VYUŽITÍ TRÁVICÍCH ENZYMŮ PŘI SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPII

Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice VYUŽITÍ TRÁVICÍCH ENZYMŮ PŘI SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPII Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PharmDr. Miloš Potužák Vypracovala: Magda Pfeiferová, Dis. Čelákovice 2014

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně. Všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším, než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb. a je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Libáni, 2.5.2014 podpis 1

Poděkování Ráda bych velmi poděkovala vedoucímu absolventské práce PharmDr. Miloši Potužákovi, který mi udílel odborné rady při vypracování této práce. 2

OBSAH ÚVOD...5 1 CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE..6 2 TEORETICKÁ ČÁST....7 2.1 ENZYMY.. 7 2.1.1 CHEMICKÁ POVAHA ENZYMŮ.. 7 2.1.2 NÁZVOSLOVÍ A ROZDĚLENÍ ENZYMŮ...8 2.1.3 VYJÁDŘENÍ KATALYTICKÉ ÚČINNOSTI...9 2.1.4 KOFAKTORY....10 2.1.5 AKTIVNÍ CENTRA ENZYMŮ...11 2.1.6 REGULACE ČINNOSTI ENZYMŮ....12 2.1.7 METABOLICKÉ REGULACE ZAMĚŘENÉ NA ČINNOST ENZYMŮ 12 2.1.8 VLIV REAKČNÍCH PODMÍNEK NA ÚČINNOST ENZYMŮ. 13 2.1.9 INHIBICE.14 2.1.10 LOKALIZACE FORMY VÝSKYTU ENZYMŮ.15 3 FYZIOLOGIE TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ..16 3.1 FUNKČNÍ ANATOMIE TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 16 3.1.1 ŘÍZENÍ ČINNOSTI TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 16 3.1.2 TRÁVENÍ V ÚSTECH..18 3.1.3 TRÁVENÍ V ŽALUDKU.. 18 3.1.4 TRÁVENÍ V TENKÉM STŘEVĚ.20 3.1.5 SLINIVKA A JEJÍ SEKRECE....22 3.1.6 JÁTRA A JEJICH FUNKCE 23 4 ZÁNĚT 24 5 PROTEOLÝZA...25 3

6 SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE.27 6.1 MECHANISMY PŮSOBENÍ PROTEÁZ PO PERORÁLNÍ APLIKACI 29 6.2 ÚČINKY SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE...30 6.3 SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE V PRAXI 32 6.4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PŘÍPRAVKŮ SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE.33 6.5 NĚKTERÉ PŘÍPRAVKY SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE...34 7 PRAKTICKÁ ČÁST.41 7.1 NÁPLŇ, HYPOTÉZA..41 7.2 VÝZKUMNÁ METODA. 41 7.3 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ..42 8 DISKUSE...54 ZÁVĚR..57 SUMMARY.58 POUŽITÉ INFORMAČNÍ ZDROJE....60 PŘÍLOHY 4

ÚVOD V absolventské práci jsem se rozhodla věnovat systémové enzymoterapii. V tomto tématu se setkává můj zájem o řešení zdravotních problémů co nejpřirozenější cestou, s možností praktického využití při práci farmaceutické asistentky, s cílem nabídnout systémovou enzymoterapii jako alternativu či doplněk k léčbě farmakologické. Systémová enzymoterapie je léčebnou metodou založenou na působení cíleně sestavených směsí proteolytických enzymů na klíčové fyziologické pochody. Její hlavní a prokázané farmakologické účinky jsou antiedematózní, fybriolytický, zánět optimalizující a imunonormalizační. Sama jsem si tuto léčebnou metodu vyzkoušela, poprvé před 6ti lety a znovu letos, pokaždé jsem řešila jiný zdravotní problém a vždy s úspěchem. V této práci se budu snažit popsat podstatu enzymů obecně, poté působení proteolytických enzymů a možnosti léčebného využití. Spektrum pacientů, kteří by mohli využít enzymovou terapii je široké. Pacienti trpící záněty, opakujícími se vaginálními problémy, lidé trpící artrózou či revmatoidní artritidou, lidé po úrazech či s oslabenou imunitou, lidé užívající antibiotika. Těm všem by farmaceutická asistentka měla být schopná vysvětlit, jaké benefity by jim používání systémové terapie mohlo přinést, vysvětlit, jak dlouhou dobu užívání zvolit a za jak dlouho je možné očekávat výsledek. Měla by informovat pravdivě, neslibovat výsledky, kterých enzymovou terapií dosáhnout nelze. Měla by poučit o správném dávkování a době užívání, neboť to je u systémové enzymoterapie velmi důležité a její nedodržení často vede k tomu, že se očekávané výsledky nedostaví. 5

1 CÍL ABSOLVENTSKÉ PRÁCE Popsat efektivitu léčby enzymy, zvláště v systémové terapii, v závislosti na způsobu, pravidelnosti a délce podávání. Hypotéza: mnoho léčebných neúspěchů v enzymoterapii pramení z nesprávného užívání přípravků systémové enzymoterapie. 6

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 ENZYMY Každý organismus získává energii a stavební materiál z okolí pomocí složitých chemických dějů, při nichž se uplatňuje mnoho biokatalyzátorů. Pokud urychlují chemické děje, nazýváme je enzymy. Enzymy můžeme nalézt ve všech živých organismech, i nejjednodušší buňky jich pravděpodobně obsahují přes 3000. Řídí v buňce prakticky všechny probíhající reakce. Enzymy musí umožnit přesný průběh reakce bez vedlejších produktů, jejich návaznost, koordinaci a regulovatelnost podle aktuálních potřeb organismu. [VODRÁŽKA, 2002] 2.1.1 CHEMICKÁ POVAHA ENZYMŮ Enzymy patří mezi bílkoviny, 60-70% jich je povahy složených bílkovin. Při tvorbě molekul enzymů platí stejné stavební principy jako když se tvoří molekuly jiných typů bílkovin a platí stejné zákonitosti v jejich struktuře. Bílkoviny, odborně proteiny, patří mezi biopolymery. Jedná se o vysokomolekulární přírodní látky složené z aminokyselin. Základním stavebním prvkem enzymů (tak, jako bílkovin) je peptidová vazba. Tou jsou aminokyselinové zbytky spojeny v polymerní řetězce. 7

Strukturu makromolekul definujeme na několika úrovních: 1) Primární struktura. Udává pořadí aminokyselinových zbytků v polypeptidovém řetězci. Zapisujeme ji od N-konce řetězce. 2) Sekundární struktura. Jde o vzájemné prostorové uspořádání sousedních monomerních jednotek v jednotlivých úsecích řetězce. 3) Terciární struktura. Udává hrubý tvar. Není zde pravidelnost. Jde o prostorové vztahy jednotlivých úseků daných sekundární strukturou. 4) Kvartérní struktura. Způsob pravidelného prostorového uspořádání molekulových podjednotek. [VODRÁŽKA, 2002] 2.1.2 NÁZVOSLOVÍ A ROZDĚLENÍ ENZYMŮ Dříve byly enzymům dávány triviální názvy s koncovkou in ( pepsin, trypsin). Později se začala používat koncovka áza a název vycházel ze substrátu, který enzym katalyzoval ( amylása, proteáza), nebo podle katalyzované reakce (oxidáza, hydroláza). V roce 1961 bylo zavedeno systémové rozdělení a systémové názvy enzymů. V názvu je zahrnut substrát i typ katalyzované reakce. Enzymy se rozdělují do šesti hlavních tříd. Toto rozdělení je podle typu katalyzované reakce. 1) Oxidoreduktázy. Katalyzují oxidačně redukční přeměny uvnitř buňky. To se děje buď přenosem atomů vodíku nebo přenosem elektronů, eventuelně zabudováním atomu kyslíku do substrátu. 2) Transferázy. Přenášejí skupiny (-CH 3, -NH 2 ) v aktivované formě. 8

3) Hydrolázy. Štěpí hydrolyticky vazby, které vznikly kondensací (peptidové a jiné amidové, glykosidové, esterové). 4) Lyázy. Katalyzují nehydrolytické štěpení a vznik vazeb C-C, C-O, C-N, 5) Isomerázy. Realizují přesuny atomů a jejich skupin uvnitř buňky (vzájemné přeměny isomerů). 6) Ligázy. Katalyzují vznik energeticky náročných vazeb za současného rozkladu látky uvolňující energii. [VODRÁŽKA, 2002] 2.1.3 VYJADŘENÍ KATALYTICKÉ ÚČINNOSTI Enzymová komise navrhla v roce 1961 standardní (mezinárodní) jednotku aktivity 1U. V roce 1972 byla určena nová jednotka katal- 1kat, tzv. rychlost přeměny substrátu. Při stanovování katalytické aktivity měříme obvykle změny koncentrace substrátu nebo produktu za určitý čas (reakční rychlost enzymové reakce). 1 U představuje množství enzymu katalyzujícího přeměnu 1mikromolu substrátu za minutu. 1 kat. množství enzymu katalyzujícího přeměnu 1molu substrátu za sekundu. V praxi používáme mikrokatal a nanokatal. 1U = 16,67 nkat. [VODRÁŽKA, 2002] 9

