INKONTINENCE MOÈI U EN V SENIU: LIMITY DIAGNOSTIKY A LÉÈBY

INKONTINENCE MOÈI U EN V SENIU: LIMITY DIAGNOSTIKY A LÉÈBY J. ZMRHAL, E. TOPINKOVÁ, B. ZMRHALOVÁ SOUHRN V práci je uveden přehled typů inkontinence včetně vymezení hyperaktivního měchýře a vztahu k jednotlivým formám inkontinence. Je upozorněno na zvláštní urogynekologickou problematiku u žen starých a přestárlých. V krátkém přehledu jsou popsány současné možnosti diagnostiky a léčby těchto stavů. Z vlastních zkušeností pak autoři vymezují vhodné diagnostické a léčebné postupy u stresové inkontinence a u osob s hyperaktivním měchýřem. Doporučují především neinvazivní diagnostiku, urodynamiku a z morfologických metod ultrazvuk. V léčbě dávají v geriatrii přednost konzervativním postupům. Přístup musí být individuální, což platí zejména v případech operační léčby stresové inkontinence. ABSTRACT Urinary incontinence in elderly women limits to diagnosis and treatment. The overview of defined forms of urinary incontinence and its relation to the overactive bladder are described. The special problems of urogynecology in elderly are discussed. There are described the up-to-date methods of diagnostics and treatment of these disorders. According to their own experience the authors reccomend suitable procedures in stress incontinence and in women with an overactive bladder. Non-invasive diagnostics, urodynamics and ultrasound examination are recommended. In the treatment in elderly patient they prefer conservative procedures, too. The approach to the patients should be individual especially in cases of surgically treated stress urinary incontinence. KLÍÈOVÁ SLOVA inkontinence moči ve stáří diagnostika hyperaktivní měchýř terapie konzervativní terapie operační KEY WORDS urinary incontinence in elderly diagnostics overactive bladder conservative treatment surgical treatment ÚVOD Inkontinence moči je dle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society ICS) definována jako nechtěný samovolný únik moči, který je pro pacientku sociálním nebo hygienickým problémem. V původní definici zdůrazňovaný objektivní průkaz úniku moči již dnes není vyžadován. Připomeňme dělení na inkontinenci extrauretrální neboli nepravou (únik moči píštělí, při hypospadii apod.) a uretrální čili pravou (únik moči močovou trubicí) touto poruchou se budeme zabývat v dalším textu. Podle klinických projevů a výsledků různých testů jsou definovány různé typy inkontinence, jež uvádíme dále [1 3]. Dlouho tradované přesvědčení, zejména mezi laickou veřejností, že inkontinence je výlučně problémem starých a přestárlých žen, již zdaleka neplatí. Celá řada renomovaných studií v této oblasti uvádí, že inkontinence postihuje všechny věkové skupiny žen, ale prevalence se v různých věkových kategoriích výrazně liší. Autoři uvádějí výskyt od několika málo až po desítky procent. Někteří dokonce tvrdí, že inkontinencí moči může strádat každá žena alespoň intermitentně po určitou dobu, například v těhotenství, po porodu, v období akutní uroinfekce, při jiných chorobách nebo psychické zátěži. Je však naprostá shoda v tom, že po 60. roce věku je inkontinentních nejméně 20 % žen. V grafu 1 uvádíme srovnání prevalence v populaci a v některých typech zdravotnických zařízení (geriatrická klinika 1. LF UK a některá zařízení Středočeského kraje). Abychom poukázali na podstatu problému péče o staré inkontinentní pacientky, předkládáme další graf 2. Zatímco ženy léčené operačně či konzervativně na našem pracovišti se pohybují v průměru ve věku mezi 50 60 roky, je průměrný věk pacientek v různých zdravotnických zařízeních, v nichž inkontinentní definice inkontinence incidence a prevalence ÈES GER REV 2006; 4(4) 189

