejší činnost také ambulantní gynekologii. V následujícím textu tak budou zpracovávána data za tyto lékařské odbornosti (dle ÚZIS ČR): všeobecné praktické lékařství praktické lékařství pro děti a dorost gynekologie a porodnictví zubní lékaři Regionální diferenciace v počtech lékařů primární péče Celkový počet primárních lékařů v České republice se dlouhodobě pohybuje kolem hranice 16,3 tis. lékařů, z čehož ze 41 % se jedná o zubní lékaře (cca 6,7 tis. lékařů), ze 32 % o všeobecné praktické lékaře (cca 5,2 tis.), 14% podíl připadá na gynekology (cca 2,4 tis.) a zbytek (13 %) zaujímají lékaři pro děti a dorost (cca 2,1 tis.). 4

Při hodnocení počtu lékařů se jak v mezinárodním srovnání (např. databáze Světové zdravotnické organizace (WHO) WHOSIS 2, publikace Eurostatu3 aj.), tak regionální analýze používá ukazatel počtu lékařů na 100 000 obyvatel. Z obrázku 1 je patrné, že průměrný počet lékařů na obyvatele se v posledních letech téměř neměnil a zůstává u všech studovaných odborností na podobné úrovni. Mírně klesající trend lze sledovat u všeobecných praktických lékařů, naopak nepatrně stoupající trend je patrný u odbornosti gynekologie a porodnictví. Obr. 1: Vývoj průměrného počtu lékařů primární péče na 100 tis. obyvatel podle hlavních oborů činnosti, Česká republika, 2000 2007, k 31.12. daného roku V České republice neexistuje žádné zákonné nařízení, které by určovalo, kolik musí být lékařů na daný počet obyvatel. Jsou zde pouze určité materiály, z kterých lze vyčíst doporučený počet přepočtených lékařských míst pro zajištění ambulantní zdravotní péče, které jsou ale často staršího data, tj. např. z druhé poloviny 90. let 20. století. V digitální parlamentní knihovně 4 lze tak najít dokument z jednání Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR z roku 1996 pod názvem Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky na rok 1997 (PS PČR, 1996), kde je část věnující se síti zdravotnických zařízení, která obsahuje tabulku (tab. č. 15 v citovaném dokumentu) s doporučenými počty přepočtených lékařských míst pro zajištění ambulantní zdravotní péče. Z této tabulky je patrné, že pro odbornost všeobecné praktické lékařství (dříve praktický lékař pro dospělé) je doporučený počet lékařů na 100 tis. obyvatel 50 55, pro odbornost praktické lékařství pro děti a dorost 22 25 lékařů, pro gynekologii 9 lékařů a pro zubní lékařství 50 53 lékařů, přičemž je u těchto odborností uvedena poznámka, že se počítá s tím, že počet lékařských míst je nepřímo úměrný hustotě obyvatel, tzn. že v méně obydlených oblastech je více lékařů na 100 tis. obyvatel než např. ve městských okresech, jelikož oblast spádovosti je daleko větší, 2 http://www.who.int/whosis 3 Např. Eurostat Regional Yearbook 2008, dostupný z WWW: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ity_offpub/ks-ha- 08-001/EN/KS-HA-08-001-EN.PDF 4 http://www.psp.cz/eknih/ 5

i za cenu menšího počtu obyvatelstva, tj. potenciálních pacientů. Dalším a posledním zdrojem, kde bylo možné dohledat nějaké doporučené počty je Zdravotní plán Jihočeského kraje (Krajský úřad Jihočeského kraje, 2003), kde je uvedena tabulka, která odkazuje na údajné doporučené počty z Ministerstva zdravotnictví. Nicméně je důležité, že uvedené doporučené počty se příliš neliší od výše uvedeného materiálu, jen u praktiků pro děti a dorost se uvádí rozsah 20 25 lékařů, pro zubní lékaře stanovují hodnotu 53 lékařů na 100 tis. obyvatel a hodnotu 9 lékařů uvádí pro