ZÁKLADY DIAGNOSTIKY V UROGYNEKOLOGII

Transkript

1 ZÁKLADY DIAGNOSTIKY V UROGYNEKOLOGII J. Zmrhal SOUHRN Je publikován přehled diagnostiky v péči o ženy s mikčními poruchami. Autor zde uvádí základní klinické vyšetření a anamnézu, jednoduché klinické testy, vyšetření endoskopická, zobrazovací, především ultrazvuk, základní urodynamiku a některé elektrofyziologické metody. Zvláštní pozornost je věnována urodynamice, kde se autor opírá o zkušenosti z dvacetiletého období a vyšetření více jak žen. Z pohledu urogynekologa je zhodnocen přínos a validita jednotlivých vyšetřovacích metod, je zdůrazněn komplexní přístup a v indikovaných případech potřeba interdisciplinární spolupráce. SUMMARY THE BASICS OF DIAGNOSTICS IN UROGYNAECOLOGY The general overview of diagnostics of mictionary disturbances in women is presented. There are considered such methods like clinical examination and history, simple clinical tests, endoscopies, morphological methods, especialy ultrasound, basic of urodynamics and some electrophysiological methods, too. The main attention was devoted to the urodynamics using about twenty years of experience in more than five thousands female patients. The use and validity of single diagnostic methods were evaluated. In indicated cases the global approach and interdisciplinary cooperation were emphasized. KLÍČOVÁ SLOVA inkontinence moči retence moči diagnostika urodynamika leak point pressure KEY WORDS urinary incontinence urinary retention diagnostics urodynamics leak point pressure 1. ÚVOD Rozvoj oboru urogynekologie je dán přirozenou potřebou kliniků, opírajících se o získání co největšího kvanta poznatků o anatomii a funkci dolních cest močových, o specifické anatomické a funkční jednotce, kterou z tradice nazýváme dle Tanagha [1,2] jednotkou uretrovezikální. Praxe ukázala, že léčebné výsledky v této oblasti jsou přímo úměrné úrovni diagnostiky. Z dnešního pohledu medicínských znalostí a díky technickým možnostem je kladen požadavek na racionální a cílenou terapii dle typu zjištěné poruchy. 2. PŘEHLED DIAGNOSTICKÝCH METOD Diagnostika je záležitostí komplexního přístupu, s využitím široké škály dostupných metod, od jednoduchých klinických testů až po náročná přístrojová měření a zobrazovací metody. Stručný přehled uvádíme v tabulce (tab. 1). Rozpor mezi snahou o co nejpřesnější diagnostiku na straně jedné a mezi ekonomickým tlakem na straně druhé však vyvolává diskusi o nutném rozsahu diagnostiky. U nás se o zhodnocení pokusili pracovníci předních anamnéza, klinické vyšetření (dotazníky, mikciogramy, jednoduché klinické testy) laboratorní vyšetření (biochemie, mikrobiologie) endoskopie zobrazovací metody urodynamika vyšetření dalšími zainteresovanými odborníky (neurolog, psycholog, internista) Tab. 1. Diagnostické metody (přehled). 5

2 klinických pracovišť i ambulantní sféry v Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence, na které takto odkazujeme [3]. V dalších odstavcích se pak věnujeme jednotlivým diagnostickým krokům. V otázkách zobrazovacích metod, jako je ultrazvuk a magnetická rezonance, odkazujeme na práce mnohem povolanějších autorů [4,5], kteří se této diagnostice v posledních letech převážně věnují Anamnéza Anamnéza je výchozím krokem, který vede k vymezení možných faktorů, jež mohou mikční poruchu vyvolat, a také k popisu aktuálních symptomů. Z rizikových faktorů se uvádí nejčastěji věk, počet porodů (s přihlédnutím k jejich typu a průběhu), menopauza, anebo jiné projevy estrogendeficitního syndromu [6] bez ohledu na věk pacientky. Dalšími riziky pro vznik inkontinence jsou velmi pravděpodobně obezita, kuřáctví a v neposlední řadě i vliv nepřiměřené fyzické zátěže. V poslední době se za jeden z důležitých faktorů považuje také genetická dispozice. V anamnéze současného onemocnění pak doporučujeme cíleně pátrat po následujících údajích [7]: únik moči při kašli, kýchnutí, smíchu či chůzi náhlé nucení na močení, jemuž nelze vyhovět časté močení v průběhu dne či noci údaj o pomočení vliv psychické zátěže únik moči při pohlavním styku nutnost nošení vložek či plen příměs krve v moči, bolesti při močení obtížný začátek močení, slabý močový proud či pocit reziduální moči po vymočení. Obdobných údajů, směřujících k odhalení stresové či urgentní složky poruchy, lze získat celou řadu. Důležité jsou údaje o jiných onemocněních mimo urogenitální systém a o současné medikaci. Diuretika a látky obsahující kofein vyvolávají polyurii, časté močení a urgenci. Anticholinergika vedou k retenci moči, která může vést až k inkontinenci z přetékání (overflow incontinence). Psychotropní látky ve velké většině vyvolávají také anticholinergní efekt, ale také sedaci a svalovou relaxaci. Alfa-adrenergní blokátory zhoršují stresovou inkontinenci. Alfa- i beta-adrenergní agonisté mohou způsobit retenci moči, podobně jako blokátory kalciových kanálů. Podobných možných farmakologických vlivů bychom mohli uvést mnohem více [7] Dotazníky, mikční karty, hodnocení kvality života Svého času získaly oblibu různé typy dotazníků, které usnadňovaly hodnocení anamnestických dat, jejich sběr a kvantifikaci. Donedávna rozšířený byl u nás i u nejbližších sousedů dotazník Gaudenzův, dlouhá léta používaný, s výhodou stanovení stresového a urgentního skóre. Ukazuje se však, že k hodnocení inkontinence není příliš vhodný. Obdobné cíle sledoval také kdysi používaný Robertsonův dotazník u nás modifikovaný Kepákem. Užitečnou a jednoduchou pomůckou jsou deníky o močení (frequency-volume charts, F-V diagramy), které dávají objektivní údaje o frekvenci a množství moči v jednotlivých časových úsecích dne a noci, včetně záznamu epizod inkontinence, bolesti či jiných potíží. Poslední léta přinášejí požadavek