Maligní lymfom u psa Multimediální databáze případových studií a jejich prezentace ve výuce veterinárního lékařství Autorský kolektiv: MVDr. Petra Borská, Ph.D. MVDr. Martin Faldyna, Ph.D. MVDr. Petr Fictum, Ph.D. MVDr. Roman Husník, Ph.D. MVDr. Katarína Irová MVDr. Naděžda Kružíková Tento projekt je spolufinancován n Evropským m sociáln lním m fondem a státn tním m rozpočtem České republiky. Klinický případ Pes Maďarský ohař 7 let Fíbí 23 kg Nacionále Anamnéza 7/2010 unavitelnost 8/2010 zduření MŽ, hubnutí 9/2010 zvětšení MU - na jiném pracovišti biopsie, HT, BCH, RTG, USG - do výsledků prednison 1 mg/kg/den 10/2010 VFU Klinické vyšetření Chování a vědomí normální T 38,8 C, TF 88, DF 32 Sliznice růžové, CRT do 2s Generalizovaná periferní lymfadenopatie KVS a RS bpn Abdomen hůře prohmatný, lymfadenopatie
Lnn. inguinales superficiales (lnn. mammarii) Lnn. poplitei superficiales Diagnostický plán HT BCH RTG hrudníku USG abdomenu Cytologické, ev. histopatologické vyš. MU Hematologické vyšetření Parametr Hodnota Ref. rozmezí Hemoglobin (g/l) 125 120-180 Hematokrit (l/l) 0,38 0,4-0,55 Erytrocyty (10 12 /l) 5,43 5,5-8,5 Leukocyty (10 9 /l) 12,2 6-17 -tyčky (10 9 /l) 0,122 0-0,3 -segmenty (10 9 /l) 9,882 3-11,5 -lymfocyty (10 9 /l) 0,854 1-4,8 -monocyty (10 9 /l) 0,976 0,15-1,35 -eosinofily (10 9 /l) 0,366 0,1-0,75 Trombocyty (10 9 /l) 390 200-500 Biochemické vyšetření Parametr Hodnota Ref. rozmezí Celková bílkovina (g/l) 64,4 55-75 Albumin (g/l) 37 28-40 Bilirubin (µmol/l) 5,7 0-7 Kreatinin (µmol/l) 71,8 30-120 Močovina (mmol/l) 5,9 2,5-7 Glukóza (mmol/l) 5,5 3,9-6,1 ALP (µkat/l) 2,01 0,1-1,5 ALT (µkat/l) 0,7 0-1 LDH (µkat/l) 1,91 0,8-1,5 Ca (mmol/l) 2,54 2,2-3 Rentgenologické vyšetření Sternální lymfadenopatie
Rentgenologické vyšetření Kulovitá srdeční silueta, VHS 11,5 Ultrasonografické vyšetření Mnohočetná hypoechogenní ložiska ve slezině Zvětšené lnn. iliaci mediales, lnn. lumbales aortici, ln. gastricus Cytologické vyšetření - tenkojehelná neaspirační biopsie Tru-cut biopsie Centroblast Centroblastický lymfom (? steroidy) Histopatologické vyšetření Diagnóza Maligní lymfom Klinické stadium/substadium IV B - nehodnotitelné vzorky STEROIDY!!! Anatomická lokalizace Histologický podtyp Imunofenotyp multicentrická forma high-grade susp. centroblastický nelze stanovit steroidy!! B?