celou odbornost gynekologie a porodnictví. Pro další porovnání však bude pracováno s podkladovým materiálem z Poslanecké sněmovny PČR. Při porovnání těchto doporučených počtů s aktuálním stavem v České republice (obr. 1) lze sledovat, že současné počty lékařů jsou u gynekologů a zubních lékařů vyšší než doporučené (u gynekologů to může být způsobeno tím, že ÚZIS ČR, odkud čerpá tento příspěvek data, eviduje dohromady v rámci odbornosti gynekology a porodníky a tudíž počet lékařů v této odbornosti je nejspíš nadhodnocen), u všeobecného praktického lékařství se současné počty pohybují v doporučeném rozmezí a u praktického lékařství pro děti a dorost jsou současné počty nepatrně nižší než doporučené. Ačkoliv se může z výsledků za celou Českou republiku zdát, že relace mezi počtem lékařů a počtem obyvatel se téměř nemění, tak pohled na regionální diferenciaci tohoto ukazatele vykazuje nemalé rozdíly. Obrázky 2a 2d poskytují grafické znázornění sledovaného ukazatele pro dvě úrovně regionálního členění České republiky, okresy a kraje, a to v čase, kdy jsou porovnávány sledované lékařské obory v roce 2000 a 2007. Před samotnou regionální analýzou je nutné si uvědomit, že ukazatel počtu lékařů na 100 tis. obyvatel výrazným způsobem ovlivňují současné migrační trendy a blízkost k metropolitnímu areálu. U mnoha regionů lze předpokládat, že na zvýšený migrační přírůstek, a tím vyšší poptávku po dostupnosti lékařské péče, nelze očekávat reakci okamžitě, ale v případě vytvoření vhodných nabídek až po nějaké časové prodlevě. Dalším faktorem je ta skutečnost, že většina migračně ziskových okresů se nachází v zázemí velkých měst (tzv. městských okresů ), odkud často lidé v rámci procesu suburbanizace migrují. Lze však předpokládat, že nemalá část obyvatelstva si svého ošetřujícího lékaře ponechá ve svém původním místě bydliště, kam za ním dojíždí; tento předpoklad lze očekávat především u lékařů stomatologů a gynekologů, než u praktických lékařů. Obr. 2a: Porovnání průměrného počtu lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství na 100 tis. obyvatel v letech 2000 a 2007 v regionech ČR Z obrázku 2a je patrné, že mezi lety 2000 a 2007 se poměrně výrazně změnil regionální obraz počtu lékařů všeobecného praktického lékařství. Především se ve většině okresů (60 okresů) snížil absolutní počet lékařů, a to i přes to, že celkový počet obyvatel se snížil pouze ve 44 okresech. Existují ale také okresy, které vykazují nemalé zvýšení počtu všeobecných praktiků (např. Praha o více 9 % mezi sledovanými roky, ačkoliv počet obyvatel se zvýšil pouze o 1 %). Výše uvedené skutečnosti znamenají, že pomyslné nůžky variability ukazatele počtu lékařů na počet obyvatel se během sledovaného období rozevřely a dá se 6

předpokládat, že tento trend bude i nadále pokračovat. V současné době je nižší počet lékařů všeobecného praktického lékařství na 100 tis. obyvatel patrný především ve Středočeském a Ústeckém kraji, vyšší dostupnost je především ve městských okresech a okresech Zlínského a Olomouckého kraje. Zajímavé je také porovnání současných hodnot sledovaného ukazatele za jednotlivé okresy s doporučenými počty lékařů pro tuto odbornost, které jsou uvedeny výše, a které pro tuto odbornost činí 50 55 lékařů na 100 tis. obyvatel. Do tohoto rozmezí spadalo koncem roku 2007 pouze 12 okresů, přičemž vyšší hodnotu než 55 mělo pouze 9 okresů, zbytek se pohyboval pod hranicí 50 lékařů. Z uvedeného je patrné, že již v