PREVALENCE OF IN GENERAL POPULATION AND IN SOME HEALTH ESTABLISHMENTS 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % populace geriatrie d. důch. násl. péče kontin. inkontin. Graf 1. Prevalence inkontinence v populaci a v některých zdravotnických zařízeních. MEAN AGE OF PATIENTS RECEIVING CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT AND OF INCONTINENT PATIENTS IN SOME ESTABLISHMENTS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 oper. konzerv. domov d. geriatrie násl. péče Graf 2. Průměrný věk konzervativně a operačně léčených a inkontinentních v některých zařízeních. prevalence pacientky převažují, 80 a více let. A právě sem zaměření naší péče, jakkoliv propracované a dobře míněné, nedosahuje, byť je zde tato péče mnohdy potřebnější než u žen mladších a dosud aktivních. Z těchto důvodů považujeme za korektní položit v úvodu tyto otázky: Jaké pacientky obvykle léčíme v naší klinické praxi? Jak vůbec jako specialisté řešíme problém inkontinence v seniu? Jaké jsou hranice diagnostiky a léčby těchto vysoce hendikepovaných žen? Uvádí se, že prevalence inkontinence stoupá s věkem u obou pohlaví, více však u žen. V České republice je ve věku nad 65 let asi 170 000 až 200 000 (!) inkontinentních osob, z toho asi 20 000 je umístěno dlouhodobě v ústavech [4 6]. NÌKTERÉ MECHANIZMY ZAJIŠTÌNÍ KONTINENCE Podrobněji se těmito otázkami zabývá speciální urologická a urogynekologická literatura [7]. 190 ÈES GER REV 2006; 4(4)

PATHOLOGICAL CYSTOMETRIC RECORDS, DETRUSOR CONTRACTIONS, MOTOR URGE příčiny inkontinence jsem se funkční cyklus močového měchýře Obecně platí pro zajištění kontinence moči tyto principy: adekvátní anatomická fixace uretry a měchýře, integrita pánevního dna, kompetentní funkce uretry a měchýře po stránce neurogenní, hormonální a cévní trofiky. Z uvedeného je patrné, že poruchy anatomických struktur [8], velmi často podmíněné průběhem porodu, celkovým počtem gestací a rozsahem porodních poranění, stejně jako faktory, jako je nevhodná fyzická zátěž, obezita a nepochybně i faktor genetický, jsou obvyklou příčinou inkontinence u všech věkových kategorií [9,10]. Svou roli hraje pravděpodobně také estrogenní deficit. Funkční cyklus měchýře, několikahodinová plnící fáze a jen málo desítek sekund trvající fáze evakuační, mikce, je zajišťován poměrně složitým systémem inervačních okruhů (4 okruhy dle tzv. Bradleyho teorie), podílí se na něm periferní cholinergní přenos (2/3 detruzoru) a přenos adrenergní (uretra a distální 1/3 detruzoru) a uplatňují se další mediátory. Podrobnější výklad je mimo rámec této práce, nutno tedy odkázat na speciální literaturu [9]. Zdá se, že uzávěrový mechanizmus a jeho poruchy i možnosti jejich řešení (viz dále o stresové inkontinenci) jsou známy a probádány velmi podrobně, zatímco vysvětlení funkce měchýře jako celku a regulace této funkce na úrovni centrálního nervstva, periferních nervů, synapsí, myofibril nebo samotného urotelu i její poruchy jsou v mnohém ve stadiu pouhých hypotéz a léčebný přístup je dosud pouze symptomatický. Složité regulační mechanizmy zajišťující relaxaci detruzoru při ukládání moči a nutnou kontrakci spolu s relaxací sfinkterické části v průběhu mikce se při řadě onemocnění, tím spíše v pokročilém věku, snadno naruší [11]. INKONTINENCE A JEJÍ FORMY Z praktických důvodů [12] užíváme dosud často starší doporučení ICS dělící inkontinenci na: stresovou, urgentní, reflexní, paradoxní (z přetékání, overflow). STRESOVÁ INKONTINENCE Je charakterizována jako únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku bez jakékoliv aktivity detruzoru. Po normalizaci intraabdominálního tlaku je pacientka opět kontinentní. Nepříliš Obr. 1. Patologický cystometrický záznam, detruzorové kontrakce, motorická forma urgentní inkontinence. šťastný název, navozující u laiků představu psychické zátěže, je odvozen od tzv. stresových manévrů, vyvolávajících vzestup abdominálního tlaku (kašel, Valslavův manévr, změna polohy aj). Tato porucha kontinence, pro ženy typická, byla donedávna považována za nejčastější mikční poruchu u žen. Tento fakt je však v současnosti poněkud zpochybňován (viz dále o hyperaktivním měchýři). URGENTNÍ INKONTINENCE Je únik moči v souvislosti se silným nucením na moč, které pacientka nedokáže oddálit. Má formu motorickou, kdy dochází ke kontrakcím detruzoru jako následku poruch mikčních center, což zachycuje cystometrický záznam (obr. 1). Jiná je forma senzorická, která má sice klinicky shodné projevy, nedochází však k patologickým kontrakcím detruzoru, ale normálně fungující mikční reflex je díky zesílené aferentní inervaci patologicky dříve vyvoláván. Zatímco motorická forma může naznačovat závažné neurologické postižení (mozkové příhody, m. Parkinson, sclerosis multiplex, demence), forma senzorická má nejčastěji příčiny v onemocnění měchýře a uretry (záněty, tumory, litiáza). Je evidentní, že ve vyšších věkových skupinách pacientek tento typ inkontinence převažuje. REFLEXNÍ INKONTINENCE Reflexní inkontinence znamená automatické vyprazdňování měchýře při určité distenzi, během níž jsou vyřazena kontrolní centra mikce (transverzální léze, tumory CNS). Z hlediska celé problematiky inkontinence představuje naštěstí tato porucha jen velmi malé procento nemocných. PARADOXNÍ INKONTINENCE Představuje v podstatě závažnou retencí, při níž z přeplněného měchýře pasivně vytéká moč, což vyvolává symptom inkontinence, byť podstata 192 ÈES GER REV 2006; 4(4)