2.1.4 KOFAKTORY Pokud jsou molekuly enzymů povahy složených bílkovin, mají jako svoji součást kofaktor. Bílkovinnou složku nazýváme apoenzym. Kofaktor je nízkomolekulová neaminokyselinová struktura. Přenáší atomy (skupiny atomů) nebo elektronů při biochemických reakcích, které enzymy katalyzují. Je-li kofaktor pevně vázán na bílkovinnou složku enzymu, nazýváme ho prostetická skupina, je-li s bílkovinnou složkou vázán slabě, nazýváme ho koenzym. Pojmy prostetická skupina a koenzym by se neměly zaměňovat, protože se liší i ve způsobu regenerace (přechodu do původního stavu po splnění katalytické funkce). Prostetická skupina - je pevně vázána na bílkovinnou složku enzymu. - zahrnuje všechny struktury vázané na bílkovinu (i ty, které nepůsobí katalyticky. - regeneruje se tak, že krátce po sobě reaguje se dvěma různými substráty, pro obě reakce je použit ten samý enzym. Koenzym - s bílkovinnou složkou je vázán slabě, dá se lehce odštěpit - na bílkovinném nosiči reagují koenzym a substrát jako dva reaktanty - po proběhnutí reakce se regeneruje tím, že se naváže na jiný apoenzym a tam reaguje s jiným substrátem a tím se regeneruje. Struktura kofaktorů byla objasněna dříve než struktura bílkovinných částí enzymů. Jsou to látky různé chemické povahy, většinou obsahují heterocyklus. [VODRÁŽKA, 2002] 10

2.1.5 AKTIVNÍ CENTRA ENZYMŮ Vlastní enzymová reakce probíhá jen v malé části molekuly enzymu, které říkáme aktivní centrum. Obsahuje přesně rozmístěné funkční skupiny. I když ty bývají na různých místech polypeptidového řetězce, dostávají se do těsné blízkosti tím, že se řetězec svine do dané prostorové struktury. Aktivní centrum se skládá z několika typů skupin. Katalytické centrum (katalyticky aktivní skupina), vazebné centrum (váže substrát), další skupiny, které vytvářejí vhodné chemické prostředí a vhodnou prostorovou strukturu centra. U enzymů, u kterých nebílkovinnou část tvoří koenzym, má aktivní centrum ještě druhou vazebnou oblast pro navázání koenzymu. Většinou se nachází v blízkosti vazebného místa pro substrát. Enzymová reakce probíhá mezi vázaným substrátem a vázaným koenzymem. Molekula enzymu má ještě další místa, kam se vážou různé látky, které fungují jako modifikátory katalytické funkce enzymu. Tato místa nazýváme aktivační místa. Jemné změny uspořádání atomů jsou vyvolávány látkami, které nazýváme alosterické efektory. Tyto změny ovlivňují aktivitu molekuly enzymu. Místa jejich působení nazýváme alosterická centra. Alosterická regulace katalytických funkcí enzymů má velký význam. [VODRÁŽKA, 2002] 11

2.1.6 REGULACE ČINNOSTI ENZYMŮ Enzymy přímo určují rychlost všech pochodů v organismu, buňka jimi ovládá všechny procesy, které v ní probíhají. Živý organismus je otevřeným systémem. Znakem otevřených systémů je látkový transport a výměna energie. V takových podmínkách změna množství nebo aktivity enzymů ovlivní rychlost reakce, a tím ovlivní i látkový tok systémem. Rychlost reakcí katalyzovaných enzymy je ovlivněna i podmínkami reakčního prostředí (koncentrace substrátů, koenzymů, inhibitorů, aktivátorů, hodnota ph). Existuje proto mnoho možností regulace činnosti enzymů. Buňky je pravděpodobně všechny využívají - enzymové reakce jsou regulovány na několika úrovních současně. [VODRÁŽKA, 2002] [KARLSON, 1981] 2.1.7 METABOLICKÉ REGULACE ZAMĚŘENÉ NA ČINNOST ENZYMŮ 1) Enzymy jsou lokalizovány v různých částech buněk a mohou soutěžit o tentýž substrát. V jedné buňce se může substrát přeměňovat na různé produkty za katalýzy různými enzymy, podle aktuálních potřeb. 2) Regulace katalytických aktivit existujících enzymů změnou struktury jejich molekul nebo účinkem efektoru. Patří mezi nejúčinnější a nejpružnější. Umožňují vytvoření kaskádových regulací. 3) Zvyšování nebo snižování množství molekul enzymů regulací jejich syntézy nebo odbourávání. Projeví se až za dlouhou dobu (až v řádu hodin). [VODRÁŽKA, 2002] 12

2.1.8 VLIV REAKČNÍCH PODMÍNEK NA ÚČINNOST ENZYMŮ Enzymově katalyzované reakce probíhají různou rychlostí. Ta je závislá na a) koncentraci substrátů, b) množství enzymu, c) fyzikálně chemických vlastnostech prostředí, d) přítomnosti efektorů (modifikátorů). Fyzikální vlastnosti prostředí Zvyšuje- li se teplota rychlost enzymových reakcí vzrůstá. S růstem teploty však současně dochází k inaktivaci enzymu v důsledku denaturace jeho bílkovinné části. Zahřátím o 10 C se zvyšuje reakční rychlost na dvojnásobek až čtyřnásobek. Při 40 C- 50 C se již ale některé nevratně poškozují. Většina vlastností enzymů je závislá na ph. Většina enzymů proto působí katalyticky jen v určité oblasti ph, mimo ni jejich účinnost klesá. Změnou ph lze tedy účinně regulovat aktivitu enzymu, čehož pravděpodobně využívají i živé buňky. Většina enzymů má optimum účinnosti při ph 5 až 7. Vyjímku tvoří např. enzymy trávicích šťáv (pepsin 1,5-2, trypsin a chymotrypsin 8 až 11, argináza 9,5). U některých enzymů je ph optimum úzké, u jiných široké. Někdy může být optimální ph různé podle druhu substrátů, např. u proteolytických enzymů se poněkud mění podle druhu štěpené bílkoviny. [VODRÁŽKA, 2002] [KARLSON, 1981] 13

2.1.9 INHIBICE Vratná (reverzibilní) inhibice enzymů má velký význam při regulaci metabolismu. Rozeznáváme různé druhy inhibice. Kompetitivní inhibice. Molekula nějaké organické látky soutěží se substrátem o vazbu na aktivním centru, inhibitor a substrát si musí být strukturně podobné. Inhibitor může substrát úplně vytěsnit a reakci tak úplně zablokovat. Zvýšením koncentrace substrátu dojde naopak k vytěsnění inhibitoru. Nekompetitivní inhibice. Inhibitor ovlivní aktivní centrum tak, že se substrát ještě váže, avšak průběh reakce se zpomaluje. Pro regulaci metabolismu má nepatrný vliv. Inhibice substrátem a produktem reakce. Závislost aktivity na koncentraci substrátu neplatí obecně. Některé enzymy reagují při velmi vysokých koncentracích substrátu pomaleji. Jde o inhibici substrátem. Předpokládáme, že se na bílkovinu enzymu váže více než jedna molekula substrátu, a tím se reakce brzdí. Podobným způsobem mohou inhibovat vyšší koncentrace konečných produktů reakce. Konečný produkt je substrátem pro zpětnou reakci. Když zpětná reakce nemůže probíhat z energetických důvodů, váže se často reakční produkt na enzym a brání tak substrátu v přístupu. Alosterická inhibice. Při tomto typu inhibice se váže inhibitor na jiném místě proteinové molekuly než substrát. Způsobí takovou změnu molekuly, že se znesnadní nebo úplně znemožní vazba substrátu. [KARLSON, 1981] 14

2.1.10 LOKALIZACE A FORMY VÝSKYTU ENZYMŮ Enzymy můžeme rozdělit na intracelulární a extracelulární podle místa působení. Intracelulární enzymy, těch je většina, zůstávají uvnitř buňky, ve které vznikly, a tam vykonávají své specifické funkce. Extracelulární enzymy jsou buňkami, které je vyrobily, vylučovány. Nacházíme je tedy například v trávicích šťávách, krvi, mozkomíšním moku. Některé enzymy jsou vyráběny příslušnými buňkami v inaktivní formě označované jako proenzym nebo (en)zymogen. Můžeme je také nazvat prekurzory enzymů. Mají předponu pro- nebo koncovku gen. Proenzymy jsou často dopravovány příslušnými tkáňovými kapalinami z místa vzniku na jiná místa, kde se teprve zapojují do chemického dění v organismu. Vznik trávicích proteáz z jejich proenzymů představuje mechanismus regulace hladiny těchto enzymů během trávení, ale je i zároveň nutným ochranným mechanismem pro buňky orgánu, které enzym syntetizují. [VODRÁŽKA, 2002] 15