současnosti je dostupnost lékařů všeobecného praktického lékařství dosti problematická, a jak bude prokázáno v další části tohoto příspěvku, tak v nejbližších letech se tato situace velmi pravděpodobně ještě rapidně zhorší. U praktických lékařů pro děti a dorost je situace poněkud odlišná 5. Nelze již tady sledovat na takové úrovni vztah suburbální oblasti vs. regionální centrum. Celkově se ale během sledovaného období regionální obraz také poměrně výrazně změnil především se snížila relace počtu lékařů na počet obyvatel v západním a jihovýchodním pohraničí, naopak se zvýšily hodnoty ve vnitrozemí, především na Vysočině, a ve východních Čechách. Celková regionální variabilita se přesto ale během sledovaného období nepatrně snížila. Opět zde můžeme porovnat doporučené počty se skutečností do intervalu 22 25 lékařů se vešlo 13 okresů, přičemž pouze 2 okresy (Semily a Jeseník) se ocitly nad horní hranicí tohoto intervalu. Zbylých 62 okresů vykazovalo nižší hodnoty, než jaký je doporučený počet. Stejně jako u všeobecných praktiků, ani zde nelze očekávat v nebližší době zlepšení této situace, spíše naopak vzhledem k poměrně staré věkové struktuře lékařů této odbornosti. V porovnání se současnou zvýšenou porodností se tak tento deficit ještě více prohloubí. Obr. 2b: Porovnání průměrného počtu lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost na 100 tis. obyvatel v letech 2000 a 2007 v regionech ČR Vliv regionálních center, která se často spojují s okresy mající ve svém centru krajské město, je dobře patrný u regionálního obrazu lékařů z oboru gynekologie a porodnictví. Celkově se dá konstatovat, že dostupnost lékařské péče v tomto oboru se za poslední roky nepatrně zlepšila, a to ve většině regionů, o čemž svědčí pouze nepatrné zvýšení ukazatelů variability. Absolutní počet gynekologů a porodníků se během sledovaného období zvýšil ve více než polovině okresech České republiky (46 okresů). Jak již bylo uvedeno dříve, doporučený počet lékařů gynekologů na 100 tis. obyvatel je 9, což při pohledu na obrázek 2c 5 V analýze bylo využito při hodnocení stejného ukazatele, jako u všeobecných praktiků, tzn. počet lékařů na 100 tis. obyvatel. Autoři jsou si vědomi, že počet lékařů není vztahován k exponované populaci, která by se dala vymezit věkem např. 0 19 let, ale vzhledem k situaci, kdy doporučené počty lékařů jsou vztahovány k celkovému počtu obyvatel v daném regionu, tak pro lepší srovnání skutečného regionálního obrazu rozmístění praktických lékařů pro děti a dorost s doporučenými počty bylo přistoupeno k tomuto postupu. 7

je výrazně překročeno u většiny okresů; lze se tak domnívat, že současný počet gynekologů je spíše nadhodnocený. Obr. 2c: Porovnání průměrného počtu lékařů z oboru gynekologie a porodnictví na 100 tis. obyvatel v letech 2000 a 2007 v regionech ČR U zubních lékařů je situace co do vlivu regionálních center obdobná. Variační rozpětí hodnot tohoto ukazatele je ze všech sledovaných lékařských odborností u zubních lékařů z daleka nejvyšší na jedné straně stojí okresy, kde na 100 tis. obyvatel připadá méně než 40 zubních lékařů (Praha-východ, Praha-západ), na straně druhé městské okresy Praha, Plzeňměsto a Brno, u kterých tato hodnota přesahuje 100 zubních lékařů. Během sledovaného období se však celkově snížil absolutní počet zubních lékařů u více než poloviny okresů (41 okresů). Opět lze porovnat doporučené počty zubních lékařů se skutečností do intervalu 50 53 zubních lékařů na 100 tis. obyvatel spadalo na konci roku 2007 celkem 10 okresů. 