2/3 suchý 1/3 mokrý urgentní inkontinence smíšené formy Schéma. Vztah mezi hyperaktivním měchýřem a definovanými formami inkontinence. Schéma volně dle Milsoma, 2001. TAB. 1. POTENCUJÍCÍ FAKTORY INKONTINENCE VE STÁØÍ I. stresová inkontinence tkáňová atrofie estrogenní deficit, poruchy cévní trofiky poruchy statiky a dynamiky páteře, pánevního pletence, dolních končetin demence, mozkové příhody, parkinsonizmus, delirantní stavy imobilizace TAB. 2. POTENCUJÍCÍ FAKTORY INKONTINENCE VE STÁØÍ II. nežádoucí vliv farmak (spazmolytika, antidepresiva, alfablokátory ) infekční komplikace pády, fraktury a jiná traumata psychosociální komplikace (nespavost, deprese, úzkosti, pocit studu) sociální izolace, poruchy chování, poruchy je v evakuaci. Jev je v literatuře označován spíše jako ischiuria paradoxa. Smíšené formy představují současný výskyt stresové inkontinence a urgence. Z praktického hlediska je především nutno rozlišovat mezi inkontinencí stresovou a urgentní. HYPERAKTIVNÍ MÌCHÝØ V posledních letech ustálené klišé klasifikace inkontinence doplňuje symptomový soubor hyperaktivní měchýř (overactive bladder OAB), definovaný ze strany ICS. jako časté močení, urgence a nykturie buď s inkontinencí, to jest tzv. mokrý OAB, anebo bez inkontinence suchý OAB. Vztah k jednotlivým klasicky členěným formám inkontinence je nejlépe patrný ze schématu. Z toho plyne, že do obrazu OAB patří mimo jiné i urgentní inkontinence v celém rozsahu a již zmíněné smíšené formy inkontinence. Je nasnadě, že to, co nyní nazýváme hyperaktivním měchýřem OAB, sdružujícím řadu poruch mikce, je nejspíše nejfrekventovanější, a tedy hlavní problém u starých a inkontinentních žen. INKONTINENCE A SENIUM Vyšší věk ženy potencuje poruchy mechanizmů vedoucí k poruše kontinence. Tkáňová atrofie zhoršuje poruchy závěsného aparátu uretry a měchýře a vede k dysfunkcím pánevního dna. Estrogenní deficit snižuje obecně kvalitu života. Dalším nepříznivým faktorem jsou poruchy statiky a dynamiky páteře a jiné ortopedické vady v oblasti dolních končetin a pánve. Právem se říká, že symptom inkontinence ve stáří má své komplexní, multifaktoriální příčiny, které leží často mimo onemocnění močových cest. Inkontinence častěji doprovází demenci, mozkové příhody, parkinsonizmus, delirantní stavy, imobilizaci a nežádoucí vliv řady farmak. V seniu je více infekčních komplikací, ale také pádů a fraktur. Významné jsou psychosociální faktory jako nespavost, úzkosti, deprese, pocit studu, zahanbení až sociální izolace, které se uvádějí až u 2/3 starších inkontinentních osob. Faktory potencující problém inkontinence ve stáří uvádíme v tabulkách (tab. 1, 2). Nepříznivým prognostickým faktorem pro inkontinenci, který zvyšuje riziko hospitalizace, umístění v ošetřovatelské péči a celkovou morbiditu, je závislost na pomoci druhé osoby. Ve výše uvedených souvislostech se někdy používá méně šťastný termín funkční inkontinence, k níž dochází v důsledku psychosociálních faktorů při jinak neporušené funkci dolních močových cest. Je tomu tak u imobilních pacientek, delirantních stavů s depresemi a poruchami chování, ale také při poruchách adaptace, zejména při akutní hospitalizaci. DIAGNOSTIKA Existuje řada diagnostických algoritmů, v rámci Evropské asociace urologů byla zpracována doporučení pro diagnostiku a léčbu inkontinence. Všechna tato doporučení však sledují 3 základní kroky: vyloučení evakuační poruchy, vyšetření detruzorové funkce, vyšetření uzávěrového mechanizmu. Takto akceptovala obecný přístup k diagnostice také Česká gynekologicko-porodnická společnost na své celostátní konferenci v roce 2005. Pokud uvedeme stručný přehled diagnostických možností, je nutno zvážit jejich přínos RELATION BE TWEEN THE HYPER ACTIVE BLADDER AND THE DEFINED FORMS OF INCON TINENCE. SCHE MATIC DIAGRAM DRAWING ON MILSOM, 2001 POTENTIATING FACTORS AT AGE I POTENTIATING FACTORS AT AGE II funkční inkonticence charakteristika OAB ÈES GER REV 2006; 4(4) 193