3 FYZIOLOGIE TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ Trávicí systém slouží pro příjem živin, tekutin, minerálů a vitamínů. Trávicí systém je v podstatě trubice začínající ústy a končící řitním otvorem. Potrava a další látky pomalu procházejí celou délkou trávicího traktu a jsou postupně rozkládány na jednoduché částice, které tělo dokáže vstřebat. Fyzikální i chemická povaha potravy, kterou konzumujeme je velmi rozmanitá. Tomu odpovídá i pestrost enzymatické výbavy pro štěpení živin. [www.med.muni.cz, 1] [ROKYTA, 2008] 3.1 FUNKČNÍ ANATOMIE TRÁVICÍ SOUSTAVY Trávicí soustava je vlastně dlouhá svalnatá trubice vystlaná sliznicí, ústí do ní na různých místech vývody žláz. Jednotlivé části trávicí trubice jsou různě specializovány a liší se i produkcí trávicích šťáv. [www.med.muni.cz, 1] 3.1.1 ŘÍZENÍ ČINNOSTI TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ Činnost jednotlivých částí trávicího traktu na sebe musí navazovat. V řízení motility a sekrece se uplatňují dva systémy: nervový a humorální. Nervové řízení. Trávicí trakt má svůj vlastní nervový systém. Ten začíná ve stěně jícnu a pokračuje až k řitnímu otvoru. Myenterická pleteň řídí hlavně motilitu. Podslizniční pleteň řídí sekreci a lokální prokrvení (důležité pro vstřebávání živin). Celý systém je schopen samostatné činnosti, ale obě jeho složky jsou napojeny na vegetativní nervový 16

systém, jenž může dále stimulovat nebo oslabovat takto řízené gastrointestinální funkce. Humorální řízení. Na trávicí systém působí některé hormony endokrinních žláz: jejich účinek je většinou obecný (tyroxin, somatostatin, progesteron, glukagon). Cíleně z klasických hormonů působí na trávicí trakt jenom parathormon (nepřímo aktivací přeměny vitaminu D v ledvinách na aktivní metabolit kalcitriol) a kalcitriol (zvyšuje vstřebávání fosfátů a vápenatých iontů střevem). Informativní molekuly, které v trávicím systému vydávají některé buňky, mají většinou parakrinní, nebo apokrinní účinky. Proto se jim říká lokální (tkáňové) hormony. Ovlivňují motilitu a sekreci trávicího sytému. Gastrin, cholecystokinin a sekretin mají účinky také endokrinní (jsou vylučovány do krve). Lokální hormony a enzymy nejsou to samé. Enzymy jsou na rozdíl od lokálních hormonů přítomny v trávicích šťávách a přímo se účastní chemických reakcí trávení. [ROKYTA, 2008] 17

3.1.2 TRÁVENÍ V ÚSTECH V ústní dutině se potrava mechanicky rozmělňuje. To je příprava pro další zpracování. Tvoří se sousta, mísí se se slinami a jsou obalována do ochranné vrstvy mucinu. Sekrece se účastní velké slinné žlázy. Slinná alfa amyláza (dříve nazývaná ptyalin) je enzym, který začíná už v ústech trávit škroby. Toto štěpení pokračuje ještě při průchodu jícnem a chvíli v žaludku, než se začne vylučovat kyselá žaludeční šťáva. Ta slinnou amylázu inaktivuje. Alfa amyláza je identická s pankreatickou amylázou, funkčně je plně nahraditelná pankreatickým enzymem. Rozštěpí 75% škrobu. [www.mefanet-motol.cuni.cz, 2 ] [ROKYTA, 2008] [www.med.muni.cz, 1] 3.1.3 TRÁVENÍ V ŽALUDKU V žaludku je potrava skladována, mechanicky zpracovávána a také trávena. Buňky žaludečních žláz produkují žaludeční šťávu. Obsahuje vodu a řadu organických a anorganických sloučenin. Je-li žaludek prázdný, vzniká šťáva o neutrálním až slabě zásaditém ph. Skládá se z hlenu, vody a iontů. Kyselina chlorovodíková se tvoří v krycích buňkách žaludečních žláz. Po příjmu potravy se zvyšuje její sekrece. Jsou-li v žaludeční trávenině bílkoviny, uvolní se lokální hormon gastrin, který dále zvyšuje produkci HCl. Koaguluje bílkoviny a připravuje je na enzymatické štěpení. Umožňuje rovněž vstřebání některých vitamínů (B1,B2,C) a vstřebávání iontů vápníku a železa. Základní význam kyseliny chlorovodíkové je aktivace proenzymu pepsinogenu na proteolytický enzym pepsin. Tvorba tohoto enzymu z neaktivního pepsinogenu 18

probíhá až v dutině žaludku, aby byly chráněny sekretující žlázy. Proteolytická účinnost tohoto enzymu je velmi vysoká. Dalším proteolytickým enzymem v žaludeční šťávě je chymozin. Tento enzym sráží zejména rozpustný prokasein na nerozpustný kasein za spolupůsobení iontů vápníku. Tím se u sajících mláďat zadržuje mléko v trávicí trubici. Další enzymy v žaludeční šťávě jsou ureáza a žaludeční lipáza, mají ale velmi malý účinek. Žaludeční lipáza štěpí emulgované tuky na glycerol a mastné kyseliny. Je významná zejména u sajících mláďat, kde štěpí mléčný tuk. Mucinózní buňky (v krčku žaludečních žláz) produkují bílkovinu mucin, který chrání stěny žaludku před poškozením kyselinou chlorovodíkovou. Jeho tvorba se musí neustále obnovovat, protože průběžně přechází do žaludeční šťávy. Řízení žaludeční sekrece. Po příjmu potravy je žaludeční sekrece aktivovaná. 1. Reflexní fáze (cefalická). Žaludeční šťáva se začíná vylučovat na psychické podněty (představa) nebo na senzorické podněty (pohled, chuť). Je zprostředkována bloudivým nervem (vagem). Sliznice žaludku je velmi citlivá na podněty z vnějšího prostředí (vyvolávající strach, napětí, úzkost), ale i zevnitř organismu (stav žlučníku, pankreatu, slepého střeva apod.). 2. Žaludeční fáze- gastrická. Převažují mechanické podněty. Mechanoreceptory v žaludeční sliznici zprostředkují reflexní vylučování žaludeční šťávy. Ke zvýšenému vylučování však přispívají také chemické podněty z potravy a později z tráveniny: ovlivňují sekreci lokálního hormonu gastrinu, vznikajícího v buňkách žaludku, pankreatu a v duodena, který má přímý vliv na sekreci žaludeční šťávy bohaté na HCl a pepsinogen. 3. Střevní fáze- intestinální. Když vstoupí trávenina do duodena vyvolá sekreci hormonů, které podle jejího složení ovlivňují motilitu a sekreci žaludku, pankreatu a žlučníku. [www.med.muni.cz, 1] [ROKYTA, 2008] 19

3.1.4 TRÁVENÍ V TENKÉM STŘEVĚ V tenkém střevě se odehrává konečné zpracování potravy. Živiny se rozkládají na nejjednodušší složky (trávení) a jsou transportovány do krve nebo mízních cév (vstřebávání). Součásti potravy se teoreticky mohou vstřebávat ve všech částech trávicího ústrojí. Nejlepší podmínky pro resorpci však existují v tenkém střevě. Zvláštní význam má dvanáctník duodenum. Řídí sekreci a vyprazdňování žaludku, působí v něm trávicí enzymy pankreatické šťávy a žluč, protože zde ústí vývody pankreatu a žlučníku, vstřebávají se v něm vitamíny B1, B2 a C. Složky potravy uvolněné trávením jsou vstřebávány různě rychle a různými mechanismy. Produkty trávení sacharidů monosacharidy- jsou vstřebávány především v duodenu a jejunu. Nejrychleji se vstřebává glukóza a galaktóza. Jen malé množství vstřebání schopných monosacharidů se v tenkém střevě nevstřebá. Ty jsou potom v tlustém střevě metabolizovány bakteriemi. Do tlustého střeva přecházejí prakticky všechny polysacharidy, které tvoří součást tzv. hrubé vlákniny potravy. Bílkoviny potravy jsou při trávení rozštěpeny na jednotlivé aminokyseliny. Vstřebávány jsou pouze volné aminokyseliny a to buď aktivně nebo pasivně. Celé molekuly bílkovin nejsou vstřebávány a proto neohrožují organismus jako cizí antigeny. Nevelká část nestrávených bílkovin přechází do tlustého střeva, kde jsou štěpeny bakteriemi. Proteiny se však mohou vstřebat i v nezměněné podobě, a to skrz buňku či mezibuněčným spojením. Přenos skrz buňku se děje endocytózou proteinů do buněk střevní sliznice a následnou exocytózou se proteiny uvolní do krevního řečiště. Mezibuněčná resorpce probíhá mezibuněčnými prostory a to v místech, kde došlo k odloučení opotřebovaných enterocytů. Tyto cesty resorpce se využívají v systémové enzymoterapii. 20