38 okresů mělo více než 53 zubních lékařů, méně než 50 lékařů vykázalo 29 okresů. Z tohoto rozložení by se dalo konstatovat, že současná dostupnost zubních lékařů je poměrně rovnoměrná. Avšak, jak již bylo několikrát naznačeno, celkový počet lékařů neodhalí odlišnosti ve věkové struktuře, a tak i u této odbornosti bude pravděpodobně docházet v blízké budoucnosti k určitým problémům (viz dále). Obr. 2d: Porovnání průměrného počtu lékařů z oboru zubní lékařství na 100 tis. obyvatel v letech 2000 a 2007 v regionech ČR Celkový počet lékařů, resp. ukazatel vztahující počet lékařů na počet obyvatel, je sice nejpoužívanějším ukazatelem, ale zároveň ukazatelem s poměrně malou vypovídající hodnotou, který odráží pouze současný stav zastoupení lékařské péče v daném regionu. Neodráží však věkovou strukturu obyvatel ani lékařů daného regionu. Z hlediska budoucího vývoje je tak důležitější sledovat strukturu kmene lékařů i obyvatel, a to se zaměřením především na jejich věkovou skladbu. 8

Regionální diferenciace ve věkové struktuře lékařů primární péče Současnou věkovou skladbu lékařů primární péče ovlivňuje několik faktorů. Prvním z nich jsou vůbec historické souvislosti, kdy během sedmdesátých let minulého století byla přijata taková opatření, která umožnila během velmi krátkého období produkovat poměrně vysoký počet lékařů, což se projevuje na současné věkové struktuře tím, že těžiště počtu lékařů spadá do věkové kategorie kolem 50 60 let. Porevoluční počty absolventů lékařských fakult jsou nízké, studijní program všeobecné lékařství ročně absolvuje kolem 800 osob, z nich se následně specializačně oddělují mj. také praktičtí lékaři a gynekologové, a kolem 130 osob absolvuje studijní programy zubního lékařství (ÚZIS, 2009). Tyto počty jsou však nízké, např. průměrný počet zubních lékařů ve věkové kategorii 50 54 let pro jednotku věku je téměř třikrát vyšší a pohybuje se kolem 350 lékařů. Jak prokázaly studie (např. Vavrečková a kol., 2007 a 2008; Vavrečková, Dobiášová, Hnilicová, 2006 apod.) a také údaje z České lékařské komory i z České stomatologické komory, tak současnou situaci kladně neovlivňuje ani příliv zahraničních lékařů (počty zahraničních lékařů v primární péči jsou zanedbatelné, jelikož lékařské obory primární péče jsou profesí, které vyžadují schopnost domluvit se a komunikovat s pacientem, což pro mnohé cizince bývá poměrně značný problém), ale naopak ji ani neohrožuje odliv lékařů primární péče do zahraničí (pozn. autorů: s ohledem na rozsah příspěvku nebudou okolnosti reprodukce lékařů a jejich pracovní migrace více v tomto příspěvku rozebírány). I z těchto důvodů lze pozorovat, že průměrný věk lékařů neustále roste a podíl lékařů v důchodových věcích, kteří stále aktivně vykonávají svou profesi, se zvyšuje. Tento současný stav je však z hlediska budoucího vývoje neudržitelný a přináší mnoho otázek o budoucí dostupnosti kvalitní primární lékařské péče, až lékaři ve starším produktivním a poproduktivním věku nebudou schopni svou profesi dále provozovat. Obr. 3: Vývoj průměrného věku lékařů primární péče podle jednotlivých odborností, ČR, 2000 2007 Všeobecné praktické lékařství Jak je patrné z obrázku 3, jednu z nejstarších věkových struktur má obor všeobecné praktické lékařství. Průměrný věk všeobecných praktiků se přesáhl již hranici 53 let, a jak je 9