OVERVIEW OF DIAGNOSTICS METHODS FOR DIAGNOSING TAB. 3. PØEHLED DIAGNOSTIKY INKONTINENCE. Základní I. kontakt (praktik, urolog, gynekolog) základní klinické vyšetření, jednoduché testy, lab. vyšetření, mikční deníky Stačí k zahájení léčby (?) Specializovaná (erudovaný specialista) endoskopie, ultrazvuk, urodynamika TAB. 4. DIAGNOSTICKÉ METODY INKONTINENCE. anamnéza, klinické vyšetření (dotazníky, mikciogramy, jednoduché klinické testy) laboratorní vyšetření (biochemie, mikrobiologie, endokrinologie E-deficit) endoskopie zobrazovací metody (RTG, SONO, MRI) urodynamika vyšetření dalšími zainteresovanými odborníky (neurolog, psycholog, internista...) SOME ULTRASOUND DIAGNOSTIC POSSIBILITIES laboratorní vyšetření uretroskopie, cystoskopie, kalibrace uretry anamnéza ultrasonografie klinické vyšetření funkční diagnostika TAB. 5. NÌKTERÉ DIAGNOSTICKÉ MO NOSTI ULTRAZVUKU. postmikční reziduum tlouštka detruzoru síla levátorové desky zobrazení os, vzdáleností, úhlů zobrazení zevního sfinkteru dynamické zobrazení celé uretry v souřadnicích x, y 3D-zobrazení některých patologií vezikalizace uretry, detekce úniku moči (barevné Dopplerovské vyšetření) versus riziko a zátěž starých lidí volit zcela individuálně, dle celkového stavu pacientky, tedy volit často postup poněkud jiný než u osob mladších a plně spolupracujících. ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÉ METODY Přehled diagnostiky je uveden v tab. 3, jednotlivé diagnostické metody uvádíme v tab. 4 a bude o nich pojednáno jen ve stručném přehledu. Anamnéza má obsahovat údaje o počtu gestací, o způsobu vedení porodu a údaje o dalších okolnostech, které mohly ovlivnit poměry v malé pánvi, jako např. záněty, nádory či operační výkony. Pochopitelně je snaha pátrat po příznacích onemocnění močových cest a inkontinence. Mikční karty jsou užitečné, ale u velmi starých osob takřka nepoužitelné, podobně jako dotazníky. Dříve doporučovaný Gaudenzův dotazník patří zřejmě historii a nyní se spíše doporučují dotazníky hodnotící kvalitu života [11]. Klinické vyšetření zahrnuje celkové klinické vyšetření, gynekologické vyšetření, posouzení přítomnosti a typu prolapsu a změn po provedených operacích. Důležité je pátrat po zánětech v pochvě a čípku děložním, cenné je orientační neurologické vyšetření, nebo alespoň vyšetření perineálního čití. Základem laboratorního vyšetření je vyšetření moči a mikrobiologické testy. Literárně i v praxi jsou doporučovány jednoduché klinické testy objektivizující únik moči či poruchu závěsu proximální uretry. Známý je Bonneyův test, Q-tip test některé další. V zahraničí je hojně využíván test náplně a vyprázdnění měchýře (bladder filling and voiding), který zčásti nahradí cystometrii. Uvedené základní metody může poskytnout každý lékař, praktik i specialista, v linii prvního kontaktu a jejich výsledky mohou být podkladem k zahájení konzervativní terapie, alespoň po určitou dobu. SPECIALIZOVANÁ DIAGNOSTIKA Uretroskopie, cystoskopie a kalibrace uretry jsou obecně známé endoskopické techniky. Indikacemi jsou hematurie, symptomy urgence nereagující na léčbu, inkontinence obecně, divertikly, urogenitální píštěle a evakuační poruchy [2,10]. Z vlastního materiálu můžeme uvést poměrně vysoké procento až 2 % (!) záchytu uroteliálních dysplazií a karcinomu u pacientek s urgentní symptomatologií. Ze zobrazovacích metod je vyžíván především ultrazvuk z introitálního nebo perineálního přístupu [13], který umožňuje velmi detailní vyšetření a dynamické zobrazení anatomických změn v oblasti uretry a měchýře. Zde nelze zacházet do detailů hodnocení jednotlivých parametrů, v každém případě jde o dostupné a neinvazivní vyšetření, které nemá kontraindikací. Na podrobnosti odkazujeme do specializované literatury předních oborníků v této oblasti [13]. Možnosti ultrazvuku uvádíme přehledně v tab. 5. Funkční diagnostika, urodynamické metody vyžadují určitou vyšší míru spolupráce pacientek, což může být u starších nemocných problematické. Přínos těchto metod je však zřejmý [14]. Uroflowmetrie popisuje evakuaci měchýře, v kombinaci s elektromyografií diagnostikuje 194 ÈES GER REV 2006; 4(4)