Trávením nerozštěpené proteiny se však nevstřebávají ve významném množství. Proto v systémové enzymoterapii používáme velké dávky enzymů, aby byl zajištěn systémový účinek. Tuky (lipidy) sice mohou volně procházet membránami a proto nepotřebují aktivní transportní systém. Na druhé straně jsou však špatně rozpustné ve vodě a jejich trávení i vstřebávání ve vodném prostředí trávicí trubice i jejich transport plazmou jsou proto složité a vyžadují speciální mechanismy. Lipázy jsou účinné zejména na rozhraní mezi tukovou fází a vodním prostředím. Proto je potřeba tuky emulgovat na malé kapičky působením žaludeční motility. Pankreatická lipáza štěpí triacylglyceroly na monoacylglyceroly a volné mastné kyseliny. Z těch se za spolupůsobení solí žlučových kyselin spontánně vytvářejí micely. Ty, díky svým malým rozměrům, jsou vstřebány. V endoplazmatickém retikulu buněk sliznice lačníku se znovu resyntetizují triacylglyceroly, které jsou, opět pro svou hydrofobnost a tedy špatnou transportovatelnost, zabudovány do jádra chylomikronů, které přes lymfu odcházejí do systémového oběhu. Hydrofilní obal chylomikronu tvoří polární lipidy (cholesterol, fosfolipidy) a proteiny. Vstřebávání vody probíhá v podstatě po osmotickém gradientu. Trávenina je hyperosmotická, ale jak se z ní postupně vstřebávají živiny, stává se tento roztok hypoosmotickým a střevní sliznice začne vstřebávat vodu. Vstřebávání iontů. Jednomocné ionty se vstřebávají snadno a ve velkém množství, dvojmocné ionty obtížněji a většinou aktivním transportem. Vstřebávání vitamínů. Vitamíny rozpustné ve vodě se vstřebávají hlavně v duodenu přímo do krve, rozpustné v tucích společně s tuky v tenkém střevě do lymfatických cév. Střevní šťáva. Vylučuje se při mechanickém nebo chemickém dráždění tenkého střeva. Obsahuje chloridy, uhličitan sodný, mucin, málo leukocytů a odloupané epitelové buňky, které se v dutině střeva rozpadají a uvolňují trávicí enzymy. 21

Ve střevní šťávě je obsažena směs proteolytických enzymů, štěpících polypeptidy až na aminokyseliny. Enzymy nukleázy štěpí nukleové kyseliny na nukleotidy. Enzym sacharáza štěpí sacharózu na glukózu a fruktózu, maltáza maltózu na dvě molekuly glukózy, laktáza štěpí laktózu na glukózu a galaktózu. Střevní lipáza hydrolyzuje tuk na glycerol a mastné kyseliny a střevní peptidáza aktivuje pankreatický trypsinogen na aktivní trypsin. [www.med.muni.cz, 1] [ROKYTA, 2008] 3.1.5 SLINIVKA A JEJÍ SEKRECE Je nejvýznamnější trávicí žlázou. Produkuje pankreatickou šťávu, která se vylévá do dvanáctníku společným vývodem se žlučovodem. Z anorganických látek obsahuje pankreatická šťáva zejména uhličitan sodný, který neutralizuje kyselou tráveninu žaludku. Z organických látek to jsou albuminy, globuliny, nukleoproteidy, mucin, cholesterol, lipidy, močovina a pankreatické enzymy. Pankreatická alfa-amyláza je přítomna v pankreatické šťávě. U člověka působí nejlépe při ph 7,4. Štěpí glykosidické vazby polysacharidů (škrobu, glykogenu) a mění je až na maltózu. Pankreatická lipáza (steapsin) hydrolyzuje neutrální tuky až na glycerol a mastné kyseliny. Její aktivitu zvyšují soli žlučových kyselin. Z proteolytických enzymů jsou v pankreatické šťávě zastoupeny: trypsin, chymotrypsin, karboxypeptidáza, elastáza (dříve nazývány společným jménem erepsin). Vylučují se v inaktivní formě (trypsinogen, chymotrypsinogen, prokarboxypeptidáza, proelastáza). Trypsin vzniká z inaktivního trypsinogenu působením střevní enteropeptidázy. Chymotrypsin vzniká z inaktivního chymotrypsinogenu působením aktivního trypsinu. Štěpí polypeptidy na peptidy až aminokyseliny. Karboxypeptidáza vzniká z inaktivní prokarboxypeptidázy působením trypsinu. Karboxypeptidáza odštěpuje z peptidového 22

řetězce od jejího karboxylového konce postupně jednu aminokyselinu za druhou. Proteolytický pankreatický enzymelastáza štěpí zejména polypeptidy elastických vláken, které nemohou natrávit ani trypsin, ani chymotrypsin. Nukleové kyseliny se štěpí pankreatickými nukleázami (ribonukleázy, deoxyribonukleázy) na nukleotidy. Řízení produkce pankreatické šťávy: bloudivý nerv je hlavním sekrečním nervem. Vyměšování trávicí šťávy vyvolávají hlavně chemické podněty působící na sliznici dvanáctníku a střeva. Humorální řízení je zajišťováno hormonem sekretinem a hormonem cholecystokininem z tenkého střeva, které sekreci pankreatických trávicích enzymů podporují. Pro systémovou enzymoterapii jsou důležité proteolytické enzymy. Přípravky systémové enzymoterapie jsou obecně vícesložkové přípravky, ve kterých se enzymy kombinují. Používají se enzymy rostlinného i živočišného původu. Normální pankreatická produkce trávicích enzymů je 10-20g denně. Pro využití systémového účinku proteolytických enzymů je však třeba podávat dávky enzymů mnohem vyšší, než je normální fyziologická produkce, protože jen část enzymů se vstřebá a účastní systémového účinku. [www.med.muni.cz, 1] [ROKYTA, 2008] 3.1.6 JÁTRA A JEJICH FUNKCE Játra mají mnoho úzce spolu souvisejících funkcí. Prostřednictvím portálního oběhu dostávají jako první skoro všechny látky vstřebané v trávicím ústrojí. Zprostředkovávají metabolismus hlavních živin, odpovídají za tvorbu a degradaci steroidních hormonů, plní funkce detoxikační, exkreční a sekreční, skladují různé látky. Mají význam také pro krevní oběh, krvetvorbu a ovlivňují vlastnosti krve. Mají význam pro termoregulaci. Vstřebané enzymy systémové enzymoterapie se vylučují převážně játry. [www.med.muni.cz, 1] [ROKYTA, 2008] 23

4 ZÁNĚT Obecně je zánět celková reakce směřující k opravě následků působení různých nefyziologických vlivů doléhajících na organismus ze zevního, nebo i vnitřního prostředí, kterým se přirozeně nedokáže přizpůsobit. Systémová enzymoterapie efektivně pomáhá s optimalizací zánětu. Enzymy zánět nepotlačují, ale směřují jeho průběh do vhodné intenzity a rozsahu, brání přechodu do chronické formy a urychlují přirozené hojivé procesy. Systémová enzymoterapie odstraňuje příčiny zánětů (odstraňuje porušené části tkání, přičemž tkáně zdravé jí odolávají). Průběh zánětu za obvyklých podmínek Iniciační fáze zánětlivé odpovědi obranná reakce organismu na zásah škodliviny se děje na úrovni mikrocirkulace. Dojde k vazokonstrikci a následnou vazodilatací dojde k poškození cévní stěny a tím ke zvýšení propustnosti, úniku plasmatické tekutiny do mimobuněčného prostoru a emigraci buněk (leukocytů, erytrocytů) za účelem zničení škodliviny a povzbuzení obranných mechanismů. Tyto změny se dějí působením látek, které se při zánětu uvolňují, nazýváme je mediátory zánětu. Chemické mediátory zánětu jsou původem faktory krevní plazmy a produkty buněk a traumatizovaných tkání. Řadí se k nim biologicky aktivní aminy (histamin, serotonin, adrenalin, noradrenalin), plazmatické faktory (systém komplementu, kininové systémy, koagulačně-fybrinolytický systém, prostaglandiny), lysosomální produkty (proteolytické účinky), kyslíkaté volné radikály, trombocyty aktivované faktory, cytokiny, růstové faktory. Terminační fáze zánětlivé odpovědi. Po zneškodnění a vyloučení činitele nastává odeznívání zánětlivých projevů. [www.ustavpatologie.upol.cz, 8] [NOUZA, 2006] 24

5 PROTEOLÝZA Proteolýzou nazýváme částečnou nebo úplnou degradaci proteinů. Existují mimobuněčné (např. trávicí) i vnitrobuněčné enzymy, které rozkládají proteiny. Doba života proteinů v buňkách je několik minut až několik týdnů. Průběžná degradace a syntéza proteinů, které jsou v rovnováze, zajišťují, aby byly eliminovány poškozené bílkoviny a aby bylo možné regulovat některé enzymatické kaskády pomocí zúčastněných proteinů. Degradace proteinů v trávicí soustavě umožňuje do těla dodávat aminokyseliny, které jsou důležitými stavebními látkami. Proteolýza je katalyzována proteolytickými enzymy (proteázami). Obecně nejsou substrátově specifické, ale štěpí prakticky všechny bílkoviny. Vykazují však větší nebo menší specifitu vůči určitým strukturám polypeptidového řetězce štěpí určité typy peptidových vazeb. Mnoho proteáz působí mimo buňku v různých tělních tekutinách. Jako všechny sekreční bílkoviny jsou i extracelulární proteolytické enzymy syntetizovány ve formě inaktivních proteinů. Proenzym je na aktivní formu převáděn až na místě určení, většinou autodigescí nebo proteolýzou realizovanou jinou proteázou, často za součinnosti ph prostředí. Proteázy jsou v organismech velmi rozšířené. Ve zvláště vysokých koncentracích se proteázy vyskytují v zažívacím traktu, kde katalyticky štěpí bílkoviny potravy na aminokyseliny a v lysosomech, kde katalyticky štěpí tkáňové bílkoviny na aminokyseliny. Enzymy, účastnící se trávení potravy v zažívacím traktu, se nazývají trávicí enzymy. Nejdůležitější z těchto proteáz jsou: 1) Žaludeční endopeptidázy. Žaludky všech obratlovců obsahují proteázu pepsin. V žaludeční šťávě dospělých savců se vyskytuje pepsin A a pepsin C (gastricin). Mláďata 25