Klinické stadium KLINICKÉ STADIUM I 1 MU/ lymfat. tkáň v 1 orgánu (kromě KD) II 2 nebo více MU v 1 oblasti regionálně (±tonsily) III Více MU/generalizované postižení MU IV V Játra a/nebo slezina (±stadium III) Postižení KD SUBSTADIUM a bez systémových příznaků b se systémovými příznaky Chemoterapie Bez terapie Terapie *monoterapie - doxorubicin *kombinovaný CHT protokol ( CHOP ) - vinkristin - cyklofosfamid - doxorubicin - prednison - L-asparagináza 2 mg/kg/den Kardiologické vyšetření EKG Sinusová arytmie AV blokáda 1. st. Zvětšené LA a LK normální nález/dcm Echokardiografie DCM (FS 23 %) insuficience mitrální a pulmonální chlopně Terapie spironolakton 1 mg/kg 1xd enap 0,3 mg/kg 1xd l-karnitin 1,5 g 2xd UW- Madison protokol: 6 měs. modif. verze 1 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV Garrett et al, Asparagináza 400 IU/kg, IM 2 mg/kg, PO SID 2002 2 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 1,5 mg/kg, PO SID 3 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 1 mg/kg, PO SID 4 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 0,5 mg/kg, PO SID 6 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 7 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 8 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 9 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 11 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 13 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 15 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 17 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 19 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 21 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 23 Vinkristin 0,5-0,7 mg/m 2, IV 25 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV Podpůrná léčba Famotidin 1 mg/kg 1xd p.o. Maropitant 1 mg/kg 1xd nebo metoklopramid 0,5 mg/kg 3xd s.c. Omega 3 NMK β-glukany, inositol/ip6 n/d Hill s p.o. Chemoterapie - výpočet dávky cytostatika 23kg = 0,817 m 2 DOXORUBICIN 30 mg/m 2 24,5 mg VINKRISTIN 0,6 mg/m 2 0,49 mg
Výpočet povrchu těla psa Aplikace doxorubicinu Dexrazoxan: ve 200 ml H 1/1 (10x doxo, během 15 minut) 15-20 minut pauza Doxorubicin: 1-h infuze Toxicita chemoterapie GI toxicita Myelosuprese Kardiotoxicita SHC Alergická reakce Hematologické vyšetření 2. týden CHT Parametr Hodnota Ref. rozmezí Před CHT 2. týden CHT Hemoglobin (g/l) 125 126 120-180 Hematokrit (l/l) 0,38 0,37 0,4-0,55 Erytrocyty (10 12 /l) 5,43 5,35 5,5-8,5 Leukocyty (10 9 /l) 12,2 4,7 6-17 -tyčky (10 9 /l) 0,122 0 0-0,3 -segmenty (10 9 /l) 9,882 2,021 3-11,5 -lymfocyty (10 9 /l) 0,854 2,021 1-4,8 Trombocyty (10 9 /l) 390 444 200-500 Prognóza UW-M protokol 13 měsíců NEGATIVA předléčba kortikoidy! klin. st. IV b 1. kompletní remise 356 dní POZITIVA fena nepřítomnost hyperca 2+ B-fenotyp??? V době stanovení DG V 1. kompletní remisi
Fíbí 1. relaps aktivní, plave, běhá několik dní výtok z MŽ pravidelná kontrola na VFU Imunofenotypizace B-maligní lymfom Fíbí 1. relaps 1 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 2 mg/kg, PO SID 2 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 1,5 mg/kg, PO SID 3 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 1 mg/kg, PO SID 4 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 0,5 mg/kg, PO SID 6 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 7 Cyklofosfamid 250 mg/m 2, IV 8 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 9 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 11 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 13 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 15 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 17 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV 19 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 21 Cyklofosfamid 250 mg/m 2,IV 23 Vinkristin 0,7 mg/m 2, IV 25 Doxorubicin 30 mg/m 2, IV Reindukce úvodního CHT protokolu Co bude při 2. relapsu? Rescue protokoly: 1. Lomustin (CCNU) 60-70 mg/m 2 2. Lomustin + prednison + L-asparagináza 3. DMAC - dexamethason - melfalan - aktinomycin-d - cytosinarabinosid.... Závěrem Vždy určit DIAGNÓZU Vždy určit STAGE Děkuji za pozornost Vyslovit PROGNÓZU onemocnění Diskutovat s majiteli všechny TH možnosti Nepoužívat neuváženě kortikoidy!!!