hodnocení kvality života inkontinentních žen a změny v souvislosti s léčbou. Často doporučovaný je např. dotazník I-QOL dle Patricka a Wagnera [8]. Podobné hodnocení je dnes vyžadováno ke každé klinické studii i k hodnocení léčebné metody [8] Fyzikální vyšetření Jde především o řádné a pečlivé gynekologické bimanuální vyšetření. Nutno vyloučit poševní výtok. Atrofické změny na vulvě a v pochvě signalizují atrofii periuretrálních tkání a pánevního vaziva. Palpací na přední poševní stěně a uretře lze odhalit divertikly, nádorové postižení či zánětlivé změny uretry. Nutný je popis sestupu přední poševní stěny s případným nálezem cystokély (pulzní či trakční), popis sestupu a mobility močové trubice. Podobně lze hodnotit i další důsledky poruch závěsného a podpůrného aparátu v malé pánvi, jako jsou rektokéla, enterokéla a sestup pochvy a dělohy, jehož stupeň je dle mezinárodních doporučení poměrně přesně, byť poněkud komplikovaně, specifikován [9]. Je nutno vyšetřit také další pánevní anomálie, provést rektální vyšetření a zhodnotit tonus sfinkteru. K fyzikálnímu vyšetření náleží také orientační neurologické vyšetření v dolní polovině těla (segmenty Th11 S5), což poněkud přesahuje běžné znalosti urogynekologa. Doporučuje se alespoň orientační vyšetření perineálního a perianálního čití k odhalení hrubých patologií v oblasti S2 S5. Obdobný význam má vyšetření análního nebo bulbokavernózního reflexu [2,7], které se však klinicky obtížně hodnotí, a tyto reflexy mohou být hůře výbavné i u zcela zdravých a kontinentních žen Laboratorní vyšetření Z laboratorních testů využívá urogynekologie běžných metod biochemické analýzy poruch renálních funkcí a markerů zánětu. U žen vybraných věkových kategorií a s příznaky estrogen-deficitního syndromu je vhodné tuto poruchu ověřit přímým stanovením hladin hormonů nebo alespoň poševní cytologií. Při projevech zánětu je z mikrobiologických vyšetření nutné vyšetření poševního a cervikálního sekretu, doplněné o stěry z různých etáží močové trubice s požadavkem kultivace agens a stanovení citlivosti na antibiotika. K technice odběru, problematice selektivní kultivace a taktice léčby nutno odkázat do příslušné literatury. Vyšetření a léčba infekce v urogenitální oblasti ke zmírnění symptomů a před další instrumentální diagnostikou či operační léčbou jsou velmi podstatné [10]. Za zcela bazální se považuje vyšetření moči biochemické a kultivační odběrem ze středního močového proudu Jednoduché klinické testy V praxi se zejména v dřívějších dobách užívaly jednoduché klinické testy, které měly objektivizovat únik moči za stresových manévrů (test Marshallův, Froewisův, Bonneyův) a verifikovat hypermobilitu uretry. Tak kupříkladu pozitivní Bonneyův test, tj. zamezení úniku moči při kašli elevací postranních kleneb poševních, má i určitou prognostickou cenu. Jak jsme si sami ověřili, zmíněný manévr zlepšuje tlakový přenos mezi měchýřem a uretrou [11] a napodobuje změny při závěsných retropubických výkonech. Pacientky s pozitivním Bonneyovým testem mají velmi pravděpodobně naději na zlepšení po některé ze závěsných operací (Burch, Pereyra, Raz). Literárně popisovaný i v praxi prováděný Q-tip test objektivizuje mobilitu uretry při zvýšení nitrobřišního tlaku. Exkurze tyčinky o více než 30 stupňů se považuje obecně za patologickou. Zavádění sterilní tyčinky do uretry je však z dnešního pohledu již invazivní a nevhodné 6

3 a podobné testy se nahrazují ultrazvukovým vyšetřením [4]. Tzv. P-W testy, testy vážených vložek či plen (pad-weighing tests) jsou dalším jednoduchým testem, který objektivizuje únik moči za určitých podmínek. Test je standardizován a provádí se nejčastěji jako hodinový. Pacientka vypije během 15 minut 500 ml tekutiny a následuje standardní procedura obsahující chůzi, vstávání ze sedu, kašel, běh na místě, mytí rukou v proudící vodě [3]. Po skončení testu se vložená vložka či jiná absorpční pomůcka zváží. Přírůstek hmotnosti do 2 g nesvědčí pro inkontinenci, do 10 g jde o lehkou inkontinenci, g je středně závažná a přes 50 g velmi závažná porucha kontinence. Vyšetření náplně a vyprázdnění měchýře (bladder filling and voiding) je jednoduchým testem, kdy je měchýř plněn známým objemem tekutiny. Lze stanovit objem při prvním nucení, maximální náplň a některé subjektivní pocity při plnění měchýře (chladový test, bolest apod.). Po naplnění měchýře lze také pozorovat, zda za stresových testů nedochází k úniku moči. Při vyprazdňování měchýře lze změřit mikční objem a mikční čas. Toto vyšetření může zčásti nahradit cystometrii, některé velmi podstatné údaje však neposkytuje (intravezikální tlak, přítomnost detruzorových kontrakcí, intraabdominální tlak, maximální flow apod.). Uvedené testy a četné jim podobné jsou vhodné spíše pro ambulantní praxi a slouží jako orientační Endoskopie Uretroskopie, cystoskopie a kalibrace uretry jsou obecně známé urologické techniky, jejichž popis patří spíše do učebnic klinické propedeutiky. Z urogynekologického hlediska jde o široce využívanou metodu, popisující sliznici měchýře, trigona, ureterální ústí, vnitřní ústí uretry a uretrální sliznici v celé délce. Kalibrační vyšetření uretry (modifikované Guyonovy sondy dle Hradce) je pak přímým mechanickým změřením vnitřního průměru uretry. Za indikace považujeme zejména hematurii, symptomy urgence, inkontinenci, uretrální divertikly, urogenitální píštěle a poruchy evakuační [7]. Zejména cenná je cystoskopie v diagnostice hematurie, kdy diferenciálně diagnosticky přicházejí v úvahu novotvary, uretrální polypy, chronická cystitida, intersticiální cystitida, urolitiáza a cizí tělesa. Z vlastního materiálu můžeme uvést varovný údaj - 6 případů náhodně zjištěného uroteliálního karcinomu (!) z příbližně cystoskopických vyšetření za 5leté období u pacientek vyšetřovaných pro inkontinenci. Z hlediska diagnostiky inkontinence moči se má však obecně za to [7], že endoskopické vyšetření přínosem není, slouží pouze k zobrazení a nepostihuje funkční stav, je však nezbytné k vyloučení jiných, a to často velmi závažných, patologických stavů. 3. FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ, URODYNAMIKA V dalším se zaměřujeme na metody funkční diagnostiky v obecném popisu a se sdělením vlastních zkušeností za zhruba dvacetileté období klinické práce a výzkumu, kdy bylo vyšetřeno bezmála pacientek různých věkových kategorií. Jedná se o diagnostické metody, které na poměrně jednoduchých fyzikálních principech popisují transport moči a jeho poruchy, čímž podstatně prohlubují naše znalosti o funkčním stavu uretrovezikální jednotky a doplňují poznatky z klinických a dalších vyšetření. Tyto metody, rozvíjející se především v 70. a 80. letech minulého století, posunuly urogynekologii na kvalitativně vyšší úroveň a v mnoha případech na půdě mezinárodních odborných společností (International Continence Society) pomohly stanovit zásady klasifikace mikčních poruch [12]. Jako každá nová věc prodělaly urodynamické metody fáze velkého nadšení a přeceňování, ale také období skepse a zpochybnění jejich místa v diagnostice. Za základní jsou považovány uroflowmetrie a cystometrie [2,13], někdy označované jako ambulantní urodynamika [14], za rozšířené či další doporučované pak uretrální tlakové profily, zejména za stresových testů, elektromyografie, metody měření leak-point pressure a posléze kombinace a simultánní měření několika metodami současně (tab. 2). V možnostech zmíněných metod je vyhodnotit evakuaci měchýře a průběh mikce, dále jednoduchá a improvizovaná (mikční deník, P-W test) základní (uroflowmetrie, cystometrie) další metody (uretrální tlakové profily, leak point pressure, elektrofyziologie, kombinované metody) Tab. 2. Urodynamické metody (přehled). poměrně přesně funkci detruzoru a kvalitu pozitivního tlakového gradientu uretry neboli uzávěrovou schopnost uretrálního mechanizmu, včetně složky kontraktility svalových struktur, je-li využito elektromyografie.těmito postupy lze pak řešit základní diagnostickou otázku - porucha evakuace či inkontinence (?) a upřesnit typ inkontinence. Pokusme se shrnout vlastní zkušenosti s urodynamikou pro potřeby gynekologa a vyhodnotit přínos a míru spolehlivosti jednotlivých metod Uroflowmetrie Uroflowmetrie (UFM) je měření hodnot močového proudu. Sledované parametry kvantitativní jsou mikční objem (V), maximální (Q max ) a střední (Q ave ) hodnota rychlosti močového proudu a doba mikce (t). Kvalitativně se hodnotí tvar uroflowmetrické křivky, zda je plynulá nebo přerušovaná, zda není přítomno pseudoplatteau typické pro zvýšený infravezikální odpor. Vyšetření je nutno zakončit změřením rezidua, nejlépe neinvazivně, sonograficky [1,2]. Bez ohledu na měřící principy [2] nemá tato neinvazivní metoda kontraindikací a svého času vyvolala velké nadšení. Někteří autoři prezentovali výsledky, dokládající možnost stanovit dle samotné uroflowmetrie i typ inkontinence. Sami jsme obdobné studie prováděli na větších souborech a všeobecné nadšení jsme nepotvrdili [11]. Hodnoty močového proudu u kontrol stresově i urgentně inkontinentních se signifikantně nelišily. S výjimkou signifikantně nižších hodnot (P < 0,005) mikčního objemu u žen s urgentní inkontinencí [11] se uroflowmetrie pro diagnostiku inkontinence jeví jako bezcenná. Zcela jinak je tomu však při vyšetření pacientek se závažnou stenózou uretry (tab. 3). Byly prokázány signifikantně nižší hodnoty Q max (P < 0,005), ale i Q ave (P < 0,01). Přehlednější je znázornění grafické (obr. 1) kde navzdory značné variační šíři naměřených hodnot jsou výsledky pod 18 ml/s zjišťovány jednoznačně a pouze u pacientek s infravezikální obstrukcí, a to u plných 45 % (!) vyšetřených [15]. parametr kontroly stenózy p < N = 116 N = 83 V (ml) 348 ± ±92 NS Q max (ml/s) 29 ±7,8 20 ±5,9 0,005 Q ave (ml/s) 15 ±4,9 11 ±4,2 0,01 Tab. 3. Uroflowmetrie a stenóza uretry. 7

4 Obr. 1. Graf rozložení hodnot maxima močového proudu (Q max ) u kontrol a pacientek se závažnou stenózou uretry. Obr. 2. Uroflowmetrie a elektromyografie, normální mikce. Obr. 3. Uroflowmetrie a elektromyografie, dyssynergie sfinkteru a detruzoru. Pokud jsme pacientky se stenózou sledovali dále po provedení uretrotomie, prokázali jsme signifikantní zlepšení hodnot uroflowmetrie. Určitý pokles hodnot močového proudu jsme zjišťovali také u žen ve vyšším stupni těhotenství [16]. Uroflowmetrii doporučujeme vyšetřovat simultánně s elektromyografií, abychom ověřili synergní či dyssynergní funkci sfinkteru a detruzoru (obr. 2, 3). Močový proud u žen je ovlivňován řadou těžko měřitelných faktorů (zevní rodidla, ochlupení apod.), u žen je navíc výrazně ovlivněn působením břišního lisu, hlavně na samém začátku mikce. Přesto je prokázán [1] funkční vztah mezi hodnotami mikčního objemu a močového proudu (Q max i Q ave ). Vypuzovací síla detruzoru je dle známých biologických zákonů úměrná náplni měchýře, hodnoty uroflow tedy se stoupajícím objemem mikce narůstají. Tato závislost však není lineární a neplatí absolutně. Při dosažení určitého objemu (zpravidla ml) jsou detruzorová vlákna napínána příliš (overdistension) a vypuzovací síla spíše klesá [1]. Podařilo se nám prokázat, že vztah mezi rostoucím objemem mikce a velikostí močového proudu není lineární, ale spíše parabolický [16]. Toto zjištění má sice význam pouze akademický, ale dokládá určité možnosti uroflowmetrie jako metody, která je v gynekologii poněkud opomíjena. parametr kontroly U p < N = 116 IN = 125 FDV (ml) 182± ±41 0,01 V max (ml) 383 ± ±45 0,01 P max (hpa) 14 ±7,5 19 ±5,6 0,02 C (ml/hpa) 32 ±11 16 ±9,1 0,001 Tab. 4. Cystometrie a urgentní inkontinence. Obr. 4. Kombinovaná cystometrie - shora elektromyografie, intravezikální (V) a intraabdominální (A) tlak (normální záznam). Obr. 5. Cystometrie při motoricky nestabilním měchýři, průběh intravezikálního tlaku a detruzorové kontrakce. Obr. 6. Graf rozložení hodnot detruzorového koeficientu (ml/hpa) u kontrol a pacientek s urgentní inkontinencí Cystometrie V praxi nejčastěji využívaná jako plnící transuretrální vodní cystometrie [1,2]. Její význam je rovněž občas diskutován a z řad některých autorů zaznívají pochybnosti o tom, zda musí být vůbec prováděna. Mezinárodní doporučení zatím tuto metodu nevyřadilo ze schématu základní diagnostiky a dle vlastních zkušeností ji považujeme za suverénní a nenahraditelnou metodu diagnostiky funkce detruzoru. Cystometrie je měření vztahu mezi intravezikálním tlakem a objemem měchýře, nejčastěji v jeho plnící fázi. Je vhodné současně měřit intraabdominální tlak, aby z rozdílu mezi celkovým intravezikálním tlakem a tlakem abdominálním bylo možno odečíst tlak vlastního detruzoru (obr. 4) Kvantitativně sledované parametry jsou maximální objem měchýře (V max ), pocit prvního nucení (FDV), maximální tlak (P max ) a detruzorový kvocient, kompliance (C). Detruzorový kvocient je poměr mezi nárůstem objemu a nárůstem tlaku v měchýři a de facto popisuje jeho tonus. Kvalitativně se hodnotí průběh křivky [1,2] a přítomnost spontánních či provokovaných kontrakcí, u nichž se pak má popsat amplituda a délka trvání. Z vlastních pozorování [17] můžeme komentovat prakticky shodné cystometrické nálezy u žen zdravých a stresově inkontinentních (nemají poruchu funkce detruzoru!), zatímco u žen s urgentní inkontinencí (tab. 4 ) jsme prokázali signifikantně nižší hodnoty FDV a V max (P < 0,01), a vyšší hodnoty P max (P < 0,02), pomineme-li jednoznačný průkaz kontrakcí detruzoru u žen s motorickou formou poruchy (obr. 5). Pokles hodnot detruzorového kvocientu (C) byl u žen s urgencí na hladině významnosti P < 0,001 (!) a přes značný rozptyl hodnot ve sledovaném souboru pacientek mělo plných 40 % (!) vyšetřených žen s urgencí jednoznačně nižší hodnoty (pod 12 ml/hpa) než ženy zdravé (obr. 6). U žen zdravých naopak v 31 % byly hodnoty jednoznačně vyšší než u žen s urgencí, a sice nad 36 ml/hpa. Tyto nálezy odpovídají údajům, které uvádějí různí autoři zahraniční. I tato zcela základní a jednoduchá metoda má svá úskalí. Ke zjištění čistého detrusorového tlaku je nutno měřit tlak intravezikální a od něj odečíst tlak intraabdominální (obr. 2), jehož detekce činívá potíže technického rázu. Intraabdominální tlak se měří pomocí balonkových sond v rektu, je však otázka, v jaké vzdálenosti od análního sfinkteru, aby nebyl snímán tlak kontrahujícího se pánevného dna, ale skutečně tlak v dutině břišní. Variantou řešení je měření intraabdominálního tlaku sondou zavedenou vaginálně až do pošev- 8

5 ních kleneb. Pro tyto nepřesnosti se cystometrie provádí nejčastěji v supinní poloze, kdy je tlak intraabdominální velmi malý, prakticky zanedbatelný, a proto se většina autorů za těchto podmínek měření intraabdominálního tlaku raději vyhýbá. Nutno však upozornit, že velká většina detruzorových kontrakcí se manifestuje až při změně polohy pacientky v sed či stoj, takže vyšetření v poloze na zádech má poněkud omezený význam. Často se zapomíná, že nedílnou součástí cystometrie je důkladné vyprázdnění měchýře na začátku měření a změření případného rezidua, které by rovněž svědčilo pro evakuační poruchu Uretrální tlakové profily Uretrální tlakové profily klidové Profilometrie uretry (UPP) za klidových podmínek je měření tlaků v průběhu uretrální délky. Popisuje uzávěrový tlakový gradient (obr. 7) pomocí hodnot funkční délky (FUL), maximálního tlaku (P max ) a uzavíracího tlaku (CP). Zejména 70. léta přinesla rozvoj těchto vyšetření [1,2] pomocí perfuzní metody Browna a Wickhama (současně popsané Heidenreichem a Beckem) a byly zkoumány četné souvislosti. Přímá závislost na věku (pokles hodnot díky trofickým změnám na uretře), poloze pacientky (např. vstoje nárůst tlaku a pokles hodnot funkční délky) a dalších vlivech (pozorovali jsme změny hodnot i v průběhu jednoho menstruačního cyklu u žen ve fertilním věku), které jsme v počátcích naší práce rovněž ověřili, a také čistě statický pohled na uzávěrový mechanizmus uretry, když se inkontinence projevuje za podmínek dynamických, metodu poněkud diskreditují. Snad právem zaznívá námitka urologů, že vyšetřovat klidové profily je takřka zbytečné. Tento názor sdílíme s tou výhradou, že právě díky určitému pozitivnímu tlakovému gradientu je žena i v klidu kontinentní a že je určitý vztah mezi hodnotami klidového profilu a některými výsledky dalšími. Souhlasíme s názorem, že klidový tlakový profil má svoji prediktivní hodnotu a podařilo se nám prokázat [11], že ženy s nízkým uzavíracím tlakem mají také signifikantně horší nálezy při dalších parametr kontroly stres. ink. p < N = 116 N = 184 CP (hpa) 82±34 66 ±19 0,025 FUL (cm) 3,1 ±0,4 2,4 ±0,2 0,005 TF (%) 93 ±14 65 ±21 0,005 Tab. 5. Hodnoty tlakového profilu uretry. Obr. 7. Uzávěrový tlakový gradient močové trubice. Obr. 8. Graf rozložení hodnot uzavíracího tlaku (hpa) u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí. Obr. 9. Graf rozložení hodnot funkční délky uretry u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí. dynamických testech uzávěrového mechanizmu [18,19,20]. Na závěr této kapitoly uvádíme některé další výsledky z poměrně velkých klinických souborů. Hodnoty tlakového profilu byly v souborech stresově inkontinentních žen (tab. 