savců vylučují do žaludeční šťávy chymozin. Vykonává funkci žaludeční proteázy v době, kdy jsou mláďata krmena a není dosud plně vyvinuta tvorba pepsinu. Pepsin se tvoří autolýzou z pepsinogenu vylučovaného žaludeční stěnou účinkem kyselého ph, vytvářeného přítomností HCl v žaludeční šťávě. Pepsin má poměrně malou specifitu co do typu štěpené peptidové vazby. 2) Proteázy pankreatické šťávy. Aktivovaná pankreatická šťáva obsahuje 7 odlišných proteáz: endoprotézy trypsin, chymotrypsin A,B,C, elastázu a exoproteázy karboxypeptidázu A a B. Jejich překrývající se specifita k určitým typům peptidových vazeb umožňuje kompletní rozklad bílkovin potravy. Všech 7 proteáz je syntetizováno ve formě inaktivních zymogenů, které vznikají v buňkách pankreatu. 3) Enzymy střevní šťávy. V tenkém střevě vznikají peptidázy (amino- a di-). Proteázám odbourávajícím tkáňové bílkoviny živočichů říkáme katepsiny. Většinou se vyskytují v buněčných organelách lysozomech a pracují při zhruba neutrálním ph. Uplatňují se též při autolýze bílkovin v odumřelých tkáních, např při zrání masa. Z rostlinných proteáz je nejznámější papain, schopný štěpit bílkoviny v poměrně širokém rozmezí ph od neutrálního až po mírně kyselé. [www.web2.mendelu.cz,9] 26

6 SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE Rostlinnými i živočišnými proteázami se instinktivně léčilo již dávno, místně i celkově. Pravděpodobně již Mayové i jiné národy přikládaly listy papájí na nádory. I dnes jsou proteolytické enzymy z tropického ovoce a pankreatů mladých hospodářských zvířat používány místně při léčbě vředů a ran, při nedostatečné sekreci trávicích šťáv k jejich náhradě a k léčbě koronárních trombóz a embolií do životně důležitých orgánů. Chybějící enzymy je možné aplikovat injekčně, což umožňuje léčbu vrozených enzymopatií. Obecný pojem enzymoterapie zahrnuje používání enzymů: 1. lokální -zejména k hojení chronických ran 2. substituční -náhrada zažívacích enzymů 3. regionální (trombolýza u akutního infarktu myokardu či ischemické cévní mozkové příhody, např. urokináza) 4. specifické (chybějící enzymy při vrozených metabolických chorobách) a v neposlední řadě užití perorální systémové. V principu se od prvních čtyř způsobů enzymatické léčby liší systémová enzymoterapie. Spočívá v podávání kombinace živočišných a rostlinných proteáz s předpokladem, že se vstřebají střevní stěnou a působí systémově. Léčba má především protizánětlivý a antiedémový účinek. Systémová enzymoterapie se stala léčebnou metodou, která je velice módní, široce propagovaná, ale na druhé straně zpochybňovaná. 27

Pokud pomineme přirozené a tradičně předávané postupy přírodních národů a první pokusy vědců v USA, pak autorem metody je americký lékař Max Wolf (1885-1976), který nejprve používal směs rostlinných a zvířecích enzymů k léčbě rakoviny i k pokusům o oddálení stárnutí, později k léčbě různých jiných chorob. Po smrti doktora Wolfa se zdálo, že spolu s ním zmizí i enzymové preparáty. Stále totiž bylo nutno dokázat, že systémová enzymoterapie funguje a jak. Na čas pak enzymové preparáty zmizely z trhu. Metoda se znovuobjevila v r.1960, kdy se výroby léků ujala firma Mukos Pharma, z jejíž výrobků je nejznámější Wobenzym a Phlogenzym. Perorálně podané proteázy musí být vstřebány v enzymaticky aktivní formě, aby došlo k systémovému účinku. Dnešní postup je založen na podávání enterosolventních forem aktivních trávicích enzymů v dávkách přesahujících fyziologickou produkci. Při zajištění ochrany enzymů před žaludečním obsahem (obalem rozpouštějícím se až v neutrálním a alkalickém střevním prostředí) a aplikaci na lačno s velkým množstvím tekutiny dochází k resorpci několika procent perorálně podaných enzymů a plné funkční účinnosti. Po vstřebání přecházejí proteolytické enzymy do krevního oběhu a lymfy, kde se vážou na antiproteázy ( bílkoviny s vysokou vazebnou aktivitou označované jako antiproteázy nebo inhibitory proteáz) a takto jsou transportovány do tkání. Tam po uvolnění působí buď samostatně, nebo ve formě komplexů protéza- antiproteáza. [NOUZA, 2006] [www.alphega-lekarna.cz, 3] [HEŘT, 2011] [www.sanquis.cz, 4] 28

6.1 MECHANISMY PŮSOBENÍ PROTEÁZ PO PERORÁLNÍ APLIKACI Přímé proteolytické působení V krevní plazmě je za normálních fyziologických podmínek ustanovena rovnováha mezi proteázami volnými a vázanými na antiproteázy. Po perorální aplikaci proteáz a jejich vstřebání ve střevě dochází k posunu tohoto rovnovážného stavu ve smyslu zvýšení tzv. proteolytické aktivity krve. Proteolytické enzymy působí efektivně v trávicím traktu, kde je většina bílkovin denaturována nízkým ph žaludku a zbavená ochranné glykolyzace. Také poškozené bílkoviny v oblasti zánětu jsou vůči proteázám citlivé, zatímco většina bílkovin v krvi a ve zdravých tkáních je neporušená a vůči působení proteáz odolná. Proteolytická aktivita krve udržuje stálé složení plazmatických proteinů včetně složek nespecifické a specifické imunity, zajišťuje koagulační rovnováhu (především přiměřenou trombolýzu a fibrinolýzu), fyziologické koncentrace lipidů a cholesterolu, rovnováhu cytokinů a receptorů pro ně, stejně jako přiměřený stupeň projevů mnoha adhezních molekul. Proteázy se tak účastní specifické aktivace, regulace a degradace celé řady faktorů spojených se zánětlivou odpovědí. Ovlivnění adhezních molekul Proteázy přímo působí na projevy a hustotu adhezních molekul a cytokinů, které se uplatňují v zánětech a imunopatologických procesech. Adhezní molekuly proměnlivé struktury na povrchu každé buňky hrají důležitou úlohu při mezibuněčné komunikaci, zejména v případě imunitních buněk. Enzymy v přípravcích systémové enzymoterapie selektivně snižují hustotu některých adhezních molekul na endotelu cév, v poškozených tkáních i na buněčných membránách zánětlivých a nádorových buněk. Tím dochází ke zvýšení aktivačního prahu elementů, které se na zánětlivé reakci podílejí. 29

Ovlivnění lokálně a systémově působících cytokinů V zánětlivé reakci se uplatňuje celá řada cytokinů, které mohou přispívat k rozvoji chronických zánětlivých reakcí. Cytokiny v krevní plazmě se vážou (podobně jako proteázy) na antiproteázy. Vazba cytokinu na samotnou antiproteázu není pevná a cytokin může po uvolnění projevit opět svou aktivitu. Pokud však dojde k vazbě cytokinu na antiproteázu s navázanou proteázou, vzniká pevná vazba, která cytokin inaktivuje a celý takto vzniklý komplex je rychle vyloučen fagocytujícími buňkami jater a sleziny. Proteázy systematické enzymoterapie tak urychlují odstranění patologicky zvýšených hladin některých cytokinů. Působení cestou receptorů aktivovatelných proteázami Na všech buňkách těla jsou přítomny proteázami aktivovatelné receptory. Mají fyziologický význam. Podílejí se i na patofyziologii zánětu. Systémová enzymoterapie může jejich aktivací přispívat např. k redukci zánětlivého otoku a následně ke zlepšení mikrocirkulace a k odstranění nahromaděných mediátorů zánětu a buněčné drti ze zánětlivého ložiska. [NOUZA, 2006] [www.sanquis.cz, 4] 6.2 ÚČINKY SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE Účinky perorálně podaných proteáz lze odvodit z výše uvedených mechanismů. Tyto účinky jsou vzájemně velmi provázané. Vliv na tokové vlastnosti krve. Přípravky systémové enzymoterapie zlepšují tekutost krve. To se dá vysvětlit zásahy do systému fibrinogen/fibrin. Proteolýza mění fibrinogen na fibrin, protrombin na trombin, plazminogen na plazmin. 30