patrné z věkové struktury na obr. 4a, tak tempo růstu nejspíše nebude v následujících letech zvolňovat, spíše naopak. Do věkové skupiny 50 54 let spadá v současné době čtvrtina všech lékařů, tj. ještě o více než 8 procentních bodů větší hodnota než podíl lékařů mladších 45 let. MUŽI ŽENY MUŽI ŽENY Obr. 4a: Porovnání věkové struktury lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství, ČR, 2000 a 2007 Obr. 4b: Porovnání nejstarší a nejmladší věkové struktury lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství, kraje ČR, 2007 Obr. 5: Porovnání struktury lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství podle věkových kategorií, kraje ČR, 2007. Co se týče regionálních rozdílů, tak zde se průměrný věk všeobecných praktických lékařů pohybuje od 52,0 let u Olomouckého kraje po 54,5 let u Ústeckého kraje, kde téměř polovina všech všeobecných praktických lékařů je starší 55 let. Poměrně zarážející je skutečnost, že u devíti ze čtrnácti krajů je podíl lékařů starších 65 let na celkovém počtu 10

lékařů vyšší než 10 %, v Karlovarském kraji tvoří téměř jednu pětinu všech všeobecných praktiků. Praktické lékařství pro děti a dorost Ještě starší věkovou strukturu, než u všeobecných praktických lékařů, lze sledovat u lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kde průměrný věk v roce 2007 dosáhl hodnoty téměř 53,5 let. Tento lékařský obor se potýká s poměrně značnou feminizací, kdy ženy lékařky zaujímají téměř 87% podíl. Opět se zde setkáváme s vysokým zastoupením počtu lékařů ve věku mezi 50 60 lety, kam spadá téměř polovina všech praktiků pro děti a dorost (47 %). MUŽI ŽENY MUŽI ŽENY Obr. 6a: Porovnání věkové struktury lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost, ČR, 2000 a 2007 Obr. 6b: Porovnání nejstarší a nejmladší věkové struktury lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kraje ČR, 2007 Z krajů České republiky má nejstarší věkovou strukturu v tomto oboru hl. město Praha (průměrný věk činil 55,2 let), nemladší pak Zlínský kraj (51,2 let). I u této lékařské profese lze sledovat vysoké zastoupení lékařů v nejvyšších věcích, a to především v Praze, kde každý devátý lékař pro děti a dorost je starší 65 let, či v Karlovarském kraji, kde dokonce 5 % lékařů je starší 75 let. Podíl lékařů v nejmladších věkových kategoriích je u této lékařské odbornosti ještě nižší než u všeobecných praktiků a dá se tak předpokládat, že již v blízké v budoucnosti bude ještě obtížnější najít pro své děti volného lékaře, což se ve spojitosti se zvýšenou porodností v posledních letech zdá být poměrně závažný problém. 11

Obr. 7: Porovnání struktury lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost podle věkových kategorií, kraje ČR, 2007 Gynekologie a porodnictví Jak je patrné z obrázku 3, nemladší věkovou strukturu ze všech sledovaných odborností mají gynekologové a porodníci. Průměrný věk činil na konci roku 2007 téměř 48 let, od roku 2000 se zvýšil pouze o 1,7 roku, což je nejméně ze všech studovaných odborností a poukazuje to na poměrně vysoké počty lékařů mladších věkových kategorií, resp. absolventů medicínských oborů, kteří se rozhodnou pro tuto specializaci. Sice lze opět spatřovat, že největší zastoupení na celkovém počtu gynekologů má věková skupina 50 54 let (14 %), ale zároveň je pozitivní zjištění, že zastoupení mladších lékařů této odbornosti je poměrně vysoké např. ve věku do 30 let převyšuje 10 %, resp. do věku 40 let spadá třetina všech gynekologů a porodníků, což je přibližně stejný