5) signifikantně nižší (P < 0,005). Jak vyplynulo z dalšího rozboru (obr. 8), uzavírací tlak nad 92 hpa byl zjištěn pouze u zdravých žen (36 % vyšetřených) a funkční délka (obr. 9) pod 19 mm pouze u stresově inkontinentních žen (15 %) a nad 34 mm pouze u žen zdravých (27 %). Měli jsme svého času možnost pozorovat a vyhodnotit fenomén cévních pulzací v submukóze uretry, jejichž detekci moderní počítačově řízené aparatury neumožňují, neboť korigují záznam na průměrnou tlakovou hodnotu. Je známo, Obr. 10. Přenos abdominálního tlaku na měchýř a uretru. Obr. 11. Stresový tlakový profil; tlakové změny pro výpočet transmisívního faktoru vyznačeny šipkami. že cévní náplň tvoří významnou složku uretrálního tlakového profilu, a bylo prokázáno, že výskyt pulzací cév v submukóze se snižuje s poklesem estrogenizace v oblasti urogenitální. Tímto lze také vysvětlit nepříznivé změny tlakového profilu s narůstajícím věkem žen, kdy se zhoršuje trofika močové trubice a periuretrálních tkání Uretrální tlakové profily stresové Podněty, jako např. salvy kašle, simulují podmínky, za nichž se inkontinence manifestuje (obr. 10). Tyto záznamy se vyhodnocují za pomoci různých indexů, nejčastěji pomocí tzv. transmisivního faktoru, což je poměr nárůstu uretrálního a vezikálního tlaku (obr. 11), udává se v desetinném zlomku nebo v procentech [1,2,4,13,17,22,23]. Dle dosud platných teorií se tlaková energie zvýšeného intraabdominálního tlaku distribuuje rovnoměrně mezi měchýř a uretru (obr. 11) tehdy, pokud jsou anatomické struktury zavěšující či podpírající uretru plně funkční [7]. V případě jejich insuficience je tlak v uretře nižší a vznikají podmínky pro únik moči. 9

6 Zjištění, že uzavírací tlak v uretře při stresovém manévru je nižší než v měchýři, je fyzikální podmínkou tzv. genuinní neboli pravé stresové inkontinence. Vyšetřování těchto tlakových změn jsme se věnovali řadu let [11,17,22). Na poměrně velkých klinických souborech jsme prokázali (tab. 5), že transmisivní faktor (měřený v maximu uretrálního tlakového profilu) u stresově inkontinentních žen byl signifikantně snížen (P < 0,005!). Hodnoty u zdravých i stresově inkontinentních žen vykazovaly značnou variační šíři (obr. 12), ale plných 42 % stresově inkontinentních žen mělo jednoznačně nižší hodnoty než ženy zdravé, a to pod hranicí 60 %. Obdobné výsledky, které jsme publikovali v polovině 80. let, publikovali někteří zahraniční autoři v době zcela nedávné. soubor TF 30 TF 50 p <?? < 30 o 0,712 ±0,19 0,732 ±0,26 - N 22 (39 %)?? > 30 o 0,649 ±0,22 0,796 ±0,31 0,01 N 32 (61 %) Tab. 6. Mobilita uretry a transmisivní faktor Transmisivní faktor a mobilita uretry K ověření hypotéz, které vycházejí z předpokladu, že zvýšená mobilita uretry a tedy insuficientní závěsný aparát, jsou příčinou nedostatečného přenosu tlakové energie na uretru [4,7,11,13,17,21,24,25], jsme testovali soubor celkem 54 stresově inkontinentních žen (tab. 6). Hypermobilita uretry byla ověřena sonograficky - měřením inklinačního úhlu trubice močové - tzv. úhel α. Soubor byl rozdělen na 2 skupiny - s nárůstem úhlu do 30 o, tedy s méně hypermobilní uretrou, a nad 30 o, tedy s výraznou hypermobilitou. Transmisivní faktor jsme měřili v proximální uretře (30 % uretrální délky) a v polovině (50 %) uretrální délky. Výsledkem bylo zjištění, že u žen s výrazně hypermobilní uretrou je hodnota transmisivního faktoru v proximální uretře signifikantně (P < 0,01) nižší než v polovině délky uretry, a současně signifikantně nižší (P < 0,02) než u žen s méně vyznačenou hypermobilitou. Kromě určitého potvrzení výše zmíněných hypotéz nás zjištěné skutečnosti vedly k závěru, že v určitých případech stresové inkontinence je velice podstatné, v kterém úseku uretry jsou tlakové změny za stresových testů hodnoceny. Na okraj této kapitoly uvádíme zkušenosti se studií standardizovaného Bonneyova testu. Elevací vaginálních kleneb za standardních podmínek a snížením mobility zejména proximální uretry bylo v 46členném souboru stresově inkontinentních žen dosaženo signifikantního (P < 0,01) zlepšení tlakového přenosu a kontinence. To dokládá prognostickou cenu Bonneyova testu, o němž bylo pojednáno výše Transmisivní faktor v průběhu uretrální délky Výše zmíněná zjištění, týkající se různé úrovně přenosu tlakové energie v průběhu uretrální délky, vedla k dalšímu výzkumu. V souboru 59 žen byl sledován tlakový přenos v 1/4, 1/2 a v 3/4 uretrální délky, měřeno od vnitřního ústí (obr.13). Soubor tvořily ženy zdravé, ženy s inkontinencí tzv. 1. typu (hypermobilní uretra) a ženy s insuficiencí vnitřního svěrače (ISD). Kritériem přitom byla hodnota tlaku v měchýři k úniku moči při kašli - tzv. CLPP (Cough leak-point-pressure), která byla u žen s ISD pochopitelně výrazně nižší. K vyloučení možného vlivu kontrakce pánevního dna jsme simultánně snímali EMG dna pánevního (obr. 11). Výsledky byly následující. U žen s inkontinencí 1. typu, tj. s hypermobilitou uretry (tab. 7), byly signifikantně nižší hodnoty transmise tlaků (P < 0,01 až 0,02 v různých etážích uretry) než u žen zdravých. U žen s ISD (tab. 8) se tlakový přenos od zdravých příliš nelišil. Pro všechny 3 skupiny vyšetřených žen je však společné zjištění, že hodnota tlakového přenosu shodně narůstá směrem distálním (obr. 14), což poněkud odporuje původním představám o zajištění kontinence na úrovni proximální uretry a hrdla měchýře. Při měření v různých úrovních močové trubice se ve všech skupinách vyšetřených žen nelišily průměrné hodnoty doprovodného elektromyografického záznamu, což nepřímo naznačuje, že aktivní kontrakce pánevního dna neovlivňuje příliš přenos kontinentní SI 1. typ p < TF 25 76,7 ±30,5 55,6 ±15,7 0,02 TF 50 84,0 ±15,4 60,1 ±19,8 0,02 TF ±32,2 73,8 ±37,1 0,01 Tab. 7. Transmisivní faktor kontinentní x SI 1. typ. kontinentní ISD p < TF 25 76,7 ±30,5 76,8 ±19,4 NS TF 50 84,0 ±15,4 85,2 ±13,1 NS TF ±32,2 88,6 ±20,6 0,02 Tab. 8. Transmisivní faktor kontinentní x ISD. Obr. 12. Graf rozložení hodnot transmisivního faktoru (%) u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí. Obr. 13. Simultánní záznam stresového tlakového profilu a elektromyografie. Tlakový přenos v 25 %, 50 % a 75 % uretrální délky ve směru od vnitřního ústí. Obr. 14. Graf průměrných hodnot transmisivního faktoru v různých etážích uretry u kontrol, pacientek s insuficiencí vnitřního sfinkteru (ISD) a pacientek s hypermobilní uretrou (SI 1. typu) spolu s průměrnými hodnotami elektromyografie pánevního dna. tlakové energie na uretru a její uzávěrovou schopnost, a pokud ano, tak za všech okolností působí zřejmě konstantně. Lze spekulovat, že hlavní podíl na zachování uzávěrové schopnosti uretry mají spíše pasivní elementy, tedy závěsný aparát uretry, a to nikoliv proximálně, ale spíše distálně umístěný. Novější morfologické studie [4,5] a posléze i principy některých úspěšných operací (miniinvazivní uretropexe TVT) toto nepřímo potvrzují také. Pokud bychom tento fakt hodnotili z pohledu tzv. integrální teorie, vyslovené před 10

7 lety Petrosem a Ulmstenem [26], pak se zdá, že distálním směrem narůstá funkce závěsného aparátu uretry, tedy uretrální mechanizmus, aniž se příliš mění aktivní kontrakce pánevního dna, tedy mechanizmus volní kontinence. 4. TECHNIKY LEAK-POINT-PRESSURE, ALPP, CLPP, VLPP Technická a ekonomická náročnost urodynamických metod a jejich některá úskalí vedly v posledních 5 10 letech k širšímu používání metod, které testují uzavírací tlak nepřímo - pomocí tlaku v dutině břišní či v měchýři ve chvíli, kdy dochází k úniku moči [7,11,13,19,23,27,28]. Abdominal-leak point pressure - ALPP je testování nitrobřišního tlaku, kdy dochází k úniku moči, tento abdominální tlak se přenáší na měchýř, je tedy součástí intravezikálního tlaku. Technické problémy kolem vyšetřování intraabdominálního tlaku byly zmíněny v jednom z předchozích odstavců, vlastní zkušenosti s metodou ALPP nemáme. Cough leak-point-pressure - CLPP je tlak v měchýři k úniku moči při kašli. Kdo prováděl v minulosti stresové tlakové profily uretry (kterým nyní literatura říká coughprofiles) a dosáhl úniku moči, měřil vlastně hodnotu CLPP. Problémem je detekce momentu, kdy k úniku moči došlo, a určení aktuální tlakové hodnoty, protože vzestup tlaku při CLPP je velmi rychlý a krátkodobý. K detekci je možno použít pouhé vizualizace, různých fluorescenčních metod, uroflowmetrie či ultrazvuku. Odečtení bývá často nepřesné. Z hlediska praktického by byla metoda CLPP velmi vhodná, pokud se uspokojivě vyřeší detekce momentu úniku moči. Obr. 15. Simultánní záznam elektromyografie, CLPP a VLPP. Šipky vyznačují moment úniku moči uretrou. Valsalva leak-point pressure - VLPP je tlak v měchýři, při kterém dochází k úniku moči při Valsalvově manévru. Zde je reakce vzestupu tlaku pomalejší a tlakový vzestup trvá déle, únik moči je snáze a přesněji detekovatelný. Sami jsme vyzkoušeli obě metody (obr. 15) při vyšetření souboru 59 inkontinentních žen, který tvořily skupiny žen s ISD, s ISD a hypermobilitou a pouze s hypermobilní uretrou (tab. 9). Při vzájemném porovnání se signifikantně lišily hodnoty LPP testů mezi jednotlivými skupinami pacientek (P < 0,01 až 0,02). V každé z porovnávaných skupin byl však také velmi podstatný rozdíl mezi hodnotou VLPP a CLPP. Při měření elektromyografie pánevního dna (tab. 10) bylo zjištěno, že i hodnoty EMG potenciálů se signifikantně liší (až P < 0,005), při VLPP jsou podstatně nižší. Odpověď pánevního dna na kašel a Valsalvův manévr je tedy různá. Lze to vysvětlit řadou hypotéz, mimo jiné i aktivitou různých typů myofibril [29]. Různým způsobem se může uplatňovat také závěsný a podpůrný aparát. Při využívání těchto moderních metod hodnocení uzávěrového mechanizmu uretry je nutno velmi přísně rozlišovat, která z metod byla použita, zda CLPP nebo VLPP, neboť jejich výsledky nejsou srovnatelné. Pro lepší reprodukovatelnost a snazší detekci úniku moči se v běžné praxi častěji vyšetřuje VLPP. 5. SFINKTEROMANOMETRIE Pro úplnost zbývá ještě krátká informace o metodě, která se u nás prakticky neprovádí a nikdy v širším měřítku neprováděla, alespoň literárně známa z naší oblasti není. Jde o techniky měření kontrakce pánevního dna buď rektálně, anebo vaginálně, což je měření přímé. Nepřímo pak lze měřit kupříkladu odpor, který klade uretra při retrográdním plnění [2,7]. Aniž bychom chtěli snižovat význam těchto metod, které ve své době sehrály nepochybně důležitou roli v diagnostice mikčních poruch, zkušenosti u nás nejsou příliš povzbudivé. Závěry našich autorů jsou skupina CLPP (hpa) VLPP (hpa) p < ISD 96 ±18 56 ±4,2 0,02 N = 24 ISD ±41 82 ±5,5 0,01 hypermob. N = 15 hypermob. 173 ± ±11 0,01 N = 15 Tab. 9. Výsledky CLPP a VLPP. takové, že k diagnostice stresové inkontinence sfinkteromanometrie přínosem není. Využití je spíše v monitorování efektu různých léčebných metod, například gymnastiky pánevního dna či elektrostimulační léčby. 6. ELEKTROFYZIOLOGICKÉ METODY Tyto metody jsou používány již několik desítek let. Snímá se jednak voltáž svalů pánevního dna při různých aktivitách v plnící či evakuační fázi měchýře, jednak se vyšetřuje jejich odpověď na zevní signál (evokované sakrální potenciály) nebo délka vedení vzruchu [1,2,7,30] a další parametry. 