Omezení shlukování a přilnavosti trombocytů a snížení shlukování a zlepšení flexibility erytrocytů. Tím se zlepší mikrocirkulace, což má podíl na protiedémovém účinku systémové enzymoterapie. Omezuje výskyt otoků všeho druhu, např. při úrazech. Cenná je preventivní a léčebná účinnost při hrozbě vzniku a rozvoje nebezpečných mízních otoků- lymfedémů. Zvýšení obranyschopnosti organismu je výsledkem ovlivnění exprese adhezních molekul, zásahy do cytokinové sítě a vlivem na proteázami aktivované receptory. Oslabená imunita se zvyšuje, v případě nadměrné chorobné imunity je imunita uváděna do fyziologických mezí. Protizánětlivý efekt. Systémová enzymoterapie optimalizuje zánětlivé reakce. Zkracuje se degradační fáze zánětu a tím se urychlí nástup fáze reparační. Je výsledkem všech uvedených mechanismů a účinků. Enzymy zánět nepotlačují, ale směřují jeho průběh do vhodné intenzity a rozsahu, brání přechodu do chronické formy a urychlují přirozené hojivé procesy. Systémová enzymoterapie odstraňuje příčiny zánětů (odstraňuje porušené části tkání, přičemž tkáně zdravé jí odolávají), zabraňuje vzniku otoků a hematomů a urychluje jejich vstřebávání, zlepšuje mikrocirkulaci, fibrinolytickým a trombolytickým efektem omezuje nežádoucí srážení krve. Výsledkem je uvedení zánětu do přiměřeného rozsahu. Analgetický účinek vykazuje systémová enzymoterapie primárně díky proteolytickému štěpení mediátorů bolesti a zánětu, sekundárně vlivem zlepšené mikrocirkulace, ústupu edému a zánětlivých změn. Podle některých studií zvyšují přípravky systémové enzymoterapie vstřebání a průnik některých antibiotik (tetracyklinu, amoxycilinu) do tkání. To může mít příznivý vliv na výsledný terapeutický účinek léčby infekčních zánětů současným podáváním antibiotik a přípravků systémové enzymoterapie. [NOUZA, 2006] [www.imunologie.cz, 4] [www.sanquis.cz, 4] [www.zdravá-rodina.cz, 6] [www.zdravi.e15.cz, 7] 31

6.3 SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE V PRAXI V léčebné praxi je systémová enzymoterapie využívána především u zánětů a otoků tkání a orgánů, u infekcí (u bakteriálních spolu s antibiotiky), u onemocnění cév a kloubů, u úrazů (hlavně protiotokové a analgetické působení) a jako pomocná léčba v onkologii. Systémová enzymoterapie a záněty dýchacích cest, vedlejších nosních dutin a středního ucha. U zánětů průdušek pomáhá systémová enzymoterapie ke zkapalnění tuhého hlenu a k jeho lepšímu vykašlávání. Enzymové léky působí proti otoku sliznice, zlepšují odtok a transport hlenu. U zánětu průdušek, vedlejších nosních dutin i středouší se uplatní protizánětlivé působení enzymové léčby, její schopnost zlepšit imunitu a zvyšovat koncentraci antibiotik ve tkáni. Systémová enzymoterapie a záněty kloubů. U nemocných s revmatoidní artritidou snižuje systémová enzymoterapie zánět, otok a bolest kloubů. Dopomáhá k lepší hybnosti. Enzymy nemají žádné závažné vedlejší účinky tak, jak tomu může být u jiných léků. Časté jsou záněty měkkých mimokloubních tkání šlach a svalů. Artróza způsobuje potíže, především bolesti, při zánětu vzniká i výpotek. Při použití přípravků systémové enzymoterapie ustupují projevy zánětu, významně se snižují bolesti v klidu i při pohybu. Systémová enzymoterapie v gynekologii. Systémová enzymoterapie se používá u zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů. Někdy i v kombinaci s antibiotiky. Systémová enzymoterapie se používá i u chirurgických zákroků. Systémová enzymoterapie vede k rychlému hojení, zabraňuje otoku, snižuje riziko komplikací (např. srůstů). K prevenci srůstů by enzymová léčba měla být použita i u všech chirurgických výkonů v dutině břišní. Systémová enzymoterapie v urologii. Při zbytnění prostaty se často rozvine i zánět bakteriálního nebo nebakteriálního původu. Onemocnění často přechází do chronicity. 32

Systémová enzymoterapie vede k výraznému snížení obtíží až k úplnému vyléčení. Často se používá v kombinaci s antibiotiky. Systémová enzymoterapie při poruchách cévního systému. Systémová enzymoterapie zlepšuje vlastnosti krve a cévních stěn a tím prokrvení tkání. Snižuje také ukládání lipidů a cholesterolu v tepnách. Velký význam má u diabetiků, kde předchází řadě komplikací. Úspěšná je i léčba bércových vředů. Systémová enzymoterapie je účinnou prevencí a léčbou lymfedémů. Systémová enzymoterapie při úrazech v běžném životě a sportu. Při nich dochází často k zánětu nebo otoku. Při včasném nasazení systémové enzymoterapie otok nevznikne nebo rychle ustoupí a zmizí i bolest. Zkrátí se i doba potřebná k uzdravení. Systémová enzymoterapie a nádorová onemocnění. Zde se osvědčuje především v průběhu chemoterapie nebo ozařování, kdy omezuje obtíže a nežádoucí vedlejší účinky. [NOUZA, 2006] [www.imunologie.cz, 4] [www.sanquis.cz, 4] [www.zdravá-rodina.cz, 6] [www.zdravi.e15.cz, 7] 6.4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PŘÍPRAVKŮ SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE Neškodnost vstřebaných proteolytických enzymů (podobně jako vstřebaného podílu vlastních trávicích enzymů) je dána tím, že jejich působení je efektivní jen v trávicím traktu (kde je většina bílkovin denaturována nízkým ph žaludku a narušením ochranné glykolyzace) a v oblasti zánětu (kde rovněž převládají poškozené bílkoviny a malé peptidy). Většina bílkovin v krvi, na buňkách a ve zdravých tkáních je neporušená a proto proti působení proteáz odolná. Léčebné použití prostředků systémové enzymoterapie nevykazuje toxické účinky. Zcela ojedinělé jsou uváděny alergické reakce různého stupně a možnost reakce anafylaktické (která však po perorálním podání nebyla dosud zaznamenána). Relativně 33

častým (5-10%) nežádoucím účinkem systémové enzymoterapie jsou přechodné dyspeptické potíže a meteorismus. Hlavní kontraindikací terapeutického použití přípravků systémové enzymoterapie je výskyt alergie na proteolytické enzymy a všechny stavy spojené se zvýšenou krvácivostí. Opatrnost vyžaduje kombinace preparátů systémové enzymoterapie s warfarinem nebo heparinem, která by pravděpodobně mohla zvyšovat krvácivost. [www.sanquis.cz, 4] [www.zdravi.e15.cz, 7] 6.5 NĚKTERÉ PŘÍPRAVKY SYSTÉMOVÉ ENZYMOTERAPIE Největším výrobcem přípravků systémové enzymoterapie je firma MUKOS Pharma GmbH Co. V jejích přípravcích můžeme najít tyto složky: Trypsin. Proteáza, která se vyrábí z pankreatu vepřů. Spojuje silný protizánětlivý efekt s účinkem fibrinolytickým. Fybrinolytický účinek trypsinu je významně vyšší než u proteáz rostlinných. Bromelain. Proteáza získávaná z ananasu (Ananas comosus, případně Ananas bracteatus) se známými účinky protizánětlivými, protiotokovými, imunomodulačními. Papain. Proteáza z nezralé papáje (plody tropického stromu Carica papaya). Má rovněž protizánětlivé a protiotokové účinky, štěpí imunokomplexy, které se podílejí na řadě onemocnění. Imunokomplexy jsou spojované se vznikem autoimunitních onemocnění. Rutin. Přírodní látka ze skupiny flavonoidů získávaná z pupenů pagodového stromu (Sophora Japonica). Je významným antioxidantem, který na sebe váže volné radikály. Působí příznivě na cévní stěnu a pojivové tkáně. Má také protizánětlivý účinek a podporuje hojivé procesy. 34

PREVENZYM Složení 1 tablety: Bromelain 60mg (z plodu ananasovníku chocholatého) Papain 60mg (z plodu papáje melounové) Trypsin 6mg (ze slinivky břišní vepře domácího) Rutosid 10mg Prevenzym je tvořen cíleně sestavenou směsí proteolytických enzymů živočišného a rostlinného původu, doplněný rostlinným flavonoidem rutinem. Doplněk stravy Prevenzym je určen pro dlouhodobé, ale i krátkodobé užívání tam, kde hrozí infekce či chronický zánět, zvýšená fyzická či psychická námaha, nástup přirozených degenerativních změn a chorob spojených se stárnutím. Prevenzym pomáhá regeneraci organismu. Kombinace a zvolené množství účinných složek v Prevenzymu odpovídá požadavkům na podporu vnitřních mechanismů zaměřených na kontrolu mikrozánětů, optimalizaci procesu hojení a normalizaci imunitní odpovědi. Prevenzym lze také doporučit u stavů, kdy je potřeba podpořit regeneraci organismu (po úrazech, závažných onemocněních). WOBENZYM Složení 1 tablety: Bromelain 45mg (225 F.I.P.) Papain 60mg (90 F.I.P.) Trypsin 24mg (360 F.I.P.) Chymotrypsin 1mg (300 F.I.P.) Amyláza 10mg (50 F.I.P.) Lipáza 10mg (34 F.I.P.) Pankreatin 100mg (300 F.I.P.) Rutin 50mg 35