UROFLOWMETRIC DATA (UFM) COM BINED WITH ELEC TROMYOGRAPHY (EMG). SYNERGIC URINATION STRESS PRES SURE PROFILE. CHANGES IN IN TRAVESICULAR AND INTRAU RETHRAL PRES SURE (RESPEC TIVELY BLUE AND RED). RESULTING URETHRAL CLO SURE PRESSURE (BLACK) Obr. 2. Uroflowmetrický záznam (UFM) v kombinaci s elektromyografií (EMG). Synergní mikce. A B EXAMPLE OF LEAK POINT PRESSURE TESTS SIMULTANEOUS WITH ELECTRO MYOGRAPHY. CLPP COUGH LEAK POINT PRESSURE, VLPP VALSALVA LEAK POINT PRESSURE. THE ARROWS INDICATE URINE LEAK uretrální tlakové profily Obr. 4. Ukázka leak-point pressure testů simultánně s elektromyografií. CLPP coughleak point pressure, VLPP Valsalva leak point pressure. Šipky značí únik moči. Obr. 3. Stresový tlakový profil. A výsledný uzavírací tlak uretry (černě). B změny intravezikálního (modře) a intrauretrálního tlaku (červeně). synergní nebo dyssynergní funkci sfinkteru a detruzoru (obr. 2). Jde o neinvazivní vyšetření, podmínkou je však schopnost pacientky usednout na diagnostickou toaletu a močit na pokyn, což není vždy, zvláště u starších lidí, snadné. Stále platí, že cystometrie je základním a nutným vyšetřením detruzorové funkce, které ozřejmí urgentní symptomy a upřesní typ urgentní inkontinence, motorický, či senzorický. Zejména u starých žen v souvislosti s neurologickým onemocněním jsou poruchy detruzorové funkce velmi časté. Uretrální tlakové profily jsou již náročnější na technické vybavení a spolupráci pacientky. Dáváme přednost vyšetření za stresových manévrů, které objektivizuje funkci uzavíracího mechanizmu (obr. 3) za dynamických podmínek [17,18]. Jednodušší a snad i přínosnější jsou metody leak-point pressure, měření únikového tlaku v rektu, pochvě či v měchýři za stresových testů (obr. 4), ke zvýšení intraabdominálního tlaku je doporučován Valsalvův manévr [19 24]. LIMITY DIAGNOSTICKÝCH MO NOSTÍ V GERIATRII Ač máme v současnosti celou škálu metod, které velmi exaktně odhalí poruchu mikce, u geriatrických pacientek nelze mnohé z nich využít, anebo jen s určitým omezením. Základní klinické vyšetření je povinností a není jistě problémem, 196 ÈES GER REV 2006; 4(4)

TAB. 6. MO NOSTI KONZERVATIVNÍ LÉÈBY STRESOVÉ INKONTINENCE. farmakoterapie (propanolol, midodrin, estrogeny, duloxetin) gymnastika, vaginální konusy, další pomůcky elektrostimulace pesaroterapie, okluzory TAB. 8. PØEHLED TERAPIE URGENTNÍ INKONTINENCE A OAB. vhodný pitný režim, trénink měchýře, psychoprofylaxe elektrostimulace, laserterapie alternativní metody, akupunktura klasická farmakoterapie anticholinergika, selektivní inhibitory M2 a M3 receptorů botulotoxin, estrogeny v individuálních případech lze provést i některé jednoduché klinické testy. Vyšetření by mělo být co nejméně invazivní, proto v zobrazovacích metodách preferujeme ultrazvuk, endoskopická vyšetření jsou v indikovaných případech také TAB. 7. ZÁKLADNÍ OPERAÈNÍ POSTUPY PØI STRESOVÉ INKONTINENCI. endouretrální implantáty miniinvazivní uretropexe (TVT-retropubická či obturátorová) jehlové metody suspenzní (Pereyra, Stamey, Raz, Gites)? otevřená kolposuspenze (Burch)? vhodná, mnohdy nutná. Z urodynamiky bychom měli zkusit alespoň uroflowmetrii a cystometrii, ostatní metody pak s přihlédnutím k celkovému stavu pacientky volit přísně individuálně. Specialista v oblasti urogynekologie by měl úzce spolupracovat s internistou, neurologem a někdy i s psychiatrem a dalšími odborníky. Diagnostické postupy mají být individuální a brát ohled nejen na medicínská, ale i psychosociální omezení u té které geriatrické pacientky. LÉÈBA STRESOVÉ INKONTINENCE U žen mladšího a středního věku dominuje léčba operační. U geriatrických pacientek se zaměřujeme mnohem častěji na konzervativní postu- OPTIONS FOR CONSERVATIVE TREATMENT OF STRESS BASIC SURGICAL PROCEDURES IN THE TREATMENT OF STRESS AN OVERVIEW OF URGE AND OAB THERAPY