6.1.Elektromyografie Praktických poznatků na tomto poli je u nás v gynekologii poměrně málo, protože jen málo pracovišť je vybaveno vhodnou vyšetřovací technikou. Sami aplikujeme elektromyografii nikoliv rutinně, ale asi v 1/4 vyšetřených případů. Nejčastěji ji využíváme k ověření synergie (obr. 2) či dyssynergie (obr. 3) funkce sfinkteru a detruzoru a k hodnocení funkce pánevního dna při zátěžových testech. Další uplatnění jsme nalezli při výzkumu změn kontraktility pánevního dna u těhotných žen a u týchž žen po porodu [31], kdy kontraktilita pánevního dna po odeznění těhotenských změn signifikantně narůstala (obr. 16, 17). Další velice vítanou možností aplikace elektromyografie je hodnocení efektu elektrostimulační léčby nebo gymnastiky pánevního dna, kdy jsme sami prokázali až dvojnásobné hodnoty elektromyografických potenciálů, snímané na perineu [24]. Elektromyografická vyšetření jsou stále více využívána chirurgy a proktology u sfinkterových poruch při anální inkontinenci. Povrchové snímací metody (adhezivní, vaginální nebo rektální elektrody) dávají obraz o kontraktilitě celých svalových skupin a jsou prakticky využívány nejvíce. Jehlové metody velmi přesně popisují aktivitu myofibril v bezprostřední blízkosti jehly. Funkční aktivitu celé svalové skupiny však tato metoda nemůže hodnotit, navíc má daleko častější artefakty [7]. Poznání funkce poměrně složitých svalových struktur pánevního dna je předmětem výzkumu do budoucna, bude vyžadovat poměrně náročnou techniku včetně multikanálového snímání jednotlivých svalových skupin pánevního dna. 11

8 Obr. 16. Záznam elektromyografie (horní stopa) a stresového profilu u ženy před porodem (AP) a po porodu (PP). Obr. 17. Nárůst elektromyografické aktivity u žen po porodu. skupina EMG-CLPP EMG-VLPP p < (µv) (µv) ISD 28 ±12 10 ±5,6 0,005 ISD + 29 ±14 12 ±5,8 0,01 hypermob. hypermob. 36 ±5,9 17 ±8,2 0,01 Tab. 10. Výsledky elektromyografie při CLPP a VLPP. Porucha vypuzování? Retence? PRIORITA v řešení (!) Porucha ukládání? Inkontinence? Tab. 11. Základní diagnostická otázka. Anatomické: striktura, prolaps, tumor léčba CHIRURGICKÁ Funkční: hypo-, areflexie detruzoru dyssynergie léčba KONZERVATIVNÍ (svízelná!) Tab. 12. Retence moči (nejčastější příčiny a léčba). Přes poměrně dobré vlastní zkušenosti s elektromyografií tuto metodu zatím hodnotíme jako pomocnou a doplňkovou Další elektrofyziologické metody Další možnosti aplikace elektrofyziologických metod jsou u nás využívány v praxi minimálně. Průběh elektrické aktivity nervovými vlákny se obvykle nazývá studie vodivosti (conduction studies). Lze sledovat buď přímo průběh impulzu nervovou tkání anebo okamžik, kdy impulz ovlivní příslušný sval. Rychlost vedení se pohybuje mezi 0,7 2,4 m/s. Variantami této metody jsou měření motorické latence pudendálního nervu (PNTML) anebo perineálního nervu (PeNTML). Stimulační elektroda je obvykle umístěna na vrchol ukazováku, který zavádíme transrektálně, a odpověď je snímána buď rektálně ve výši zóny dolních hemoroidů, anebo prsténcovou elektrodou, vloženou na Foleyově katétru do uretry. Evokovaná odpověď, evokované potenciály jsou sumou potenciálů snímaných z kůry anebo z oblasti míchy, které vznikly stimulací z periferie. Prakticky se nejčastěji provádí stimulací laterálně v paraklitoridální oblasti, aktivní elektrody jsou umístěny v oblasti hlavy (kortex), snímací elektrody ve výši L 1 (aktivní) a L 5 (referenční). Tyto metody a ještě některé další umožňují přesně diagnostikovat poruchy na motorických a senzorických drahách, které řídí uretrovezikální jednotku. Spolu s elektromodulačními technikami a některými neurochirurgickými postupy implantace elektrod do míšních kořenů jde o oblast medicíny u nás velmi málo probádanou a využívanou. 7. ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA Základní diagnostická otázka, kterou je nutno klást před každým řešením mikční poruchy, je uvedena v tabulce (tab. 11). V další tabulce uvádíme nejčastější příčiny retence moči a možnosti řešení (tab. 12). Poruchy evakuace se u žen nevyskytují často, ale nejsou zase tak úplně vzácné. Infravezikální obstrukce jako možná příčina retence moči se udává dle různých autorů u 8 11 % vyšetřených žen. Anatomické příčiny jsou odstranitelné poměrně snadno, zvládnutí funkčních příčin, jako je areflexie detruzoru, či dyssynergie sfinkteru a detrusoru, je většinou dosti obtížné. Detekce rezidua, uroflowmetrie a cystometrie, doplněné o kalibraci uretry a endoskopii zpravidla příčinu snadno odhalí. Inkontinence je u žen častá, epidemiologie je uváděna různě [24], ale v každém případě ji chápeme spíše jako problém hygienicko-sociální a ekonomický. Důležitým diagnostickým krokem je její objektivizace pomocí jednoduchých klinických testů. Vyšetření funkce detruzoru pomocí cystometrie potvrdí urgentní složku poruchy a rozliší mezi senzorickou a motorickou formou. Uretrální tlakové profily a další testy uretrálního uzavíracího mechanizmu, jako je stresová profilometrie a testy LPP, precizují diagnostiku stresové inkontinence. Mozaiku vyšetření dotvářejí zobrazovací metody, na které odkazujeme do jiných prací [4,5], které popisují morfologické změny a poruchy závěsného aparátu měchýře a uretry. Detailnější vyšetření a odhalení složitějších dysfunkcí pak umožňují elektrofyziologické metody, zejména elektromyografie kombinovaná s klasickým urodynamickým vyšetřením. 