Wobenzym je indikován především u chronických, akutních a recidivujících zánětů, lymfedémů, poúrazových otoků, tromboflebiditid, posttrombotickém syndromu dolních končetin, revmatoidní artritidě. PHLOGENZYM Složení 1 tablety: Bromelain 90mg (450 F.I.P.) Trypsin 48mg (720 F.I.P.) Rutin 100mg Phlogenzym má (oproti Wobenzymu ) dvojnásobný obsah vybraných látek, které se uplatňují především v akutní fázi zánětu. Phlogenzym je určen především pro stavy při těžkém průběhu onemocnění, v počátku léčby akutního zánětu, u poúrazových a pooperačních stavech, kdy je třeba dosáhnout rychlého vstřebání otoků a hematomů. Poznámka: F.I.P. jednotka je takové množství enzymu, které přemění substrát o množství 1 mmolu za jednu minutu [www.ortho-3000.freepage.cz, 10 ] [AISLP, 14] [ MUKOS, 2001] Užívání a farmakokinetika Prevenzym je doplněk stravy, Wobenzym a Phlogenzym jsou léčivé přípravky. Všechny tyto preparáty pro systémovou enzymoterapii jsou vyráběny ve formě potahovaných tablet, které se rozpouštějí až v tenkém střevě, kde jsou uvolňovány a vstřebávány aktivní enzymy. Přestože jsou proteolytické enzymy díky speciálnímu potahu tablety chráněny před poškozením kyselým prostředím v žaludku, je bezpodmínečně nutné je užívat nalačno, nejméně 2 hodiny po posledním předcházejícím jídle a alespoň půl hodiny před dalším jídlem, aby smícháním s potravinovou kaší nedošlo ke snížení jejich vstřebávání. Nesprávné užívání snižuje vstřebávání, a tím i účinek. 36

Enzymy, obsažené v přípravcích systémové enzymoterapie, jsou vstřebávány v tenkém střevě prostřednictvím různých buněčných mechanismů. V důsledku chronobiologických rozdílností intestinální resorpce běhen dne se doporučuje podávat prostředky systémové enzymoterapie v okamžiku resorpčních maxim. To je ihned po probuzení, před obědem a před spánkem. Mají se dostatečně zapít (1/4 litrem tekutin) a vždy musí být dodržen odstup od jídla. Vstřebané enzymy se vylučují především játry. Nevstřebané účinné látky se odbourávají trávením ve střevech nebo se vylučují stolicí. [AISLP, 14] [ MUKOS, 2001] APO-Curenzym Firma Deerland Enzymes (Apotex) vyrábí doplněk stravy APO-Curenzym, který využívá spolupůsobení enzymů rostlinného původu. Neobsahuje enzymy vyrobené ze živočišných zdrojů a nehrozí proto rizika známá v souvislosti s živočišnými bílkovinami, a je tak vhodný i pro vegetariány a pro osoby s alergií na látky živočišného původu. Enzymy jsou chráněny enterosolventním obalem kapsle. Složení 1kapsle: Bromelain 150mg Papain 150mg Pankreatin analog 4x 10000 USP 100mg Rutin 50mg Peptidáza 25mg standardizovaná(600 HUT) Protéza standardizovaná 25mg (6250 HUT) 37

APO-Curenzym Profi Složení jedné kapsle: Bromelain 80mg (2640000 USP PU) Papain 45mg (2160000 USP PU) Pankreatin analog new komplex 220mg (protéza 37500 USP, amyláza 33600 USP, Rutin 60mg lipáza 9100 FIP) Bromelain. Rostlinný enzym získávaný ze stopek zralých ananasů (Ananas comosus). Papain. Rostlinný enzym získávaný z latexu, který vylučuje plod papáje (Carica papaya) po naříznutí nezralých plodů. Pankreatin analog 4x. Obsahuje komplex enzymů (protéza, lipáza, amyláza), které jsou získávány z hub a usnadňují štěpení tuků, proteinů a škrobů. Peptidáza. Štěpí proteiny na krátké řetězce a pak na jednotlivé aminokyseliny. Rutin. Rostlinný flavonoid. Patří mezi antioxidanty a potencuje vitamin C. Poznámka: Můžeme se setkat s pojmem pancreatin což je skupina enzymů produkovaných pankreatem (slinivkou) a zároveň obchodně vyráběná směs enzymů trypsinu, lipázy a amylázy. Poznámka: Jednotkou enzymatické aktivity jsou dle různých standardů např.: USP dle US lékopisu F.I.P. dle organizace International Pharmaceutical Federation 1 HUT jednotka je taková aktivita enzymu, které přemění substrát o koncentraci 1,1 mg/ml za jednu minutu na tyrosin 1 USP = HUT/0,61 1 F.I.P. = 62,50 USP [www.ortho-3000.freepage.cz, 10 ] [www.curenzym.cz, 11] 38

NOVA ENZYM Česká firma Medi-nova Supplements s.r.o vyrábí doplněk stravy s obsahem proteáz a dalších enzymů. Součástí balení je komplex vitálních mikroorganismů Novamikro. NOVAENZYM přispívá: k normální funkci imunitního systému k udržení normální funkce imunitního systému během a po intenzivním fyzickém cvičení k normální tvorbě kolagenu pro normální funkci krevních žil k normální tvorbě kolagenu pro normální funkci kůže Novaenzym 1 kapsle obsahuje: Proteáza 6.0 (8.000 HUT) 16,0mg Proteáza 3.0 (15 SAPU) 7,5 mg Proteáza 4.5 (15.000 HUT) 25 mg Papain (325.000 FCCPU) 6,5 mg Peptidáza (700 HUT) 2,8 mg Bromelain (30.000 FCCPU) 1,0 mg Lipáza (150 FIP) 0,75mg Rutin 50 mg Vitamin C 12mg Selen (organicky vázaný) 8,3µg Novamikro : Složení 1 kapsle obsahuje: Směs vitálních mikroorganismů 50mg. Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30184) PXN 35 30%. Lactobacillus rhamnosus (NCIMB 30188) PXN 54 20%. Bifidobacterium bifidum (NCIMB 30179) PXN 23 30%. Fruktooligosacharidy FOS 149mg [www.medi-nova.cz, 13] 39

H-Protect Enzym Firma Pharma Future vyrábí doplněk stravy H-Protect Enzym. V balení jsou dva druhy kapslí. Jedna se směsí proteolytických enzymů a druhá kapsle obsahuje inulin, fruktooligosacharidy, vitamin C, olej z vinných jader, extrakt z ostropestřce mariánského, lactobacily, koenzym Q10, kvasnice, vitamin B6, B2, B1, extrakt pepře černého. Látky obsažené v této kapsli pomáhají aktivovat metabolismus, zrychlují jaterní aktivitu, ochraňují játra, působí jako antioxidancia. Složení kapsle s proteolytickými enzymy: Proteáza 4,5 Bromelain Proteáza 6,0 Peptidáza Lipáza celková proteolytická aktivita 100 800 F.I.P celková lipolytická aktivita 10 080 F.I.P [www.pharma-future.com, 12] 40

7 PRAKTICKÁ ČÁST 7.1 NÁPLŇ, HYPOTÉZA Hlavní náplní teoretické části mé absolventské práce je zmapování způsobu užívání přípravků systémové enzymoterapie. Správné užívání a aplikace léčiv se významně podílí na výsledném efektu léčby. Proto je nezbytné, aby byl pacient informován nejen o samotné indikaci a účinku léčiva nebo potravního doplňku, ale také o jeho lékové formě, způsobu užívání a uchovávání. Důležité je to zejména v případě, kdy může nesprávný způsob podání velmi významně ovlivnit výsledný efekt léčby. Při správně prováděné výdejní činnosti v lékárně by měl pacient získat, nebo aktivně vyžadovat, tyto informace. V hypotéze mojí absolventské práce jsem uvedla, že mnoho léčebných neúspěchů v systémové enzymoterapii pramení z nesprávného užívání přípravků systémové enzymoterapie. V praktické části absolventské práce jsem provedla dotazníkové šetření, které mělo potvrdit nebo vyvrátit tuto hypotézu. Dále jsem se snažila zjistit, proč k nesprávnému užívání přípravků systémové enzymoterapie dochází. 7.2 VÝZKUMNÁ METODA Pro svoji absolventskou práci jsme zvolila anonymní dotazníkové šetření, které jsem se snažila připravit tak, aby bylo co nejstručnější, nemělo příliš mnoho otázek, a aby bylo pro respondenty co nejjednodušší. Všechny otázky byly směřovány k jedinému cíli zjistit, jak je systémová enzymoterapie účinná v praxi, zvláště pak v závislosti na jejím správném užívání. V období března a dubna 2014 jsem rozdala celkem 120 dotazníků. Vrátilo se mi 72 vyplněných dotazníků, které jsem zpracovala. Vzor dotazníku jsem umístila do příloh této absolventské práce. 41

7.3 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Otázka č.1 Užíval/la jste již někdy přípravky systémové enzymoterapie (např. Wobenzym)? Odpověď Počet respondentů, kteří takto odpověděli Ano 45 Ne 19 Nevím, o co se jedná 8 Nevrácené dotazníky 48 Tabulka č.1 [vlastní] Část dotazníků ( asi 12) jsem rozdala cíleně lidem, o kterých jsem věděla, že přípravky systémové enzymoterapie užívali. Zbytek dotazníků jsem rozdala respondentům, o kterých jsem nevěděla nic o jejich zdravotním stavu, zkušenostech se systémovou enzymoterapií či jakoukoli jinou léčbou. 19 z nich dotazník vrátilo, přesto, že odpověděli jen na tuto první otázku a dále již dotazník nevyplňovali, protože se se systémovou enzymoterapií ještě nikdy nesetkali. 8 respondentů přiznalo, že neví, co systémová enzymoterapie je. Návratnost dotazníků činila 60%. Z navrácených dotazníků mělo 62,5% respondentů nějakou zkušenost se systémovou enzymoterapií. 42