aplikace implantátů a uretropexe farmakoterapie fyzioterapie anticholinergika elektrostimulace pesaroterapie aplikace botulotoxinu py, protože každý operační výkon může u polymorbidních pacientek představovat neúměrné riziko. Na rozdíl od mladších věkových skupin není zřejmě stresová inkontinence v seniu tím hlavním problémem. KONZERVATIVNÍ POSTUPY Přehled metod uvádíme v tabulce (tab. 6). Farmakoterapie může pomoci u lehkých forem. Používá se imipramin, propanolol či midodrin. Vzhledem k povaze těchto farmak jsou kontraindikací astma a závažnější formy kardiálních onemocnění. Novinkou je duloxetin, duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu bez afinity k dalším receptorům. Určitý efekt mohou mít estrogeny [25], především v lokální vaginální formě, pokud jsou vyloučeny estrogen-dependentní patologie genitální. Tato terapie zlepšuje kvalitu života obecně, přímý vliv na inkontinenci nebyl však ani ve velkých studiích jednoznačně prokázán. Gymnastika pánevního dna, břišního svalstva a mobilizace lumbosakrální páteře se zaměřením na další svalové řetězce může mít efekt. U geriatrických pacientek však bývá výsledek horší a efekt spíše psychologický. Předpokladem je spolupráce a motivace pacientky. Překvapivě dobré výsledky přináší i u starých žen elektrostimulace, aplikovaná vaginálními sondami, s využitím pulzních modulovaných proudů frekvence mezi 40 50 Hz. Sami máme s touto metodou zkušenosti velmi dobré [26], kontraindikací jsou zánětlivá a nádorová onemocnění v oblasti urogenitální. Díky novým a dobře snášeným materiálům prodělává renesanci metoda pesaroterapie. Vedle klasického kruhového Meyerova pesaru jsou k dispozici speciálně tvarované pomůcky, které navozují fixaci a elevaci vezikouretrální junkce a částečně simulují operační efekt. Jinou možností jsou okluzory, výrobky, které mechanicky uzavírají uretru. Přes původní nedůvěru ze strany odborníků jsou snášeny dobře a očekávaný výskyt infekčních komplikací je poměrně nízký. OPERAÈNÍ LÉÈBA Přehled možných operační postupů uvádíme v tab. 7. Nutno zdůraznit, že tak jako farmakoterapie nese v seniu značná rizika lékových interakcí, je i operační léčba velmi často kontraindikována pro kardiální a cévní onemocnění, těžší formy diabetu a chronickou antikoagulační léčbu. Je proto nutno operační léčbu zvláště vážit a těchto rizik dbát. Uvedený přehled hlavních operačních postupů je z hlediska geriatrické pacientky spíše teoretický. Určité možnosti dává aplikace implantátů (teflon, kolagen) endouretrální cestou anebo miniinvazivní uretropexe tahuprosté pásky (tension-free vaginal tape TVT), aplikované retropubickým, anebo nověji transobturátorovým přístupem. Vždy je však nutno počítat s možnými komplikacemi, kdy se relativně neinvazivní krátkodobý výkon konvertuje v náročnou a při komplikacích mnohdy u starých žen i fatální záležitost. Indikace k operační léčbě [27,28] proto nutno posuzovat vždy individuálně, s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacientky. Toto platí vždy a v geriatrii dvojnásob. PØEHLED TERAPIE URGENTNÍ INKONTINENCE A HYPERAKTIVNÍHO MÌCHÝØE Urgentní inkontinence patří do symptomového souboru hyperaktivního měchýře, a proto se léčba obojího v zásadě shoduje. Některé metody uvádíme v tab. 8. Léčba je převážně konzervativní a symptomatická. Dominuje farmakoterapie, která poskytuje řadu možností [32]. Za základní anticholinergika považujeme trospium (Spasmed), dále tolterodin (Detrusitol) s minimalizací vedlejších účinků na oko a slinnou žlázu a solifenacin (Vesicare), což je vysoce selektivní inhibitor M3 receptoru měchýře s minimalizací jiných vedlejších účinků a s účinkem převážně na měchýř. Nejen výsledky rozsáhlých klinických studií, ale i první praktické zkušenosti jsou velmi dobré. Další možností je oxybutinin, působící blokádu fosfodiesterázy přímo v hladkém svalu a nahromaděním c-amp vyvolávající myorelaxační účinek. Preparáty jsou Ditropan, Uroxal a Cystrin. Určitým rizikem je ovlivnění kognitivních funkcí a možnost vzniku delirantních stavů. Jiným anticholinergikem je propiverin hydrochlorid (Mictonorm), působící blokádu kalciového kanálu. Z dalších farmak připadají v úvahu tricyklická antidepresiva (imipramin), beta-adrenergní agonisté (klenbuterol, salbutamol), antagonisté kalciových kanálů nebo inhibitory syntézy prostaglandinů. Určitou novinkou je lokální aplikace botulotoxinu do svaloviny měchýře, kde vyvolá přímý relaxační efekt, jak o tom svědčí zkušenosti z některých urologických pracovišť [33]. Estrogeny (estriol) v různých lékových formách mohou přinést určitý efekt. S výhodou tak lze řešit urgenci jako následek atrofizace v oblasti urogenitální. 198 ÈES GER REV 2006; 4(4)