podíl jako lékařů starších 55 let. Z obrázku 8a je patrný také další zajímavý fakt, že zatímco u starších generací můžeme sledovat vyšší zastoupení lékařů mužů, v mladších ročnících se tato situace obrací ve prospěch žen. Při pohledu na kraje České republiky je patrné, že nemladší věkovou strukturu má Kraj Vysočina (průměrný věk činil na konci roku 2007 rovných 46 let), zatímco Karlovarský kraj vykazoval nejstarší věkovou strukturu (49,2 let), kde zároveň podíl lékařů této odbornosti starších 65 let byl ze všech krajů nejvyšší (13 %, zatímco průměr za celou ČR činí 8 %). Je na místě zde zajisté uvést, že vzhledem k velmi nízkému počtu lékařů z této odbornosti (kterých bylo na konci roku 2007 např. v Karlovarském kraji pouze 62) můžou hodnoty těchto ukazatelů meziročně velmi kolísat. Při pohledu na obr. 9 (a jeho porovnání si obdobnými obrázky č. 5, 7 a 11) je přesto patrné, že lékařský obor gynekologie a porodnictví má poměrně rovnoměrné zastoupení věkových kategorií ve všech krajích ČR. 12

MUŽI ŽENY MUŽI ŽENY Obr. 8a: Porovnání věkové struktury lékařů z oboru gynekologie a porodnictví, ČR, 2000 a 2007 Obr. 8b: Porovnání nejstarší a nejmladší věkové struktury lékařů z oboru gynekologie a porodnictví, kraje ČR, 2007 Obr. 9: Porovnání struktury lékařů z oboru gynekologie a porodnictví podle věkových kategorií, kraje ČR, 2007 Zubní lékařství Často medializovaným tématem posledních let je problematika stárnutí zubních lékařů. Zajisté se jedná o palčivé téma, avšak v porovnání s všeobecnými praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost se proces demografického stárnutí projevuje poněkud méně dramaticky. Průměrný věk zubních lékařů vzrostl během sledovaného období o 3,3 roku a na konci roku poprvé přesáhl hranici 50 let. Z věkové struktury na obr. 10a je ale patrné, že zde existuje poměrně velká disproporce v zastoupení jednotlivých věkových kategorií. Ve věku 50 54 let je zastoupeno 28 % zubních lékařů, což je stejně jako všech lékařů mladších 13

45 let, ve věku 50 64 let je těchto lékařů dokonce více než polovina (57 %). Při pohledu na velmi zúženou základnu věkové struktury zubních lékařů vyvstává otázka, jak asi bude zajištěna stomatologická péče za dalších dvacet let. Nejstarší věkovou strukturu lze sledovat u Libereckého kraje (průměrný věk vyšší než 52 let), nejmladší u Plzeňského kraje (48 let). Z obrázku 11 lze vyčíst, že právě Plzeňský kraj spolu s hl. městem Praha a s Královéhradeckým krajem vykazují jako jediné kraje více než jednu třetinu zubních lékařů mladších 45 let. Celkově lze oproti dříve analyzovaným odbornostem sledovat nižší zastoupení lékařů ve věku 75 a více let, což je způsobeno především potřebou dobrého zdravotního stavu pro výkon této profese. MUŽI ŽENY MUŽI ŽENY Obr. 10a: Porovnání věkové struktury lékařů z oboru zubní lékařství, ČR, 2000 a 2007 Obr. 10b: Porovnání nejstarší a nejmladší věkové struktury lékařů z oboru zubní lékařství, kraje ČR, 2007 Obr. 11: Porovnání struktury lékařů z oboru zubní lékařství podle věkových kategorií, kraje ČR, 2007 14