8. ZÁVĚR Uroflowmetrie je zcela základní metodou, která na samém začátku diagnostického algoritmu napomůže odhalení evakuační poruchy. Extrémně nízké hodnoty uroflow mohou být pro diagnostiku infravezikální obstrukce v určitém procentu případů (45 %) jednoznačné. Pro diagnostiku samotné inkontinence však uroflowmetrie přínosem není. Cystometrie je další základní metodou, kde průkaz detruzorových kontrakcí, snížené hodnoty při prvním nucení na mikci a nízké hodnoty detruzorového koeficientu potvrzují urgentní inkontinenci a upřesňují její formu (senzorický či motorický typ). Uretrální tlakové profily klidové jsou ovlivněny řadou faktorů (poloha, hormonální status, věk a další) a v diagnostice stresové inkontinence mají význam spíše prediktivní. U žen s nízkým uzavíracím tlakem lze s velkou pravděpodobností předpokládat nepříznivé výsledky při zátěžových testech. Stresové tlakové profily (v nynější době zvané cough - kašlavé) velmi dobře popisují tlakové změny v průběhu uretrální délky. Tyto tlakové poměry jsou různé v různých etážích uretry a závisí na její mobilitě. Zdá se, že nejpříznivější přenos tlakové energie mezi nitrobřišním a tedy vezikálním tlakem a uretrou je v jejích distálních partiích. Transmise tlaků pod 60 % je vcelku jednoznačná pro stresovou inkontinenci. Leak-point-pressure metody racionálním způsobem a nepřímo popisují uzávěrové schopnosti uretry měřením abdominálního či vezikálního tlaku, který vede k úniku moči. Záleží zřejmě spíše na závěsném aparátu než na kontraktilitě pánevního dna (to může hrát roli záložního mechanizmu). Různé stresové manévry (kašel, Valsalva) však vyvolávají odlišný efekt vzestupu intravezikálního tlaku a také odlišnou aktivitu kontrakce pánevního dna. Elektromyografii zatím nepovažujeme za rutinu, z našeho pohledu má význam 12

9 spíše pomocné metody k vyšetření synergie funkce sfinkteru a detruzoru, a také v monitorování efektu stimulace pánevního dna (gymnastika, elektrostimulace). Lze tak hodnotit celkovou funkční aktivitu pánevního dna za různých fyziologických i patologických stavů. (Detailní vyšetření elektrofyziologie jednotlivých svalových struktur pánevního dna multikanálovými snímači je v našich podmínkách úkolem do 21. století.) Každá urodynamická i jiná metoda má svou diagnostickou cenu a své možnosti, na které se snažíme upozornit. Pouze v návaznosti na zobrazovací metody a další diagnostické kroky lze utvořit objektivní závěr o stavu vezikouretrální jednotky. Literatura 1. Abrams et al. Urodynamics. Berlin, Springer Melchior H. Urologische Funktionsdiagnostik. Atlas und Lehrbuch der Urodynamik. Stuttgart, Thieme Martan A, Čepický P et al. Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moči u ženy. Čes Gynek 2002; 67 (5): Martan A et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. Praha; PanMed Otčenášek M. Magnetická rezonance. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Fait T. Sexuální hormony, pánevní dno a urogenitální trakt. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Walters MD, Karram MM. Urogynecology and pelvic reconstructive surgery. St. Louis, Mosby Huvar I. Kvalita života při močové inkontinenci. Praktická gynekologie 2003; 7 (1): Hanuš T. Prolaps pánevních orgánů. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Huvarová M, Huvar I. Uroinfekce. Praktická urogynekologie VII, pracovní konference Urogynekologické společnosti ČR, Mělník, prosinec Zmrhal J et al. Místo a význam urodynamických metod v současnosti. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Martan A, Feyereisl J et al. Standardizace terminologie funkce dolních cest močových. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Zikmund J. Inkontinence moči u žen. Praha, Karolinum Zámečník L. Indikace urodynamických vyšetření. Urogynekologie pro praxi 2003; (2): Zmrhal J, Kawaciuk I. Urodynamics in the diagnosis of urethral stenosis and its changes after the surgical treatment. Abstracts VIIth Congress of European Association of Urology, Budapest, June Zmrhal J, Blovský J et al. Uroflowmetry in pregnancy related to the normal and obstructed micturition. In: Sborník přednášek V. Bilaterální sympozium urogynekologie ČSR- NDR, Valtice, duben Zmrhal J. Urodynamika v diagnostice moči u žen. Kand. dis. práce. Fakulta dětského lékařství UK Praha, Nitti VW, Combs AJ. Correlation of Valsalva leak-point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women.j Urol 1996; 155: Sultana CJ. Urethral Closure pressure and leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol 1995; 85: Swift SE, Ostergaard DR. A comparison of stres-leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol 1995; 85: Mcguire EJ, Fitzpatrick CC et al. Clinical assesment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: Zmrhal J, Švorc J, Kuchynka P. Postavení a přínos urodynamických vyšetření v diagnostice inkontinence moči. Moderní gynekologie a porodnictví 1999; 8 (1): Zmrhal J, Horčička L, Lochman P. Dynamische Tests des urethralen Verschlubmechanismus und Beckenbodens. Zentrabl Gynäkol 2001; 123: Hanuš T, Zikmund J. Inkontinence moči u žen. Praha, ILF Manter JT. Essentials of neuroanatomy and neurophysiology. 7th ed., Philadelphia, FA Davis Otčenášek M. Anatomie pánevního dna. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12 (1): Höfner K, Oelke M et al. Cough leak point pressure (CLPP) - development of a new method for routine use and testing of clinical reliability. Abstracts: Meeting of the I. C. S. Neurol Urodynam 1999; 18: Bump RC, Elser DM et al. Valsalva leak-point-pressures in women with genuine stress incontinence: reproducibility, effect of catheter calibre and correlations with other measures of urethral resistence. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Dimpfl TA, Jäger M et al. Histomorphologie der Beckenbodenmuskulatur unter besonderer Berücksichtigung vom Alter und Parität. A Gynec Obstet 1996; 258 (Suppl. 1): Voigt R et al. Elektromyographie des Sfinktersystems in der Diagnostik der Harninkontinenz der Frau. Geburtsh Frauenheilk 1980; 40 (S): Zmrhal J, Horčička L. Änderungen der EMG - Tätigkeit des Beckenbodens nach der Geburt Zentralbl Gynäkol 2001; 123 (S): MUDr. Jan Zmrhal gynekologicko-porodnické oddělení NsP Mělník Pražská 528, Mělník zmrhal@nspmelnik.cz