Podmínkou je řádné gynekologické vyšetření a vyloučení estrogen-dependentních patologií. Trénink močového měchýře vyžaduje velkou dávku spolupráce pacientky, lze jej kombinovat s farmakoterapií či psychoprofylaxí. Elektrostimulace vaginální cestou i stimulace nervi tibialis při Stollerově metodě vyvolává nepřímý tlumivý efekt na detruzor cestou nervi hypogastrici a sami jsme s ní měli velmi dobré výsledky [26]. Na rozdíl od léčby stresové inkontinence se používají pulzní proudy nízkých frekvencí mezi 10 20 Hz. Moderní metodou je aplikace léčebného laseru. Mechanizmus účinku laserové energie je vykládán pouze v hypotézách, první zkušenosti jsou však povzbudivé [30]. Alternativní metody a především akupunktura jsou další léčebnou možností, zejména při selhání klasické farmakoterapie nebo jiných způsobů léčby, což můžeme z vlastní zkušenosti doporučit [32]. Operační léčba, spočívající v denervaci detruzoru, augmentaci měchýře či v totálních ileálních náhradách (orto- či heterotopická neovezika), nepřichází díky operační zátěži a rizikům u geriatrických pacientek prakticky v úvahu. Pomůcky pro sběr moči, savé a hygienické pomůcky, jejichž kvalita a účinnost hrají významnou roli pro komfort pacientky, jsou považovány spíže za hygienická než léčebná opatření. ZÁVÌR Inkontinence, zejména urgentní forma a symptomový soubor hyperaktivní měchýř, je významným problémem pacientek starých a přestárlých. Poruchy hybnosti, přidružené choroby, demence a vůbec horší spolupráce pacientky významně limitují diagnostické možnosti. V každém případě by mělo být provedeno základní vyšetření klinické a některé jednoduché testy, dle stavu pacientky lze využít alespoň některá urodynamická vyšetření. Ultrazvuk je proveditelný vždy a endoskopie v indikovaných případech rovněž. V terapii dáváme přednost konzervativním postupům. U stresové inkontinence jsou to farmakoterapie, elektrostimulace či pesaroterapie, případná operační léčba musí přihlížet k celkovému stavu pacientky a má řadu kontraindikací ze strany přidružených onemocnění, zejména kardiovaskulárních, diabetu a chronické antikoagulační léčby. Hlavní problém pokročilého věku, hyperaktivní měchýř, je řešen především farmakoterapií, ale lze vyžívat také elektrostimulaci, laser a některé alternativní metody. I zde jsou značná rizika v podobě lékových interakcí. Řešení inkontinence v seniu má řadu omezení, ale určitou úroveň péče, byť s řadou kontraindikací a rizik, poskytnout lze. Diagnostický i léčebný postup nutno volit vždy přísně individuálně. LITERATURA 1. Abrams P et al. Urodynamics. Berlin: Springer 1983. 2. Hanuš T, Zikmund J. Inkontinence moči u žen. Praha: ILF 1993. 3. Melchior H. Urologische Funktionsdiagnostik. Atlas und Lehrbuch der Urodynamik. Stuttgart: Thieme 1981. 4. Topinková E. Prevalence inkontinence moči a její determinanty u pacientů v dlouhodobé geriatrické péči v mezinárodním srovnání. Geriatria 1996; 3 4: 38 42. 5. Topinková E, Neuwirth J. Výskyt močové inkontinence v české populaci nad 60 let a stav soběstačnosti u inkontinentních osob. Lék Obz 1998; 47: 96 98. 6. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004. 7. Martan A, Feyereisl J et al. Standardizace terminologie funkce dolních cest močových. Mod Gynek Porod 2003; 1: 46 55. 8. Otčenášek M. Anatomie pánevního dna. Mod gynek porod 2003; 1: 4 18. 9. Manter JT. Essentials of neuroanatomy and neurophysiology. Philadelphia: FA Davis 1987. 10. Zikmund J. Inkontinence moči u žen. Praha: Karolinum 2001. 11. Huvar I. Kvalita života při močové inkontinenci. Prakt Gyn 2003; 1: 18 22. 12. Martan A, Čepický P et al. Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moči u ženy. Čes Gynek 2002; 5: 305 306. 13. Martan A et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. Praha: PanMed 2001. 14. Zámečník L. Indikace urodynamických vyšetření. Urologie pro praxi 2003; 2: 74. 15. Voigt R et al. Elektromygraphie des Sfinktersystems in der Diagnostik der Harninkontinenz der Frau. Geburtsh Frauenheilk 1980; 40: 919 921. 16. Zmrhal J, Švorc J, Kuchynka P. Postavení a přínos urodynamických vyšetření v diagnostice inkontinence moči. Mod Gynek Porod 1999; 1: 9 18. 17. Zmrhal J et al. Místo a význam urodynamických metod v současnosti. Mod Gynek Porod 2003; 1: 56 70. 18. McGuire EJ, Fitzpatrick CC et al. Clinical assesment of urethral sfincter function. J Urol 1993; 150: 1452 1453. 19. Sultana CJ. Urethral closure pressure and leakpoint pressure in incontinentn women. Obstet Gynecol 1995; 85: 704 706. trénink močového měchýře elektrostimulace léčebný laser akupunktura ÈES GER REV 2006; 4(4) 199