Závěr Cílem příspěvku bylo jednak postihnout základní rysy regionální diferenciace rozmístění lékařů primární zdravotní péče v České republice, ale především pak poukázat na skutečnost, že nejpoužívanější ukazatel k hodnocení dostupnosti lékařské péče počet lékařů na počet obyvatel v daném regionu v sobě skrývá velkou slabinu, kterou nezohledňování věkové struktury jak obyvatel hodnoceného regionu, tak i věkového složení samotných lékařů, stejně jako skutečnost, že ne vždy se tento ukazatel vztahuje přímo k exponované populaci (např. u praktických lékařů pro děti a dorost či gynekologů). Česká republika se potýká s problémem, kdy většina lékařů primární zdravotní péče spadá do staršího produktivního věku (celých 25 % všech lékařů primární péče spadá do pětileté věkové kategorie 50 54 let; více než polovina je pak ve věku 50 64 let), přičemž zastoupení mladších věkových kategorií je v porovnání s ostatními velmi nízké (do věku 40 let pouze 17 % z celkového počtu lékařů primární péče), zatímco každý 12. lékař je starší 65 let. Průměrný věk lékařů tak neustále roste poměrně rychlým tempem, kdy jen mezi roky 2000 a 2007 se zvýšil u některých odborností až o pět let, přičemž průměrný věk lékaře primární péče v současnosti přesahuje hranici 50 let. Tyto věkové disproporce tak ukazatel vztahující počet lékařů k počtu obyvatel nemůže postihnout a je nutné proto analyzovat tuto problematiku mnohem více z demografického hlediska. Z hlediska jednotlivých lékařských odborností, které spadají do primární zdravotní péče, se jeví situace nejhorší u praktického lékařství pro děti a dorost a všeobecného praktického lékařství, kde chybí velký počet mladých lékařů a tato péče je tak zajišťována především lékaři, jejichž průměrný věk se pohybuje kolem 54 let a neustále roste. Výhledově právě u těchto odborností lze očekávat největší problém, až se početně silnější generace lékařů, kteří se v současnosti pohybují ve vyšším produktivním věku, dostanou do důchodového věku a budou postupně povolání praktického lékaře opouštět jak lze vidět z uvedených obrázků, tak v současné době patřičná náhrada za tyto lékaře neexistuje. Obdobná situace je patrná i u zubních lékařů, kteří na rozdíl od obou odborností praktiků nemají až tak zúženou věkovou základnu, přesto však v horizontu deseti až patnácti let bude citelný nedostatek zubních lékařů, a to tehdy, až nejpočetnější skupina lékařů ve věku 50 54 let, kde je zastoupeno 28 % všech zubních lékařů, přestane svou profesi vykonávat. Poměrně rovnoměrné zastoupení lékařů podle věku je tak patrné pouze u odbornosti gynekologie a porodnictví, kde stárnutí lékařů není prozatím až tak velkým problémem. Co se týče regionálních disproporcí, tak každá odbornost má svá specifika, přičemž některé nepoměry se dají vysvětlit tím, že existují obory, které jsou často lokalizovány v nějakém regionálním centru, a není nutnost, aby byly přímo v místě bydliště pacienta (např. zubní lékař či gynekolog). Proto k hodnocení regionálního obrazu dostupnosti lékařské péče je lepší zaměřit se na vyšší územní celky (kraje), i když třeba v otázce hodnocení dostupnosti praktických lékařů, které pacient vyhledává v době náhlé nemoci, se analýza regionální dostupnosti za nižší územně-správní celky nesmí podceňovat. Z celkového hodnocení je patrné, že horší dostupnost a starší věková struktura lékařů je patrná především v oblastech severozápadního pohraničí, kdy Karlovarský, Ústecký či Liberecký kraj vycházely často z hodnocení nejhůře ze všech. Regionální analýza věkové struktury lékařů primární péče by se tak měla stát centrem zájmu příslušných rozhodovacích mechanismů o budoucím vývoji a především dostupnosti zdravotní péče. Již ze současné věkové struktury lékařů je patrné, že v horizontu patnácti let může nastat pro Českou republiku kritická situace v podobě nízkého počtu lékařů primární péče. Z tohoto důvodu by se měly v současnosti vykonat příslušné kroky, které by vedly ke zmírnění tohoto nepříznivého stavu, a to jak v otázce vzdělávání budoucích lékařů, resp. zvyšování počtu absolventů oborů všeobecného a zubního lékařství, tak možná v otázce 15