Otázka č. 2 Kde jste přípravek zakoupil/la? Odpověď Počet respondentů, kteří takto odpověděli V lékárně 34 Přes internet 8 Jinde 3 Tabulka č.2 [vlastní] Koupě přípravku V lékárně Přes internet Jinde Graf č. 1 [vlastní] 75,6% respondentů zakoupilo přípravek systémové enzymoterapie v lékárně. 17,7% respondentů zakoupilo přípravek přes internet a 6,7% respondentů jinde. Pouze jeden z respondentů, kteří zakoupili přípravek systémové enzymoterapie jinde než v lékárně či přes internet uvedl kde přesně ho zakoupil, a to ve fitness centru. 43

Otázka č.3 Jaké informace jste obdržel/la při koupi přípravku systémové enzymoterapie? Odpověď Počet respondentů, kteří takto odpověděli O jaký přípravek se jedná, jak působí, jak ho 3 užívat a jak dlouho Jak přípravek užívat 19 Přečíst si příbalový leták 5 Neobdržel/la jsem žádné informace 18 Tabulka č.3 [vlastní] Obdržení informací při koupi přípravku systémové enzymoterapie O jaký přípravek se jedná, jak působí, jak ho užívat a jak dlouho Jak ho užívat Přečíst si příbalový leták Žádné informace Graf č.2 [vlastní] 6,7% respondentů obdrželo kompletní informaci o zakoupeném přípravku, tj. o jaký přípravek se jedná, jak působí, jak ho užívat a jak dlouho. 42,2% respondentů obdrželo informaci o tom, jak přípravek užívat. 11,1% respondentům bylo doporučeno, aby si přečetli příbalový leták, 40% respondentů neobdrželo žádnou informaci. 44

Otázka č.4 Jaké konkrétní informace o užívání přípravku jste obdržel/la? Kolik informací respondent obdržel 1 2 2 2 3 3 4 Počet respondentů, kteří obdrželi daný počet informací 5 1 8 3 4 2 4 Typ informace: Frekvence užívání a počet tablet/kapslí * * * * Užívat nalačno * * * * * * Celková doba užívání přípravku * * Přečíst si příbalový leták * * * * * Tabulka č. 4 [vlastní] Vydání přípravku doprovázela informace O frekvenci užívání a počtu tablet O užívání nalačno O celkové době užívání Přečíst si příbalový leták 13x 22x 5x 21x Tabulka č. 5 [vlastní] 27 respondentům byla při vydání přípravku poskytnuta nějaká informace. V 5ti případech to bylo pouze doporučení přečíst si příbalový leták. Teoreticky by respondent po přečtení příbalového letáku měl získat kompletní informace o přípravku. Ostatní respondenti obdrželi informací více. 22x se informace týkala užívání přípravků systémové enzymoterapie na lačno, což je jedna z hlavních zásad úspěšné léčby. K této informaci získali respondenti ještě další informace. O jaké informace se jednalo a kolik respondentů tu kterou informaci obdrželo je zřejmé z tabulky č.4. 45

Otázka č. 5 Dodržel/la jste pokyny, které jste získal/la o užívání přípravku? Počet respondentů, kteří takto odpověděli Ano 27 Ne 9 Tabulka č. 6 [vlastní] Dodržení pokynů o užívání přípravku Ano Ne Graf č. 3 [vlastní] Pokyny o užívání přípravku dodrželo 75% respondentů. 25% respondentů užívalo přípravek jinak, než jim bylo doporučeno. Na tuto otázku odpovědělo celkem 36 respondentů, tedy i někteří z těch, kteří v odpovědi na otázku č.3 uvedli, že neobdrželi při koupi přípravku systémové enzymoterapie žádné informace. 46

Z jakého důvodu jste přípravek užíval/la jinak? Počet respondentů, kteří takto odpověděli Nadýmání 3 Páchoucí stolice 1 Časové důvody 3 Šetřit si žaludek, nebrat nalačno 2 Tabulka č. 7 [vlastní] Důvody nedodržení pokynů o správném užívání Nadýmání Páchnoucí stolice Časové důvody Nebrat na lačno- šetřit si žaludek Graf č. 4 [vlastní] Jako důvod pro nedodržení pokynů o správném užívání přípravků systémové enzymoterapie uvedlo 11,1% respondentů nadýmání. Dva respondenti ještě doplnili, že když užívali přípravek těsně před jídlem nebo s jídlem, tak problém s nadýmáním vymizel. 3,7% respondentů uvedlo jako důvod nedodržení správného užívání páchnoucí stolici. 11,1% respondentů nedodržovalo užívání nalačno z časových důvodů. 7,4% respondentů nechtělo užívat přípravky nalačno, protože byli přesvědčeni, že užíváním s jídlem si šetří žaludek. 47

Otázka č.6 Došlo ke zlepšení Vašeho zdravotního stavu podle Vašeho očekávání? Počet respondentů, kteří takto odpověděli Podíl respondentů, kteří dodrželi pokyny pro užívání přípravku Podíl respondentů, kteří nedodrželi pokyny pro užívání přípravku Ano 26 26 Částečně 9 7 2 Ne 10 3 7 Tabulka č. 8 [vlastní] Zlepšení zdravotního stavu po užívání přípravků systémové enzymoterapie Ano Částečně Ne Graf č. 5 [vlastní] 57,8% respondentů uvedlo, že po užívání přípravků systémové enzymoterapie došlo ke zlepšení jejich zdravotního stavu. U 20% respondentů tomu tak bylo jen částečně. U 22,2% respondentů ke zlepšení zdravotního stavu nedošlo. 48

Všichni respondenti, kteří uvedli, že u nich došlo ke zlepšení zdravotního stavu, zároveň uvedli, že přípravek užívali podle pokynů. Jak již bylo patrné z grafu č.3, 25% respondentů uvedlo, že neužívali přípravky systémové enzymoterapie podle pokynů. Z těchto 77,8% uvedlo, že nedošlo ke zlepšení jejich zdravotního stavu podle očekávání. 22,2% respondentů uvedlo, že se jejich zdravotní stav zlepšil jen částečně. Vliv správného užívání přípravků systémové enzymoterapie na zlepšení zdravotního stavu 30 25 20 15 10 Správné užívání Nesprávné užívání 5 0 Zlepšení Částečné zlepšení Nedošlo ke zlepšení Graf č. 6 [vlastní] 49

Otázka č.7 Který přípravek jste konkrétně používal /la? Název přípravku Počet respondentů, kteří přípravek užívali H-Protect Enzym 2 Nova enzym 1 APO- Curenzym 5 APO- Curenzym Profi 7 Phlogenzym 7 Wobenzym 16 Prevenzym 5 Pancreolan Forte 1 Pangrol 20 000 1 Tabulka č. 9 [vlastní] Zastoupení jednotlivých přípravků systémové enzymoterapie H-Protect Enzym Nova Enzym APO-Curenzym APO-Curenzym Profi Phlogenzym Wobenzym Prevenzym Pancreolan Forte Pangrol 20 000 Graf č. 7 [vlastní] Dotázaní respondenti užívali 9 různých přípravků systémové enzymoterapie. Nejvíce respondentů, 35,6%, užívalo Wobenzym. 15,6% respondentů užívalo Phlogenzym. Dalších 15,6% respondentů užívalo APO-Curenzym Profi. 11,1% respondentů užívalo APO-Curenzym. Dalších 11,1% respondentů užívalo Prevenzym. 4,4% respondentů užívalo H-Protect enzym. 2,2% respondentů užívalo Nova enzym, 2,2% respondentů užívalo Pancreolan Forte a dalších 2,2% respondentů užívalo Pangrol 20000. 50

Otázky č. 8 a 9 Jak dlouho jste přípravek používal/la? Po jaké době jste pozoroval/la zlepšení? Délka používání přípravku Počet respondentů, kteří takto odpověděli Doba, po které došlo ke zlepšení Počet respondentů, kteří takto odpověděli 2 týdny 6 Po 1 týdnu 6 1 měsíc 2 Nedošlo ke 2 zlepšení 2 měsíce 12 Po 4 týdnech 5 Po dobrání 7 Déle než 25 Po 4 týdnech 3 2 měsíce Po 6 týdnech 22 Tabulka č. 10 [vlastní] Délka užívání přípravku systémové enzymoterapie 2 týdny 1 měsíc 2 měsíce Déle než 2 měsíce Graf č. 8 [vlastní] 13,3% respondentů užívalo přípravky systémové enzymoterapie po dobu 2 týdnů. 4,4% respondentů po dobu 1 měsíce, 26,7% respondentů po dobu 2 měsíců a 55,6% respondentů déle než 2 měsíce. 51

Doba užívání přípravku, po které došlo ke zlepšení zdravotního stavu 1 týden 4 týdny 6 týdnů Po dobrání (2 měsíce) Ke zlepšení nedošlo Graf č. 9 [vlastní] 13,3% respondentů uvedlo, že u nich došlo ke zlepšení zdravotního stavu po 1 týdnu užívání přípravků systémové enzymoterapie. U 17,8% respondentů došlo ke zlepšení po 4 týdnech. U 48,9% respondentů došlo ke zlepšení po 6 týdnech. U 15,6% respondentů došlo ke zlepšení zdravotního stavu až po dobrání přípravku ( 2 měsíce). U 4,4% respondentů nedošlo ke zlepšení zdravotního stavu. 52