20. Shift SE, Ostergaard DR. A Comparison of stressleak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol 1995; 85: 704 706. 21. Bump RC, Elser DM et al. Valsalva leak point pressure in women with genuine stress incontinence: Reproducibility, effect of catheter calibre and correlations with other measure of urethral resistence. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 551 554. 22. Nitti VW, Combs AJ. Correlation od Valsalva leak point pressure with subjective degrese of stress urinary incontinence in women. J Urol 1996; 155: 281 283. 23. Höfner K, Oelke M et al. Cough leak pressure (CLPP) development of a new metod for routine use and testing of clinical reliability. Abstracts: Meeting of the I. C. S. Neurol Urodynam 1999; 18: 249 251. 24. Zmrhal J, Horčička L, Lochman P. Dynamische Tests des urethralen Verschlußmechanismus und Beckenbodens. Zentralbl Gynäkol 2001; 3: 158 161. 25. Fait T. Sexuální hormony, pánevní dno a urogenitální trakt. Mod Gynek Porod 2003; 1: 31 36. 26. Zmrhal J, Kloud P, Lochman P et al. Urodynamische Resultate vor und nach vaginaler Elektrostimulation zu Behandlung der Harninkontinenz der Frau. Zentralbl Gynäkol 1989; 111(20): 1374 1378. 27. Walters MD, Karram MM. Urogynecology and pelvic reconstructive surgery. St Luis: Mosby 1999. 28. Feyereisl J, Krofta L et al. Operační terapie stresové inkontinence moči. Postgrad Med 2003; 8: 899 902. 29. Kolařík D. Současný stav v léčbě urgentní inkontinence moči. Postgrad Med 2003; 8: 881 889. 30. Krhut J et al. Účinnost léčby hyperaktivního měchýře biostimulačním laserem. Dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie. Praktická urogynekologie XI., celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR, prosinec 2002, Mělník. 31. Prokeš P, Zmrhal J. Léčba dysfunkcí dolních cest močových akupunkturou. Celostátní elektrodiagnostický seminář, prosinec 1994, Velké Losiny. 32. Topinková E. Farmakologická léčba urgentní inkontinence ve stáří. Přínos versus riziko. Geriatria 1998; 1 2: 12 20. 33. Krhut J et al. Endoskopická intramuskulární injekce botulotoxinu v léčbě hyperreflexního detrusoru. Praktická urogynekologie XI., celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR, prosinec 2002, Mělník. do redakce doručeno dne 16. 9. 2006 přijato k publikaci dne 15. 10. 2006 PRIM. MUDR. JAN ZMRHAL, CSC. 1 PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. 2 MUDR. BARBORA ZMRHALOVÁ 3 1 GYNEKOLOGICKO PORODNICKÉ ODDÌLENÍ NSP MÌLNÍK 2 GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN V PRAZE 3 FYZIOLOGICKÝ ÚSTAV 1. LF UK V PRAZE ZMRHAL@NSPMELNIK.CZ PRIM. MUDR. JAN ZMRHAL, CSC. (1949) Promoval na FVL UK v Praze (1974). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru gynekologie a porodnictví (1977 a 1982). Obhájil kandidátskou disertační práci na téma Urodynamika v diagnostice moči u žen a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1985). Po promoci působil nejprve jako ordinář na gynekologickém oddělení FN v Praze-Motole (1974-1989), poté jako odborný asistent na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze (1989 1991) a posléze jako primář gynekologicko-porodnického oddělení NsP Mělník (1991 dosud). Dále působí jako odborný asistent na 3. LF UK (od 1995) a 1. LF UK (od 2004) v Praze. Je autorem nebo spoluautorem přibližně 100 článků a přednášek (včetně zahraničních). Je členem České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP, České urologické společnosti ČLS JEP, Urogynekologické společnosti (předseda 1998-2006, od 2006 vědecký sekretář), International Continence Society, International Urogynecological Association, European Urogynecological Association. Je členem redakční rady časopisu Praktická gynekologie. 200 ÈES GER REV 2006; 4(4)