vytvoření vhodných mechanismů k přilákání lékařů do České republiky ze zahraničí. Toto řešení má však své nedostatky, protože naráží na nutnost kvalitní jazykové výbavy lékaře primární péče, který potřebuje oproti např. specializovaným oborům výbornou znalost českého jazyka. Závažný je ovšem i fakt, že příchod lékaře ve středním věku situaci příliš neliší, neboť by věkový průměr nejen nesnižoval, ale sám by stárnul a přechodem do vyšší věkové skupiny by věkový průměr naopak ještě zvyšoval. Soustředění by tedy bylo ideální na lékaře v nejmladších věkových skupinách, ti zase neovládají dostatečně český jazyk. Jako řešení by se mohlo jevit motivování mladých lidí ze zahraničí ke studiu medicínských oborů v České republice a jejich následné zapojení (např. alespoň do dosažení určitého věku) na trhu práce u nás, nikoli v jejich původní zemi. Literatura ČELEDOVÁ, L. 1998. Primární péče postavení a úloha v systému zdravotní péče ČR (současný stav a vývojové trendy). Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. 1998. 42 s. Dostupné na WWW: http://www.apra.ipvz.cz/download.asp?docid=59. IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky). 2003. Vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči. Sborník č. 2/2003. Kostelec nad Černými Lesy: IZPE, 2003. 269 s. ISSN 1213-8096. Krajský úřad Jihočeského kraje. 2003. Zdravotní plán Jihočeského kraje. Odbor sociálních věcí a zdravotnictví. Dostupné na WWW: http://www.kraj-jihocesky.cz/file.php?par%5bid_r%5d=3245. Parlament ČR. 2005. Vládní návrh zákona o zdravotní péči. Dostupné na WWW: http://img.mf.cz/file-public/441/47-navrh-zdrav.p.doc. PS PČR (Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky). 1996. Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky na rok 1997. Společná Česko-slovenská digitální parlamentní knihovna. WWW: http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/t011300a.htm. STARFIELD, B. 1998. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press. 448 s. ISBN: 0195125436. Dostupné na WWW: http://books.google.com/books. ÚZIS ČR. 2008. Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti 2007. Praha: ÚZIS ČR. 155 s. ISBN 978-80-7280-795-6. Dostupné na WWW: http://www.uzis.cz. ÚZIS ČR. 2009. Vytříděná data z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. ÚZIS ČR, srpen 2009. VAVREČKOVÁ, J. a kol. 2007. Riziko odlivu lékařů a odborníků IT/ICT z České republiky do zahraničí. Praha: VÚPSV, v.v.i., 2007. 100 s. ISBN 978-80-87007-50-1. VAVREČKOVÁ, J. a kol. 2008. Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z České republiky do zahraničí. Závěrečná zpráva projektu 1J 019/04 DP2. Praha: VÚPSV, v.v.i., 2008. 114 s. ISBN 978-80-7416-013-4. VAVREČKOVÁ, J., DOBIÁŠOVÁ, K., HNILICOVÁ, H. 2006. Migrační sklony lékařů a studentů medicíny. Terénní šetření. Praha: VÚPSV, v.v.i., 2006. 59 s. Adresy autorů Mgr. Luděk Šídlo, DiS. Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Katedra demografie a geodemografie Albertov 6 128 43 Praha 2 ludek.sidlo@gmail.com Mgr. Klára Tesárková Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Katedra demografie a geodemografie Albertov 6 128 43 Praha 2 klara.tesarkova@gmail.com 16